בהתאם לכך, אם כן, ולנוכח גישתו האמורה של דר' לייקין, ובהתחשב במורכבותן של הנסיבות הרלבנטיות והבעייתיות המיוחדת של הסוגיה המונחת בפנינו, הגענו לכלל מסקנה שמן הראוי לשמוע דעה רפואית אחרת, שיתכן שניתן ללמוד ממנה על גישה רפואית אחרת.
אשר להשמטת ההתייחסויות של דר' פינס בקשר לחוות דעתה של דר' שיינר, אכן מן הראוי כי התייחסויות אלו יושמטו מחוות דעתו של דר' פינס, וזאת בהינתן קביעתנו האמורה, ולפיה אין להביא בפני המומחה הנוסף בשלב זה של הדיון את חוות דעתה של דר' שיינר, המומחית הרפואית התעסוקתית הראשונה שמונתה בתיק זה".
16. בהתאם לכך, בוטל מינויו של דר' לייקין, ובמקומו מונתה ד"ר אורלי תיבון-פישר, כמומחית רפואית בתחום הרפואה התעסוקתית.
17. בחוות דעתה שהתקבלה בבית הדין ביום 10.11.16, השיבה ד"ר תיבון-פישר לשאלות הנ"ל, כדלקמן –
"א. במהלך חודש 07/2008 אובחנה אצל התובע MM ׁ (מיאלומה נפוצה).
ב. MM אינה מוכרת רשימת כמחלת מקצוע בכבאים או בכל עיסוק אחר. המחלה אינה כלולה בין מחלות המקצוע בחלק ב' של התוספת
--- סוף עמוד 17 ---
לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), התשי"ד 1954, אינה נזכרת במדריך המקובל של האיחוד האירופי לאבחנה של מחלות מקצוע ואינה רשומה בטבלת המסרטנים לפי אתר IARC. גם ב- textbook, העדכני של ladou נזכר רק חשד לקשר סיבתי בין חשיפה לבנזון, שעלולה להתרחש בסביבת העבודה של כבאי-אש, לבין MM.
עם זאת, בהתייחס למקרה הספציפי, אין להתעלם מראיות מחקריות חדשות בזכות קיומו של קשר סיבתי, קלוש ככל שיהיה, בין עבודה בכבאות לבין MM. הערכות IARC מקובלות מאוד ברפואה, בהיותן מבוססות על סקירה נחרבת ומעמיקה של ממצאי מחקרים רפואיים על ידי מומחים בכירים. במקרה של כבאים וסיכון ל- MM, הערכת IARC משנת 2010 נשענת על מידע חלקי. אין לשלול אפשרות, כי הרחבת בסיס המידע ביסודה בשלושת המחקרים החדשים שנדונו לעיל, היא עשויה לשנות את המסקנות והסיכום שהתקבלו. סך המחקרים בשאלת קשר סיבתי בין עבודה בכבאות לבין MM אינו גדול, לכן 3 מחקרים עשויים לשנות מסקנות ועמדות. כך לדוגמא, אחד המחקרים שגרעו מסבירות הקשר הסיבתי בין כבאות לבין MM לפי IARC היה המחקר של BATES משנת 2007, אלא שלאחרונה התפרסם המחקר של TSAI וחב', אף הוא על בסיס מרשם הסרטן של קליפורניה, שהיקפו נרחב יותר ונועד, בין היתר, להשלים את המידע שהתקבל מהמחקר של BATES ולהוסיף עליו. במחקר זה התקבל סיכון מוגבר (or 1.4) ל – MM.
במקרה הספציפי של עבודת התובע עשרות שנים בכיבוי אש, בתדירות גבוהה של אירועי שריפה וללא מיגון נשימתי, יש לדעתי ליישם פרשנות מחמירה של המידה הרפואי הקיים.
לדעתי, אותה אני מחווה לאחר התלבטות רבה ובזהירות הראויה, ניתן לקבוע במקרה ספציפי זה בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לבין הליקוי ממנו הוא סובל. יודגש כי אין לגזור מכך גזירה שווה לגבי מקרים אחרים של MM בכבאי אש, מקרים שנסיבותיהם שונות ויחייבו דיון מחודש, גם בהתייחס לספרות רפואית רלוונטית להם.
--- סוף עמוד 18 ---
ג. עבודת התובע במשך עשרות שנים בכיבוי שריפות, תוך חשיפה בחלק ניכר מהזמן למסרטנים מוכרים רבים ובמיוחד לבנזין, שנקשר לפי מקורות רבים בסיכון מוגבר ל- MM, ללא הגנה מתאימה, גרמה לו, לדעתי, לנזק סמוי מעת לעת, ולנזק מצטבר שהתבטא בתרומה להופעת MM אצלו.
עבודתו לא הייתה רציפה באופיה, אלא מאופיינת בפרקי זמן של חשיפה עזה (במהלך כיבוי שריפה) וביניהם תקופות של עבודה ללא חשיפה רלוונטית. יתירה מזו, לפי העובדות והמוסכמות, משנת 1998 התובע עבד במכונת של 24 שעות עבודה – 48 שעות חופש לסירוגין.
התובע עבד בפועל בכיבוי שריפות פעם-פעמיים ביום, במשך פרק זמן המשתנה משריפה לשריפה, ועלול ולפי פרסומים בכל התקשורת, להמשך שעות רבות. עבודתו בכיבוי שריפה כללה המון קטעים, קצרים יחסית, של חשיפה נשימתית ועורית לחומרים שמקורם בעשן השריפה, אשר הרכבו משתנה תדירות בהתאם לחומרים הנשרפים, לתוצרי פעולת החום על חומרים שונים ולשלב השריפה. ניתן להניח כי חשיפה רבגונית ודינמית זו כללה לפחות בחלק מהמקרים חשיפה לבנזן, כפי שתואר גרמה לפגיעות זעירות, חוזרות ונשנות, ללא ביטוי קליני מידי ראוי לציון, אבל עם השפעה מצטברת, בעלת השלכות מזיקות.
באנלוגיה לטפטוף מים על אבן, ניתן להשוות סוג חשיפה כזה לטפטוף המתרחש רק בעקבות גשם, למרות הפסקות של שעות וימים בין אירוע גשם למשנהו, יש בכוחו של הטפטוף החוזר לחורר אבן.
ד. לא ניתן כמובן לקבוע שיעור מספרי מדויק של תרומת תנאי עבודתו של התובע להופעת מחלתו; קשה גם להעריך, אפילו בסדרי גודל, את המשקל היחסי של החשיפה התעסוקתית הממושכת. שמידתה לא היתה ידועה, לעומת גורמי סיכון אישיים ידועים ובלתי ידועים שהתקיימו אצל התובע. בימים אלה מתנהל בתנופה גדולה חקר הגנום, וחדשות לבקרים מתפרסמות ידיעות אודות רקע גנטי של מחלות ממאירות, כבסיס לפיתוח של טכנולוגיות חדשות למניעה, גילוי, איבחון וטיפול. בהערת ההשפעה היחסית של תנאי העבודה יש לשקלל את תוספת הסיכון הזעומה, גם על פי המחקרים שתמכו בקיומה.
--- סוף עמוד 19 ---
גורמי סיכון ידועים ל – MM בתובע כוללים: עודף משקל/השמנה, עישון סיגריות, גילוי והיותר גבר. עישון סיגריות אינו נחשב גורם סיכון ל- MM; עם זאת, קיים דמיון רב בין החשיפה הנשימתית התעסוקתית לבנזן ולחומרים מסרטנים נוספים, ללא הגנה, לבין החשיפה כתוצאה מעישון סיגריות, המדמה מעין שריפה בזעיר אנפין, והיה נהוג אצל התובע במשך כל תקופת עבודתו.
למרות ההסתייגויות שפורטו לעיל, לבקשת בית הדין להעריך בכל זאת את ההשפעה היחסית של החשיפה התעסוקתית שתוארה על הופעת MM בתובע, ביחס לתרומת גורמי סיכון אישיים אחרים – להערכתי שיעור השפעתם של תנאי העבודה לעומת גורמי המחלה האחרים היה נמוך מ- 20%.
ה. שאלות ב', ג' נענו בחיוב".
18. בהחלטה מיום 16.9.17 נעתר בית הדין לבקשת התובעת להפנות למומחית שאלות הבהרה. להלן השאלות ותשובות המומחית עליהן, בהתאמה –
א. בחוות דעתך קבעת כי "ניתן לקבוע במקרה ספציפי זה בסבירות של מעל 50% קיומו של קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לבין הליקוי ממנו הוא סובל".
1. האם נכון שבמחקר המטה אנליזה משנת 2006 של LeMasters נמצאה תוספת הסיכון, מובהקת סטטיסטית, בשיעור 53% בקרב כבאים למיאלומה.
2. האם הנתון הסטטיסטי המופיע בהקשר של מחקר הקוהורט של מדינות סקנדינביה משמעותו תוספת סיכון של 69%, מובהקת סטטיסטית, יחסית לקבוצת הביקורת?
3. האם הנתון הסטטיסטי המופיע בהקשר של מחקר מקרה הביקורת מהמרשם מקליפורניה משמעותו תוספת סיכון של 40%, מובהקת סטטיסטית, יחסית לקבוצת הביקורת?
4. מה הייתה רמת המובהקות הסטטיסטית, על בסיסה נערכו המחקרים כאמור?
"א-
1. כאמור בחוות דעתי, במאמר של Lemasters וחב' סוכם ניתוח-על בהערכה כי קיים סיכון סביר (probable) למיאלומה נפוצה (להלן-
--- סוף עמוד 20 ---
MM) בכבאים, עם אומדן סיכון סיכום (summary risk estimate) של 1.53 (1.21-1.94 CT 95%) – תוספת בשיעור 53% לסיכון מחושב מסיכום מחקרים ל- MM כבאים.
2. במחקר שנזכר בחוות דעתי, אודות קוהורט כבאים מסקנדינביה, נמצא סיכון יתר להארעות MM: str=1.69;95%ct 1.08-2.51) תוספת סיכון מובהקת סטטיסטית של 69% יחסית לקבוצת הביקורת.
3. במחקר מקרה-ביקורת לפי מרשם הסרטן של קליפורניה, הסיכון ל-MM בכבאים היה גבולי-מובהק סטטיסטית (or 1.4;95% ct 1.0-1.8) – תוספת סיכון של 40%, יחסית לקבוצת הביקורת.
4. רמת המובהקות הסטטיסטית במחקרים שנזכרו לעיל: 5%".
ב. מצ"ב נתוני הרישום הלאומי לסרטן (סרטן מיאלומה נפוצה גברים יהודים), כמו כן מצ"ב נתוני רישום המיאלומה בין השנים 2013-2011 מ-UK.
1. האם לדעתך הנתונים המוצגים בטבלאות, במערכת הרישום הלאומי לסרטן וב-UK, מבוססים מבחינה רפואית?
2. האם נכון שמחלתו של התובע התגלתה בגיל 55 (כאשר תהליך האבחנה החל עת שהתובע היה בן 49 ו-10 חודשים לערך)?
3. האם נכון לומר שכ-86% מהיארעות סרטן המיאלומה בקרב יהודים זכרים בישראל, מתרחש לאחר גיל 55 – קרי בגיל מבוגר מהגיל בו לקה התובע במחלתו?
4. האם נכון שנתונים דומים ניתן למצוא גם ב-UK?
5. מעיון בנתוני הרישום הלאומי, האם נכון שכ-65% מהיארעות סרטן המיאלומה בקרב יהודים זכרים בישראל הינה אף לאחר גיל 65?
6. האם נכון לומר שהנתונים הנ"ל מעידים כי המחלה הופיעה אצל התובע בגיל צעיר יחסית להיארעות המחלה באוכלוסייה הכללית?
7. הינך מופנית לחוות דעתו של פרופ' ראובן אור ולחוות דעתו המשלימה של ד"ר פרץ – האם בהתאם לקביעות שבחוות
--- סוף עמוד 21 ---
דעתם, הרי שמחלת המיאלומה הנפוצה הינה מחלה המאפיינת גילאים מבוגרים יחסית?
8. אם כן, האם לדעתך נכון לומר שהופעת המחלה בגיל בה שכיחותה נמוכה יחסית (כמו במקרה דנן) עשויה לתמוך בדעה שלחשיפה התעסוקתית השפעה על התפרצות המחלה?
9. האם נכון לומר שהופעת המחלה בגיל בה שכיחותה נמוכה יחסית (בו המקרה דנן) תומכת באפשרות כי החשיפה התעסוקתית זירזה את הופעת המחלה, כך שללא החשיפה התעסוקתית המחלה הייתה פורצת בגיל מבוגר יותר, אם בכלל?
10. האם נכון שאין אינדיקציה בספרות הרפואית לפיה בגיל 55 יש סיכון מוגבר למיאלומה עקב הגיל כשלעצמו (כלומר בנטרול השפעת גורמים אישיים, סביבתיים, או אחרים)?
11. האם נכון לומר שתוספות הסיכון שנמצאו במחקרים אליהם הפנית בחוות דעתך לגבי הכבאים, גבוהות מתוספות הסיכון הרלוונטיות לגיל שבו הופיעה המחלה במקרה של התובע?
"ב-
1. קטונתי מקביעה אם הנתונים שמפרסמת יחידת הרישום הלאומי לסרטן של משרד הבריאות בישראל מבוססים מבחינה רפואית, אבל יש לי אמון מלא בהם. גם הפרסום של UK cancer rasearch, מערך מחקר בריטי גדול, המבוסס בעיקר על תרומות ודומה אולי לאגודה למלחמה בסרטן בישראל, ראוי לדעתי לאמון.
2. מחלתו של התובע התגלתה בגיל 55. אין במסמכים הרפואיים שהועברו לעיוני תיעוד של תחילת תהליך אבחנה של MM כאשר התובע היה בן 49 ו- 10 חודשים לערך.
3. לפי תדפיס של הרישום הלאומי לסרטן, כ- 86 מהדיווחים החדשים על MM בקרב גברים יהודים בישראל עסקו בגיל 55 ואילך.
4. לפי נתוני המחקר בבריטניה, כמעט 90% ממקרי ה- MM בגברים אובחנו מגיל 55 ואילך.
5. לפי תדפיס של הרישום הלאומי לסרטן, כ- 65% מהדיווחים על MM בגברים יהודים בישראל אובחנו מגיל 65 ואילך.
6. כאמור בחוות דעתי, MM מאובחנת בעיקר מקבוצת הגיל בין 55965 שנה ואילך, ונדירה לפני גיל 40. ד"ר מרב לייבה, מנהלת השירות
--- סוף עמוד 22 ---
למיאלומה נפוצה (MM) במרכז הרפואי שיבא כתבה לאחרונה כי קיימת עליה חדה בשכיחות המחלה מעל גיל 50 שנה, הגיל הממוצע בעת האבחנה הוא 62 שנים ורוב החולים הם מעל גיל 70. גם הנתונים שהוצגו בנספח 2, אודות גילוי סרטן מסוג MM לפי קבוצות גיל, מעידים כי המחלה אובחנה אצל התובע בפלג צעיר יחסית של קבוצת הגיל האופיינית לאבחנה של MM – מעל 50 שנה.
7. פרופ' ראובן אור, מומחה להמטולוגיה ולהשתלות מוח עצם, כתב בחוות דעתו מיום 28/03/2012 כי MM מאפיינת גילאים מבוגרים יחסית, וציטט נתונים אודות גיל חציון של 66 שנה. משמעות נתון זה היא כי במחצית מהמקרים MM מאובחנת בגיל צעיר מ- 66 שנה. ד"ר אלון פרץ, מומחה ברפואה תעסוקתית, ציטט בחוות דעתו מיום 08/06/2017 גיל חציון סביב 69 שנה בגברים, הדגיש כי בספרות שסקר לא נמצא ניתוח של ההגיון הביולוגי לפיו גיל יכול להיות גורם סיכון למחלה, והסביר כי מדובר בתיאור אפידמיולוגי של שכיחות הפועת המחלה. ד"ר פרץ ציין כי פחות מ- 15% ממקרי MM מופיעים לפני גיל 55, שהוא נמוך משמעותית מחציון גיל האבחון של MM, דן בשאלת קשר בין מצב כלכלי-חברתי לבין הופעה מוקדמת של MM, העריך כי ניתן להניח שגורמים נוספים השפיעו על הופעה מוקדמת של המחלה אצל התובע, וסיכם כי בהעדר גורמי סיכון מוכרים אחרים ולאור תוספות הסיכון שנמצאו בקרב כבאים, עבודתו הוותה גורם מאיץ להופעת MM אצלו בגיל מוקדם מהצפוי.
8. לדעתי, הופעת המחלה בקבוצת גיל אופיינת להופעתה, גם אם לא בשיא השכיחות בתוך קבוצת גיל זו, אינה מוסיפה תמיכה רבה לעמדה שהבעתי ממילא בחוות דעתי, כי לחשיפה התעסוקתית השפעה על הופעת המחלה.
9. אין עדות מחקרית או אחרת להשערה כי MM שאובחנה בגיל 55 נגרמה או אפילו רק הוקדמה על ידי חשיפה תעסוקתית.
10. מחקרים אפידמיולוגיים מדגימים עליה בשכיחות של MM עם הגיל, והופעה נדירה של המחלה לפני גיל 40. גיל 55 כשלעצמו אינו בעל משמעות מיוחדת, אלא כחלק מרצף גילים בקבוצת הגיל שמעל 50 שנה.
--- סוף עמוד 23 ---
11. לדעתי, לא ניתן להשוות כך תוספות סיכון לפי מחקרים שונים. ממילא, גם בחוות דעתי לא קבעתי כי MM אצל התובע נגרמה בעיקר בגלל גילו".
ג. הנך מופנית לנתונים המופיעים במערכת נתוני הרישום הלאומי לסרטן – בכל הנוגע לחלוקת שכיחות המחלה בין גברים לנשים יהודיים (לגבי כל השנים) וכן לנתוני רישום המיאלומה בין השנים 2013-2011 מ-UK.
מצ"ב נתוני היארעות מחלת המיאלומה בקרב נשים מכל השנים.
1. האם הנתונים המוצגים בטבלאות, במערכת הרישום הלאומי לסרטן וב-UK מקובלים מבחינה רפואית?
2. בחוות דעתך כתבת שה-MM שכיחה מעט יותר בגברים לעומת נשים – האם נתונים אלו תומכים בעמדתך?
3. האם נכון שע"פ נתוני האמת, בישראל ישנם כ- 15% יותר גברים יהודיים שחולים במיאלומה (54%) נפוצה לעומת נשים יהודיות (46%).
4. האם נכון שע"פ נתוני האמת, בישראל ישנם כ-15% יותר גברים יהודים שחולים במיאלומה נפוצה לעומת נשים יהודיות עד גיל 55.