1836.
1837. מיתוגית-שיווקית בעיקרה); ולהיות מודעת לאופי הפעילויות המתוכננות ביריד המדע ואוהל אורט ולסיכונים הגלומים בהן ולהקפיד שכל הוראות הבטיחות מקוימות.
חובות הזהירות החלות על נאשמת 1 מכוח הסכם יריד המדע
1838. כמפורט בחלק המבוא ובהתאם לדין, הסכם יריד המדע מטיל חובות עשה על הגורמים הפועלים מטעם אורט לאור הצהרות אורט והתחייבויותיו במסגרתו.
1839. לנוכח תפקידה על נאשמת 1 כמנהלת בפועל של האירוע וכמפיקה עליונה שלו, ולנוכח תפקידה החשוב והמרכזי ביחסי אורט-משרד המדע, ובכלל זה תפקידה כנציגת אורט לחתימה ולביצוע של ההסכם וכאחראית על הקשרים עם משרד המדע, חובות אלו חלו על נאשמת 1 ביתר שאת. כחלק מחובות אלו היה על נאשמת 1 לשמור על "תודעת בטיחות" בקשר עם הפעילויות אשר בוצעו במסגרת אוהל אורט (הכוללת היכרות מפורטת עם הפעילויות שעתידות להתבצע באירוע, לרבות תכניהן, אופן ביצוען והחומרים שישמשו בהן); לבחון את הוראות הבטיחות החלות עליהן; לבחון את התאמת הפעילויות להוראות הבטיחות; לשקול ביטול או שינוי של הפעילויות ככל שהן אינן תואמות את הוראות הבטיחות האמורות; וכן לבצע את הפעילויות בהתאם להוראות הבטיחות ולהפקיד על שמירת הוראות הבטיחות גם באירוע עצמו.
חובות הזהירות המוטלות על נאשמת 1 עקב תפקידה ואחריותה באירוע ציבורי רב משתתפים, הפתוח לקהל הרחב, והחב ברישיון עסק ובעמידה בתנאי הרשויות המאשרות
1840. כאמור בחלק המבוא לעיל, מצאתי שלמרות שיש לראות את אוהל אורט ויריד המדע כאירוע חד פעמי, הרי שהיה עליו להיערך בהתאם לחקיקת הרישוי, להנחיות עיריית תל אביב-יפו למתן רישיון עסק, לתקן 7, ולנוהל מכבי באש.
1841. חוקים, נהלים והנחיות אלה; תפקידה, אחריותה וסמכותה של נאשמת 1 באירוע, ובפרט רישומה כמנהלת האירוע בתכנית הבטיחות שהוגשה לעיריית תל-אביב-יפו, שהטיל עליה את כל החובות החלות על 'מנהל אירוע' לפי כל דין ולפי כלל הנהלים וההנחיות של הגורמים המאשרים, ושבלעדיו לא היה מתקבל רישיון העסק; הכשרתה, ניסיונה וידיעותיה (כפי שפורטו לעיל); גורמי הסיכון האמורים הנובעים מהמאפיינים הסביבתיים, ממאפייני התלמידים המבצעים, וממאפייני הקהל (ובמיוחד שהוא כולל קטינים); היעדר גורם אחד ויחיד מטעם אורט ששימש כ"מנהל על" של הפקת יריד המדע בכלל ושל אוהל אורט בפרט, האחראי על כלל האירוע לרבות על כלל נושאי הבטיחות בו; ההחלטה לבצע ניסוי מדעי הכולל שימוש באש ובכוהל; המאפיינים הייחודיים של אירועים ציבוריים רבי משתתפים המבוצעים על ידי מוסד חינוכי ככלל, ומאפייני אוהל אורט ויריד המדע בפרט; כמו גם ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים – הטילו על נאשמת 1 חובות זהירות ואחריות להגן על משתתפי האירוע, ובמיוחד על קטינים הלוקחים בו חלק (הן כמבצעים והן כקהל), מפני כל פגיעה או נזק בגוף וברכוש.
1842. בהתאם לכך היה עליה לשמור על תודעת בטיחות ולהפעיל שיקול דעת בטיחותי לאורך כל שלבי האירוע, כולל בשלבי ההכנה והפירוק; לנהל שיח בטיחותי ערני, מתועד ומקיף עם כלל
1843. --- סוף עמוד 297 ---
1844.
1845. הגופים הלוקחים חלק בהפקת יריד המדע ואוהל אורט (ובמיוחד עם נאשמים 2, 6 ו-7); לדאוג להכיר באופן אקטיבי ופוזיטיבי את הפעילויות העתידות להתבצע באירוע (לרבות תכניהן, אופן ביצוען והחומרים שישמשו בהן); להעביר באופן אקטיבי את כל הנתונים והמידע שהיו בידיה באשר לתוכן הפעילויות שעתיד להיות מבוצע ביריד המדע ובאוהל אורט (לרבות, האביזרים שיעשה בהם שימוש, החומרים שיעשה בהם שימוש, הנחיות מיוחדות ועוד) לנאשמים 6 ו-7; לרכז ולבחון בטיחותית את התכנים, הפעילויות והחומרים ולוודא כי הם מתאימים לדרישות הגורמים המאשרים ומועברים אליהם לבחינה; להעלות שאלות בטיחותית וסיכונים אפשריים וכן לעבוד בשיתוף פעולה מלא, שקוף וסינרגי עם גורמי התכנון, הארגון, הניהול וההפקה האחרים.
1846. כמו כן, נאשמת 1 הייתה חייבת לוודא שסביבת האירוע מותאמת לתכנים ולפעילויות שיבוצעו במסגרתה, ולמאפייני קהל היעד; לוודא כי נערך הליך מוקדם של ניהול סיכונים; לוודא כי מועבר תדריך בטיחות לכלל הגורמים הפועלים באירוע בטרם תחילת הפעילות (על התדריך לכלול את הסיכונים הבטיחותיים הקיימים באירוע, לרבות מצבי חירום, ודרכי ההתמודדות איתם, היכרות כללית של מקום האירוע והדגשים הבטיחותיים שמאפיינים אותו וכן דגשים בטיחותיים נוספים ספציפיים בהתאם לנדרש); לוודא שמועבר תדריך מיוחד וספציפי לפעילויות המעלות חשש בטיחותי, כגון ניסוי הסירה; לערוך סיור מקדים של הגורמים הלוקחים חלק בהפקת וניהול האירוע בין כל הפעילויות בטרם תחילת הפעילות, ולתת במסגרתו דגשי בטיחות; לבדוק כי כל דרישות הגורמים המאשרים קוימו וכי הפעילויות והמדגימים מוכנים; ולבצע הערכת סיכונים סופית בטרם כניסת הקהל למרחב הפעילויות ותיקון הנדרש בהתאם.
1847. זאת ועוד, באופן ספציפי, אחריותה מטעם חג"ם לטיפול בהוצאת רישיון העסק לאירוע, חייבו אותה לוודא שהניסיון והידע של הגורמים המקצועיים הנשכרים על ידה מתאימים לסוג האירוע שנדרש להפיק; להגדיר באופן ברור לנאשם 6 את מטרת האירוע הדורש הפקה ואת הנדרש ממנו במסגרת האירוע (לרבות תכנון האירוע, השגת רישיון עסק לאירוע, אישורים וכל הנדרש לשם כך, השכרת ציוד להקמת האירוע, והקמה ופירוק של האירוע); לוודא כי נאשמים 6 ו-7 ביררו וידעו את הנדרש מהם מהגורמים המאשרים לצורך הגשת בקשה לרישיון עסק ותכנית בטיחות וכי הם פועלים בהתאם לנדרש מהם על פי נהלי הרשויות (לרבות עיריית תל-אביב-יפו, המשטרה, מד"א, מכבי אש, מפקח עבודה איזורי של משרד התמ"ת ואישור קצין חבלה או מי מטעמו); לפקח על נאשם 6 כי עמד במשימותיו; לוודא שעבודתו עומדת בסטנדרטים שנדרשו על ידי משרד המדע במסגרת ההסכם שנחתם בינם לבין אורט, כמו גם דרישות הגורמים המאשרים; ולשמור על קשר רציף עימו.
1848. כמו כן, היה עליה לוודא שמוגשת תכנית בטיחות (או נספח בטיחות) חתומה על ידי מהנדס בטיחות הכוללת את כל דרישות הגורמים המאשרים, ובין היתר את הדרישות המפורטות בהנחיות עיריית תל-אביב-יפו למתן רישיון לעסק, לרבות: תיאור הקהל הצפוי, מאפייניו והגדרתו במונחי סיכון וסיווג, פירוט הפעילויות שתיערכנה במסגרת האירוע, מינוי אחראי על בטיחות כיבוי אש באירוע, הכנת הנחיות לשימוש בחומרים מסוכנים במהלך האירוע, הגדרת הפיקוד על האירוע בשגרה ובמצב חירום כולל האינטגרציה בין כל כוחות ההצלה והגדרת הפיקוד האחיד על האירוע, ניהול בטיחות האירוע [לרבות מדיניות ועקרונות תכנית הבטיחות לאירוע; הכנת תיק שטח לאירוע; הכנת סקר מפגעים וסיכונים בשטח; הערכת
1849. --- סוף עמוד 298 ---
1850.
1851. מצב וביצוע תהליך סקר סיכונים שיכלול זיהוי, הערכה ותיעוד של כל הסיכונים שמעלה האירוע לרבות זיקה למקומות שכנים לאירוע; ביצוע תהליך של הערכת הסיכונים ויצירת תרחישי סיכונים צפויים הכנת תגובות ואמצעים לצורך ביטול הסיכונים או הפחתתם; הערכות למצבי חירום צפויים והערכות לקראתם: כיבוי אש, אבטחה, קריסת מתקנים, התנהגות קהל, מזג אויר, אירועי פיגוע חבלני, אבטח אישים, פינוי קהל וכד'; איתור מפגעי בטיחות שלא סולקו והערכות למניעתם לרבות תדריך כל צוותי הפעולה באתר; תכנית לתיעוד מערך ניהול הסיכונים; נוהל הפקת לקחים, יישומם, הפצת הלקחים ותדרוך המשתתפים באירוע מתמשך; התאמת מצב האתר בפועל לסוג האירוע; התאמת תכנית העסק למצב האתר בפועל, והתאמת תכנית העסק ומצב האתר בפועל לדרישות החוק, התקנות ותנאי המשטרה]. כמו כן, היה עליה לוודא שהמידע שמועבר על ידי המפיק ומהנדס הבטיחות לגופים המאשרים לצורך קבלת רישיון העסק והאישורים הינו נכון, מדויק, שלם, מלא ועדכני.
1852. ויודגש בהקשר זה כי חובות הזהירות המוטלות על נאשמים 1 ו-6 לקיים שיח בטיחותי וכן לרכז ולבחון בטיחותית את התכנים והחומרים ואת דרישות החוק, הנהלים וההנחיות לגביהם, הן חובות הדדיות ומשלימות, אשר מהוות שני צדדים של אותו מטבע. כשם שהיה על נאשמת 1 ליזום שיח בטיחותי ולמסור את המידע והנתונים המפורטים אודות הפעילויות והחומרים שעתידות להתבצע ביריד המדע ואוהל אורט, לרבות קיום ניסוי הכולל שימוש באש, כוהל וגפרורים, ובמיוחד כשהמבצעים את הניסוי הם קטינים והוא מבוצע בפני קהל רחב, לא ידוע ורב גילאי, לרבות קטינים, כך היה על נאשם 6 ליזום שיח בטיחות, לבדוק ולברר עם נאשמת 1 ועם הגורמים הנוספים עימם היה בקשר את פירוט הפעילויות, התכנים והחומרים שעתידים להתבצע ביריד המדע ואוהל אורט ולברר האם קיימים סיכונים ואירועים שעשויים להיות מסוכנים ושעליו להיערך אליהם בהתאם.
1853. אם בכל האמור לא די, הרי שהחובות האמורות מתגברות לאור כך שהשימוש באש ובחומרים דליקים, נעשה על ידי תלמידים קטינים במרחב ציבורי, בפני קהל רחב, מזדמן, לא ידוע, לא מוכר, מתחלף ורב גילאי, כולל קטינים בגילאים שונים, וזאת במסגרת אירוע שנערך לראשונה על ידי רשת אורט, ונאשמת 1 בפרט, בישראל.
סטיית נאשמת 1 מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה לאור חובות הזהירות המוטלות עליה
1854. לנוכח כל האמור, ולאחר שבחנתי את הראיות והעדויות שהוצגו בפני, מצאתי לקבוע כי מעשיה ומחדליה של נאשמת 1 מגבשים סטייה ממשית ונכבדה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנהלת בפועל ומפיקה עליונה סבירה של אירוע ציבורי רב משתתפים, שנערך על ידי מוסד חינוכי, בנתוני נאשמת 1 ובנסיבות העניין, וכי היא הפרה את חובות הזהירות המוטלות עליה כלפי המעורבים ביריד המדע ואוהל אורט.
1855. מהראיות ומהעדויות שהוצגו בפני עולה כי נאשמת 1 הפרה באופן מהותי את חובות הזהירות האמורות שהוטלו עליה מכוח חובת הזהירות הכללית והעצמאית הקבועה בהוראת סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין; הפסיקה המנחה; מכוח הוראות ונהלי משרד
--- סוף עמוד 299 ---
החינוך (לרבות חוזרי מנכ"ל, הנחיות מקצועיות, ומדיניות הגורמים הממונים במשרד החינוך); מכוח חקיקת הרישוי; מכוח הנחיות הגופים המאשרים; מכוח תפקידיה באורט ומחוץ לאורט, השכלתה, הכשרתה, ניסיונה וידיעותיה; מכוח היעדרו של גורם אחד ויחיד מטעם אורט ששימש כ"מנהל על" של יריד המדע ושל אוהל אורט, שהיה אחראי על כל הנעשה ביריד ובאוהל, לרבות על כלל נושאי הבטיחות; מכוח גורמי הסיכון האמורים הנובעים ממאפייני ניסוי הסירה (אש וכוהל), ממאפייני התלמידים המבצעים, ממאפייני הקהל, ומהמאפיינים הייחודיים של אירועים ציבוריים רבי משתתפים המבוצעים על ידי מוסד חינוכי ככלל, וממאפייני אוהל אורט ויריד המדע בפרט; כמו גם מכוח ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים.
1856. כך, נאשמת 1 לא העמידה את בטיחות המעורבים, לרבות משתתפים ישירים, צופים, קבלנים וספקי שירותים ועובדיהם, ועוברי אורח, בראש מעייניה כמצופה ממנה; לא הפעילה שיקול דעת בטיחותי כנדרש; לא ניהלה "שיח בטיחותי" עם שאר מתכנני, מארגני, מנהלי ומפיקי האירוע, ובמיוחד לא עם הגורמים האחראים על הבטיחות מעצם תפקידם, קרי נאשמים 6 ו-7, ועם הגורמים האמונים על התכנים המדעיים שהוצגו באוהל אורט, קרי נאשמים 2 ו-4, כנדרש ממנה; נאשמת 1 לא ריכזה ולא דאגה לבחינתם הבטיחותית של התכנים, הפעילויות והחומרים שבהם נעשה שימוש במסגרת אוהל אורט, וזאת בשעה שידעה בפועל, או שיש לראותה מוחזקת כמי שידעה בפועל לאור עצימתה את עיניה לנוכח חשדה בפועל שלא בורר, כי עתיד להיעשות שימוש באש ובכוהל במסגרת אוהל אורט. במעשים האמורים נטלה נאשמת 1 סיכון בלתי סביר מפני סכנה מסתברת הכרוכה באש ובכוהל, וזאת במיוחד כאשר השתתפו ביריד המדע קטינים, הן כמדגימים והן כקהל, ובשעה שהקהל שלקח חלק באירוע היה קהל רחב, לא ידוע, מזדמן ורב גילאי, לרבות קטינים.
1857. זאת ועוד, נאשמת 1 אף נמנעה מלנקוט אמצעי זהירות ולוודא את התאמתה של הסביבה לתוכן הפעילויות והתכנים ולגורמי הסיכון הייחודיים הנובעים משימוש באש ובכוהל, וזאת על אף שידעה שהקהל באירוע הינו קהל רחב, לא ידוע, מזדמן ורב גילאי, הכולל קטינים, וכן ידעה, או שהיה עליה לדעת, שהפעילויות והתכנים מודגמים על ידי קטינים מספר רב מאוד של פעמים באותו היום, ללא השגחה או פיקוח צמוד של מורה מקצועי או של מבוגר אחר, ושהניסוי מבוצע לראשונה באירוע ציבורי בישראל. נאשמת 1 אף לא נתנה דעתה כלל להתאמת הסביבה לתוכן הייחודי של הפעילויות וההדגמות, ובמיוחד לניסוי הסירה, וזאת על אף שידעה, או שהיה עליה לדעת, כי הסביבה שונה מהותית ומשמעותית מהסביבה הקודמת שבה בוצעו הפעילויות וההדגמות במסגרת פרויקט המד"צים, וידעה שזו הפעם הראשונה שניסוי הסירה מוצג באירוע ציבורי בישראל. תחת זאת הסתמכה נאשמת 1 באופן עיוור על ניסיון קודם בלתי רלוונטי (כדוגמת פרויקט המד"צים). הימנעות נאשמת 1 מלוודא שבוצעה בחינה מחודשת של בטיחות הניסוי (והפעילויות האחרות) בתנאים החדשים, והתאמת הסביבה לדרישות העולות מבחינה זו, הפכה את הסכנה לפגיעה בקהל או בתלמידים המדגימים מהאש והכוהל למסתברת הרבה יותר ומהווה סטייה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה.
1858. ויודגש כי המחדל שבהימנעות נאשמת 1 מהתאמת הסביבה לתוכן חמור במיוחד לאור אמצעי הזהירות הפשוטים, וייתכן שאף זולים, שניתן היה לנקוט כדי להקטין, ואף למנוע,
--- סוף עמוד 300 ---
את הסכנה. כך, בראש ובראשונה, ניתן היה לבטל כליל את ביצוע ניסוי הסירה ביריד ולהחליפו בפעילות אחרת, וזאת בעיקר לנוכח המטרה המיתוגית-שיווקית העיקרית של היריד מבחינת אורט והעובדה שלא היה כל הכרח בביצוע ניסוי הסירה דווקא בכדי לממש מטרה זו. לחילופין, ניתן היה להקים מחסומי בטיחות בין הניסויים לצופים בהם שיבטיחו שמירת מרחק בטיחות שיגן על הקהל ובעיקר על ילדים קטנים נמוכי קומה, להשתמש באמצעי מיגון לקהל ולמבצעי הניסויים, להקים הגבהות לצורך צפייה בטוחה מרחוק של קהל נמוך, לווסת את הקהל הנכנס לאוהל והקהל הצופה בניסויים, על ידי שליטה בכוח האדם הנוכח באירוע, לרבות צופים ומבצעים (ויצירת אפשרות ריאלית לפקח על הרחקת הקהל מהניסוי), או לנקוט בכל דרך אחרת שהיה בה כדי למנוע, או לכל הפחות למזער, את הסיכונים האפשריים, ובפרט את הסיכונים הנובעים משימוש באש ובכוהל, במסגרת הניסויים המוצגים.
1859. בנוסף לאמור, הרי שנאשמת 1 הפרה את חובות הזהירות המוטלות עליה בשל פעולתה באירוע מטעם מוסד חינוכי, בשל ביצוע האירוע על ידי מוסד חינוכי, בשל השתתפותם של תלמידי המוסד הקטינים באירוע והצגתם ניסויים מדעיים מטעם המוסד במסגרתו, ובשל תפקידה כמנהלת בפועל ומפיקה עליונה של האירוע והאחראית מטעם המוסד החינוכי. בניגוד לנדרש ממנה, נאשמת 1 לא קיימה שיח בטיחותי נפרד וספציפי לגבי גורמי הסיכון הנובעים מהשתתפותם של תלמידי המוסד באירוע, עם הגורמים שלקחו חלק בארגון, תכנון, ניהול והפקת אוהל אורט, ובמיוחד הגורמים האמונים על בטיחות האירוע מעצם תפקידם (קרי נאשם 6, המפיק, ונאשם 7, מהנדס הבטיחות) והגורמים האמונים על צד התוכן הפדגוגי (קרי נאשמים 2 ו-4); לא ווידאה שנערך שיח בטיחותי ספציפי עם התלמידים הקטינים המדגימים עצמם כחלק מהמודל החינוכי כנדרש ממנה; לא נקטה בכל אמצעי לתכנון והתאמת הסביבה לתכנים ולפעילויות, בהשתתפות קטינים, ולגורמי הסיכון הספציפיים הנובעים מכך כמצופה; ולא נקטה מבעוד מועד באמצעים סבירים לזיהוי הסיכונים האפשריים ולמניעת נזק צפוי הנובעים מתכונותיהם המיוחדות של המדגימים והקהל כקטינים בגילאים שונים.