פסק דין
1. הליך זה התנהל ע"י מותב בראשות כב' השופטת הנשיאה (בדימוס) ורד שפר, אשר לנוכח פרישתה, הועבר הטיפול בו החל מיום 6.5.19 למותב זה.
°
°
לפיכך, ולמען הסדר והנוחות, נחזור ונפרט להלן את השתלשלות ההליכים בענייננו.
°
2. תביעת התובע (להלן: המנוח) להכיר במחלת המיאלומה הנפוצה (להלן: המחלה) כנובעת מתנאי עבודה, נדחתה ע"י הנתבע בטענה כי לא הוכחה
--- סוף עמוד 2 ---
התרחשותם של אירוע תאונתי או אירועים תאונתיים זעירים תוך כדי ועקב העבודה.
3. ההכרעה הראשונה של בית הדין בתיק זה התבססה בעיקרה על קביעתה של המומחית הרפואית מתחום הרפואה התעסוקתית ד"ר שיינר עינת, שמונתה בהסכמת הצדדים לחוות דעתה בשאלת הקשר הסיבתי בין המחלה ממנה סבל המנוח לבין תנאי עבודתו.
4. להלן העובדות הרלבנטיות, כפי שהונחו בפני המומחית הרפואית שמונתה ע"י בית הדין –
א. המנוח יליד 1950.
ב. המנוח עבד באיגוד ערים גליל עליון מזרחי ורמת הגולן - שירותי כבאות והצלה בתקופה משנת 1971 ועד לשנת 2003.
ג. המנוח עבד בתפקיד כבאי ובמסגרת עבודתו הוא עסק בחילוצים, אך בעיקר בכיבוי שריפות שפרצו בבתים, מפעלים, כלי רכב וחורש.
ד. במהלך עבודתו הנ"ל היה המנוח חשוף לעשן, אדים של גזים רעילים ולחומרים מסוכנים ורעילים שהיו תוצרי השריפות או דליפות הגזים שפלטו מהחומרים, כמו דלקים, מתכות, פלסטיק, עצים וכד'.
בנוסף, היה המנוח חשוף לאסבסט ושאריות אסבסט שהיו תוצרי השריפות, אותם נהג לפנות משטחי השריפות.
לטענת המנוח, חלק ניכר מהציוד ששימש אותו במהלך עבודתו כלל, בין שאר מרכיביו -אסבסט, ובכללו חליפות הכיבוי והכפפות.
ה. לטענת המנוח, נוכח אופי עבודתו ככבאי מבצעי בשטח, חלפו שעות ארוכות בין מועד חשיפתו לחומרים הנ"ל, לבין המועד בו התאפשר לו להתקלח ולהסיר את אותם חומרים מגופו.
ו. משנת 71 ועד לשנת 2000, המנוח לא עשה שימוש בציוד מגן ובכלל זה מדי כיבוי ומסכות גז.
ז. המנוח עבד 8 שעות ביום, וכן במשמרות.
5. השאלות שהופנו למומחית הרפואית היו כדלקמן –
"1. מהי המחלה או מהו הליקוי אשר ממנו סובל התובע?
--- סוף עמוד 3 ---
2. האם קיימים בתובע נתונים קליניים מוכחים המראים על סיכון מיוחד שהיה בתובע לחלות במחלה או ללקות בליקוי אילולא תנאי העבודה?
אם כן, יש לפרט הנתונים הקליניים המוכחים במסמכים הרפואיים עליהם מבססת המומחית תשובתה.
3. האם השפיעו תנאי העבודה על מחלת התובע, והאם יש קשר סיבתי בין מחלת התובע לתנאי עבודתו ובאיזה מידה?".
6. מטעם המומחית הרפואית הומצאה חוות דעת, בגדרה השיבה בשלילה לשאלת קיומו של קשר סיבתי בין מחלת המיאלומה הנפוצה ממנה סובל המנוח לבין תנאי עבודתו. להלן קביעותיה:
"א. התובע סובל ממחלת ממארת: מיאלומה נפוצה אשר אובחנה כשהיה בן 55, כשנתיים לאחר שהפסיק לעבוד ככבאי פעיל.
ב. לא קיימים ברקע הרפואי והאישי של התובע נתונים המראים על סיכון מיוחד שהיה בתובע ללקות במחלה (מלבד העובדה ששכיחות המחלה גבוהה יותר בגברים לעומת נשים). גם הגיל בו אובחנה המחלה צעיר יחסית [כאמור לעיל, גיל החציון (median) לאבחנה הוא 66]. יש לציין כי גם עישון אינו מוכח כגורם סיכון להיווצרותה של המחלה.
יחד עם זאת, ברוב החולים במחלה לא ניתן להצביע על נתונים קליניים, תעסוקתיים או סביבתיים אשר הובילו להיווצרותה.
ג. כאמור ברקע התיאורטי והמדעי המפורט לעיל, מקצוע הכבאות קשור בחשיפות פוטנציאליות לחומרים מזיקים רבים, חלקם בעלי פוטנציאל מסרטן. יחד עם זאת, קיים קושי לקשור מחלות בקרב כבאים לחשיפה ספציפית בשל ריבוי החשיפות, היעדר היכולת לבודדן והיעדר אמצעים לבצע הערכה מדויקת של החשיפות. מסיבה זו, רוב המחקרים עוסקים בחיפוש שכיחות יתר של מחלות שונות אצל כבאים מבלי יכולת לייחס תחלואת היתר לחשיפה ספציפית.
כפי שפירטתי לעיל, למרות העובדה שהתובע נחשף פוטנציאלית לחומרים מסרטנים, מתוך סקירת הספרות המדעית לא הוכחה נכון להיום שכיחות יתר של מחלתו (מיאילמה נפוצה) בקרב כבאים.
לאור זאת, איני יכולה לאושש קשר סיבתי בין מחלת התובע לתנאי עבודתו.
--- סוף עמוד 4 ---
עם זאת, ברצוני לציין כי במדינות רבות בארצות הברית נקבעו הסדרי פיצוי לכבאים שחלו בסרטן מבלי שידרשו להוכיח קשר סיבתי . זאת מתוך הבנת הסיכונים הפוטנציאלים שבמקצוע והקושי להוכיח חשיפות.
עוד עלי לציין כי הטענה שהתובע לא עשה שימוש בציוד מגן ובכלל זה במדי כיבוי ובמסכות גז בין השנים 1971 ל- 2000, ראויה לבדיקה. במידה והדבר נובע מרשלנות של המעסיק אני סבורה שיש מקום במקרה זה (לאור הופעת המחלה בגיל צעיר יחסית) לשקול פיצוי של התובע למרות שלא הוכח הקשר הסיבתי".
7. בחוות דעתה המשלימה שניתנה על דרך של מתן מענה לשאלות ההבהרה שהופנו אליה, שבה המומחית על קביעותיה דלעיל. מפאת אורכן של השאלות נביא להלן רק את תשובות המומחית:
"א. מאמר [1] היה ברשותי ואף רשמתי אותו בסעיף 9 במקורות המידע בחוות הדעת הראשונית.
מאמר [3] לא היה ברשותי אולם זהו אחד המאמרים שנלקח בחשבון במטה-אנליזה הנרחבת שבוצעה על ידי IARC ופורסמה בשנת 2010. אל המטה-אנליזה של IARC התייחסתי בהרחבה בחוות דעתי הראשונית.
מאמר [2] הינו למעשה כתבה ולא מאמר מדעי. הוא פורסם ברשת האינטרנט באתר שנקרא "Firefighter Cancer Support Network". בכתבה זו מדווח על תוצאות המחקר שפורסם בעיתון המדעי [1] ולכן אינו מהווה עדות מדעית נוספת.
מאמר [4] אף הוא מתאים יותר להגדרה של כתבה ולא למאמר אשר מתפרסם בכתב עת מדעי. מדובר ברשימת המלצות העוסקות במניעה וטיפול בסרטן בקרב כבאים. ההמלצות פורסמו בשיתוף שני גופים:
""International Myeloma Foundation ו - "Firefighters Cancer Support Network".
--- סוף עמוד 5 ---
כאשר עוסקים בקריאה ביקורתית יש לקרא במשנה זהירות מידע המפורסם על ידי גופים החשודים כבעלי אינטרסים שאינם מדעיים בלבד. זוהי ההתייחסות שצריכה להיות למאמרים [2] ו- [4] אשר צורפו בשאלות ההבהרה.
א.(2) מאמר [1] הינו מחקר מסוג מטה-אנליזה שפורסם על ידי Lemasters וחב' והוא אכן מצביע על סיכון מוגבר למיאלומה נפוצה: פי 1.53 (SRE – summary risk estimate), 95% CI – 1.94 – 1.21. יחד עם זאת, יש להסתכל על התמונה המלאה: מאמר זה מהווה אחד מתוך 3 מחקרים מסוג מטה-אנליזה שפורסמו עד היום ואשר עוסקים בשכיחות סרטן בקרב כבאיםIARC; 2006, (How & Burch, 1990 Lemasters et al.
(MONOGRAPHS VOLUME 98, 2010. רוב המחקרים שנלקחו בחשבון במטה-אנליזה של Lemasters וחב' הוכללו גם באנליזה שבוצעה על ידי קבוצת ה- IARC. מאחר שמאז המטה-אנליזה של lemasters פורסמו שני מחקרים גדולים נוספים בתחום MA) (et al., 2006 bates, 2007) בוצעה מטה-אנליזה נוספת על ידי קבוצת ה- IARC .
המטה-אנליזה של IARC הוכיחה שכיחות יתר של סרטן ערמונית, אשכים ונון-הודג'קין לימפומה בקרב כבאים בדומה למטה-אנליזה הקודמת. אולם, עבור מיאלומה נפוצה לא הוכחה שכיחות יתר במטה-אנליזה של IARC לאחר שנלקחו בחשבון שני המחקרים הנוספים האמורים לעיל.
לסיכום, השאלה האם על פי המאמים הנ"ל, קיימת שכיחות יתר אצל כבאים לחלות ו/או למות מסרטן מיאלומה נפוצה יחסית לכלל האוכלוסייה אינה רלוונטית, היות שמאמרים אלו מהווים חלק קטן ולא מקיף מספיק מתוך מכלול המאמרים העוסקים בשאלת הקשר הסיבתי הנדון.
א.(3) לא. כאמור בתשובתי לשאלה א. (2) לא ניתן לקבוע דבר על סמך המאמרים הנ"ל בלבד [1] – [4]. אם מסתכלים על מכלול המאמרים שבדקרו שכיחות מיאלומה נפוצה בקרב כבאים ניתן לקבוע כי לא ניתן להצביע על שכיחות יתר. לכן לא אוכל לקבוע שתנאי עבודתו של התובע גרמו/החמירו/תרמו/החישו את הופעת מחלתו.
--- סוף עמוד 6 ---
א.(4) להלן הנתונים המדויקים של הטבלה שצוינה. מאחר שהערכת הסיכון נמדדת הן על ידי ערך הסיכון והן על ידי הרווח בר-סמך (CI), הקביעה כי הסיכון למלטיפל מיאלומה (מיאלומה נפוצה) גבוה משל הסיכון ללימפומה מסוג נון-הודג'קין וסרטן הערמונית אינה נכונה בהכרח. הרווח בר-סמך הינו מונח בסטטיסטיקה הבא לתאר את הטווח האפשרי לסיכון המוערך. בטבלה ניתן לראות שאמנם ערך הסיכון למלטיפל מיאלומה (1.53) גבוה במקצת משל הסיכון ללימפומה מסוג נון-הודג'קין וסרטן הערמונית אולם הרווח בר-סמך רחב יותר (1.21-1.94) . מה שניתן לקבוע במידת וודאות של 95% הוא, שעבור כל 4 סוגי הסרטן שבטבלה הסיכון מוגבר באופן מובהק סטטיסטית.
Summary Risk Estimate (95% CI)
Cancer Site
(1.21-1.94) 1.53
Multiple myeloma
(1.31-1.73) 1.51
Non-Hodgkin Lymphoma
(1.15-1.43) 1.28
Prostate
(1.30-3.13) 2.02
Testis
מעבר לכך, אדגיש שוב כי לא ניתן להסיק מסקנות סופיות מתוך הטבלה הלקוחה ממאמר [1] היות שבוצעה מטה-אנליזה עדכנית ומקיפה יותר בשנת 2010 על ידי IARC.
א.(5) השיטה לסיווג האיכותי של רמת הסיכון לסרטן (Likelihood of cancer Risk) מתוארת בפירוט בפרק "Materiais and Methods" במאמר [1] (עמוד 1190-91). אכן המילה 'Probable' משקפת הערכת סיכון גבוהה יותר לחלות בסרטן הספציפי בהשוואה למילה 'Possible', וזו האחרונה משקפת הערכת סיכון גבוהה יותר מ- 'Unlikely'.
ב.(1) המטה-אנליזה שבוצעה על ידי קבוצת חוקרים מה= IARC הצליחה להוכיח סיכון יתר מובהק סטטיסטי אצל כבאים רק עבור 3 סוגי
--- סוף עמוד 7 ---
סרטן (אשכים, ערמונית ולימפומה מסוג נון-הודג'קין) אך לא הצליחה להוכיח סיכון יתר מובהק סטטיסטי עבור מיאלומה נפוצה. מחקר מסוג מטה אנליזה מאגד בתוכו תוצאות של כלל המחקרים העוסקים בשאלה ספציפית ואשר עומדים בקריטריונים הסטטיסטיים שנקבעו. במקרה של מחקר ה- IARC הנדון.
משקלם היחסי של מחקרים אשר לא מצאו סיכון יתר למיאלומה נפצה בקרב כבאים היה גבוה מהמחקרים אשר כן הוכיחו סיכון יתר כזה. לכן, לומר שנשלל הקשר הסטטיסטי בין מיאלומה נפוצה לבין עבודת הכבאות.
ב.(2) אכן נכון. ראה הסבר בתשובה ב. (1) לעיל.
ב.(3) לא במחקר ה- IARC לא נמצא סיכון יחסי מוגבר לחלו בסרטן המיאלומה הנפוצה בקרב כבאים.
ג. כפי שפירטתי בחוות דעתי הראשונה מקצוע בכבאות קשור בחשיפות פוטנציאליות לחומרים מזיקים רבים. חלקם בעלי פוטנציאל מסרטן, כולל בנזן. מידת החשיפה האישית לא ניתנת לכימות מאחר שתלויה בסוג החומרים העולים באש, במשך השהיה של הכבאי במקום השריפה, במידת האוורור, בסוג אמצעי המיגון ובאופן השימוש בהם, מסיבה זו, רוב המחקרים עוסקים בחיפוש שכיחות יתר של מחלות שונות אצל כבאים מבלי יכול לייחס תחלואת היתר לחשיפה ספציפית. כפי שחזרתי וכתבתי, על סמך הספרות העדכנית, לא ניתן כיום לייחס תחלואת יתר במיאלומה נפוצה למקצוע הכבאות.
אוסיף שני נתונים לגבי בנזן:
א. בנזן מצוי גם בעשן סיגריות, התובע נהג לעשן.
ב. בנזן אמנם סווג כחומר מסרטן וודאי (Grouo I) על ידי ה- IARC אולם תכונה זו הוכחה בנוגע לסרטן מסוג לוקמיה, ולא למיאלומה נפוצה. (סימוכין – טבלה 1.1 בעמוד 401 במסמך של IARC – MONOGRAPHS VOLUME 98, 2010)".
8. לנוכח קביעות המומחית דלעיל, שב ב"כ התובע וביקש להפנות אליה שאלת הבהרה נוספת ולחלופין ביקש לחקור אותה בחקירה נגדית על חוות דעתה. בקשתו זו נדחתה בהחלטה מיום 11.10.11, תוך שהותר לבקש להפנות אל המומחית שאלות הבהרה. ב"כ התובע לא עשה כן והעדיף להגיש בקשה
--- סוף עמוד 8 ---
לפסילת חוות דעתה של ד"ר שיינר ומינוי מומחה אחר במקומה ולחילופין למנות מומחה רפואי נוסף. בהחלטה מיום 09.01.12 נדחתה בקשתו, וזאת משלא נמצאה כל הצדקה למינוי מומחה אחר או נוסף.
9. בהמשך, ביקש ב"כ התובע להעביר למומחית שתי חוות דעת רפואיות ולשאול את דעתה בהקשר אליהן. בית הדין נעתר לבקשתו, תוך שגם הפנה למומחית חוות דעתו של רופא המוסד שצורפה לתגובת ב"כ הנתבע. להלן שאלות ההבהרה שהופנו למומחית –
"רצ"ב מועברות אליך שתי חוות דעת שהוצגו מטעם התובע – חוות דעתו של דר' אלון פרץ מיום 21.03.12 (ת/3), וחוות דעתו של פרופ' ראובן אור מיום 28.03.12 (ת/4).
בנוסף מועברת אליך, חוות דעת רפואית שהוצגה מטעם הנתבע - של ד"ר א.פינס מיום 15.04.12 (נ/4), ובה קיימת התייחסות לשתי חוות הדעת הנ"ל.
א. האם יש באמור במי מבין שתי חוות הדעת, שהוצגו מטעם התובע, כדי לשנות מי מבין קביעותיך שבחוות דעתך? אנא נמקי.
ב. בזיקה לקביעות שבשתי חוות הדעת שהוצגו מטעם התובע, הינך מתבקשת להבהיר, האם יתכן כי קיימת אסכולה רפואית, שעל פיה ניתן למצוא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע, לבין מחלת המיאלומה הנפוצה ממנה הוא סובל? אנא נמקי.
שימת לב המומחית מופנית לכך, כי אסכולה רפואית, בהקשר בו עסקינן, משמעה: "דעה מקובלת שנקבעה כמבוססת במרכזים רפואיים חשובים, והינה על דעת מומחים מוכרים בעולם, והיא מוצגת כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, ומבוססת על מחקרים מדעיים רציניים, להבדיל מהשערות ואפילו השערות שלא הופרכו על ידי מחקרים. גם דעה רפואית המופיעה כמקובלת בעיתונים הרפואיים הראשיים ובאתרי המידע הרפואיים המקוונים העיקריים, הכוללים הצלבות בין מספר גדול של מאמרים ומחקרים רפואיים רציניים המצביעים באופן משכנע על קיומו של קשר סיבתי, עשויה להיחשב כאסכולה עדכנית" (עב"ל 208/09 יהושע לב - המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 13.02.2011).
--- סוף עמוד 9 ---
10. להלן תשובות המומחית לשאלות שנתקבלו בחוות דעתה המשלימה –
"א. לאחר שקראתי את שלוש חוות הדעת הנוספות (שתיים מטעם התובע ואחת מטעם הנתבע) וסקרתי הספרות בשלישית, איני משנה את חוות דעתי הראשונית. אכן, מקצוע הכבאות כרוך בחשיפות פוטנציאליות לחומרים מזיקים רבים, חלקם ידועים או חשודים כמסרטנים. יחד עם זאת, בבחינת התחלואה בקרב כבאים ע"י אינטגרציה של כלל המחקרים הראויים להתייחסות מדעית באמצעות כלי מחקרי הקרוי מטא אנליזה, לא הוכחה שכיחות יתר של מיאלומה נפוצה בקרב כבאים.