1860. נאשמת 1 אף סטתה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה בכך שלא בחנה את החובות המוטלות עליה מכוח חוזרי מנכ"ל משרד החינוך הרלוונטיים להוצאת יריד המדע ואוהל אורט לפועל; לא פעלה בהתאם אליהם או ברוחם; לא הביאה את דבר קיומם לידיעת הגורמים החיצוניים שנשכרו על ידי אורט ולא הנחתה אותם לפעול על פיהם ולא פיקחה על כך; זאת, אף שידעה שיריד המדע ואוהל אורט מבוצעים על ידי מוסד חינוכי, בהשתתפות תלמידים קטינים מטעמו, ואף שידעה, או לכל הפחות היה עליה לדעת, כי האירוע חוסה תחת נהלי והוראות משרד החינוך וכי הם רלוונטיים לבטיחות התלמידים בכלל, ולבטיחותם באירוע בפרט, לצד היותם רלוונטיים לבטיחות כל מי שיכול להיפגע מהתלמידים ומפעילותם, ואף שהכירה את נהלי משרד החינוך העוסקים ביציאת תלמידים מבית הספר.
1861. נאשמת 1 לא ביצעה היערכות הולמת טרם קיום יריד המדע ואוהל אורט כנדרש ממנה, לא ביצעה תכנון אחראי ושקול של האירוע; לא ווידאה שהפעילויות המבוצעות במסגרת אוהל אורט הותאמו לגיל הקטינים המוזמנים והמשתתפים ולמטרות החינוכיות; לא ווידאה שטרם הבחירה בפעילויות בעלות דרגת סיכון גבוהה, כדוגמת ניסוי הסירה, נבחן האם הן
--- סוף עמוד 301 ---
מתאימות או נחוצות (בפרט, לאור מטרת האירוע המרכזית מבחינת אורט – מטרה מיתוגית-שיווקית), כנדרש; ולא טרחה להיות מודעת כהלכה לאופי הפעילויות המתוכננות ביריד המדע ואוהל אורט ולסיכונים הגלומים בהן כמצופה, ולא הקפידה שכל הוראות הבטיחות אכן מקוימות. כמו כן, אף שהייתה שותפה לבקשתו של נאשם 5 לקבלת אישורי יציאה ממנהלי בתי הספר של התלמידים המדגימים, היא לא ווידאה כי אישורי יציאה אלה אכן התקבלו וכי הם עמדו בדרישות נהלי משרד החינוך העוסקים בהוצאת תלמידים לפעילות מחוץ לתחומי ושעות בית הספר כמצופה ממנה. שלל מחדלים אלה של נאשמת 1 מהווים סטייה ממשית מחובות הזהירות המוטלות עליה לנוכח תפקידה המרכזי כמנהלת בפועל של האירוע וכמפיקה העליונה מטעם המוסד החינוכי, ולנוכח מודעותה לכלל גורמי הסיכון באירוע, לרבות השימוש באש ובכוהל.
1862. בנוסף, נאשמת 1 לא ווידאה שכלל הגורמים מעודכנים בהוראות ובנהלי משרד החינוך הרלוונטיים; היא לא ווידאה שמתקיימים שיח והתייעצות עם הגורמים הרלוונטיים במשרד החינוך בנוגע להחלטה לבצע ניסוי הכולל שימוש באש ובכוהל על ידי תלמידים באירוע בעל מאפייני אוהל אורט ויריד המדע; היא לא ווידאה שמופצים מידע והסברה בנוגע לנושאי בטיחות ולכללי הבטיחות בין הגורמים הנוגעים בפעילויות ובניסויים, ובמיוחד ניסוי הסירה; לא ווידאה שניסוי הכולל שימוש באש ובכוהל ייעשה רק בפיקוח צמוד של מורה או מבוגר, ובוודאי לא כזה שמכיר את הניסויים ואת גורמי הסיכון שלהם כנדרש; לא בחנה או ווידאה שנבחנים הסיכונים הגלומים באש ובכוהל כשלעצמם, ובשימוש בניסויים; ולא ווידאה שקיימים אמצעי מיגון, נטרול וכיבוי מתאימים וזמינים, וכי קיים גורם מפקח היודע לתפעלם.
1863. אם בכל האמור לא די, הרי שנאשמת 1 גם לא עמדה בחובות הזהירות שהוטלו עליה כמנהלת ומפיקה עליונה של אירוע ציבורי רב משתתפים המחויב להתקיים בהתאם לחקיקת הרישוי, הנחיות עיריית תל-אביב-יפו למתן רישיון עסק, תקן 7 ונוהל מכבי אש, אשר פורטו לעיל. נאשמת 1 לא נתנה דעתה לגורמי הסיכון הקיימים באירוע לאור היותו אירוע ציבורי רב משתתפים הנערך לראשונה בישראל על ידי המוסד החינוכי בהשתתפות קטינים (כמדגימים וכקהל); לא ווידאה כי התכנים, הפעילויות והחומרים המשמשים באירוע מרוכזים ונבחנים בטיחותית ולא ווידאה כי הם מתאימים לדרישות הגורמים המאשרים ומועברים אליהם לבחינה; נמנעה מלדאוג שיועבר לידיעת הגורמים המאשרים כי האירוע יכלול פעילות העושה שימוש באש ובכוהל, על אף שהיה עליה לדעת כי מדובר בגורמי סיכון; לא דאגה להתאים את הסביבה, הפעילויות והתכנים המבוצעים בה לאופי קהל המשתתפים; לא ווידאה שתכנית הבטיחות שהוגשה ונחתמה על ידי מהנדס הבטיחות אכן כללה את כל הדרישות של הגורמים המאשרים; נמנעה מלבדוק שנערך הליך מקדים של ניהול סיכונים; לא דאגה שיועבר תדריך בטיחות למשתתפי האירוע; ביצעה את הסיור המקדים לבדיקת מפגעי בטיחות עם קצין המשטרה ונאשמים 5, 6 ו-7 בטרם הוקמו הפעילויות באוהל אורט ומבלי שהיה ניתן לבחון באמת את בטיחות הפעילויות; ונמנעה מביצוע הערכת סיכונים ובדיקה עצמאית כי האירוע עומד בדרישות הגורמים המאשרים טרם כניסת הקהל לאירוע, תוך תיקון הנדרש.
1864. בנוסף, נאשמת 1 גם לא עמדה בחובות הזהירות שהוטלו עליה לאחר ששכרה את נאשם 6 כמפיק האירוע וכאחראי על הוצאת רישיון עסק לאירוע. כך, נאשמת 1 לא ווידאה כנדרש
--- סוף עמוד 302 ---
שנאשם 6 הוא בעל הידע והניסיון הנדרשים לביצוע אירוע כדוגמת אוהל אורט, וכי מהנדס הבטיחות אותו הוא שוכר הוא בעל הידע והניסיון הנדרשים; לא העבירה באופן פוזיטיבי ומפורט לנאשמים 6 ו-7 את כלל הנתונים והמידע בנוגע לפעילויות הצפויות להיערך באוהל אורט, לחומרים שישמשו שם ולגורמי הסיכון הידועים לה אף שאלה היו בידיה. נאשמת 1 הסתפקה בהעברת מסמכי היח"צ, שהוכנו על ידי משרד הפרסום גית"ם ושלא כללו פירוט מלא ומספק של הפעילויות, התכנים והחומרים שהיו עתידים להתקיים במסגרת אוהל אורט. כמו כן, היא נמנעה מלהעביר לנאשמים 6 ו-7 את רשימת הציוד שהייתה בידה (הכוללת, בין היתר, 200 סירות קיטור, 40 קופסאות גפרורים, 10 ליטרים כוהל ו-10 חבילות צמר גפן).
1865. נאשמת 1 אף לא הדגישה בפני נאשמים 6 ו-7 כי עתיד להתבצע באוהל ניסוי בשם "סירת הקיטור" העושה שימוש בכוהל, נרות וגפרורים ושעתידה להתבצע באוהל פעילות הכוללת אש. נאשמת 1 נתנה לנאשם 6 מידע גורף ובלתי מבוסס כי מה שהיה ביריד ניו יורק הוא שיהיה באוהל אורט, וזאת מבלי לוודא (מול אנשי התוכן – נאשמים 2 ו-4) שזה אכן המצב מבחינת תוכן הפעילויות והחומרים; היא לא ווידאה ולא פיקחה שנאשמים 6 ו-7 נותנים את דעתם הבטיחותית לתכנים, לפעילויות ולחומרים באירוע; והיא לא פיקחה שנאשם 6 עומד בהתחייבויותיו בהתאם להסכם שנחתם בינו לבין אורט וכי הוא ונאשם 7 ביררו וידעו את הנדרש מהם מהגורמים המאשרים לצורך הגשת בקשה לרישיון עסק ותכנית בטיחות וכי הם פועלים בהתאם לנדרש מהם על פי נהלי הרשויות (לרבות עיריית תל-אביב-יפו, המשטרה, מד"א, מכבי אש, מפקח עבודה איזורי של משרד התמ"ת ואישור קצין חבלה או מי מטעמו).
1866. יוער כי בהקשר למחדליה האמורים טענה נאשמת 1 כי היא עמדה בחובתה וכי בעת ש"שידכה" "בין הנאשמת 2 למפיק [נאשם 6], היה עליהם, כגורמים המוסמכים, לרדת לעומקה של סוגיית הבטיחות- על הנאשמת 2 ברמת המד"צים המפעילים את הניסויים (בשיתוף פעולה מלא מצדה של הנאשמת 3), על המפיק "כחוט המקשר" ועל שני מהנדסי הבטיחות, תחתיו, ברמת היריד כאירוע ציבורי..." (סיכומי נאשמת 1 בעמ' 14).
1867. גם אם הייתי מקבל טענה זו (ואינני מקבל זאת, בוודאי שלא באופן מלא), הרי שלא היה בכך כדי לפטור את נאשמת 1 מחובות הזהירות החלות עליה וממחדליה האמורים. להיפך, יצירת הקשר בין נאשמת 2 לבין נאשם 6, ככל שהייתה כזאת, חייבה את נאשמת 1 לפקח ולוודא כי כל המידע הנדרש מועבר ביניהם; לעדכן את נאשמת 2 בדבר התחייבויותיו של נאשם 6 ותפקידו והמידע שעליה למסור לו; ולוודא כי נאשם 6 עומד בדרישות שהוטלו עליו. נאשמת 1 לא עמדה בחובות אלו, וטענתה כי ה"שידוך", כשלעצמו, פוטר אותה מחובותיה האמורים, מלמדת כשלעצמה כי היא לא עמדה בחובות המוטלות עליה בנוגע ל"שידוך" זה.
1868. זאת ועוד, בנוסף להפרות האמורות, נאשמת 1 אף לא עמדה בחובות הזהירות המוטלות עליה מכוח ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ומכוח העליונות הנורמטיבית של עיקרון קדושת החיים. כך, נאשמת 1 לא שמרה על תודעת בטיחות לאורך כל שלבי האירוע, ולא הפעילה שיקול דעת בטיחותי אקטיבי בתכנון, ארגון, ניהול והפקת יריד המדע ואוהל אורט, לא קיימה או ווידאה באופן פוזיטיבי כי מתקיים שיח בטיחותי ערני ומקיף בין כל הגורמים הרלוונטיים באירוע (ובמיוחד בין אנשי מפ"ה ונאשמים 6 ו-7), הניחה הנחות לא מבוססות בנוגע לאחריותה שלה ולאחריות הגורמים האחרים הלוקחים חלק בניהול, ארגון והפקת
--- סוף עמוד 303 ---
האירוע ביחד איתה ונמנעה מלברר את נכונותם. כמו כן, ניסתה להעביר את האחריות לעניינים הבטיחותיים לגורמים אחרים ולהסתמך על כך, מבלי לערוך שיח מקדים וברור איתם, מבלי לקבוע "גבולות גזרה" ברורים בנושא בטיחות, ומבלי לוודא שהם מבצעים את הנדרש; לא ווידאה שקיים "תיק אירוע" או תכנית אירוע מסודרים ומוכרים על ידי כל הגורמים המעורבים שיאפשרו "שפה משותפת", נמנעה מלבחון ולהכיר את פרטיהם, תוכניהם, חומריהם ומאפייניהם של כל הפעילויות העתידיות להתבצע באירוע; לא נתנה דעתה לכך שהפעילות באירוע כוללת ביצוע ניסוי באש ובחומרים דליקים, על ידי תלמידים-קטינים בפני קהל רחב, מזדמן, לא ידוע ורב גילאי הכולל קטינים; לא פיקחה והשגיחה על הקטינים שלקחו חלק באירוע (הן כמדגימים והן כקהל הצופים); ונמנעה מלברר עם נאשמים 2 ו-4 על שינויים אפשריים שבוצעו בפעילויות וההדגמות ביחס ליריד ניו יורק.
1869. מחדליה האמורים של נאשמת 1 מהווים הפרה ממשית ונכבדה של חובות הזהירות שהוטלו עליה וסטייה משמעותית מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה כמנהלת בפועל וכמפיקה עליונה סבירה של האירוע, וזאת לנוכח תפקידה הניהולי המרכזי באירוע ומיקומה במרכז מעגל העשייה באירוע ובליבת הביצוע שלו, וכן לנוכח מודעותה לכלל גורמי הסיכון המשמעותיים באירוע ובאוהל אורט, לרבות ביצוע ניסויים באש ובכוהל על יד תלמידים קטינים, ללא פיקוח צמוד של מבוגר, בפני קהל רחב הכולל קטינים. כמו כן, מחדליה האמורים, לא רק שמהווים הפרה ממשית ונכבדה של חובות הזהירות המוטלות עליה וסטייה משמעותית מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה, אלה שהם אף הביאו לכך שאישורי הגורמים המאשרים, לרבות אישורו של קצין המשטרה שערך סיור מקדים בבוקר האירוע, כמו גם רישיון העסק שהתקבל ליריד המדע ואוהל אורט, ניתנו למעשה שלא כדין, על סמך מצג שגוי ורשלני שהטעה את הגורמים המאשרים לחשוב כי אישורם ניתן לאחר שהוצג בפניהם מידע מלא על בסיס כל דרישותיהם הכתובות והידועות ועל בסיס מצב הדברים בפועל.
1870. כמו כן, כלל המחדלים והמעשים האמורים שביצעה או נמנעה מלבצע נאשמת 1 מהווים הפרה ממשית ונכבדה של חובות הזהירות שהוטלו עליה וסטייה ממשית מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה בשל חוסר הניסון, הידע וההכשרה הקודמים שלה באירועים דומים, בשל כך שיריד המדע ואוהל אורט בוצעו בישראל לראשונה, בשל כך שניסוי הסירה – העושה שימוש באש ובכוהל – הוצא לראשונה בישראל מתחומי המסגרת החינוכית – הנורמטיבית והגיאוגרפית שלו – ולאור כך שהפעילויות בוצעו על ידי תלמידים קטינים ללא השגחה וללא פיקוח של מבוגר צמוד, בטח שלא מורה מקצועי, בפני קהל רחב, לא מוכר, מזדמן ורב גילאי, הכולל קטינים, נסיבות שהעצימו את חובות הזהירות המוטלות על נאשמת 1 וחייבו אותה למתן תשומת לב מוגברת במיוחד לחובות המוטלות עליה והקפדה יתרה במעשיה. כמו כן, עוצמת ההפרה והסטייה של נאשמת 1 מחובות הזהירות ומסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה מתעצמת אף יותר לאור ידיעתה כי אין "גורם על" אחד אחראי באירוע, וכי לא נעשתה חלוקת אחריות ברורה ומוגדרת בין כל הגורמים, לרבות בנושאי הבטיחות, והימנעותה מהקפדה יתרה על שיח שקוף ומשתף עם הגורמים האחרים, כדי למנוע מצבים של "נפילת דברים בין הכיסאות", והעדפתה "להסתמך" על גורמים אחרים כי הם יבצעו משימות מבלי לעמוד איתם קודם לכן על משימות אלה.
--- סוף עמוד 304 ---
1871. בהקשר זה חשוב גם להוסיף ולהזכיר כי מטרת יריד המדע ואוהל אורט הייתה בעיקרה מיתוגית-שיווקית, וכי היא לא חייבה את הצגת ניסוי הסירה דווקא להשגתה באופן הולם. מחדליה ומעשיה האמורים של נאשמת 1, על רקע היעדר החיוניות והחשיבות החינוכית של הפעילות המבוצעת באוהל אורט, מלמדים אף הם על עוצמת הסטייה של נאשמת 1 מסטנדרט ההתנהגות הנדרש בנסיבות העניין.
1872. בנוסף, זה המקום גם להדגיש במיוחד כי תפקידה המרכזי של נאשמת 1 באירוע, כמנהלת בפועל וכמפיקה עליונה שלו, העניקו לה יכולת מעשית וסמכות מהותית לפעול למניעת התאונה, ואפשרו לה לנקוט בפעולות פשוטות, זולות ונגישות יחסית כדי למנוע אותה. אי שימושה של נאשמת 1 בתפקידה ובסמכויותיה להפעלת שיקול דעת בטיחותי אקטיבי, נקיטת פעולות אקטיביות ופוזיטיביות, ושמירה על שיח בטיחותי בין כל הגורמים שלקחו חלק באירוע, מקום שמנהל אירוע, מפיק עליון, מתאם או מתכלל סביר, היה עושה בהם שימוש, מהווים סטייה ממשית ונכבדה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה.
1873. אם כן, בשים לב לעליונות ערכי קדושת החיים, שלומו של אדם, בריאותו ושלמות גופו, כמו גם בכפוף לכל האזהרות שהובאו לעיל בעניין הרשעה בעבירות של רשלנות פלילית בכלל ובעבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין בפרט, וכן בכפוף לאיזון בין ערכים ואינטרסים מתנגשים בכל הנוגע לאחריות לבטיחות במצבי סיכון מובנים באירועים מרובי משתתפים, אני קובע כי נאשמת 1 לא נקטה באמצעי זהירות מפני סכנה מסתברת הכרוכה באש ובכוהל (חומר לקיח) שהיו בהחזקתה, בדרך רשלנית שיש בה כדי לסכן חיי אדם או לגרום לו לחבלה, וכי היא סטתה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנהלת בפועל ומפיקה עליונה סבירה של אירוע ציבורי רב משתתפים שנערך על ידי מוסד חינוכי, בנתוניה ובנסיבות העניין. כמו כן, אני קובע כי עוצמת הרשלנות במעשיה ובמחדליה של נאשמת 1 הייתה ממשית ונכבדה העומדת ברף הנדרש להרשעה בעבירות רשלנות בפלילים ואף ברף הנדרש להרשעה בעבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין, ועל כן ניתן לקבוע כי רשלנותה מספיקה להרשיעה גם בעבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין, ובוודאי בעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין.
1874. בשולי הדברים יש מקום להתייחס, לטענתה של נאשמת 1 בסיכומיה כי העובדה שהיא הביאה את שלושת ילדיה הקטנים ליריד המדע וכי הם הסתובבו בעצמם ולבדם בין הניסויים, מוכיחה כי היא לא הייתה מודעת לניסוי באש וכי הייתה לה תחושת ביטחון מוחלט כי לא יאונה כל רע לאף ילד. אלא שהטענה לפיה ייתכן ונאשמת 1 סיכנה הלכה למעשה את ילדיה בהבאתם למקום, אינה יכולה לפטור אותה מאחריות ואינה יכולה לשמש כתירוץ. ראשית, השאלה האם היה עליה לנהוג אחרת נבחנת באופן אובייקטיבי ולא סובייקטיבי, כך שאף אם נקבל את טענתה כי לא סברה שקיים סיכון בניסוי הסירה, אין בכך די, שכן קבעתי לעיל שאובייקטיבית היה עליה לשקול את הסיכון ולנהוג בהתאם וכי האדם הסביר במצב הדברים שלה היה נוהג אחרת. שנית, בנסיבות העניין אין כל רלוונטיות למדיניות פעולתה של נאשמת 1 כהורה. כהורה, ניתן לנאשמת 1 חופש פעולה שונה מזה הקיים לה כאשת חינוך, כנציגת מוסד חינוכי וכמנהלת אירוע ציבורי הפתוח לקהל הרחב, שכן, כאמור, כל עוד מצויים קטינים תחת מסגרת חינוכית שהיא חלק ממנה, חלות עליה נורמות אחרות מאלה החלות עליה כהורה, נורמות אשר מחייבות אותה להחמרה בתשומת