מחקר קוהורט חדש אשר פורסם במאי 2012 בעיתון Am j lnd Med אינה משנה את המסקנה הנוכחית: במחקר זה AHN YS וחב' בדקו תחלואה מסרטן מקרב בעלי מקצוע העוסקים בתגובה למצבי חירום בקוראה. במחקר נבדקו Standaized incidence ratios (SIRS) של 33,416 גברים העוסקים במקצועות הקשורים בתגובה למצבי חירום, בהשוואה לאוכלוסיית הגברים בקוריאה. סוגי הסרטן אשר בעבורם נמצאה שכיחות יתר בקרב בעלי מקצוע העוסקים בתגובה למצבי חירום (וכבאים בפרט), היו סרטן המעי הגס והרקטום, הכליה, שלפוחית השתן ונון-הודג'קין לימפומה. לא נמצאה שכיחות יתר של תחלואה במיאלומה נפוצה.
בלמידת המקרה הייתי ערה לעובדה של קשר סיבתי אצל אדם בודד אל מול תוצאות סטטיסטיות המתבססות על קבוצת כבאים הטרוגנית, היא בעייתית. המחקרים על כבאים לוקים בבעיות מתודולוגיות רבות-שונות חשיפות בין קבוצת כבאים אחת לאחרת והיעדר נתונים מנוטרים על חשיפות אלו; שונות בסוג אמצעי המיגון שהיו בשימוש, אם בכלל; מחסור בנתונים על גורמי סיכון אישיים למיאלומה נפוצה (סיפור משפחתי, מוצא, גורמים סביבתיים תעסוקתיים ספציפיים); לעיתים התייחסות מוגבלת לוותק ולמספר שנות חשיפה וכו'. כל אלו העלו את השאלה עד כמה נכון וצודק להסתמך על תשובות סטטיסטיות בהתייחסות לאדם ספציפי. יחד עם זאת, זהו הכלי האובייקטיבי היחיד שעמד לרשותי. אני מסכימה עם עמדתו של דר'
--- סוף עמוד 10 ---
פינס מהמל"ל אשר כתב כי "לא ניתן לשלול בוודאות שבהמשך התפתחות המדע לא יתקבלו עדויות התומכות בעמדה של דר' פרץ כלגיטימית ונכונה, אך בינתיים מוקדם מדי לשפוט זאת".
ב. השימוש במונח "אסכולה" במקרה הנדון אינו נכון לדעתי. חוקרים רבים יחסית עסקו בשאלת קיום הקשר שבין מחלת הסרטן בכלל ומיאלומה נפוצה בפרט, לבין עיסוק בכבאות. הספרות מספקת לנו תשובה לשאלה זו לאחר שכלל המידע נבחן עפ"י כלים המוסכמים במדע האפידמיולוגיה. תשובה זו מתבססת על כלי מדעי אובייקטיבי-מטא אנליזה שבוצע על ידי קבוצת חוקרים המשתייכת לגוף אובייקטיבי (IARC – Interational Agency for Research on Cancer) על סמך כלל הידע האפידמיולוגי שהיה קיים בתחום (פורסם ב- 2010). כל תשובה אחרת מזו שמספקת המטא אנליזה האחרונה מתבססת על ניסיון קליני אישי, ניתוח חלקי ולא שיטתי של הנתונים, אומנות, תחושות בטן (או אינטרסים אחרים), ולא נכון בעיני להתייחס אל מספקי התשובה כמייצגי אסכולה. המטא אנליזה שפורסמה ע"י ה- IARC היא השלישית והאחרונה שבוצעה בנושא זה והיא כוללת מחקרים שנותחו בשתי המטא אנליזות הקודמות (שפורסמו בשים 1990 ו- 2006) ומחקרים חדשים שנוספו מאז פרסומן".
11. בפסק הדין מיום 9.10.12 (שניתן ע"י המותב הקודם) אמץ בית הדין את קביעותיה של ד"ר שיינר דלעיל, תוך שדחה את טענות התובע כפי שהובאו בסיכומים שהוגשו מטעמו. להלן נביא את הדברים כפי שנקבעו באותו פסק דין –
"המומחית דר' ענת שיינר הינה מומחית מתחום הרפואה התעסוקתית והיא בעלת הידע הרפואי והמומחיות המקצועית הרלוונטית הנדרשת לבחינת השאלות הרפואיות הנ"ל. מדובר במומחית אובייקטיבית לחלוטין שאין היא מעידה לבקשת צד ואין היא מקבלת שכרה מידי בעלי הדין ואין לה כל עניין בתוצאות המשפט.
--- סוף עמוד 11 ---
קביעותיה של המומחית, בחוות דעתה, היו בהירות, מנומקות כדבעי, מקיפות וענייניות, לא ראינו כל סתירה בדבריה ובקביעותיה, ולא מקבלים אנו את הטענה, לפיה המומחית כביכול התעלמה מהנסיבות הספציפיות מושא התביעה וכי כלל לא בחנה או סקרה את המחקרים החדשים.
המומחית הבהירה באופן חד משמעי, הן בחוות דעתה והן בהשלמתה על דרך מתן מענה לשאלות ההבהרה שהופנו אליה, שחרף העובדה שמקצוע הכבאות עלול להיות כרוך בחשיפה לחומרים מזיקים, שחלקם בעלי פוטנציאל מסרטן, הרי שלא ניתן לקבוע קשר סיבתי מובהק בין המחלות בקרב הכבאים ככלל ומחלת התובע בפרט לבין תנאי העבודה, באשר לדעתה "קיים קושי לקשור מחלות בקרב כבאים לחשיפה ספציפית בשל ריבוי החשיפות, היעדר היכולת לבודדן והיעדר אמצעים לבצע הערכה מדויקת של החשיפות...".
המומחית התייחסה בפירוט למחקרים אליהם הופנתה במסגרת שאלות ההבהרה שהופנו אליה, תוך שהפנתה לספרות העדכנית, לפיה לא ניתן כיום לייחס תחלואת יתר במיאלומה נפוצה למקצוע הכבאות, וכן הפנתה למחקר עדכני - מטה אנליזה שבוצע בשנת 2010 על ידי חוקרים בסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן – IARC, ולפיו נמצא סיכון מוגבר למספר סוגי סרטן בקרב כבאים. על פי אותו מחקר נמצא סיכון יחסי מוגבר לסרטן רק לגבי שלושה סוגי סרטן: "סרטן האשכים, סרטן הערמונית ולימפומה מסוג non-hodgkin". במסגרת תשובותיה לשאלות ההברה המאוחרות בהן נדרשה להתייחס לחוות דעת המומחים מטעם התובע, הוסיפה המומחית והפנתה לכך שגם בהתאם למחקר: "קוהורט חדש אשר פורסם במאי 2012 בעיתון Am j lnd Med", הרי ש"סוגי הסרטן אשר בעבורם נמצאה שכיחות יתר בקרב בעלי מקצוע העוסקים בתגובה למצבי חירום (וכבאים בפרט), היו סרטן המעי הגס והרקטום, הכליה, שלפוחית השתן ונון-הודג'קין לימפומה. לא נמצאה שכיחות יתר של תחלואה במיאלומה נפוצה". כך שגם המקרים אליהם הפנה ב"כ התובע, והנוגעים לכבאים שלטענתו לקו במחלות סרטן שונות, ומחלתם הוכרו כפגיעות בעבודה, כלולות מחלות סרטן מהסוגים אליהם מתייחסים המחקרים הנ"ל, אולם אין בהם ולו מקרה אחד של סרטן מסוג מיאלומה נפוצה, כשמכל מקום, מדובר במקרים אחרים שנסיבותיהם נבחנו במסגרת אחרות ולא ניתן להשליך מהם מאומה על המקרה בעניינינו או קביעת המומחית הרפואית בחוות דעתה.
--- סוף עמוד 12 ---
בנוסף, לא מצאנו כל ממש בטענת ב"כ התובע לפיה נטען שהמומחית הרפואית נמנעה מלהשיב על השאלה בדבר קיומה אסכולה. כאמור, המומחית התבקשה להבהיר האם "יתכן כי קיימת אסכולה רפואית...", והשיבה בצורה חד משמעית שלא קיימת אסכולה כזו, ואף הסתייגה מהמונח אסכולה, תוך שחזרה והפנתה למשקלו של המחקר הרפואי-המדעי העדכני והאובייקטיבי- מטה אנליזה משנת 2010, ולדעתה "כל תשובה אחרת מזו שמספקת המטא אנליזה האחרונה מתבססת על ניסיון קליני אישי, ניתוח חלקי ולא שיטתי של הנתונים, אומנות, תחושות בטן (או אינטרסים אחרים), ולא נכון בעיני להתייחס אל מספקי התשובה כמייצגי אסכולה".
אשר לחוות דעתם של המומחים הרפואיים, דר' פרץ ופרופ' אור, ולטענה שחוות דעתם של המומחים תומכת יותר במסקנה של קיום קשר סיבתי בין מחלת המיאלומה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו -
ראשית, חוות דעת שני המומחים הובאה לידיעת המומחית הרפואית – דר' שיינר אשר הסבירה בצורה ברורה מדוע אינה מסכימה עם דעותיהם של שני המומחים , כשבהקשר זה הפנתה לבסיס עליו נשענת חוות דעתה – כלי מחקר המטה אנליזה העדכני משנת 2010 שעל פיו לא הוכחה שכיחות יתר של מיאלומה נפוצה בקרב כבאים, כמו גם "מחקר קוהורט חדש אשר פורסם במאי 2012 בעיתון Am j lnd Med" שעל פיו לא נמצאה שכיחות יתר של תחלואה במיאלומה נפצה (כפי שהפנינו לעיל, הרי שבית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות דעת המוגשת על-יד מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים).
שנית, מתוך קריאת חוות דעתם של שני המומחים הנ"ל, הרי שגם חוות דעתם נשענת בעיקרה על מחקרים סטטיסטיים בדבר קשר סיבתי בין מחלות הסרטן בכלל ומחלת המיאלומה הנפוצה בפרט לבין חשיפה תעסוקתית בקרב הכבאים (ב"כ התובע במסגרת סיכומיו הסתייג מקביעת המומחית הרפואית הנסמכת בעיקרה על מחקרים סטטיסטיים). שלישית, עולה מחוות דעתו של דר' פרץ שהלה מייחס את עיקר הקשר הסיבתי בין מחלת המיאלומה נפוצה ממנה סובל התובע לבין תנאי עבודתו בסיכון העודף שבו נתון האחרון בהיחשפותו לבנזן אשר מוגדר כגורם "סיכון להופעת מיאלומה נפוצה", אולם נתון זה לא נקבע במסגרת העובדות שהובאו בהחלטת בית הדין, ומדובר בנתון היפותטי שגם הוא לקוח מנתונים סטטיסטיים,
--- סוף עמוד 13 ---
כשבהקשר זה התייחסה המומחית במסגרת תשובותיה לשאלות ההבהרה, כדלקמן:
"א. בנזן מצוי גם בעשן סיגריות, התובע נהג לעשן.
ב. בנזן אמנם סווג כחומר מסרטן וודאי (Grouo I) על ידי ה- IARC אולם תכונה זו הוכחה בנוגע לסרטן מסוג לוקמיה, ולא למיאלומה נפוצה. (סימוכין – טבלה 1.1 בעמוד 401 במסמך של IARC – MONOGRAPHS VOLUME 98, 2010)".
אשר להסדרי החקיקה של המדינות הזרות אליהם מפנה ב"כ התובע, המאמצים חזקה לפיה קיים קשר בין מחלת הסרטן מסוג מיאלומה נפוצה לבין עבודתם של הכבאים, הרי שראשית, כל שעלה הוא שאותם הסדרי חקיקה, ככל שהם קיימים, מבוססים על מחקרים מסוג מטה אנליזה (ראה גם את חוות דעתו של דר' פרץ). ושנית, מחוות דעת המומחית הרפואית עולה כי אותם הסדרי פיצוי לכבאים שחלו בסוגי סרטן למיניהם, נקבעו מבלי להידרש להוכחת קשר סיבתי, וזאת מתוך הבנת הסיכונים הפוטנציאליים שבמקצוע הכבאות והקושי להוכיח חשיפות.
המסקנה הברורה והחד משמעית העולה, אם כן, מחוות דעת המומחית, הנה שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין המיאלומה הנפוצה ממנה סובל התובע, לבין תנאי עבודתו ככבאי".
12. התובע ערער על פסק הדין בבית הדין הארצי לעבודה (עב"ל 3821-11-12, ניתן ביום 29.4.14), שם ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים, לפיה הוחזר עניינו של המנוח לבית הדין האזורי למינוי מומחה נוסף, וזאת לאחר השלמת ההיבט העובדתי בנוגע לנסיבות עבודתו של המנוח.
13. ביום 25.11.15 ניתנה החלטה, בה נקבעה תשתית עובדתית מורחבת שכוללת גם את העובדות שלא נכללו בהקשר זה בשלב הראשון של הדיון בתביעה (סעיף 4 דלעיל). להלן העובדות המורחבות שנקבעו –
א. התובע יליד 1950.
--- סוף עמוד 14 ---
ב. התובע עבד באיגוד ערים גליל עליון מזרחי ורמת הגולן - שירותי כבאות והצלה בתקופה משנת 1971 ועד ליום 31.12.2003, ופרישתו מעבודתו הייתה מרצון ועל רקע בעיותיו הרפואיות.
ג. התובע עבד בתקופה הרלוונטית כלוחם אש, מפקד צוות ואחראי תחנת צפת, ובמסגרת תפקידו היה עליו לבצע פעולות פיזיות קשות ומורכבות שהתבצעו, בין היתר, בסביבה לוהטת ואפופת עשן וגזים רעילים, ציאנידים וחומרים מסוכנים ורעילים שהיו תוצרי השריפות או הגזים שנפלטו מהחומרים, כמו דלקים, מתכות, פלסטיק, עצים, מוצרי גומי, שריפות עם מתכות, מאיצי בעירה (בנזן, סולר, שמנים), חומרים מעכבי בעירה וכו'.
בנוסף, התובע היה חשוף לאסבסט ושאריות אסבסט שהיו תוצרי השריפות, אותם נהג לפנות משטחי השריפות.
לטענת התובע, חלק ניכר מהציוד ששימש אותו במהלך עבודתו כלל, בין שאר מרכיביו -אסבסט, ובכללו חליפות הכיבוי והכפפות.
ד. התובע עסק בחילוצים, והשתתף באירועים (הן במסגרת מבצעית והן במסגרת אימונים) של שריפות יערות, מבנים, שטחים פתוחים, מכולות אשפה, מפעלים, כלי רכב , צמיגים וכו'.
ה. לצורך כיבוי השריפות, התובע השתמש בחומרי כיבוי בתדירויות שונות, וזאת באופן הבא: מים – בתדירות גבוהה, קצף – בתדירות בינונית, אבקה יבשה – בתדירות נמוכה.
ו. לטענת התובע, נוכח אופי עבודתו ככבאי מבצעי בשטח, חלפו שעות ארוכות בין מועד חשיפתו לחומרים הנ"ל, לבין המועד בו התאפשר לו להתקלח ולהסיר אותם חומרים מגופו.
ז. התובע השתתף באירועי כיבוי שריפות, בתדירויות של 1-2 אירועים ביום.
ח. בתחילת עבודתו, התובע עבד עם מיגון מינימאלי ואף ללא מיגון, ובשנות ה – 80 קיבל חליפת תקיפה ועבד עם מיגון חלקי, כאשר עד לפרישתו לא עשה שימוש בציוד מגן נשימתי.
ט. בתחילת עבודתו, התובע עבד 8 שעות, בכל ימות השבוע. משנת 1998, התובע עבד לסירוגין במתכונת של 24 שעות עבודה ו – 48 שעות חופש.
14. בהתאם לכך, מונה ד"ר לייקין יבגני, כמומחה בתחום הרפואה התעסוקתית, שהתבקש לחוות את דעתו בשאלת הקשר הסיבתי הרפואי בין המחלה ממנה
--- סוף עמוד 15 ---
סובל התובע לבין תנאי עבודתו האמורים, ובתוך כך הופנו אליו השאלות הבאות:
"1. מהי המחלה או מהו הליקוי שממנו סובל התובע?
2. האם ניתן לקבוע, בסבירות של מעל 50%, קיומו של קשר סיבתי בין עבודת התובע לליקוי ממנו הוא סובל?
גם החמרת מצב הליקוי עקב העבודה משמעה קיום קשר סיבתי בין השניים.
3. במידה והתשובה לשאלה הקודמת הינה בחיוב, וקיים לדעת המומחה קשר סיבתי בין העבודה לליקוי, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר אופן קרות הליקוי, דהיינו:
האם בעיקרו של דבר ניתן לומר, כי ליקויו של התובע עקב עבודתו נגרם על דרך של פגיעות זעירות כך שכל אחת מהן הסבה לו נזק זעיר בלתי הדיר עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו זה על גבי זה גרמה גם כן לליקויו (כדוגמת טיפות מים המחוררות את האבן עליה הן נוטפות).
4. במידה והמומחה ישיב לשאלה הקודמת בחיוב, הוא מתבקש להשיב לשאלה הבאה בדבר השפעת העבודה על הליקוי ביחס לגורמיו האחרים, דהיינו - האם לעבודת התובע השפעה משמעותית על ליקויו של התובע?
(השפעה משמעותית על פי הפסיקה הינה בשיעור של 20% ומעלה).
5. במידה והמומחה ישיב לשאלות הקודמות בשלילה, הוא מתבקש להבהיר, האם יתכן כי קיימת אסכולה רפואית, שעל פיה ניתן למצוא קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של התובע, לבין המחלה ממנה הוא סובל? אנא נמק".
15. ביום 9.2.16 נעתר בית הדין לבקשת התובע למינוי מומחה אחר במקומו של ד"ר לייקין, מהנימוקים הבאים –
"לאחר ששקלנו בכובד ראש את טענות הצדדים, הגענו לידי מסקנה שיש לקבל את בקשת התובע בעיקרה.
אשר לזהות המומחה, עיינו בחוות דעתו של דר' יבגני לייקין שניתנה במסגרת התביעה בתיק בל 39878-07-13 ושוכנענו בצדקת טענות ב"כ
--- סוף עמוד 16 ---
התובע, שאכן קיים חשש בכל הנוגע למסקנותיו העתידיות של המומחה בסוגית הקשר הסיבתי העומדת בבסיס המחלוקת. על הרמז הכמעט ברור בדבר מסקנותיו העתידיות של המומחה, ניתן ללמוד מחוות דעתו בתביעה האמורה, שם הפנה המומחה לספרות מקצועית ומחקרים העוסקים בנושא הקשר בין עיסוק בכבאות לבין תחלואה במחלות ממאירות ספציפיות בקרב הכבאים. המומחה אומנם ציין כי קיים חוסר תמימות דעים באותו עניין, ואולם סיכם כי לדעתו "המסקנה היא, בהסתמך על כלל המידע ספרותי רפואי וחרף מאמץ רב וארוך שנים, שקשר בין העבודה בכבאות לבין תחלואה בלויקמיה בכלל וב – AML בפרט טרם הוכח ברמת וודאות מספקת לקביעת קשר סיבתי...במרבית המקרים הרב עדיין נסתר על גלוי בכל מה שקשור לסיבות ומנגנוני התפתחות הלויקמיה. על כן תשובה חד משמעית בנושא הינה בעיני בגדר ספקולציה לא מבוססת מדעית".