בית משפט השלום בבאר שבע
ת"פ 34682-01-16 מדינת ישראל נ' חברת קו צינור אילת אשקלון בע"מ ואח'
15 בפברואר 2022
לפני כבוד השופטת שרה חביב
המאשימה
מדינת ישראל – המשרד להגנת הסביבה
על ידי עו"ד עדי דמתי שגיא
נגד
הנאשמים
1. חברת קו צינור אילת אשקלון בע"מ ח"פ 510494842
על ידי עו"ד אריה נייגר ועו"ד יה"ל פורת
2. יאיר וידה
על ידי עו"ד שרון קליינמן
3. שלמה לוי
על ידי עו"ד מאיר הלר, עו"ד שרונה כהן
4. ניר מיכאל סביון
5. פרוספר אלבז
6. אריה עמיר
על ידי עו"ד אריה נייגר ועו"ד יה"ל פורת
7. רולידר בע"מ ח"פ 513298133 – נדונה
8. ניר עפרוני – נמחק
9. משה ורמוס – נדון
10. ח'אלד שלאבנה – נדון
11. פריג' אל עמראני – נדון
12. מובילי הר הנגב בע"מ ח"פ 512706474 – נדונה
13. דני אלקרינאוי – נדון
14. סאמר קרינאוי – נדון
15. עזיז אלקרינאוי – נדון
הכרעת דין
תוכן
1.כתב האישום, המענה וטיעוני הצדדים
א.כתב האישום
האישום הראשון
האישום השני
ב.המענה לכתב האישום
הסדרי הטיעון עם הנאשמים 7–11
הסדרי הטיעון עם הנאשמים 12–15
הנאשמת והנאשמים 4–6
הנאשם 2
הנאשם 3
ג.טענות הצדדים
ג1.המאשימה
ג2.טענות הנאשמים 1, 4, 5 ו- 6
ביחס לאחריות הנאשמת 1
ביחס לאחריותו של הנאשם 4
--- סוף עמוד 3 ---
ביחס לאחריותם של הנאשמים 5 ו- 6
טענות כלליות ביחס לנאשמים 1, 6-4
ג3.טענות הנאשם 2
ג4.טענות הנאשם 3
2.בעלי התפקידים והמבנה הארגוני בראי הפרויקט הנדון
א.מנכ"ל הנאשמת מר יאיר וידה [נאשם 2]
ב.סמנכ"ל הנדסה מר שלומי לוי [נאשם 3]
ג.סמנכ"ל התפעול מר מרדכי שלו
ד.מנהל יחידת אחזקת הקווים מר רמי מגל
הנהלים וההוראות המקצועיות בחברת קצא"א לעניין הקווים
ה.מנהל הפרויקט מר ניר סביון [נאשם 4]
ו.המפקחים מר פרוספר אלבז ומר אריק עמיר [נאשמים 5 ו- 6]
ז.נהלים נוספים והוראות מקצועיות בחברת קצא"א
נוהל 2-2-05 בעניין "ניהול, פיקוח ומעקב על ביצוע פרויקטים [נ/207]
הוראות הבטיחות
3.האירוע הראשון
א.מנגנון הפגיעה בצינור
המחלוקת עם הפקח צחי אולייניק
ב.הטיפול בפריצת הדס"ל
ג.הזיהום שנגרם כתוצאה מהפגיעה בצינור
4.האירוע השני
א.מנגנון הפגיעה בצינור
האם ניתנה הנחיה האוסרת על עבודה באמצעות שופל בקרבת הצינור?
עומק הצינור בעת הפגיעה
ב.הטיפול בפריצת הדס"ל
ג.הזיהום שנגרם כתוצאה מהפגיעה בצינור
5.דיון נורמטיבי
א.עבירות אחריות קפידה
ב.העבירות המיוחסות לנאשמים
חוק המים
חוק שמירת הניקיון
טענת ההתיישנות
חוק למניעת מפגעים
--- סוף עמוד 4 ---
האם נגרם ריח בלתי סביר?
ג.האם ניתן לבצע בצוותא עבירות מסוג אחריות קפידה?
ד.אחריות תאגיד ותורת האורגנים
האם הנאשמים 6-5 עובדיה של הנאשמת לצורך ההליך הפלילי
מיהו אורגן?
הנאשמים 5, 6 אורגנים בנאשמת 1 (קצא"א) לעניין ההליך דנן
6.הכשלים הנטענים – ואחריות הנאשמים לכשלים
א.באירוע הראשון
א1.מנגנון הפגיעה
א2.היערכות לפרויקט הקמת מנהלת, ישיבות המעקב, ועדת היגוי וסדין תפעולי
מנהלת
ועדת היגוי
ישיבת הסדין
א3.המפרט הטכני – נספח לת/35
א4.הדרכות בטיחות טרם תחילת עבודות הפרויקט
א5.התיאום עם רט"ג
סיור בשטח ותיאומים
א6.כשירות המפקחים והפרות משמעת
א7.הטיפול בפריצה [חירום]
לא הוגדרו תפקידים ותחומי אחריות בנושאי חירום והיערכות
אנשי הקבלן והמפקחים לא קיבלו הכשרה נאותה לטיפול בחירום [בפריצה]
לא קוים תהליך של התאמת נוהל החירום לפרויקט.
הזמן שנדרש לסגירת המגוף
ערכת חירום וציוד חירום
ב.באירוע השני
ב1.מנגנון הפגיעה
ב2.הפסקת עבודתם של המעורבים באירוע הראשון וההנחיה ביחס למפקחים
ב3.חידוד הוראות הבטיחות והנהלים
ב4.הקשר עם המשרד להגנת הסביבה
הקשר של לוי עם המשרד להגנת הסביבה
אישור חזרה לעבודה מהמשרד להגנת הסביבה
אי הטמעת נהלים ועדכונם בעקבות הקשר עם המשרד להגנת הסביבה
ב5. אמצעים בשטח
--- סוף עמוד 5 ---
מאצרה
ב6.הטיפול בפריצה
לא היו בשטח מאצרה או שטיח סופג לקליטת נוזלים
עיכוב בהגעת ביובית לשטח שהובילה לשאיבה מאוחרת של הדלק
7.אחריות הנאשמים באירועים דנן – גדרי האחריות הקפידה
א.האחריות לפגיעה בצינור
ב.אחריות הנאשמים 5, 6 בפלילים
ב1.הגדרת תפקיד הפיקוח בפרויקט
ב2.הכשלים בעבודת הפיקוח להם טענה המאשימה
ב3.כישלון הפיקוח
ג.האחריות לטיפול בפריצה
ד.אחריות בעלי התפקידים בקצא"א למחדלים
ד1.אחריות הנאשם 4 בפלילים
ד2.אחריות הנאשם 3 בפלילים
ד3.אחריות הנאשם 2 בפלילים
ד4.אחריות הנאשמת
8.טענות מקדמיות
זיהום החקירה שיבוש עדויות וניהול חקירה בניגוד עניינים
אכיפה בררנית
לנאשמת ניתנה חסינות בפני העמדה לדין בגין הפרויקט שבנדון
9. סיכום
אני מורה על זיכוי הנאשמים 6-5 מהעבירות המיוחסות להם בכתב האישום.
הנאשמים הועמדו לדין בגין עבירות סביבתיות לפי חוק המים, התשי"ט-1959 [להלן: "חוק המים"], חוק שמירת הניקיון, התשמ"ד-1984 [להלן: "חוק שמירת הניקיון"] והחוק למניעת מפגעים, התשכ"א-1961 [להלן: "חוק למניעת מפגעים"]. מדובר בשני אירועים שהתרחשו במרחק של כתשעה שבועות זה מזה במהלך עבודות שיפוץ קו צינור ''16 המחבר בין אילת לאשקלון [להלן: "הצינור"] ומשמש להובלת דלק סילוני [להלן: "דס"ל"]; במסגרת השיפוץ נפגע הצינור מכלי הנדסי כבד וכתוצאה זרם ממנו דס"ל בכמויות גדולות אשר הוביל לזיהום של נחל צין וסביבותיו.
°
°
--- סוף עמוד 6 ---
1. לנאשמת, חברת קצא"א, מיוחסות בכתב האישום המתוקן בשנית [להלן: "כתב האישום"] העבירות הבאות: שתי עבירות של זיהום מים בנסיבות מחמירות לפי סעיפים 20ב בצירוף סעיף כא(א) וסעיף כא(ג) בחוק המים, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011; שתי עבירות של השלכת פסולת המכילה חומר מסוכן ולכלוך ברשות הרבים לפי סעיף 2 + סעיף 13(ג)(1) בחוק שמירת הניקיון, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011; עבירה אחת של גרימת ריח חזק או בלתי סביר לפי סעיף 3 + סעיף 11(א)(1) בחוק למניעת מפגעים, על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011.
2. לנאשמים 4-2, יאיר וידה, שלמה לוי וניר סביון מייחס כתב האישום שתי עבירות של זיהום מים בנסיבות מחמירות מכוח אחריות נושא משרה לפי סעיף 20ב + סעיף כא(א) וסעיף כא(ג) וסעיף 20כב בחוק המים, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011; שתי עבירות של הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק שמירת הניקיון לפי סעיף 15 בחוק שמירת הניקיון, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011; עבירה אחת של הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק למניעת מפגעים לפי סעיף 11(ג) + 14 בחוק למניעת מפגעים, על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011.
3. לנאשם 5 פרוספר אלבז ולנאשם 6 אריה עמיר מיוחסות בכתב האישום העבירות הבאות: שתי עבירות של זיהום מים בנסיבות מחמירות לפי סעיפים 20ב בצירוף סעיף כא(א) וסעיף כא(ג) בחוק המים, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011; שתי עבירות של זיהום מים בנסיבות מחמירות מכוח אחריות נושא משרה לפי סעיף 20ב + סעיף כא(א) וסעיף כא(ג) וסעיף 20כב בחוק המים, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011;שתי עבירות של השלכת פסולת המכילה חומר מסוכן ולכלוך ברשות הרבים לפי סעיף 2 + סעיף 13(ג)(1) בחוק שמירת הניקיון, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011; שתי עבירות של הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק שמירת הניקיון לפי סעיף 15 בחוק שמירת הניקיון, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011; עבירה אחת של גרימת ריח חזק או בלתי סביר לפי סעיף 3 + סעיף 11(א)(1) בחוק למניעת מפגעים, עבירה על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011; עבירה אחת של הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק למניעת מפגעים לפי סעיף 11(ג) + 14 בחוק למניעת מפגעים, עבירה על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011.
לאחר ששמעתי את העדויות ובחנתי את הראיות בתיק מצאתי כי יש לזכות את הנאשמים 6-5 מהעבירות המיוחסות להם בכתב האישום, יש לזכות את הנאשמת מביצוע העבירות הישירות בכתב האישום, ולהרשיעה בעבירות הנובעות מאחריות נושאי משרה בה, ומצאתי כי יש להרשיע
--- סוף עמוד 7 ---
את הנאשמים 4-2 בעבירות המיוחסות להם בכתב האישום. כבר כאן אעיר כי הנאשם 2 נמצא אשם או אחראי בעבירות המיוחסות לו בהתייחס לטיפול בפריצות שאירעו בקו הדלק שבנדון ולא נמצא אחראי בפלילים ביחס לקרות הפריצות הנדונות.
1. 1. כתב האישום, המענה וטיעוני הצדדים
2. א. כתב האישום
4. בחלק הכללי בכתב האישום המתוקן בשנית [להלן: "כתב האישום"] נטען כי חברת קו צינור אילת אשקלון בע"מ [נאשמת 1; להלן: "הנאשמת"], היא חברה פרטית שפעילותה העיקרית בתחום האנרגיה, ובכלל זה הובלה ואחסון של נפט גולמי ומוצרי דלק באמצעות מערכת קווי דלק ומתקני תשתית.
בהחזקתה ובניהולה של הנאשמת צינור ''16 [להלן: "הצינור"], אשר מחבר בין אילת ובין אשקלון. חלקו של הצינור, כ-153 ק"מ המשתרעים בין אשל הנשיא ובין שיזפון, משמש לצורך הובלת דלק סילוני [להלן: "דס"ל"] שהוא חומר מסוכן כהגדרתו בחוק החומרים המסוכנים, התשנ"ג-1993.
5. תקנות המים (מניעת זיהום מים) (קווי דלק), התשס"ו-2006 [להלן: "תקנות קווי דלק"] הותקנו במטרה להקטין את הסיכון מפני דליפת דלק מקווי דלק ולמנוע זיהום מקורות מים. תקנות אלו קובעות פעולות בהן יש לנקוט בעת הקמת קו דלק והפעלתו למניעת דליפות ואיתורן וכן את האמצעים לטיפול בזיהום קרקע עקב דליפת דלק. כניסתן לתוקף של התקנות הוחלה בהדרגה בין השנים 2011-2006.
6. נטען כי בסוף שנת 2007, בבדיקה שנערכה לצינור מטעם הנאשמת, נמצא כי בעטיפת הצינור קיימים מספר רב של ליקויים שמשמעותם היא שלאורך חלקים נרחבים של הצינור הוא אינו מוגן מפני דליפות. עוד נמצא כי בחלקים מסוימים הצינור חשוף ואינו טמון באדמה. בשל האמור לעיל, בשנת 2008, הפסיקה הנאשמת את הזרמת הדס"ל בצינור. בהמשך לכך הוחלט על ידי משרד הביטחון והנאשמת, כי זו תשפץ את הצינור במימון משרד הביטחון ותחזיר אותו למצב תקין. על פי ההסכם שבין הנאשמת ומשרד הביטחון, עבודות השיפוץ תבוצענה על ידי הנאשמת באמצעות קבלני משנה מטעמה, וביצוען יהא באחריותה המלאה והבלעדית ותחת פיקוחה, לרבות טיב העבודות. במסגרת תכנון הפרויקט הכינה הנאשמת מפרט טכני הכולל הנחיות מפורטות לאופן ביצוע העבודה, כמו גם הוראות בטיחות ונהלי חירום ונושאים נוספים, הנדסיים ואחרים [להלן: "המפרט הטכני"].
--- סוף עמוד 8 ---
עבודות שיפוץ הצינור החלו בחודש מרץ 2011 ונועדו להסתיים בחלוף 24 חודשים. חלק מתוואי הצינור שנועד לשיפוץ, עובר בגן לאומי כמובנו בחוק גנים לאומיים, שמורות טבע, אתרים לאומיים ואתרי הנצחה, התשנ"ח-1998, "גן הפסלים", סמוך לנחל צין מהגדולים והחשובים בנחלי הנגב, שאורכו כ- 120 ק"מ.
עניינו של כתב האישום בשני אירועים בהם נפגע הצינור בעת שימוש בציוד הנדסי כבד במהלך עבודות שיפוץ הקו, וזאת בחודשים יוני וספטמבר 2011. כתוצאה מפגיעות אלו, זרם מהצינור דס"ל בכמויות גדולות, אשר גרם לזיהום כבד של נחל צין ושל סביבותיו.
7. חברת רולידר בע"מ [נאשמת 7; להלן: "חברת רולידר" או "רולידר"] היא חברת הנדסה אזרחית המתמחה בניהול פרויקטים בתחום התשתיות, נבחרה על ידי הנאשמת, באמצעות מכרז, לנהל את ביצוע עבודות השיפוץ של הקו. בתקופה הרלוונטית לכתב האישום היה
חברת מובילי הר הנגב בע"מ [נאשמת 12; להלן: "חברת מובילי הר הנגב" או "הר הנגב"], היא חברה קבלנית אשר התקשרה עם חברת רולידר למתן שירותי עבודות עפר במהלך שיפוץ הקו.
8. נטען כי בתקופה הרלוונטית לכתב האישום שימש יאיר וידה [נאשם 2; להלן: "וידה" או "הנאשם 2"] כמנכ"ל הנאשמת, והיה מי שהוביל את ההתקשרות עם משרד הביטחון בעניין פרויקט שיפוץ הצינור. עובר לחודש ינואר 2011 שימש שלמה לוי [נאשם 3; להלן: " לוי" או "הנאשם 3"] כמנהל אגף הנדסה ומחודש ינואר 2011 כסמנכ"ל הנדסה בנאשמת. בתפקידיו אלו היה נאשם 3 אחראי על שיפוץ הצינור וממונה על ניר סביון [נאשם 4; להלן: "סביון" או "הנאשם 4"], עובד הנאשמת, שמונה לניהול פרויקט שיפוץ הצינור. בתפקידו זה הופקד נאשם 4 על תכנון הפרויקט והוצאתו לפועל; בין היתר היה אחראי על כתיבת המפרט הטכני, עריכת סיור קבלנים וניהול מכרז לבחירת הקבלן, בחירת המפקחים מטעם הנאשמת ועל ליווי הפרויקט מבחינה הנדסית וביצועית. כל ההחלטות ההנדסיות והניהוליות הנוגעות לפרויקט התקבלו על ידי נאשם 4 בפיקוחו של נאשם 3. פרוספר אלבז ואריה עמיר [נאשמים 5 ו- 6; להלן: "אלבז" "עמיר" או "הנאשם 5" "הנאשם 6"] שימשו בתקופה הרלוונטית כמפקחי פרויקט שיפוץ הצינור בשמה של הנאשמת ומטעמה. הם היו כפופים לנאשם 4, פעלו כנציגיה של הנאשמת בשטחי השיפוץ והם היו שם בעלי הסמכות הגבוהה ביותר מטעמה של הנאשמת. בין היתר, בידי הנאשמים 5 ו- 6 הופקדה האחריות לוודא קיומן של הוראות המפרט הטכני, הנחיות והוראות עבודה שניתנו באופן פרטני על ידי נאשמים 4 ו- 3, בהתאם להתקדמות עבודות השיפוץ.
9. בתקופה הרלוונטית לכתב האישום שימש ניר עפרוני [נאשם 8, שנמחק מכתב האישום] כמנכ"ל חברת רולידר. בתפקידו זה נשא באחריות כוללת על ביצוע פרויקט שיפוץ הצינור. משה ורמוס [נאשם 9] שימש כעובד חברת רולידר, ומי שמונה מטעמה לנהל את פרויקט שיפוץ הקו. בתפקידו זה היה
--- סוף עמוד 9 ---
אחראי על הניהול ההנדסי והמקצועי של ביצוע הפרויקט ובכלל זה על ניהול צוותי העבודה באמצעות ח'אלד שלאבנה [נאשם 10, להלן לשם הנוחיות גם "חאלד", כך היה קרוי בפי רוב המעורבים]. חאלד שלאבנה שימש כמנהל עבודה מטעם חברת רולידר באתר שיפוץ הצינור. בתפקידו זה היה אחראי על ביצוע עבודות השיפוץ באמצעות צוותי העבודה, בן של חברת רולידר והן של קבלני המשנה השונים. פריג' אל עמראני היה עובד חברת רולידר ושימש כעוזרו של ח'אלד שלאבנה.
בתקופה הרלוונטית לכתב האישום, היה דני אלקרינאוי [נאשם 13] הבעלים והמנכ"ל של חברת מובילי הר הנגב. בתקופה הרלוונטית לאישום הראשון היה סאמר קרינאוי [הנאשם 14 להלן גם "סאמר"] עובד חברת מובילי הר הנגב ונהג של כלי רכב הנדסי כבד. בתקופה הרלוונטית לאישום השני היה עזיז אלקרינאוי [נאשם 15 להלן גם: "עזיז". כאן יש להבהיר כי בפי המעורבים הוא נקרא גם "עארף", אך לשם הנוחיות לא אעשה שימוש בכינוי זה] עובד חברת מובילי הר הנגב, מנהל בה ונהג של כלי רכב הנדסי כבד.
3. האישום הראשון
10. באישום הראשון נטען כי על פי הוראות המפרט הטכני וההנחיות שניתנו לצוות העבודה, חשיפת הצינור נעשתה באמצעות מחפר [להלן: "באגר"] שחפר משני צידי הצינור, ולאחר מכן הוסרו עודפי העפר מעל הצינור באופן ידני. כל זאת, על מנת להפחית את הסיכון לפגיעה בצינור על ידי כלי כבד במהלך העבודה. בהתאם, הונחו כל צוותי העבודה כי חריגה מרצועת העבודה של תוואי הצינור וחפירה בעת שהצינור אינו נגלה לעין אסורה בתכלית האיסור.
ביום 29.6.2011, סמוך לשעה 6:30, במתחם גן לאומי "גן הפסלים" שבו עובר נחל צין, המשיך צוות העובדים של חברת מובילי הר הנגב לבצע חפירה לשם חשיפת הצינור.
בצוות החפירה עבדו באותו הזמן סאמר קרינאוי [נאשם 14 להלן: "סאמר"] שנהג על הבאגר; סאמי אל קרינאוי, ששימש כמכוון של סאמר קרינאוי וכן פריג' אל עמראני [נאשם 11 להלן: "פריג'"] אשר עליו הוטלה האחריות לוודא עבודות חשיפת הצינור באופן תקין מטעמו של ח'אלד שלאבנה [הנאשם 10 להלן: "חאלד"].
11. סמוך לאמור לעיל, הגיע למקום ביצוע החפירה פקח רשות הטבע והגנים [להלן: "רט"ג"] מר צחי אולייניק [להלן גם: "צחי"], במסגרת תפקידו, לאחר שהתבקש לפקח על אופן ביצוע העבודות. הפקח הצביע על קיומו של עץ אשל [להלן: "העץ"], שהוא ערך טבע מוגן, בתוואי התקדמות החפירה והביע חשש כי אם תמשיך החפירה כסדרה ייאלץ צוות החפירה לדרוס את העץ. לפיכך דרש צחי כי צוות החפירה יפסיק את התקדמות החפירה ויימנע מדריסת העץ.
--- סוף עמוד 10 ---
לאחר דין ודברים שהתקיים בין צחי ובין צוות החפירה לעניין העץ, נהג סאמר את הבאגר אל מחוץ לרצועת העבודה בה היה הצינור גלוי לעין והחל לחפור באמצעות כף הבאגר סמוך לעץ, במטרה לעקרו ולהעתיקו למקום אחר, זאת על אף שלא ניתן היה לראות את הצינור שהיה טמון מתחת לפני הקרקע ועל אף שידע על הסיכון הכרוך בחפירה ללא קשר עין עם הצינור. במהלך הניסיונות לעקור את העץ, סמוך לשעה 7:40, נעץ סאמר את שיני כף הבאגר בקרקע ופגע בצינור.
12. עקב הפגיעה פרץ סילון דס"ל בעוצמה גבוהה והתיז על נחל צין וסביבותיו. חלק מהדס"ל זרם במורד אפיק נחל צין וחלקו הותז במעלה הנחל ועל הגבעות שסביב לו. הדס"ל זרם בעוצמה מהצינור עד השעה 8:15, אז סגר עמיר את המגוף הקרוב, והמשיך לזרום מהצינור בעצמה נמוכה יותר עד סמוך לשעה 13:30.
13. נטען כי הנאשמת לא נערכה מראש לפריצת דס"ל בהיקף זה, ולא נערכה להגעת אמצעי חירום לשטח הגן הלאומי, שהוא בעל תנאי עבירות קשים. בכך, נמנעה הקטנת הנזק במידה גדולה יותר מזו שנעשתה בפועל. בין היתר הנאשמת לא הייתה ערוכה באופן מספק להגעתם למקום של אמצעי שאיבה המסוגלים להגיע למקום הפריצה; לפיכך, ביוביות הוזמנו למקום על ידי רשות הטבע והגנים והגיעו למקום סמוך לשעה 15:00.
14. סך הכול פרצו מהצינור כ- 722 מ"ק דס"ל [722,000 ליטרים] מתוכם נשאבו בפעולות החירום שלאחר מכן כ- 100 מ"ק דס"ל. כתוצאה מהפגיעה, זוהם שטח של כ- 60 דונם בנחל ובסביבותיו. במהלך ביצוע עבודות השיקום פונו מהנחל וסביבותיו כ- 26,500 טון קרקע מזוהמת. על אף פינוי הקרקע המסיבי, חלק מהדס"ל נשאר בערוץ ובגדות הנחל גם לאחר סיום עבודות השיקום. פריצת הדס"ל העמידה את האקוויפרים המצויים מתחת לנחל צין בסיכון של זיהום, וכתוצאה גם את קידוחי מפעל נחל צין הנמצאים כ- 25 ק"מ מנקודת הפריצה.
15. כתוצאה מפריצת הדס"ל שרר באפיק נחל צין וסמוך לו ריח חריף של דלק, אשר הפריע לאנשים שהיו מצויים באזור הפריצה או שהיה עשוי להפריע לאנשים המצויים באזור הפריצה, במשך תקופה ארוכה של מספר חודשים לפחות לאחר האירוע. כתוצאה מהאירועים המתוארים לעיל, נגרם אובדן של בית גידול של ערוץ הנחל לצומח ולחי. כמו כן, נשקפה סכנה לבעלי חיים וביצי בעלי חיים שבאו עמו במגע, ולבעלי חיים אשר ניזונים מצמחיה שנפגעה מהדס"ל. כתוצאה מהצורך לבצע את עבודות השיקום נחסמה למטיילים למשך 3 חודשים הדרך למעלה צין מאזור מדרשת שדה בוקר.
16. הנאשמת כשלה, בין היתר, בפיקוח על מילוי הוראות המפרט הטכני וקיום הנחיות העבודה שהיא עצמה קבעה, ובכך אפשרה סטייה משמעותית מהוראות הבטיחות ואת הפגיעה בצינור; עוד כשלה בכך שלא הייתה ערוכה לתרחיש של פגיעה בצינור שתביא לדליפה של כמויות דס"ל רבות.
--- סוף עמוד 11 ---
הנאשם 2, כמנכ"ל הנאשמת, כשל בכך שלא היה מעורב די באופן ניהול הפרויקט; שתחת ניהולו לא קוים פיקוח מספק על קיומן של הנחיות העבודה באופן שהיה בו כדי למנוע את הפגיעה בצינור; שלא וידא כי נקודות תורפה אפשריות במהלך ביצוע העבודה מאותרות ומקבלות מענה ניהולי הולם; שלא וידא כי הנאשמת נערכת באופן הולם למניעת וטיפול באירוע פריצת דס"ל משמעותי; הנאשמים 3 ו- 4, כמי שהיו מופקדים על ניהול הפרויקט, כשלו בין היתר בכך שתחת ניהולם לא קוים פיקוח מספק על קיומן של הנחיות העבודה שהיה בהן למנוע את הפגיעה בצינור; שלא דאגו לקיום תיאום מספק עם רט"ג למציאת איזון בין הצורך בביצוע השיפוץ בצורה בטוחה ובין הגנה על ערכי טבע; בכך שתחת ניהולם התאפשר מצב של סטייה משמעותית מהוראות הבטיחות ופגיעה בצינור; בכך שלא העריכו כראוי את הסיכון הטמון בפגיעה בצינור ולא נערכו כראוי להיקף משמעותי של פריצת דס"ל; הנאשמים 5 ו-6 כשלו, בין היתר, בכך שתחת פיקוחם התאפשרה סטייה קיצונית מהוראות המפרט הטכני שהביאה לפריצת דס"ל ולזיהום נרחב; בכך שלא נכחו בעצמם בשטחי החפירה ולא ווידאו קיומו של פיקוח אפקטיבי; שנמנעו מתיאום מספק עם רט"ג ביחס לאופן ביצוע העבודות ובכלל זה קיום סיור מקדים; שלא דאגו להדרכה הולמת של מי שביצע בפועל את עבודות השיפוץ והשגיח עליהן.
4. האישום השני
17. באישום השני נטען כי לאחר האירועים המתוארים באישום הראשון ובשל התרחשותם, הורה המשרד להגנת הסביבה על הפסקת עבודות השיפוץ. ביום 25.7.2011 אישר המשרד להגנת הסביבה את המשך העבודות, בתנאים שונים שמטרתם הייתה הבטחת היערכות הולמת לטיפול בפריצת דס"ל במהלך עבודות השיפוץ.
18. בחלוף כ- 9 שבועות מהאירועים המפורטים באישום הראשון, ביום 4.9.2011, במסגרת עבודות השיפוץ, נחשף קטע מהצינור המצוי סמוך לשביל המחבר בין עין זיק ובין מדרשת שדה בוקר [להלן: "השביל"]. השביל מצוי כ- 200 מטרים מדרום לנחל צין ולנקודת הפגיעה המתוארת באישום הראשון, בתחום גן לאומי "גן הפסלים". לצורך חשיפת קטע הצינור הרלוונטי ושיפוצו, נחסם השביל לגישת מטיילים וכלי רכב.
19. ביום 5.9.2011, לאחר שיפוצו, הוטמן קטע הצינור בקרקע וכוסה באדמה בגובה של כ- 37 ס"מ בלבד. זאת, בשונה מהאמור במפרט הטכני שהוגש לאישור המשרד להגנת הסביבה, לפיו גובה הכיסוי מעל רום הצינור יהא 100 ס"מ לפחות, ובניגוד לתקן המחייב בעניין הטמנת קו דלק בקרקע, לפיו גובה הכיסוי יהא בגובה של 45 ס"מ לפחות מעל הצינור.
--- סוף עמוד 12 ---
סמוך לאחר מכן, התבקש עזיז אלקרינאוי [להלן גם: "עזיז"], אשר היה שותף לחלק מעבודות כיסוי הצינור במקטע הרלוונטי, להכשיר את השביל לשימוש. עזיז אלקרינאוי עשה כן באמצעות יעה אופני [להלן: "שופל"] ובנוכחותו של עליאן אזבארגה מטעם חברת רולידר. במהלך עבודות הכשרת השביל, ולצורך החלקת הקרקע והשוואת גבהים שונים של פני השטח, נהג עזיז את השופל קדימה, כשכף השופל ושיניה פונות קדימה. במהלך פעולה זו, ננעצו שיני השופל בצינור ופערו בו שני חורים.
20. בהמשך לפגיעת שיני השופל בצינור, פרץ זרם עז של דס"ל, שניתז לאורך הצד המערבי של הצינור, ומשם המשיך לזרום לאורך מספר ערוצים אל עבר נחל צין. חלק מהדס"ל נאגר ונספג בקפלי קרקע ברדיוס של עשרות מטרים ממקום הפגיעה וגרם לזיהומה ולזיהום סביבותיו של נחל צין. סך הכול, עד להפסקת הזרימה מהצינור זרמו ממנו לסביבה כמה מאות מ"ק של דס"ל. עקב הפגיעה בצינור החלו עובדי הנאשמת וחברת רולידר בפעולות חירום שמטרתן הפסקת הזרימה בקו, אצירת הדס"ל ושאיבתו. עוד פעלה הנאשמת לסגירת המגוף, אשר ארכה כ- 25 דקות, בין היתר בשל כך שנאשם 5 שכח את מפתח המגוף במשרד.
21. נטען כי הנאשמת לא עמדה בתנאים אשר הוצבו לה על ידי המשרד להגנת הסביבה, ובין היתר בתנאים בדבר קיומה של מאצרה וכן בדבר הגעה סמוכה של ביובית, אשר הגיעו למקום רק לאחר השעה 18:30. במהלך פעולות החירום להפסקת זרימת הדס"ל ושאיבתו, נפגע ח'אלד שלאבנה ברגליו מהדס"ל ונזקק לאשפוז בבית חולים במשך מספר ימים. כתוצאה מהאמור, נגרם נזק לאזור נחל צין וסביבותיו, לצמחים, לבעלי החיים ולמערכת האקולוגית. במהלך עבודות השיקום הוצאו מהאזור כ- 7,200 טון אדמה מזוהמת בדס"ל.
22. הנאשמת כשלה בכך שסטתה מתקנים מחייבים כמו גם ממפרט העבודה שנקבע על ידה ואשר הוגש לאישור המשרד להגנת הסביבה, בכל הנוגע לאופן הטמנת הצינור בקרקע ולעומק הטמנתו בקרקע ובכך שלא נמנעה מהסיכון הכרוך בהטמנת הצינור בקרקע בעומק רדוד במקום המהווה מעבר לכלי רכב ומטיילים. עוד כשלה בכך שלא הייתה ערוכה באופן המתאים וההולם לאירוע פריצת דס"ל בתנאי השטח בו מצוי הצינור, ובין היתר תנאים שקיומם היווה תנאי ובסיס לחידוש המשך עבודות השיפוץ.
23. הנאשמים 2, 3, ו-4 כשלו בכך שסטו מתקנים מחייבים כמו גם ממפרט העבודה שנקבע על ידם ואשר הוגש לאישור המשרד להגנת הסביבה, בכל הנוגע לאופן הטמנת הצינור בקרקע ולעומק הטמנתו בקרקע. משכך, הוטמן הצינור בקרקע בעומק רדוד מהמינימום המחייב ובכך התאפשרה הפגיעה בצינור. עוד כשלו בכך שלא נמנעו מהסיכון הכרוך בהטמנת הצינור בקרקע בעומק רדוד במקום המהווה מעבר לכלי רכב ומטיילים. עוד כשלו באכיפת ההנחיה מטעם הנאשמת כי אין לעבוד באמצעות שופל בכיסוי הצינור ובביצוע הנחיית נאשם 2 להוסיף מפקחים מטעם הנאשמת לפרויקט שיפוץ הצינור. כמו כן, כשלו בכך שלא דאגו להיערכות מתאימה והולמת לפריצת דס"ל
--- סוף עמוד 13 ---
בתנאי השטח בו מצוי הצינור, ובין היתר תנאים שקיומם היווה תנאי ובסיס לחידוש המשך עבודות השיפוץ.
24. הנאשמים 4, 5, ו-6 כשלו מלזהות את נקודת הפגיעה כנקודה רגישה, בהיותה מפגש בין תוואי הצינור ובין שביל מטיילים, אשר מטיבו נועד לשחיקת פני הקרקע מעל הצינור בשל מעבר כלי רכב, ובשל קיומם של פערי גבהים בין תוואי הקרקע שמעל הצינור ובין השביל, וכן כשלו הם מלתכנן מבעוד מועד את אופן הכשרת השביל כך שימנע סיכון הפגיעה בקו, ובכך שלא דאגו לנוכחות ניהולית ופיקוחית מתאימה במקום ביצוע עבודות הכשרת השביל.
5. ב. המענה לכתב האישום
6. הסדרי הטיעון עם הנאשמים 7–11
25. ביום 14.2.2018 הודיעו הצדדים כי הגיעו להסדר טיעון במסגרתו תוקן כתב האישום בעניינם של הנאשמים 11-7 בין היתר על ידי מחיקת נאשם 8, מר ניר עפרוני מנכ"ל הנאשמת 7 [חברת רולידר בע"מ]. הסכמות אלה הושגו לאחר ניהול הליך גישור ממושך בפני כב' סגן הנשיאה [דאז] השופט ברסלר-גונן. הנאשמים חזרו מכפירתם והודו בעובדות כתב האישום המתוקן מיום 14.2.2018.
26. במסגרת הסדר הטיעון הגיעו הצדדים אף להסכמה דיונית לעניין העונשים שיושתו על הנאשמים. בעניינה של הנאשמת הוסכם, כי המאשימה תבקש להשית עליה קנס בסך 500,000 ₪ וההגנה תהיה חופשית בטיעוניה. ההגנה הודיעה כי תבקש לבטל הרשעתה של הנאשמת בדין. עוד הוסכם כי היה והנאשמת לא תורשע בדין, יטענו הצדדים באופן חופשי לעניין רכיב הפיצוי שיושת עליה. בעניינו של נאשם 9 הוסכם כי יושת עליו צו של"ץ בהיקף 120 שעות. הוסכם כי ההגנה תבקש שלא להרשיע את הנאשם 9, ואילו המאשימה הודיעה כי תעמוד על הרשעתו בדין. בעניין הנאשם 10 הוסכם כי הוא יורשע ויושתו עליו צו של"ץ בהיקף 120 שעות וכן קנס בסך 20,000 ₪. בעניין הנאשם 11 הוסכם כי הוא יורשע וכי יושת עליו קנס בסך 15,000 ₪.
27. ביום 14.2.2018 נקבע, לאור הסדר הטיעון, כי הנאשמת 7 ונאשם 9 ביצעו את העבירות המיוחסות להם בכתב האישום. הנאשמת 7 נמצאה אשמה בעבירה של זיהום מים לפי סעיף 20ב בצירוף סעיף 20כב בחוק המים, מיום 29.6.2011; עבירה של השלכת פסולת המכילה חומר מסוכן ולכלוך ברשות הרבים, לפי סעיף 2 + 13(ג)(1) בחוק שמירת הניקיון, מיום 29.6.2011; גרימת ריח חזק או בלתי סביר, עבירה לפי סעיף 3 + 11(א)(1) בחוק למניעת מפגעים; הנאשם 9 נמצא אשם בעבירה של זיהום מים לפי סעיף 20ב בצירוף סעיף 20כב בחוק המים, מיום 29.6.2011; הפרת חובת נושא משרה, לפקח ולמנוע עבירות על חוק שמירת הניקיון, לפי סעיף 15 בחוק שמירת הניקיון,
--- סוף עמוד 14 ---
עבירה מיום 29.6.2011; הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק למניעת מפגעים, עבירה לפי סעיף 11(ג) + 14 בחוק למניעת מפגעים, עבירה מיום 29.6.2011; בעבירה של זיהום מים בנסיבות מחמירות לפי סעיף 20ב + כא(א) וכא(ג) בחוק המים מיום 5.9.2011; הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק שמירת הניקיון, עבירה לפי סעיף 15 בחוק שמירת הניקיון, עבירה מיום 5.9.2011.
בסופו של יום הנאשמים 7, 9 הורשעו בדין. על הנאשמת 7 הושתו קנס בסך 500,000 ₪ והתחייבות בסך 700,000 ₪ למשך שנתיים להימנע מביצוע כל עבירה בה הורשעה הנאשמת בהליך דנן; על הנאשם 9 הושת צוו של"ץ בהיקף 120 שעות לביצוע בתוך 18 חודשים. בשל ההסדר שבין הצדדים לא הושתו על נאשם 9 קנס או חתימה על התחייבות להימנע מביצוע עבירה.
28. נאשמים 11-10 הורשעו במיוחס להם ובעבירות של זיהום מים לפי סעיף 20ב + סעיף כא(א) בחוק המים. נאשם 10 בצירוף סעיף 20כב בחוק המים; הנאשם 10 הורשע גם בעבירה של הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק שמירת הניקיון בקשר עם סעיף 2 דלעיל, עבירה לפי סעיף 15 בחוק שמירת הניקיון מיום 29.6.2011; עבירה של הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירה על חוק למניעת מפגעים – עבירה לפי סעיף 11(ג) + 14 בחוק מניעת מפגעים מיום 29.6.2011; עבירות של זיהום מים לפי סעיף 20ב' + סעיף כא(א) בחוק המים מיום 29.6.2011; ובעבירה של זיהום מים בנסיבות מחמירות לפי סעיף 20ב + כא(א) וכא(ג) בחוק המים מיום 5.9.2011; עבירה של השלכת פסולת המכילה חומר מסוכן ולכלוך ברשות הרבים עבירה לפי סעיף 2 + 13(ג)(1) בחוק שמירת הניקיון, עבירה מיום 5.9.2011; הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק שמירת הניקיון, עבירה לפי סעיף 15 בחוק שמירת הניקיון, עבירה מיום 5.9.2011; הנאשם 11 הורשע גם בעבירה של השלכת פסולת המכילה חומר מסוכן ברשות הרבים – עבירה לפי סעיף 2 + 13(ג)(1) בחוק לשמירת הניקיון; עבירה של גרימת ריח חזק או בלתי סביר לפי סעיף 3 בצירוף סעיף 11(א)(1) בחוק למניעת מפגעים; פגיעה בגן לאומי בנסיבות מחמירות לפי סעיף 30(ד) + 57(א) בחוק גנים לאומיים; כל העבירות המיוחסות לנאשם 11 בוצעו ביום 29.6.2011.
על פי הסדר הטיעון הוסכם כי יושתו על הנאשם 10 צו של"ץ וקנס ועל נאשם 11 קנס בלבד. בסופו של יום הושתו על נאשם 10 צו של"ץ בהיקף של 120 שעות, קנס בסך 20,000 ₪ או 3 חודשי מאסר תחתיו והתחייבות בסך 20,000 ₪ למשך שנתיים להימנע מביצוע כל עבירה בה הורשע בהליך דנן; על נאשם 11 הושתו קנס בסך 15,000 ₪ או 3 חודשי מאסר תחתיו והתחייבות בסך 15,000 ₪ למשך שנתיים להימנע מביצוע כל עבירה בה הורשע בהליך דנן.
7. הסדרי הטיעון עם הנאשמים 12–15
29. ביום 28.1.2019 הודיעו הצדדים כי הגיעו להסדר טיעון במסגרתו תוקן כתב האישום בשנית ובו הודו נאשמים 15-12. בין הצדדים התנהל הליך גישור פלילי ארוך לפני כב' סגן הנשיאה [דאז]
--- סוף עמוד 15 ---
השופט ברסלר-גונן, במסגרתו לא הצליחו להגיע להסכמות דיוניות או לעניין העונש אלא לעניין תיקון כתב האישום.
30. הנאשמת 12 הורשעה בשתי עבירות של זיהום מים בנסיבות מחמירות לפי סעיפים 20ב בצירוף סעיף כא(א) וסעיף כא(ג) בחוק המים – עבירה אחת מיום ועבירה שנייה מיום 29.6.2011 והשנייה מיום 4.9.2011; שתי עבירות של השלכת פסולת המכילה חומר מסוכן ולכלוך ברשות הרבים לפי סעיף 2 + סעיף 13(ג)(1) בחוק שמירת הניקיון עבירה אחת מיום ועבירה שנייה מיום 29.6.2011 והשנייה מיום 4.9.2011; עבירה של גרימת ריח בלתי סביר – לפי סעיף 3 + סעיף 11(א)(1) בחוק למניעת מפגעים – עבירה מיום 29.6.2011. הנאשם 13 הורשע בשתי עבירות של זיהום מים בנסיבות מחמירות מכוח אחריות נושא משרה – לפי סעיף 20ב + סעיף כא(א) וסעיף כא(ג) וסעיף 20כב בחוק המים – עבירה אחת מיום ועבירה שנייה מיום 29.6.2011 והשנייה מיום 4.9.2011; שתי עבירות של הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק שמירת הניקיון – עבירה לפי סעיף 2 +13(ג)(1) + 15 בחוק שמירת הניקיון - עבירה אחת מיום ועבירה שנייה מיום 29.6.2011 והשנייה מיום 4.9.2011; עבירה של הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק למניעת מפגעים – לפי סעיף 3 + 11(א)(1) + 11(ג) + 14 בחוק למניעת מפגעים – עבירה מיום 29.6.2011. הנאשם 14 הורשע בזיהום מים בנסיבות מחמירות לפי סעיף 20ב + כא(א) + כא(ג) בחוק המים; השלכת פסולת המכילה חומר מסוכן ולכלוך רשות הרבים לפי סעיף 2 + 13(ג)(1) בחוק שמירת הניקיון; גרימת ריח חזק ובלתי סביר לפי סעיף 3 +11(א)(1) בחוק למניעת מפגעים; פגיעה בגן לאומי בנסיבות מחמירות לפי סעיף 30(ד) + 57(א) בחוק הגנים הלאומיים – עבירות מיום 29.6.2011. הנאשם 15 הורשע בזיהום מים בנסיבות מחמירות לפי סעיף 20ב + כא(א) + כא(ג) בחוק המים; השלכת פסולת המכילה חומר מסוכן ולכלוך רשות הרבים לפי סעיף 2 + 13(ג)(1) בחוק שמירת הניקיון; פגיעה בגן לאומי בנסיבות מחמירות לפי סעיף 30(ד) + 57(א) בחוק הגנים הלאומיים כל העבירות מיום 5.9.2011.
31. ביום 1.7.2022 גזרתי את דינם של הנאשמים. על נאשמת 12 הושת קנס בסך 600,000 ₪, והתחייבות בסך 800,000 ₪ למשך שנתיים להימנע מביצוע כל עבירה בה הורשעה הנאשמת בהליך דנן; על נאשם 13 הושתו צו של"ץ בהיקף 120 שעות, קנס בסך 75,000 ₪ או 6 חודשי מאסר תחתיו, והתחייבות בסך 100,000 ₪ למשך שנתיים להימנע מביצוע כל עבירה בה הורשע בהליך דנן; על נאשם 14 הושתו צו של"ץ בהיקף 120 שעות , קנס בסך 25,000 ₪ או 3 חודשי מאסר תחתיו, והתחייבות בסך 50,000 ₪ למשך שנתיים להימנע מביצוע כל עבירה בה הורשע בהליך דנן; על נאשם 15 הושתו צו של"ץ בהיקף 120 שעות, קנס בסך 20,000 ₪ או שלושה חודשי מאסר תחתיו, התחייבות בסך 40,000 ₪ למשך שנתיים להימנע מביצוע כל עבירה בה הורשע בהליך דנן.
32. ערעור על גזר דיני התקבל בהסכמת הצדדים באופן שהקנס שהושת על הנאשמת 12 הועמד על סך של 500,000, והקנס שהושת על הנאשם 13 הועמד על סך של 35,000 ₪.
8.
9. --- סוף עמוד 16 ---
10.
11. הנאשמת והנאשמים 4–6
33. הנאשמת והנאשמים 4, 5 ו-6 כפרו במיוחס להם בכתב האישום. באשר לחלק הכללי, נטען כי חברת קצא"א אינה חברה פרטית, והיא אינה מחזיקה בצינור ואינה מנהלת של הצינור. הזרמת הדס"ל בצינור הופסקה, משרד הביטחון נטל על עצמו לממן את עבודות התחזוקה של הצינור. העבודות נעשו באמצעות קבלנים וקבלני משנה. עבודות השיפוץ החלו בחודש מרץ שנת 2011 ונועדו להסתיים בחלוף 24 חודשים. סביון עבד בחברת קצא"א בתקופה הרלוונטית, אך כפר בהגדרת התפקיד המפורטת בכתב האישום. פרוספר ועמיר הודו כי עבדו בחברת קצא"א בתקופה הרלוונטית, אף הם כפרו בהגדרת תפקידם כפי שזו מוגדרת בכתב האישום.
34. באשר לאישום הראשון, נטען כי עמיר סגר את המגוף. לעניין האישום השני, המשרד להגנת הסביבה הורה על הפסקת עבודות התחזוקה ואישר להמשיכן. הנאשמים אישרו כי בוצעו עבודות שיפוץ בצינור כאשר במועד האמור אירעה דליפת דס"ל מהצינור, עובדי חברת קצא"א פעלו לטיפול בדליפה ופרוספר סגר את המגוף.
12. הנאשם 2
35. וידה כפר במיוחד לו בכתב האישום. נטען כי אין להעמיד את הנאשם לדין ולחלופין יש לזכותו מכל אשמה, זאת בשל טענת הגנה מן הצדק. בכלל זה צוין כי וידה עומד לדין בעבירות בגינן לא הוזהר בחקירתו. לטענת וידה הוא עובד חברת קצא"א משנת 1970, ושימש כמנכ"ל משנת 2005 ועד פרישתו מסיבות רפואיות בשנת 2011.
36. על פי הטענה ניהל וידה את קצא"א על פי אמות מידה מקצועיות, בטיחותיות והולמות. הוא הנהיג מדיניות עבודה על פי נהלי עבודה מסודרים, הוראות מקצועיות וכללי בטיחות, לרבות הגנת הסביבה, ופיקח על קיומם; מינה בעלי תפקידים ראויים ומקצועיים; הקנה להם כלים ופיקח על פעולתם; היה מעורב במידה הולמת בפרויקט שיקום הקו, זאת בשים לב למכלול הפעילויות של קצא"א; הוא מינה בעלי תפקידים ראויים ומקצועיים לטיפול בפרויקט, דאג לקיומן של הנחיות והוראות והקנה כלים לביצוע התפקיד. נטען כי אין להשית עליו אחריות כנושא משרה לעניין האירוע הראשון, בין היתר מהטעם שלא היה אחראי לאירוע ולעבודות. השתת אחריות במקרה שכזה חורגת מלשון החוק ותכליתו. וידה לא ידע על ביצוע עבירה על ידי חברת קצא"א, פיקח ועשה כל שניתן למניעת עבירה על ידה או על ידי מי מעובדיה. מוכחש כי בוצעה עבירה אך ככל שזו בוצעה, היא לא בוצעה על ידי קצא"א או עובדיה.
--- סוף עמוד 17 ---
37. באשר לאישום הראשון, נטען כי הפגיעה בצינור נעשתה על ידי עובד של קבלן המשנה של הקבלן שהיה אחראי על עבודות השיקום של הקו, עקב התערבות חיצונית של פקח רט"ג שחרג מסמכותו. אין מדובר בתוצאה של פעולה כלשהי [לרבות במחדל] של חברת קצא"א או עובדיה, לרבות העדר פיקוח על הנחיות העבודה. תוצאות הפגיעה נובעות ממיקום טופוגרפי של מקום הפגיעה בצינור. הטיפול לאחר הפגיעה בצינור בוצע באופן הולם ומקצועי תוך שיתוף פעולה מלא עם המשרד להגנת הסביבה ורט"ג. לאחר האירוע בוצעו תחקירים והופקו לקחים, במסגרת זו הנחה וידה להוסיף מפקחים מטעם חברת קצא"א, להקפיד על הבטיחות ולהגביר את הפיקוח על הקבלן וקבלן המשנה. וידה קיבל דיווח כי בוצעה היערכות מתאימה להמשך העבודות.
38. באשר לאישום השני, לווידה היה ידוע כי הצינור מוטמן בהתאם לנדרש, לרבות על ידי המשרד להגנת הסביבה. כיסוי הצינור באמצעות שימוש בשופל היווה חריגה מפורשת מהוראות הבטיחות ואי ציות להנחיות העבודה. הטיפול בפריצה הוסדר בהנחיות ונהלים מקצועיים הולמים ובוצע במקצועיות. פעולות השיקום בוצעו באופן מקצועי והולם ובשיתוף פעולה עם המשרד להגנת הסביבה ורט"ג.
13. הנאשם 3
39. לוי כפר במיוחס לו בכתב האישום. הוא הסכים כי עובר לחודש ינואר שנת 2011 שימש כמנהל אגף הנדסה, ומחודש ינואר כסמנכ"ל הנדסה בחברת קצא"א. נטען כי תקנות המים אינן רלוונטיות לנסיבות מושא כתב האישום. הזרמת הדס"ל בצינור הופסקה ומשרד הביטחון נטל על עצמו לממן את עבודות תחזוקת הקו כאשר העבודות בקו נעשו באמצעות קבלנים וקבלני משנה. לעניין זה הודגש כי תאריכי השיפוץ המצוינים בכתב האישום ומשכו אינם נכונים. לעניין האישום השני נטען כי אכן התרחש אירוע דליפה של דס"ל מהצינור, אך עובדי חברת קצא"א פעלו לטיפול הדליפה והנאשמת פעלה לסגירת המגוף.
14. ג. טענות הצדדים
15. ג1. המאשימה
40. לטענת המאשימה, אין כל מחלוקת לעניין התקיימות יסודות העבירות המיוחסות לנאשמים, שהן עבירות של אחריות קפידה; והמחלוקת היא לעניין אחריות הנאשמים לעבירות המיוחסות להם בכתב האישום מכוח זיקתם לעבודות הפרויקט. היא ציינה כי הפגיעות שנגרמו לצינור, בשני האירועים, בוצעו במהלך עבודות שתוכננו, פוקחו ונשלטו על ידי הנאשמת, בצינור קו דלק המצוי בבעלותה, בחזקתה ובשליטתה וכתוצאה נגרם נזק סביבתי רחב היקף. במצב דברים זה,
--- סוף עמוד 18 ---
הנטל עבר לנאשמים להוכיח כי עשו כל שניתן או נקטו בכל האמצעים הסבירים לשם מניעת התרחשות העבירות לטענתה. הנאשמים לא עמדו בנטל זה ועל כן ביקשה להורות על הרשעתם במיוחס להם בכתב האישום.
41. הנאשמת היא בעלת צינור הדס"ל, מתכננת הפרויקט, המוציאה לפועל של הפרויקט, המפקחת על ביצועו ובעלת השליטה בו – ומכאן שעליה החובה הנורמטיבית למנוע את ביצוע העבירות. הנאשמת היא האחראית לביצוע העבירות – הן במעשה [בכך שהן בוצעו על ידי אדם במסגרת תפקידו בה] והן במחדל [בשל הפרת חובותיה כאמור]; נאשמים 2 עד 6 הם נושאי משרה בנאשמת ומי שבידם הסמכויות והיכולת למנוע את ביצוע העבירות. נטען כי ניהול העל של הפרויקט כמו גם ניהולו בפועל והפיקוח עליו לקו בכשלים אשר תרמו להתרחשות האירועים ואי הקטנת הנזק.
וידה ולוי עומדים בראש הפירמידה ועל כן אוחזים בסמכויות הרחבות ביותר ביחס לפרויקט, מטבע הדברים מעורבותם נמוכה יותר. זיקתם השוטפת של סביון, אלבז ועמיר לפרויקט הדוקה יותר אך בהיררכיה מעמדם נמוך יותר. המשותף לכולם הוא שהם אוחזים בסמכויות משמעותיות, שיש בהן להצביע על היקף אחריותם למנוע עבירות סביבתיות ועל היקף האמצעים שעליהם לנקוט על מנת ליהנות מהגנת נושאי משרה. ככל שהסיכון גדול יותר כך גם האחריות למנוע אותו גדולה יותר וכוללת נקיטת אמצעים בהיקף רחב יותר, ובהם אמצעי פיקוח.
42. המאשימה עמדה על נסיבות הפריצה באירוע הראשון, ציינה כי הצינור נפגע בשל עקירתו של עץ אשל על ידי סאמר באמצעות שימוש בבאגר תוך הפרה של הוראות העבודה ומודעות לסיכונים; מדובר בנטילת סיכון לא סביר תוך שמנגנוני הניהול והפיקוח בשטח כשלו מלמנוע הפרה זו. נטען כי מעורבותו של צחי אולייניק, פקח רט"ג שהיה במקום, נעשתה במסגרת סמכותו ואינה עולה כדי מעורבות פלילית.
43. עובר לאירוע הנאשמים לא עשו די על מנת להבטיח הפחתה למינימום האפשרי של הסיכון לפגיעה בצינור ובניהול הפרויקט ובפיקוח על ביצועו נפלו כשלים אשר רובצים לפתחה של כל שרשרת הניהול – ממנכ"ל הנאשמת ועד המפקחים מטעמה. המאשימה הצביעה על כשלים שנפלו בהיערכות, בניהול האירוע ואף בטיפול בו בצורה שיש בה, כך על פי הטענה, להעביר את הנטל לנאשמים להוכיח כי עשו כל שניתן למנוע את הנזק, אך לא עמדו בנטל זה. היא הדגישה כי על אף שבמסגרת ההליך הגישו הנאשמים מסמכים רבים [הן רלוונטיים לפרויקט, והן שלאו] לא הוגשו מסמכים התומכים בטענותיהם. לא ניתן לקבל את הטענה כי מסמכים אלה, דוגמת סדין הבטיחות, אינם בידי הנאשמים נוכח האמור ונוכח בקשתו של וידה לאחר האירוע הראשון לשמור על מסמך רלוונטי לצורך הליכים משפטיים עתידיים. לטענת המאשימה הימנעות זו מעידה כי לו המסמך היה מוגש, היה זה פועל לרעת הנאשמים.
--- סוף עמוד 19 ---
44. המאשימה טענה כי הנאשמים לא עשו די למניעת פגיעה בצינור, הן בניהול הפרויקט והן בפיקוח עליו, וציינה כשלים אלה: קיימים פערים בשאלת זהותו של הנושא באחריות להיבט הבטיחות מטעם הנאשמת; לא נערך תהליך של הערכת סיכונים לשם הפחתתם; הופרו נהלי יסוד של הנאשמת הנוגעים לבטיחות; תפיסת תפקיד הפיקוח בצורה מצומצמת ואי נקיטת אמצעי מניעה ובקרה; נושא המשמעת לא טופל בצורה מיטבית; ניהול לקוי של הקשר והתיאום עם רט"ג.
45. במסגרת סיכומי ההשלמה הבהירה המאשימה כי כוונתה במונח "בטיחות" היא לבטיחות במובן הרחב, לרבות מניעת פגיעה בצינור. לטענתה האחריות להפחתת הסיכון הנשקף מהעבודות רובץ לפתחה של הנאשמת כיוצרת הסיכון ועל הנאשמים בהתאם לתפקידם וסמכויותיהם. המונח "בטיחות" אם כן לטענתה אינו מצטמצם אך לבטיחות לחיי אדם או בטיחות בעבודה.
46. המאשימה טענה כי הנאשמים כשלו בטיפול בפריצת דלק והיערכות לפגיעה בצינור. נטען כי מדובר בבסיס לאחריות פלילית עצמאית. מקור החובה וחובת הזהירות של הנאשמת קשורים בהיותה בעלת הצינור ולכן היא יוצרת הסיכון, כמו גם ממחויבויותיה על פי דין להכין נוהל לטיפול בדליפה ולפעול בהתאם. מקום בו הפגיעה נעשתה במהלך ביצוע פרויקט ממושך ומתוכנן, מדובר בחובת זהירות קונקרטית ומוגברת. כתוצאה מהפגיעה בצינור פרץ דס"ל בעוצמה רבה, זאת בשל מיקומה הטופוגרפי הנמוך יחסית של נקודת הפגיעה, הלחץ הקיים בתוך הצינור עצמו ומהעובדה שהייתה הזרמה בזמן הפריצה. חומר הראיות חושף מחדל חמור בנושא זה, שהוביל לכך שהטיפול בפריצה לא היה מיטבי ולהגדלת הנזק. אף אחד אצל הנאשמת לא נתן דעתו להיערכות לחירום בהקשר של פרויקט זה, והמשמעות היא שהיבטים חשובים וחיוניים לטיפול אפקטיבי לא קיבלו מענה.
47. מדובר במחדל הרובץ בראש ובראשונה על כתפי מנהלי הפרויקט, לוי וסביון, ומנהלם, וידה. המאשימה ציינה כשלים אלה: לא הוגדרו תפקידים ותחומי אחריות בנושאי חירום והיערכות; לא קוים תהליך של התאמת נוהל החירום לפרויקט; בשטח לא הייתה ערכת חירום, זאת על אף שמדובר בפרויקט בעל סיכונים; אנשי הקבלן והמפקחים לא קיבלו הכשרה נאותה.
48. לאור האמור טענה ב"כ המאשימה כי ניהול האירוע הראשון לא נעשה בצורה אופטימאלית. אין צורך להוכיח קשר סיבתי או להוכיח בכמה היה מופחת הנזק לו הייתה הנאשמת מתנהלת כראוי. די להצביע על הפערים והכשלים שנפלו בהיערכות ובניהול כדי להעביר את הנטל אל כתפיהם של הנאשמים להוכיח כי עשו "כל שניתן". זאת ועוד, לטענת המאשימה קיימים מספר מאפיינים שיש להם קשר ישיר למחדלי ההיערכות והניהול של האירוע: בשטח לא הייתה ערכת חירום ואמצעים נוספים שהיה ביכולתם לצמצם את הדליפה ולהקטין את הנזק; סגירת מגוף עין זיק התבצעה לאחר כ- 35 דקות מהפגיעה; גישתם של המפקחים ושל סביון כי פעולתם לסגירת המגוף היא בבחינת "הגדלת ראש"; המפקחים ואנשי הקבלן נותרו לבדם כשעתיים בשטח, ללא נוכחות של
--- סוף עמוד 20 ---
גורם מקצועי מטעם הנאשמת והם אלו שהובילו את הפעולות הראשונות ללא הכנה מוקדמת, הדרכה או הכשרה; סביון הגיע לשטח וניהל את האירוע לפי הוראתו של לוי. לפי תפיסתו של לוי פעולותיו אלה מהוות נטילת יוזמה על נושא שאינו באחריותו. גישה זו אינה מקובלת על וידה; לוי וסביון לא פינו את המקום לרמי מגל [להלן גם: "מגל" – שהיה מנהל יחידת אחזקת הקווים בזמנים הרלוונטיים, היא היחידה האמונה על טיפול באירועי חירום כגון אלה אצל הנאשמת] על מנת לטפל באירוע והם מפנים אליו "כתף קרה". הם לא דרשו ממנו שימלא את תפקידו ולא דיווחו על כך לווידה. הם ניהלו את האירוע בעצמם למרות שהעידו כי הם חסרי ניסיון ומומחיות בנושאי החירום; שאיבת הדס"ל בפועל התחילה רק לאחר כ- 7 שעות מתחילת האירוע וכ- 3 שעות לאחר סתימת הצינור. בזמן זה דס"ל רב חלחל לקרקע. את הביוביות גייסו אנשי רט"ג והמשרד להגנת הסביבה; חפירות לגילוי מרחק ועומק התפשטות הדלק נערכו ביוזמתם ובהנחייתם של אנשי רט"ג.
49. כמות הדלף חושבה על בסיס כמות הדלק שמולאה על ידי עובדי תש"ן לאחר האירוע. התוצאה של דליפת דלק בכמות גדולה בשמורת טבע היא פגיעה של ממש בסביבה ובבעלי חיים. מדובר בנזק שאינו ניתן תמיד לניטור או לכימות, ולעיתים יכול לבוא לידי ביטוי אחרי שנים רבות.
50. המאשימה עמדה על נסיבות האישום השני, ציינה כי לאחר האירוע הראשון הורה המשרד להגנת הסביבה על עצירת העבודות, וביום 25.7.2011 ניתן אישור להמשך העבודות וביום 5.9.2011 נפגע הצינור בשנית מכף שופל בו נהג עארף. הפגיעה התרחשה לאחר השלמת שיפוץ מקטע הצינור, במהלך הכשרת השביל שעובר מעל הצינור למעבר מטיילים, כאשר זה הורד לתעלה וכוסה. מדובר בשביל קיים, אשר הגישה אליו נחסמה לצורך ביצוע עבודות השיפוץ. פני השטח באזור הפגיעה היו בגבהים שונים כאשר הצינור היה טמון באזור גבוה יחסית לסביבותיו. על מנת להשוות בין הגבהים, וכדי לשטח את הקרקע, נהג עזיז את השופל קדימה מהאזור הנמוך אל האזור הגבוה במטרה להחליק את פני הקרקע. במהלך האמור פגע בצינור בחלקו העליון, ופער בו חורים מהם פרץ דס"ל בעוצמה. מקום הפגיעה באירוע זה, מקום המהווה מפגש בין ציר הנפט לבין שביל לרכבי 4X4, ממוקם בגן לאומי כ- 200 מטר דרומית מנקודת הפגיעה באירוע הראשון.
51. לטענת המאשימה הנטל של הנאשמים באישום השני להוכיח כי עשו הכול למניעת ביצוע העבירות הוא מוגבר יותר, זאת לאור העובדה שהאירוע התרחש שבועות ספורים בלבד לאחר האירוע הראשון. המציאות הוכיחה לנאשמים כי פגיעה בצינור במהלך עבודות השיפוץ היא אינה תרחיש תיאורטי; בשלב זה מצופה מהם לנקוט במאמצים מוגברים להימנע מפגיעה חוזרת בצינור. לטענת המאשימה הנאשמים לא קיימו חובתם לפקח ולמנוע את העבירות ולא הוכיחו שנקטו את כל האמצעים הסבירים ועשו ככל שניתן כדי להימנע מביצוע העבירות. לעניין זה הדגישה המאשימה כי הטענה אינה שהנאשמים לא עשו דבר, אלא שלא עשו מספיק בהתחשב בגודל הסיכון והתממשותו כאמור.
--- סוף עמוד 21 ---
52. המאשימה הדגישה כי הנאשמים כשלו במניעת הפגיעה בצינור ובהיערכות לטיפול באירועי חירום וציינה את הכשלים באירוע זה: לא קוים הליך סדור ומעמיק למטרת הפקת לקחים לאחר האירוע הראשון; לא נערכו תהליכי הערכת סיכונים כלליים ופרטניים; לפרויקט לא נוספו מפקחים, על אף הוראה מפורשת של וידה; לא תוגבר הפיקוח הקיים; עומקו של הצינור לא היה בהתאם לנדרש בתקן; המפקחים כשלו מלזהות ולתת תשומת לב ראויה לנקודה רגישה;; העבודה בוצעה באמצעות שופל על אף איסור לעבוד עם שופל על הקו.
באשר לכשלים שנפלו בהתנהלות הנאשמים בטיפול בפריצה ציינה המאשימה בעיקר כשלים הנוגעים להיערכות לאירוע כאמור, תרגול, צמצום זמני טיפול והצטיידות בציוד המתאים. כך לעניין ביצוע האיגומים וסגירת המגופים שלא תורגלו ולא הוגדר להם זמן וגורם האחראי; לא היו בשטח מאצרה או שטיח סופג לקליטת נוזלים; הגעת ביובית לשטח, ומכאן תחילת שאיבת הדס"ל, ארכה למעלה משעתיים.
16. ג2. טענות הנאשמים 1, 4, 5 ו- 6
53. בא כוח הנאשמים ביקש להורות על זיכויים מכל האישומים המיוחסים להם בכתב האישום.
54. נטען כי האחריות לתכנון הפרויקט הוטלה על ידי מנכ"ל הנאשמת, הנאשם 2, על אגף ההנדסה אשר בראשו עמד באותה העת מר שלמה כהן. שלמה כהן הטיל את האחריות לניהול הפרויקט על לוי שהיה באותה העת ראש אגף הנדסה וחבר בהנהלת החברה. מלאכת התכנון נמסרה לידיו של סביון שהוגדר כמנהל הפרויקט; התפקיד הוטל עליו בנוסף לתפקידו כמהנדס מכונות אצל הנאשמת ובמקביל ליתר הפרויקטים אשר תוכננו באותה העת. יחידת אחזקת הקווים הייתה אחראית על תחזוקת קטע הקו הרלוונטי בשגרה ועל טיפל בו בחירום ומרדכי שלו, סמנכ"ל תפעול, היה אחראי על תחום הגנת הסביבה ועל מערך החירום במטה הנאשמת. לצורך תכנון הפרויקט הורה שלמה כהן על הקמת צוות ייעודי שנקרא המנהלת שתפקידה היה לדווח על התקדמות התכנון להנהלה הבכירה ולהוות מסגרת לתיאום בין הגורמים הרלוונטיים. בנוסף מינה וידה צוות היגוי לליווי ביצוע הפרויקט. תחילה עמד בראש הצוות שלמה כהן, לאחר פרישתו הועמד לוי. בצוות נכלל כל אדם בהנהלת הנאשמת אשר לדעת המנכ"ל מעורבותו הייתה נחוצה לפרויקט השיפוץ ובהם רמי מגל.
55. במסגרת תכנון הפרויקט פנתה הנאשמת לכל רשות שצפויה הייתה להיות לה נגיעה לביצועו ובהן רט"ג, עדכנה בדבר העבודות הצפויות וביקשה את התייחסותן. בתכנון הפרויקט שותפו גם משרד הביטחון והמשרד להגנת הסביבה. המפרט הטכני נכתב בשיתוף כל חברי ההנהלה ואנשי המטה הרלוונטיים בנאשמת והוטמעו בו הערות מטעמם וכן מטעם כל רשות שהעבירה הערות בשלב
--- סוף עמוד 22 ---
התכנון, לרבות רט"ג. מבין ההצעות שהוגשו במסגרת המכרז, ובשיתוף משרד הביטחון, נתקבלה הצעת הנאשמת 7, חברת רולידר. לטובת ביצוע עבודות העפר שכרה חברת רולידר את הנאשמת 12, חברת מובילי הר הנגב. כדי לוודא שחברת רולידר מבצעת את הפרויקט בהתאם לתנאי המפרט הטכני שכרה הנאשמת את שירותיהם של הנאשמים 5 ו- 6. שלמה כהן, שהיה סמנכ"ל הנדסה, פרש עובר לתחילת העבודות בפרויקט. פרישתו הובילה לשינוי ארגוני בנאשמת, שלומי לוי שכאמור לעיל ששימש עד אז ראש אגף ההנדסה וחבר מנהלת החברה מונה לסמנכ"ל הנדסה ובכך נטען כי הפך לסמכות הניהולית העליונה הכפופה למנכ"ל, בשלב זה החליט המנכ"ל להטיל על אגף ההנדסה גם את הליווי ההנדסי של ביצוע הפרויקט.
56. ביום תחילת הפרויקט ביצע רמי לוי, ממונה הבטיחות מטעם חברת רולידר, הדרכת בטיחות לכל עובד שעתיד היה לקחת חלק בעבודות השטח. לאחר ההדרכה החלו חפירות שמטרתן איתור הצינור לקראת חשיפתו לצורך שיפוצו.
57. נטען כי הדרך בה התנהלו הנאשמים בפרויקט שיפוץ הקו תאמה את מתודולוגית שיפוץ הקווים הכללית שהייתה נהוגה בנאשמת: אגף התפעול אחראי על נושא הבטיחות באופן כללי, המכלל או היחידה אחראים על בטיחות קו הדלק בקטע המשופץ באופן שוטף [בענייננו יחידת אחזקת הקווים], הקבלן המבצע אחראי על ענייני הבטיחות הנגזרים מביצוע הפרויקט על ידו. תפקידם של הנאשמים היה לוודא כי הגורמים בנאשמת האחראים על בטיחות הקו מודעים לקיומו של הפרויקט ולהיבטי הבטיחות שלו. באמצעות אלבז ועמיר שסיירו בשטח דאג הצוות לוודא שהקבלן מקפיד על כללי הבטיחות שהותוו לו במפרט הטכני.
58. רמי מגל, מנהל יחידת אחזקת הקווים, ומרדכי שלו, סמנכ"ל התפעול, שותפו בתכנון הפרויקט לרבות בשלבי גיבוש המפרט, שניהם ועובדיהם לקחו חלק בישיבת הסמנכ"לים, ישיבות צוות ההיגוי ובסיורים בשטח שקדמו לתחילת העבודות בפרויקט. כדי לוודא שהקבלן יקפיד על עבודה בטוחה, הוצבו לו דרישות בטיחות ספציפיות במפרט הטכני ולו צורפו כל הוראות הבטיחות הרלוונטיות בנאשמת אותן נדרש הקבלן ליישם ולפיהן בנה את תכנית הבטיחות שהציג לנאשמת על נספחיה. עם צאת הפרויקט לפועל פעל צוות הפרויקט לתיאום שוטף בין המערכים השונים ובין היתר קיבל הערות ביחס לביצוע הפרויקט מרמי מגל ומרדכי שלו, על סמך סיורים שעשו השניים באזור.
59. באמצעות אלבז ועמיר שסיירו בשטח דאג הצוות לוודא שהקבלן מקפיד על כללי הבטיחות שהותוו לו במפרט הטכני. נטען כי מדובר בפיקוח "באמצעות אחר" שהינו מיומן יותר בעבודה המדוברת. קצא"א איננה מיומנת בעבודות עפר, בטכניקות חפירה ובהשגחה על עובדי קבלן. בנסיבות אלה, היא רשאית ואף חייבת לבצע פיקוח זה "באמצעות אחר" שהינו מיומן ומקצועי בעבודות אלה.
--- סוף עמוד 23 ---
60. הודגש כי באירועים המתוארים בכתב האישום הצינור לא נפגע כתוצאה מהפרה של הוראות הבטיחות [בחוזה, במפרט או בנהלי הנאשמת], אלא בגין טכניקת עבודה לקויה של עובדי הקבלנים – האירוע הראשון נגרם כתוצאה מהפרת משמעת ופעולה שחרגה מהכללים לביצוע עבודות לגילוי הצינור, האירוע השני נגרם עקב שימוש בטכניקה שגויה לביצוע עבודת עפר להשבת תוואי הדרך לקדמותו. הוראות הבטיחות של הנאשמת אינן עוסקת בעבודות עפר, זאת מאחר שאין מדובר בתחום שבמומחיותה ועל כן מעבירה הנאשמת עבודות אלה לקבלנים. כללי הזהירות לביצוען של עבודות עפר שנכללו במפרט הטכני הוסדרו מחוץ לפרק העוסק בבטיחות.
61. הכשלים המיוחסים לנאשמים בנושא בטיחות אינם רלוונטיים לאירועים והם לא הוכחו. נושא הבטיחות בפרויקט אינו רלוונטי לאופן בו נגרמו האירועים בפועל, ולכן אין לייחס כל משמעות לטענות המאשימה ביחס לכשלים שנפלו, לכאורה, באופן בו טופל נושא זה על ידי הנאשמים. עוד נטען כי המונח "בטיחות" אליבא דמאשימה אינו מתחייב מהוראות הדין או הפסיקה והוא פרי פרשנותה של המאשימה, וזו טובה ככל פרשנות אחרת. נטען כי המונח בטיחות המתייחס למניעת פגיעה בצינור כפי שהמאשימה טוענת, אינו תואם את תפיסת הבטיחות בקצא"א ואת ההבחנה בין בטיחות באופן כללי ובין מניעת אירועי חירום כגון דא באופן ספציפי. בנסיבות אלה, ההיקשים שעושה המאשימה בין המונח בטיחות ובין תחומי האחריות של הנאשמים אינם מתבקשים מאליהם ויש להוכיחם וזאת המאשימה לא עשתה.
62. בנאשמת פעלה בשגרה יחידה שתפקידה ענייני בטיחות, ונערכו תדריכי בטיחות במועדים המתאימים לביצוע העבודות, לפי מהות העבודות ולקראתן נהגו לתדרך את העובדים. סאמר תודרך בטרם ביצע את העבירות, ולמעשה אף אין מחלוקת כי היה ער לכל הוראות הזהירות שעה שהפר אותן במחשבה פלילית. הנאשמת דרשה מהקבלן להפעיל מערכת דיווח פנימית שנועדה להציף כל הפרה או תקלה שנגרמו אגב העבודות בקו [לרבות אך לא רק ענייני בטיחות] ונקטה באמצעים לטיפול בתקלות כאמור שהגיעו לידיעתה. עם זאת לא היה עליה לצפות את התנהגותם של סאמר ועראף באירועים מושא כתב האישום מאחר ולא קדמה להם כל התנהגות מפרה.
17. ביחס לאחריות הנאשמת 1
63. נטען כי המאשימה לא הוכיחה אחריותה הפלילית של הנאשמת לאירועים. אף עובד מטעמה של הנאשמת לא ביצע את המעשים ואלה בוצעו באופן ישיר על ידי עובדי חברות רולידר ומובילי הר הנגב, מחוץ למסגרת העבודות שהוזמנו במפרט הטכני, אגב ביצוע משימות לפי דרישה [או באישור] של פקחי רט"ג ובלא מעורבות של הנאשמת או נציג מטעמה. אף לא ניתן לייחס לנאשמת אחריות לאי מניעת העבירות או צמצום הנזק שנגרם.
--- סוף עמוד 24 ---
64. לא ניתן לייחס לנאשמת את מעשיהם או מחדליהם של קבלנים או עובדים עצמאיים מטעמה [אלבז ואריה אשר נשכרו לבצע שירות מקצועי חיצוני שגבולותיו ברורים] שאינם עובדיה והדבר מנוגד להוראות חוק העונשין בדבר אחריות פלילית של תאגיד. נטען כי אחריות פלילית תקום רק מקום בו מבצע העבירה הוא עובד בתאגיד ומהווה חלק מהשרשרת ההיררכית הפנימית בו, להבדיל ממי שנותן לתאגיד שירותים באופן ארעי ובוודאי להבדיל מאדם שהוא עובד בתאגיד אחר. המאשימה לא הוכיחה כי קמה לנאשמת חובה ישירה לפקח על עבודות הקבלן ולמנוע את ביצוע העבירות. בנסיבות העניין מעמדה של הנאשמת היה כשל מזמין העבודה; לא הייתה לה מעורבות מספקת כדי לבסס חובת פיקוח על הקבלנים, בוודאי לא בהיקף הנטען. אחריותה של הנאשמת התמצתה בהתוויית כללים ברורים לקבלן המבצע ביחס לטיב העבודות הנדרש ולאופן ביצוען, אך לא בביצוע עצמו. האחריות לפיקוח על עובדי הקבלנים הוטלה באופן מפורש על הקבלן. הפיקוח של הנאשמת נגע בכל הקשור לבקרה על איכות העבודות הנמסרות לה, באמצעות בדיקה מדגמית של שיטות העבודה של הקבלן ותוצריו. תפקידם של המפקחים מטעם הנאשמת היה לבדוק ולמדוד את האופן בו מבצע הקבלן את העבודה ואת עמידתו בתנאי המפרט. מערך הפיקוח שקיימה הנאשמת על הפרויקט נועד להבטיח את איכות שיפוץ הקו ולא היה רלוונטי למניעת העבירות.
65. נטען כי הנאשמת עמדה בחובתה להתוות לקבלן סטנדרט זהירות ראוי ובכך עמדה בחובתה לפעולה ב"כל האמצעים הסבירים" על מנת להימנע מביצוע עבירה. הנאשמת היא בגדר "מעגל שלישי" רחוק מהאירוע. כאמור האירועים התרחשו כתוצאה מטכניקת עבודה לא נכונה ולא בשל כשל מערכתי בהגדרת העבודות, היקפן או טיבן – על כן האחריות הפלילית לאירועים היא על המעגלים הראשונים-הביצועיים. לעניין זה הודגש כי הקבלנים ועובדיהם הודו והורשעו ובמסגרת הרשעתם נקבע כי ביצעו את העבירות מתוך חריגה קיצונית מהוראות העבודה שהתוותה הנאשמת והגם שהיו מודעים להוראות אלו [באירוע הראשון] וכי הפגיעה בצינור נגרמה כתוצאה מעבודה רשלנית ונמהרת מצידם [באירוע השני]. נטען כי למעשה אין מחלוקת שעובדי הקבלן וקבלן המשנה הכירו את הוראות הזהירות. גם אם יקבע כי לנאשמת חובת פיקוח במקרה דנן, נטען כי זו לא הופרה – במקום האירוע נכחו עובדי הקבלן שתפקידם היה לפקח.
66. לעניין האירוע השני, נטען כי המאשימה לא הוכיחה באיזה עומק הוטמן הצינור; עומק הקו הנתון לא היווה סיכון למעבר מטיילים וכלי רכב, לא מדובר היה בנקודה בעלת רגישות מיוחדת בפרויקט. נטען כי אין קשר סיבתי בין עומק הטמנת הצינור ובין הסיכון שהתממש ושנגרם כתוצאה מטכניקת עבודה לקויה ומנוגדת לנהלי הבטיחות.
67. ביחס לכלל בעלי התפקידים הנדונים – מנהל הפרויקט [נאשם 4, סביון] והמפקחים [נאשמים 5, 6 אלבז ועמיר] נטען כי אלה מילאו תפקידם על פי הגדרתו על ידי הנאשמת 1, ואין פסול בהגדרת תפקידם. לא ניתן לבוא אל הנאשמים הללו בטענות כי תפקידם הוגדר באופן מצמצם, אלא לכל היותר למנהליהם שהם אלה שקבעו את גבולות האחריות של בעלי התפקידים.
--- סוף עמוד 25 ---
18. ביחס לאחריותו של הנאשם 4
68. נטען כי המאשימה לא הוכיחה את אחריותו הפלילית של סביון לאירועים, לא הוכחה זיקתו לעבירות על פי תפקידו בארגון. העובדה שתוארו הוא – "מנהל הפרויקט" – יצרה מראית עין ולפיה מדובר בבעל אחריות בלתי מוגבלת לעניין הפרויקט, אך זו לא המציאות. הודגש כי יש להבחין בין תואר התפקיד לבין תוכנו והיקפו בפועל, לסביון לא הייתה למעשה כל אחריות ניהולית. אין מדובר בנושא משרה בנאשמת והוא אף לא היה אחראי "לעניין הנדון" או לכל "תחום בו בוצעה העבירה" בהתאם להוראות החוקים הרלוונטיים.
69. סביון הוא מהנדס מכונות בהכשרתו, היה בראשית דרכו באגף ההנדסה בנאשמת תחת שלומי לוי ועסק בתכנון הנדסי. לעניין זה הוזכר שוב כי כשנולד הפרויקט היה שלומי לוי כפוף לסמנכ"ל הנדסה שלמה כהן. סביון הונחה על ידי לוי לתכנן את הפרויקט ובשלב מאוחר יותר, לאחר שהוחלט כי אגף הנדסה יהיה זה שינהל את ביצוע הפרויקט, גם ללוות את ביצועו. מינויו של סביון למנהל הפרויקט היה במקביל לביצוע יתר תפקידיו באגף הנדסה.
70. עיקר תפקידו של סביון בשלב התכנון כלל כתיבת המפרט הטכני; הוא לא השתתף בישיבות סמנכ"לים אחת לשבוע ואף לא בישיבות ההיגוי בראשות שלמה כהן שנועדו לעדכן ולשתף בהליך תכנון הפרויקט את גורמי הנאשמת אחת לחודש. לעניין זה הודגש כי בישיבות אלה כן השתתפו רמי מגל ומרדכי שלו. עוד נטען כי עיקר תפקידו בשלב הביצוע נבע מהמפרט הטכני בו הוטלו עליו מספר תפקידים אשר אין להם דבר עם התחומים או העניינים הרלוונטיים. טיב הפיקוח שהוטל עליו נועד לבחון את טיב העבודות של הקבלן ולא להשגיח על עובדיו במהלך העבודות.
71. הודגש כי תפקידו של סביון כמנהל הפרויקט כלל ליווי הפרויקט בשלושה ראשים – תכנוני, הנדסי וביצועי. לגבי שני הראשונים הם אינם רלוונטיים; אירועי כתב האישום אינם תולדה של כשל תכנוני או הנדסי. סביון לא היה אחראי במסגרת תפקידו, בעצמו או באמצעות המפקחים מטעם הנאשמת, למחדלים שנטען שהביאו לאירועים המתוארים בכתב האישום. המחדלים המיוחסים לו באירוע הראשון הם שלושה – היעדר פיקוח מספק על קיומן של הנחיות העבודה שהיה בהן למנוע את הפגיעה בצינור; היעדר תיאום מספק עם רט"ג; היעדר היערכות לאירוע הפריצה. נטען כי המאשימה לא הוכיחה שמחדלים אלה הם שגרמו במישרין או בעקיפין לאירוע ושתחומים אלה היו באחריותו של סביון.
72. במסגרת תפקידו כמנהל הפרויקט נדרש סביון לשלב בחוזה ובמפרט הטכני דרישות והוראות המחייבות את הקבלן לקיים בעצמו פיקוח רציף על עובדיו ועל עובדיהם של קבלני המשנה מטעמו. הממונים עליו לא הנחו אותו לקיים פיקוח צמוד ויומיומי בשטח על העבודות; המפקחים מטעם הנאשמת עבדו תחת סביון ונדרשו לקיים הפיקוח בהיבטי בקרת איכות העבודה בהתאם לקו
--- סוף עמוד 26 ---
הפיקוח המקצועי שהכתיב סמנכ"ל הנדסה. הם לא נדרשו לסייר בשטחי העבודות באופן קבוע, הם נדרשו לשנן את הוראות המפרט הטכני, ללמוד לבצע בדיקות צבע ומדידות שעניינן מצבו המכני של הקו, לבדוק טיב החומרים בהם משתמש הקבלן, לערוך חשבונות וכיו"ב.
73. הנאשמת הגדירה את יחסיה עם הקבלן כך שתחול חציצה מוחלטת בינה לבין קבלני המשנה מטעמה וכל מעשה שיעשה על ידי עובד קבלן המשנה יהיה באחריות הקבלן ולא באחריותה. לאור האמור לא הוקם מערך פיקוח על הקבלנים; באמצעות שני המפקחים פיקח סביון באופן מיטבי על איכות העבודות ולא על משמעת העובדים או טכניקת העבודה שלהם בעת ביצוע עבודות עפר. באתרים בהם התרחשו שני האירועים נכחו מפקחים מטעם הקבלן ואף אין מחלוקת כי כל העובדים הכירו את ההוראות ועל כן לא נפל פגם בקביעת ההוראות או הטמעתן ולא באופן בו העבודה תוכננה מבינת מצבת כוח האדם. משכתב האישום לא עוסק בטיב העבודות שבוצעו לא ניתן לומר שנפל כשל באופן בו ביצע סביון את תפקידו. גם אם ייקבע כי היה על הנאשמת לקיים פיקוח ישיר ורציף מטעמה על העבודות וכי חדלה בכך שהסתפקה בפיקוח על איכותן, עדיין אין מקום לייחד את האחריות למחדל על סביון. שיטת הפיקוח לא נקבעה על ידיו אלא על ידי הממונים עליו. סביון פעל במסגרת התפקיד כפי שזה הותווה לו ובמשאבים שהועמדו לרשותו. גם אם מערך הטיפול באירועי החירום של הנאשמת כשל, בין שלא היה מספק ובין שלקה בתפקידו, לא ניתן לייחס לסביון אחריות לכך.
74. אין ללמוד דבר מהתואר "מנהל הפרויקט"; קיים פער בין היקף התפקיד בפועל לבין הדרך בו הוא נתפס בעיני המאשימה. המאשימה אינה יכולה להרחיב על דעת עצמה את גבולות התפקיד שמסרו לסביון הממונים עליו. משהשאירו הממונים על סביון את תחום החירום מחוץ לגבולות סמכותו אין לייחס לו כל אחריות למחדל או כשל שנגרם. היציאה לפרויקט נעשתה בנוסף ובמקביל לפעילותה השוטפת של הנאשמת, אשר לה מערכות קבועות להיערכות לאירועי חירום ולטיפול בהם. טיפול בפריצות דלק בקווים היא משימה המצויה באחריות מנהל יחידת אחזקת הקווים. אף האמצעים וכוח האדם שהועמדו לרשותו של סביון לא התאימו לטיפול באירועי חירום; אשר כאמור תחתיו פעלו רק המפקחים מטעם הנאשמת, אלבז ועמיר. הכשרתו הייתה כמהנדס ללא ניסיון בטיפול באירועי חירום.
75. לסביון לא הייתה סיבה לחשוב שמערך החירום הקבוע בנאשמת לא יתפקד כפי שמצופה ממנו במסגרת נהלי הנאשמת והמתודולוגיה שלה לטיפול באירועי חירום. גם אם ימצא כי נפל פגם באופן בו נערכה הנאשמת לאירוע חירום, הרי שפגם אינו תוצאה של מעשה או מחלד של סביון אשר ביצע באופן מיטיבי את תפקידו כפי שזה הוגדר לו, ובמערכת המובנית בתוכה פעל.
76. כל עוד לא מדובר היה בצורך לחרוג מהמפרט לא היה מקום לערב בעניין את המפקחים מטעם הנאשמת. גם אם נפל כשל בתיאום בין חברת רולידר לרט"ג אין בכך כדי להקים אחריות
--- סוף עמוד 27 ---
פלילית לנאשמת או למי מטעמה. גם לפי גרסת צחי המפקחים מטעם הנאשמת לא עורבו כלל במחלוקת לעניין העץ במסגרת האירוע הראשון. לעניין זה הודגש כי ככל שלהעדר תיאום עם רט"ג יש קשר לאירוע הראשון המאשימה הייתה צריכה לייחס לרט"ג אחריות בגין האופן בו התנהלו פקחיה.
77. סביון נקט יוזמה, ולאחר הפגיעה בצינור עשה כל שלאל ידו לטפל באירוע עד להגעת הבכירים והמנוסים ממנו; אין הדבר מלמד על אחריותו לטפל באירועים, אלא פעילות בהתאם לנוהל שם נקבע כי במקרה של פריצת דלקים כל המאמצים וכוח האדם יופנו לטיפול באיתור הפריצה ותיקונה.
78. המחדלים המיוחסים לסביון באירוע השני לא היו בתחומים שבאחריותו.
79. עוד נטען לעניין חוק המים כי סביון אינו "עובד בכיר בתאגיד" כמשמעות מונח זה בחוק. נטען כי כוונת המחוקק לצמצם את היקפם של עובדי התאגיד אשר יראו בהם כנושאי משרה לפי החוק. בהתאם לפסיקה "בכיר" הוא בעל שתי תכונות – קיומן של סמכויות ניהוליות כלפי אחרים בנאשמת וסמכות כוללת על תחום מסוים. אף אחת מאלה אינה מתקיימת. המפקחים לא היו עובדי הנאשמת, סביון היה העובד הזוטר ביותר בנאשמת מבין אלה שעסקו בפרויקט ולא היו לו סמכויות ניהוליות כלפי איש בנאשמת. אין משמעות לכך שבעיני המפקחים מטעם הקבלנים נדמה סביון בהיותו נציג הנאשמת בשטח כגורם בכיר. לא ניתן להיבנות לעניין זה רק מסמכות ניהוליות שניתנה לסביון כלפי מאן דהוא מחוץ לנאשמת. זאת ועוד, סביון כפוף לסמנכ"ל הנדסה, הנאשם 3, והוא זוטר מרמי מגל, מנהל יחידת אחזקת הקווים. בנסיבות אלה, הציפיה של המאשימה כי זה יפעל בתוך "גזרת הפיקוד" של האחרים, הסמנכ"ל ויחידת הקווים, היא ציפייה שאיננה ריאלית, והיא איננה הוגנת בהליך הפלילי.
19. ביחס לאחריותם של הנאשמים 5 ו- 6
80. לעניין המפקחים, הנאשמים 5 ו- 6, נטען כי המאשימה לא הוכיחה את אחריותם לאירועים; לא הוכח כי הם "נושאי משרה בתאגיד" וכי הם אחראים "לעניין הנדון" או "לתחום בו נעברה העבירה". לגבי העבירות לפי חוק המים נטען כי היה על המאשימה להוכיח בנוסף גם את בכירותו של כל אחד מהם כנושא משרה בארגון, דבר שלא נעשה.
81. נטען כי אלבז ועמיר כלל אינם עובדי הנאשמת; מדובר בפרילנסרים שנתנו לנאשמת שירותים חיצוניים של פיקוח הנדסי לזמן קצוב בתחום מקצועי שגבולותיו ברורים והם לא נטמעו במערכותיה או בהיררכיה האירגונית שלה. לעניין זה הודגש כי המבחנים עליהם ביקשה המאשימה לבסס את הקשר בין אלבז ועמיר לנאשמת רלוונטיים לדיני העבודה ומשמשים לבחינה האם ראוי להעניק לפרילנסר זכויות כשל עובד; הם אינן רלוונטיים להשתת אחריות פלילית. הודגש כי דיני
--- סוף עמוד 28 ---
העבודה נוקטים בגישה מרחיבה ואילו הדין הפלילי נוקט בגישה מצמצמת. גם לו היו אלה עובדי הנאשמת, תפקידם לא כלל אחריות למנוע את האירועים המתוארים בכתב האישום. כאמור, האירועים התרחשו בגין חריגה מהוראות החפירה באירוע הראשון וטכניקת עבודה רשלנית באירוע השני.
82. לנאשמים 5 ו-6 יוחסה גם אחריות ישירה למעשים, ולא אך אחריות פיקוחית. אין מחלוקת שהם לא ביצעו את היסודות העובדתיים של העבירות. לשם הרשעתם בכך היה על המאשימה להוכיח כי הפרו במעשיהם או במחדלם חובה שהוטלה עליהם בדין או בחוזה. מכל מקום אין די במחדלם לביצוע מושלם של כל יסודות העבירות. נראה כי המאשימה מייחסת להם את ביצוע העבירות כמבצעים בצוותא עם עובדי קבלן המשנה – זאת מבלי שביססה את היסוד הנפשי הנדרש לכך; אין זה ראוי להאשימם בביצוע העבירות הן בכובעם כנושאי משרה והן מכוח אחריות אישית.
83. הודגש כי יש להימנע מהרשעת המפקחים בשני סעיפי עבירה בגין אותו מעשה או מחדל – כישלון בפיקוח על הקבלן ועובדיו כאחריות ישירה למעשים במחדל והפרת חובת נושא משרה לנקוט בכל האמצעים הסבירים למנוע את ביצוע העבירה. טענת המאשימה כי יש לייחס להם גם את העבירות הישירות בשל החשש שיקבע כי הם אינם נושאי משרה אינה הצדקה לגיטימית להרשעתם בכפל האירועים.
84. המאשימה מייחסת לנאשמים 5 ו-6 אחריות לא מכוח מעורבות באירועים אלא מכוח הפרת חובות המצויות בתחום הניהול ולא בתחום הביצוע. המאשימה התייחסה אליהם כאדם אחד מבלי להבדיל ביניהם וכרכה אותם יחד עם נאשמים אחרים שתפקידם היה שונה ואשר היו מצויים במקום שונה לחלוטין בהיררכיה הארגונית של הנאשמת בכלל ובפרויקט בפרט. לנאשמים 5 ו-6 לא הייתה יכולת לשנות את שיטת הפקוח, הם לא היו קשורים לשיטת ניהול הפרויקט, צורת הפיקוח או קביעת מספר המפקחים. הם נשכרו לבצע עבודה כפי שזו הוגדרה להם הא ותו לא. לאור האמור נטען כי לא ניתן לשקול לחובתם את אי שינוי תפיסת הפיקוח, בבחינת "באיזה עולם ארגוני, באיזו מערכת היררכית, קובע הכפיף את תפיסת העבודה שלו עצמו?".
85. עוד נטען כי לא ניתן לייחס לאלבז ועמיר מחדל בשל העובדה כי מערך הפיקוח לא תוגבר. מספר המפקחים אינו מסור לשיקול דעתם ואין להם סמכות לסרב או לחלוק על החלטות מנהלים בקצא"א. גם אם במקומות בהם התרחשו האירועים הייתה הנאשמת צריכה לעבות את מערך הפיקוח, אין בכך להשליך בדיעבד על האופן בו הגדירה זו את תפקידם של המפקחים. תפקידם לא היה למזער את הסיכון לפגיעה בצינור אלא לפקח על איכות עבודות השיפוץ של הצינור גופו.
86. נטען כי כתב האישום מייחס לאלבז ועמיר כישלון בביצוע הפיקוח כפי שהיה צריך להיות לשיטתה של המאשימה, במקום לבחון את תפקודם בתחום התפקיד שהוגדר להם בפועל. גם
--- סוף עמוד 29 ---
הסמכויות של המפקחים כפי שאלה מופיעים במפרט או נתפסו בעיני עובדי הקבלן לא קובעות את ההיקף בפועל. חובתם של המפקחים מצויה אך ורק במסגרת היחסים בינם לבין הנאשמת. מכל מקום הסמכות לפעול אינה גוררת חובה לפעול וזו נגזרת כאמור משהוסכם בין המעסיק לבין מפעיל הסמכות.
87. תפקידם של המפקחים היה טכני, הם הונחו להתמקד בבחינה מקצועית של העבודות – בקרת איכות של עבודות הקבלן. אלבז ועמיר לא היו אמורים להיות נוכחים באופן רציף בכל התחנות ונוכחותם נדרשה בעיקר בתחום הליבה: טיפול בקו עצמו והפיכתו תקני, ולמעט בנקודות ספציפיות בהתאם למפרט [בעת הרמת והורדת קו הדלק ובעת עבודות ריתוך]. לעניין זה הודגש כי לא הייתה כל אפשרות מעשית או כוונה שהמפקחים מטעם הנאשמת ישגיחו באופן צמוד על העבודה, ולראיה הוטלו עליהם עבודות שחייבו היעדרותם מהשטח. הדבר מתיישב עם אופי ההכשרה בפועל לקראת עבודתם של הנאשמים 6-5 בפרויקט הנדון. האמצעים שניתנו בידם של המפקחים להבטחת אותו פיקוח: הסמכות לעצור את העבודה, לפסול אותה או לא לאשר לקבלן תשלום עבורה. כל השאר לא היה חלק מתפקידם.
88. הנאשמת נהגה לתדרך באופן מצומצם כל עובד המצוי בסביבת דלק לגבי האפשרות שיתרחש אירוע פגיעה. אלבז ועמיר עברו הדרכה בנושאים הבאים: הם נפגשו עם מגל, קיימו היכרות עם השיגור, ואומנו בסגירת מגופים, מפתח המגופים היה תלוי במשרד בכדי שיהיה נגיש לכל גורם שיהיה זמין או שעשוי להזדקק לו.
89. בשים לב להגדרת תפקידם בפרויקט, הוכיחו הנאשמים כי נקטו בכל האמצעים למניעת או הפסקת העבירות. העבירות בוצעו באופן ישיר על ידי עובדי הקבלן וקבלן המשנה, בלא ידיעתם של הנאשמים שלא שהו באזור. הנאשמים לא היו צריכים לצפות כי רט"ג יציבו במקום העבודות פקח לא מיומן שאין לו כל ידע ביחס לעבודות המתקיימות במקום וכי זה יתערב בעבודות הקבלן ויורה או יאשר פעולות שיש בהן להעמיד את קו הדלק בסכנת פגיעה. סאמר פעל תוך מחשבה פלילית וחריגה קיצונית מהוראות העבודה שלמעשה אין כל מחלוקת שהיו ידועות לו. האירוע השני התרחש מפגיעה שנגרמה כתוצאה מפעילות רשלנית ונמהרת.
20. טענות כלליות ביחס לנאשמים 1, 6-4
90. הנאשמים עשו כל שלאל ידם כדי לטפל באירועי הפריצה באופן מיטבי עם התרחשותם תוך שהם נסמכים על מערכי החירום של הנאשמת ופועלים בתיאום עמם. תוך הפעלת האמצעים וכוח האדם שנכחו בשטח. בכך, נקטו הנאשמים בכל האמצעים הזמינים והיעילים שעמדו לרשותם לטיפול באירועים וצמצמו את הנזק שנגרם כתוצאה מפעולותיהם של אחרים כמיטב יכולתם. המאשימה לא הצביעה על אמצעים נוספים שהיה בהם כדי להוביל לצמצום הנזק שנגרם כתוצאה
--- סוף עמוד 30 ---
מן האירועים, לכן אין לראותם כאחראים לעצם התרחשותם של האירועים או לנזקים שנגרמו כתוצאה מהם.
91. האמצעים הנוספים למניעת או לטיפול באירועים, אותם הציעה המאשימה, אינם רלוונטיים לאירועים. המאשימה לא הביאה ראיות או עד מומחה לסתור טענות הנאשמים בעניין זה, הצעותיה לשיפור הם בבחינת חוכמה שבדיעבד. המאשימה לא יכולה להיבנות מקיומה של טכנולוגיה חדשה ומתקדמת כיום, 10 שנים לאחר האירועים, שאומצה על ידי הנאשמת בשלבים מאוחרים לאירועים ואשר משמשת אותה היום, כדי לבסס מחדל אצל הנאשמת בכך שלא השתמשה בהם בעבר.
92. המאשימה לא הוכיחה מהן נסיבות מחמירות כמשמען בחוק המים ולא הוכח כי אלה התקיימו במקרה דנן. נזק או זיהום ממשיים שנגרמו או שהיו עלולים להיגרם לסביבה כתוצאה מהמעשים כשלעצמם לא יכולים להוות נסיבות מחמירות. החומרה צריכה שתהיה בהתנהגות הנאשמים. לעניין זה הודגש כי המעורבים האחרים בתיק זה כשלו באופן חמור יותר מהנאשמים. אף לא ניתן לקבל את הטענה כי עצם הסיכון הכרוך ביציאה לפרויקט מהווה נסיבה לחומרה. כל זיהום מים ראשיתו בפעולה הנושאת עמה סיכון לזיהום שיש לנקוט לגביו אמצעי זהירות למניעה. מכל מקום ההחלטה לצאת לפרויקט הייתה של משרד הביטחון. במקרה דנן האינטרס הציבורי הוא שהצדיק יציאה לפרויקט בעל מאפייני סיכון גבוהים יותר [קו דלק פעיל, מגופיו אינם מחושמלים כאשר ממול הצורך להשאיר את הקו פעיל להובלת דס"ל לבסיסי צה"ל בדרום]. מכיוון שההחלטה התקבלה על ידי משרד הביטחון ולא על ידי הנאשמת יש לדחות טענת המאשימה כאילו ניתן לייחס לנאשמת אחריות מחמירה בגין עצם ההחלטה לצאת לפרויקט.
93. פגיעה בקו דלק על ידי קבלן העובד עליו היא אירוע נדיר מאד, שההסתברות להתרחשותו אפסית. בפרויקטים מסוג בו עוסק כתב האישום מרוכזים אמצעי המניעה והזהירות בעבודות הטומנות בחובן סיכון לקו הדלק ולא בעבודות עפר. גם לשיטת המאשימה הסטייה הקיצונית ממתחם הסבירות היא במעשיו של סאמר ולכל היותר עזיז ואילו יתר הנאשמים עברו את העבירה ביסוד נפשי של אחריות קפידה באופן שלא מקים למעשיהם חומרה מיוחדת.
94. לא הוכח כי המיקום הטופוגרפי של הצינור, העובדה שהאירועים התרחשו בגן לאומי או בכך שהפרויקט בוצע בקו דלק שמגופיו אינם מופקדים מרחוק ["מחושמלים"] מהווים נסיבות מחמירות אשר הצריכו התייחסות מיוחדת. הנאשמים העידו והביאו ראיות וחוות דעת מומחה לפיהן לא היה שום דבר יוצא דופן בביצוע הפרויקט בתנאים אלה, אשר למעשה הם המצב הרווח. אמרותיהם של אלבז, עמיר וחאלד בחקירותיהם כי האירוע התרחש בנקודה "הגרועה ביותר" מהווים לכל היותר הלך רוח נפשי סמוך לאירוע דרמטי.
--- סוף עמוד 31 ---
95. המאשימה לא הוכיחה כי הנקודה בה התרחש האירוע הראשון הייתה רגישה וייחודית ביחס לנקודות אחרות, כך שהקימה חובת זהירות מיוחדת שהפרתה היא נסיבה לחומרה. הנסיבות אותן פירטה אינן מאפיינות באופן ייחודי את נקודות הפגיעה ולא הצריכו היערכות מיוחדת מעבר לזו שננקטה ממילא על ידי הנאשמת בפרויקטים דומים וגם בפרויקט האמור.
96. העובדה שקו הדלק נפגע פעמיים במהלך אותו השיפוץ אין בה ללמד על חומרה במעשי הנאשמים, שכן לא מתקיים קשר נסיבתי בין שתי הפגיעות. הודגש כי מדובר במקריות מצערת בלבד. לבד מסמיכות זמנים והעובדה שאירעו במסגרת אותו פרויקט, אין כל קשר בין האירועים. מדובר בפגיעות במקומות שונים, על ידי אנשים שונים, בנסיבות שונות, אשר נגרמו על ידי כלי צמ"ה שונים. גם אם יוכח כי הנאשמים לא פיקחו על מפעילי כלי הצמ"ה כנדרש לא ניתן לייחס להם את החומרה המיוחדת שביסוד הנפשי שבה עברו האחרונים את העבירות.
97. המאשימה לא הוכיחה את יסודות העבירה של החוק למניעת מפגעים; לא הוכח כי נגרם ריח חזק ובלתי סביר. לא כל ריח שניתן לחוש בו מהווה ריח חזק או בלתי סביר כמשמעו בחוק. לעניין זה הודגש כי לא הוכח שהריח הורגש באזור במשך תקופה ארוכה של מספר חודשים לפחות לאחר האירוע כפי טענת כתב האישום. העדות המוקדמת ביותר עליה מבקשת המאשימה לבסס טענה זו היא מחודש אוגוסט 2011. איש מהעדים עליהם נסמכת המאשימה לא הוסמך על ידי המשרד להגנת הסביבה בהכשרה ייעודית לאמוד מפגעי ריח. איש מהם לא התבקש על ידי גורם חקירה לתעד את תחושתו בהתאם לנוהל או לתאר או לאפיין את עוצמת הריח, טיבו וסבירותו. לא נשלח בעל תפקיד צוות מריחים או מומחה למקום, ולא נעשה כל ניסיון לנטר את כמות חלקיקי החומר באוויר. משהדבר כלל לא נחקר עליו להיזקף לחובת המאשימה ויש להורות על זיכוי הנאשמים מעבירה זו.
98. עוד הודגש כי החזקה שבסעיף 14 בחוק המפגעים אינה מקימה אחריות פלילית לנאשמים. לא בכל עת שנגרם מפגע בשטח המצוי בשליטתו של תאגיד תקום החזקה כנגד התאגיד ונושאי המשרה בו. יש לבחון את תחולתה בהתאם למידת המעורבות של בעל השליטה בהפעלת האתר. משהטילה הנאשמת את הפיקוח הישיר והיומיומי על עבודות העפר על חברת רולידר הרי היא נעדרת זיקה ישירה לעבודות אלו. הנאשמת אומנם הוסיפה לקיים זיקה לפרויקט אלא שזיקה זו אין די בה לביסוס אשם פלילי בגין מחדל במניעת העבירות שעברו עובדי הקבלן על החוק למניעת מפגעים שמניעתן הייתה מתאפשרת רק במעורבות שוטפת, צמודה ויומיומיות בעבודות במסגרת שבה בוצעו.
21. ג3. טענות הנאשם 2
99. ב"כ הנאשם 2 ביקשה להורות על זיכויו של הנאשם 2 מהמיוחס לו בכתב האישום.
--- סוף עמוד 32 ---
100. נטען כי בבסיס כתב האישום עומדת התפיסה לפיה מנכ"ל חברה אחראי לכל הפרה של דיני איכות הסביבה, גם אם לא הייתה לו כל אחריות לאירוע. לטענת ב"כ הנאשם 2 מדובר בתפיסה שאין לה בסיס משפטי או הצדקה עניינית והיא אינה הוגנת ואינה צודקת. לעניין זה הדגישה כי הנאשמת היא חברה גדולה בה מבנה ארגוני היררכי אשר פעלה באופן שוטף במספר זירות פעילות מסוכנות במקביל. נטען כי הנאשם 2 לא ניהל ואף לא יכול היה לנהל כל אחד מתחומי הפעילות של הנאשמת באופן עצמאי ובמעורבות אישית. תפקידו של הנאשם 2 היה להתוות אסטרטגיה ותרבות ארגונית של עבודה בהתאם לנהלים ולהוראות, לקיים מערך נהלים סדור ומעודכן, להציב יעדים, להעמיד תקציבים ואמצעים, לפתח פעילויות חדשות, לקיים שליטה ופיקוח על המתנהל בחברה באמצעות מסגרות ניהוליות מתאימות, לקבל דיווחים שוטפים אחר המתרחש, ליתן מענה במקומות שהצריכו התערבות בדרג מנכ"ל.
101. הטלת אחריות על נושאי משרה נעשית כאשר קיים קשר בין העבירה שהתבצעה לבין האפשרות האפקטיבית של נושא המשרה למנוע את ביצועה, ותוך קיום קורלציה בן תפקידו של נושא המשרה לבין האמצעים המצופים ממנו – זאת בשים לב למכלול הנסיבות ובהן גודל החברה, תחומי עיסוקה והיקפי פעילותה, מהות תפקידו של נושא המשרה וזיקתו לתחום הפעילות שבמסגרתו בוצעה עבירה. לטענתה, ככלל, כאשר מדובר בחברות גדולות המאשימה לא נוהגת לייחס למנכ"ל אחריות פלילית למעשים שהביאו לפגיעה סביבתית וזו מיוחסת לדרגים שמונו לניהול ופיקוח הפרויקט. המאשימה נוהגת להעמיד לדין את המנכ"ל כאשר מדובר בפעילות זדונית מכוונת, בהפרות נמשכות, בהפרות של צווים והנחיות וכאשר ברקע הדברים ניסיון לחסוך במשאבים על חשבון הסביבה. אלה אינם רלוונטיים במקרה דנן ואין טענה כזו. נטען כי הנאשם 2 נקט באמצעים הנדרשים / עשה כל שניתן למניעת העבירות.
102. פריצת הדלק דנן מקורה באירוע תאונתי שנגרם לצינור המצוי בבעלות הנאשמת במסגרת עבודות שיפוץ שאינן מצויות בליבת הפעילות העסקית של הנאשמת אלא מהוות חלק מעבודות אחזקה שוטפות. העבודות בוצעו על ידי קבלן וקבלן משנה בניהול ופיקוח של שרשרת ניהולית שכללה בעלי תפקידים מתוך התאגיד ומחוץ לו שמונו לנהל ולפקח על העבודות מטעם התאגיד. הנאשם 2 פעל כמצופה ממנו כמנכ"ל; הוא לא ניהל, ולא נדרש לנהל את הפרויקט, והוא אף לא הוכשר לנהל את הזירה הרלוונטית – הוא אינו מהנדס, מתכנן, איש תפעול או מבצע עבודות קבלניות. לעניין זה הדגישה ב"כ הנאשם 2 כי אין מדובר בפרויקט בעל מאפיינים ייחודיים או בעל סיכון ייחודי, המצדיק מעורבות אישית מיוחדת של המנכ"ל.
103. לטענתה האירוע הראשון התרחש בהצטרפות נסיבות מיוחדות ובעל תוצאות חריגות בהיקפן שאף אחד לא צפה. העובדה שלאחר אותו אירוע ננקטו אמצעי זהירות נוספים משקפת חוכמה שבדיעבד. גם באירוע השני פעל הנאשם 2 בשקידה ראויה, נקט אמצעים להפקת לקחים
--- סוף עמוד 33 ---
ונקט בכל האמצעים הסבירים והנדרשים למניעת אירוע נוסף ולהיערכות לטיפול בו במידה ויתממש.
104. לעניין האישום הראשון, נטען כי זה אירע בנסיבות של חריגה בוטה מנהלים ברורים ומפורשים, ובכך למעשה נשללת אחריות הנאשמת, ואחריות הנאשם 2, לפגיעה בצינור. לעניין זה הודגש כי מחולל האירוע הוא פקח רט"ג שעשה ברשלנות שימוש בסמכויות האכיפה שלו והורה על העתקת העץ באופן מיידי חרף אזהרות נציגי הקבלן ועובדי קבלן המשנה. למעשה אחריות רט"ג לאירוע היא, לכל הפחות, זהה למידת האחריות המיוחסת לנאשם 2 בכתב האישום. תוצאותיו רחבות ההיקף של האירוע הן תוצאה של נסיבות שלא היו בשליטתה של הנאשמת – לרבות הצורך לעבוד על קו דלק חי, העובדה כי מדובר בקו שלא הותקנו בו מגופים חשמליים ובעת האירוע החלה הזרמה לצרכי ריתוך, מיקום האירוע שגרר קשיי נגישות למכליות וביוביות לשאיבת הדלק, וכן עוצמת הפריצה שהושפעה מהמיקום הטופוגרפי של הצינור ומנעה למעשה תגובה מיידית בשל סיכון חיי אדם. לעניין זה הודגש כי טענות המאשימה שנסיבות אלה היו צפויות ודרשו היערכות מוקדמת היא חוכמה שבדיעבד. עוד הודגש כי הנאשמת לא הייתה הגורם שדחף להפעלת הקו ולשיפוצו, אלא משרד הביטחון ואף למשרד להגנת הסביבה היה אינטרס בשיפוץ.
105. בפועל הסיכון שהתממש הוא סיכון שקיבל ביטוי מפורש במפרט, בסקר הסיכונים ובתוכנית הבטיחות של הקבלן וניתנו למניעתו הוראות עבודה ברורות ומפורשות. נוהל הפרויקט הסדיר באופן מפורש את הסמכות והאחריות של מנהל הפרויקט לקיום הוראות הבטיחות; בכלל זה האחריות לבצע את הפרויקט לפי כל החוקים, התקנות וההיתרים ובהתאם לנוהלי החברה. גם מהעדויות בזמן אמת עולה בבירור כי האחריות לקיום הנהלים והוראות הבטיחות הייתה ברורה לנוגעים בדבר. לעניין זה הודגש כי הפרה של חלק מהנהלים אינה מטילה אחריות לפתחו של הנאשם 2. תפקיד המנכ"ל לדאוג לקיומם של נהלים, אך הוא אינו כולל ולא יכול לכלול פיקוח ברזולוציה שכזו ואין ביכולתו למנוע את העבירות שבוצעו. זאת ועוד, כל אחת מההפרות הנטענות של הנהלים אינה קשורה בסופו של דבר לסיכון שהתממש בפועל – אין מחלוקת כי הנהגים עברו הדרכת בטיחות עוד לפי הפגיעה ושהנחיות הבטיחות שהופרו היו ידועות לסאמר והוא הפר אותן בידיעה מלאה של הסיכון, ההנחיות והעובדה שהוא פועל בניגוד מוחלט להן.
106. לא נפלה לקונה בנהלים הברורים של הנאשמת ובהנחיותיה; נהלי החברה, מסמכים מזמן אמת ואף ההתנהלות בשטח ביום האירוע מלמדים על חלוקת תפקידים ברורה. נהלי הנאשמת הטילו את האחריות לטיפול במקרה של פריצה על יחידת אחזקת הקווים בניהולו של רמי מגל. למגל הובהר, גם לאחר האירוע הראשון, כי עליו לטפל בכל אירוע פריצה, יהיו נסיבותיו אשר יהיו. "מלחמת גרסאות" שהתרחשה לאחר האירוע בהתייחס לאחריות לטיפול באירוע פריצה, נוהלה מתוך ניסיון בדיעבד של כל אחד מהמעורבים לצמצם ממעורבותו ומאחריותו. האחריות לטיפול
--- סוף עמוד 34 ---
בחירום מוטלת על מנהל יחידת אחזקת הקווים, ועד להגעתו על הגורמים מטעם הנאשמת המצויים בשטח.
107. נהלי החברה, לרבות נוהל ההוראה המקצועית בעניין פריצת דלק מהקווים רועננו לפחות מדי שנתיים. טיוטות הנוהל וההוראה המקצועית המעודכנות הועברו להערות כלל גורמי המטה בחברה, בהם סמנכ"ל התפעול ואגף ההנדסה. נוהל הטיפול בפריצת דלק מהקווים עודכן כארבעה חודשים לפני תחילת ביצוע הפרויקט, ההוראה המקצועית עודכנה חצי שנה קודם ביצוע הפרויקט. מגל, שלו, אגף ההנדסה ואף המשרד להגנת הסביבה שהיה מעורב בהתקשרות בין הנאשמת למשרד הביטחון לא סברו כי נדרש שינוי באלה על רקע פרויקט השיפוץ. לאחר שני האירועים הוחמרו הנהלים, לעניין זה הודגש כי מדובר בחכמה שבדיעבד של הפקת לקחים גם בנאשמת וגם במשרד להגנת הסביבה.
108. לעניין האישום השני, נטען כי זה התרחש בשל שימוש בשופל בניגוד להנחיה מפורשת שניתנה לאחר האירוע הראשון שלא לעשות כן. עוד לעניין זה הודגש כי עזיז נהג בשופל בניגוד למפרט. לעניין סוגיית הנמכת הצינור, לנאשם 2 לא הייתה כל ידיעה או מעורבות בהחלטה שלא להנמיך את הצינור במהלך עבודת השיפוץ השוטפת.
109. בטיפול באירוע הפריצה השני לקחו חלק כל הגורמים הרלוונטיים בנאשמת. הם החלו בפעולות מהירות באופן מיידי. לנאשם 2 לא הייתה ידיעה ממקור ראשון מה ארע בשטח בזמן אמת והאם הנחיות המשרד להגנת הסביבה הופרו כנטען; נמסר לו כי הדרישות מולאו והטיפול באירוע עלה יפה. הנאשם 2 אף ביצע, בתיאום ושיתוף המשרד להגנת הסביבה ורט"ג, עבודות שיקום נרחבות באזור הפגיעה לשם החזרת המצב לקדמותו.
110. גם לאחר קבלת אישור המשרד להגנת הסביבה לחידוש העבודות גורמי הנאשמת המשיכו בדיונים ופעולות שתכליתם שיפור מנגנוני המניעה. הנאשם 2 לא היה חלק מההנהלה הבכירה של הפרויקט; הוא מינה את סמנכ"ל ההנדסה לנהל את התהליכים הנדרשים לצורך חזרה לעבודה, קיבל ממנו דיווחים ועדכונים על ביצוע המשימה בשיתוף פעולה מלא עם המשרד להגנת הסביבה ולא עודכן על שקיימת בעיה כלשהי, להיפך. סמנכ"ל הנדסה מעולם לא טען כי חסר לו הידע המקצועי או הסמכות כדי לעסוק בנושאים אלה; מדובר בגורם המקצועי ביותר בחברה. לעניין זה הדגיש כי לנאשמת כלל לא היה אינטרס בחידוש עבודות השיפוץ, אלא למשרד הביטחון.
111. בסופו של יום נטען גם כי התערבות אנשי רט"ג בשני האירועים היא התערבות מכשילה אשר צריכה הייתה להקים אחריות בפלילים, הדבר לא נחקר כלל זאת תוך שחקירתו של צחי אולייניק, פקח רט"ג שהיה מעורב בעקירת העץ שהובילה לאירוע הראשון נזנחה כליל. נערך דוח פעולה מצידו אשר עבר שינויים והגהות באופן שלא ניתן לעמוד היום על הנוסח המקורי לאשורו.
--- סוף עמוד 35 ---
מדובר בשיבוש החקירה לא פחות, וגם עניין זה לא נחקר אלא בבית המשפט בחקירת העדים הרלוונטיים עצמם. גם אם יימצא שהנאשם 2 אחראי בפלילים, יש מקום לתת את הדעת לטענות הנ"ל אשר חותרות תחת האישומים ולהורות על זיכויו מטעמים של הגנה מן הצדק ואפליה באכיפה.
22. ג4. טענות הנאשם 3
112. בא כוח הנאשם 3 ביקש להורות על זיכויו מהמיוחס לו בכתב האישום.
113. נטען כי המאשימה שגתה שעה שהתייחסה לנאשמים 3 ו-4 כמקשה אחת וכן בסיווגו במבנה ההירארכי-ניהולי. נטען כי על מנת להוכיח שהנאשם 3 הוא דרג בכיר בנאשמת, מנהל הפרויקט ומקבל את ההחלטות בו הציגה אותו המאשימה כחלק מהנהלת הפרויקט יחד עם נאשם 4; מאידך כדי לטעון שחלה עליו חובת פיקוח הציגה אותו כמי שמצוי בדרג הבכיר יחד עם נאשם 2. לטענת ב"כ הנאשם 3 מדובר בכסות שנועדה להתגבר על שגיאת המאשימה שבאי העמדה לדין של סמנכ"ל התפעול ומנהל יחידת הקווים.
114. לטענת בא כוח הנאשם 3 תפקידו היה תפקיד מטה – לא ניתנו לו סמכויות תפעוליות ושליטה ליישום היבטי הבטיחות בשטח; הוא לא קיבל מינוי לא כמתכנן הפרויקט, לא כמנהל הפרויקט ולא הוגדרו לו סמכויות ניהול ברובד הביצוע או השטח. הנאשם 3 אף לא קיבל מינוי כממונה בטיחות או אחראי להיערכות למצבי חירום וטיפול בהם. נאשם 4 הוא שקיבל מינוי לניהול הפרויקט, על כל הכרוך בכך, והגדרת תפקידו אף נתמכה בהתנהלותו בפועל כאיש שטח המגיע לביקורים תכופים, נותן הנחיות ישירות למפקחים ולעובדי הקבלן, מעביר דיווחים שוטפים בישיבות מעקב, מבצע תחקירים של העובדים ועוד. נטען כי אף לשיטת המאשימה מנכ"ל הנאשמת לא הגדיר באופן ברור את תחומי האחריות לנושא החירום, מכאן שלמעשה אין מחלוקת שלא הוגדרו לנאשם 3 תחומי אחריות בנושא זה וממילא אין מדובר בתחומים שהם תחת אחריותו.
115. הנאשם 3 מונה כסמנכ"ל הנדסה 8 חודשים לאחר שהחל תכנון הפרויקט ולאחר שנחתם החוזה מול הקבלן. האחריות להתנעת הפרויקט, תכנונו וגיבושו על כלל פרטיו, הוטלה על סמנכ"ל הנדסה דאז שלמה כהן. הוא זה שתכנן, אישר, הוביל, תיאם, חתם על ההסכמים עם הקבלנים, והניע את הפרויקט – הכול באופן ישיר וצמוד עם מנהל הפרויקט, נאשם 4, אשר ניתנו לו כל הסמכויות הנדרשות לביצוע תפקידו. כל ההחלטות ההנדסיות התכנוניות והניהוליות של הנאשם 4 התקבלו בתקופתו של שלמה כהן אז גובשו מפרט וחוזה עם הקבלן והתכנון של הפרויקט לפרטיו. נאשמים 5 ו-6 נבחרו על ידי הנאשם 4 באופן עצמאי, עברו הכשרה לפי תכנית שזה גיבש וערך בשיתוף מנהל יחידת הקווים. ניהולם השוטף בוצע אף הוא על ידי הנאשם 4 באופן בלעדי; הוא היה נוכח בשטח ובקיא במתרחש. לאחר פרישתו של שלמה כהן ומינויו של הנאשם 3 כסמנכ"ל הנדסה, המשיך הנאשם 4 בתפקידו ללא כל שינוי בהגדרת תפקידו וסמכויותיו. הנאשם 3 לא ניהל את
--- סוף עמוד 36 ---
הפרויקט. הנאשם 4 אישר כי קיבל החלטות באופן עצמאי, ולכל היותר היה מעדכן את הנאשם 3 בנעשה – גם זאת לעיתים נדירות ולפי שיקול דעתו. הנאשם 4 לא היה כפוף לנאשם 3 טרם מינוי של זה כסמנכ"ל הנדסה והוא אף התנהל ישירות מול הנאשם 2 ללא תיווכו או ידיעתו של הנאשם 3.
116. בא כוח הנאשם 3 עמד על ההלכה בדבר אחריות נושאי משרה. הדגיש כי הדבר צריך שיעשה בצמצום, רק בעניין הנושאים הקשורים בתחום ביצוע העבירה אשר להם זיקה יום יומית צמודה וישירה לאתר. לטענתו, התנאי המקדמי להשתת האחריות בעבירות לפי חוק המים וחוק הניקיון אינו חל בעניינו של הנאשם 3 – הוא אינו "אחראי לעניין הנדון" כאמור לעיל. בכל הקשור לחוק למניעת מפגעים נטען כי הנאשם 3 עשה כל שניתן במסגרת הגדרת תפקידו כדי למנוע את האירוע: הדיווחים שקיבל על המתרחש בפרויקט, מסקנות התחקיר שבוצע לאחר האירוע הראשון, בחירת הקבלן, אישור קבלן המשנה, בחירת מנהל הפרויקט, בחירת המפקחים, הדרכות הבטיחות, נוהל החירום, סיורים שערך בשטח, מעגלי הבקרה בפרויקט ועוד.
117. נטען כי ככל שרובצת אחריות אצל הנאשמת לביצוע העבירות הרי שזו מונחת לפתחם של סמנכ"ל התפעול ושל מנהל יחידת אחזקת הקווים: סמנכ"ל התפעול מר שלו אחראי על שלושה תחומים עיקריים – מניעה, בטיחות וחירום. הוא המנחה המקצועי המתרגל והאחראי למוכנות מכלל אשקלון, מכלל אילת ויחידת אחזקת הקווים לאירוע תפעולי [חירום] ולמענה מניעתי/בטיחותי; הוא אחראי לגיבוש והפצת הנחיות ונהלים להיערכות וטיפול באירועי חירום, לרבות תרגול "מקרים ותגובות" וניהול הזרמות; המנחה בתחום הבטיחות; הוא בעל היתר הרעלים של החברה ואחראי על נהלי החברה לטיפול בדליפות ובקרה על דליפות בקווי הדלק וניהול מערכת לגילוי דליפות וניהול המגופים; אחראי על מתן הנחיות ליחידת אחזקת הקווים [שהיא הגוף המבצע] ועל כל הקשור באיכות הסביבה [פרט לנושא של רישוי עסקים] ומניעת זיהומי ים ויבשה. מנהל יחידת אחזקת הקווים, מר מגל אחראי לטיפול חירום בפריצות שאירעו ובכלל בפריצות בקווי דלק אצל הנאשמת. תפקיד זה לא ניטל ממנו במסגרת הפרויקט דנן, אצלו המומחיות הרלוונטית לטיפול כאמור.
118. המאשימה לא העמידה לדין את שני האחראים על פי דין ועל פי תנאי היתר הרעלים של הנאשמת. בעל היתר הרעלים אחראי למינוי אחראי רעלים מטעמו שיחזיק בסמכויות לוודא שבתאגיד מתקיים טיפול בטיחותי בחומרים מסוכנים, הוא אחראי להכנה ולהפעלה של נוהל חירום והוא היחיד שביכולתו לשלוט ולנהל אירועי חירום באמצעות חדר המבצעים ויחידת הקווים. היתר זה הוחזק על ידי שלו. לשלו ולמגל אינטרס להרחיק עצמם בנסיבות המתוארות ממעגלי האחריות ולהשית את האחריות לפתחם של בעלי תפקידים אחרים אצל הנאשמת וכך יש לקרוא ולהבין את עדויותיהם.
--- סוף עמוד 37 ---
119. לפי נהלי הנאשמת יחידת אחזקת הקווים אחראית לניהול ויישום תחום המניעה והבטיחות, לרבות תדרוך עובדי הקבלן והמפקחים בשטח טרם תחילת העבודות, בין היתר בנושא פתיחה וסגירה של המגופים והחתמת עובדי הקבלן על קבלת הוראות הבטיחות. תחום המניעה הבטיחות והחירום שזורים זה בזה ומופעלים כמקשה אחת. גורם המטה על פי נהלי החברה המנחה והאחראי לתחומי הבטיחות והחירום הוא סמנכ"ל תפעול, הוא מסתייע בממונה הבטיחות הארצי של החברה [פרידמן]. הגורם האחראי ליישום ולמימוש תחומים אלה בשטח על פי נהלי החברה הוא מנהל יחידת אחזקת הקווים, באמצעות ממונה הבטיחות [מר גבי סגיב] והסיירים מטעמו.
120. באשר לפיקוח, נטען כי תפקידם של המפקחים היה האחריות לבקרת האיכות והבטיחות על עבודות הקבלן, הם אינם עובדי הנאשמת ואינם אורגנים שלה אלא נותני שירות חיצוניים. לא ניתן לייחס לנאשמת אחריות בשל מעשיהם ותפקודם מכאן שאף אין לגזור אחריות לנאשם 3 בשל אלה. תפקידו לא כלל אחריות לשכירת המפקחים, העסקתם, הנחייתם וכיוצא בזה. נושא הפיקוח היה מחוץ לתחום אחריותו.
121. נטען עוד כי לפי החוזה שבין הצדדים חברת רולידר התחייבה לעמוד בתנאי בקרת האיכות והבטיחות ולקיים פיקוח עצמאי. הנאשמת החליטה מיוזמתה וללא חיוב להוסיף על מערך הפיקוח של הקבלן מפקחים מטעמה – הנאשמים 5–6, זאת בבחינת הוספת אמצעי זהירות למעלה מו הצורך ומעבר לקבוע ולמוסדר בחוזה וללא חיוב בדין. נאשם 5 שימש כמפקח ביצוע ונאשם 6 כמפקח מדידות. באחריותם היה לוודא את מימוש המפרט על ידי הקבלן בהיבט האיכות וכתב הכמויות. הודגש כי המפקח אינו עומד בנקודה סטאטית אחת בצמוד למפעיל הצמ"ה או כל עובד אחר; מדובר בגורם מרתיע כלפי הקבלן המחויב להסתובב בכל השטח ולוודא הקפדה על איכות העבודה והבטיחות באופן דינאמי.
122. הנאשם 3 קיים את כל המוטל עליו ומעבר לכך. בניגוד לטענת המאשימה נעשו שינויים מינוריים בלבד באמצעים שמלווים את הנאשמת כיום בשטח. לדרישת המשרד להגנת הסביבה נוספו אמצעי איגום מינוריים ואמצעי שאיבה אשר אינם מהווים ראיה לקיומו של פתרון של ממש למניעה או לטיפול בפריצות קו באופן שמונע לגמרי או אפילו את רובו של פוטנציאל הדליפה. לוי קיבל דיווחים חד משמעים מסביון שאין באזור בעיות קליטה/תקשורת. עוד עמד על ההנחיות שנטענו בסיכומי המאשימה אך נטען כי קוימו; כך למשל הדרישה שלא יעשו עבודות עם כלי צמ"ה בזמן הזרמה בוצעה; הדרישה להצבת אנשים עם אמצעי קשר ואמצעי סגירה ליד מגופים; הדרישה לסיורים במקומות רגישים. לקראת חידוש העבודות נערכו פגישות בשטח עם עובדי חברת רולידר, אלבז ועמיר. בהן עודכנו עובדי הקבלן בדרישות המשרד להגנת הסביבה, דרישות הביצוע, נושאי בטיחות בעבודה ונושא תיאום עבודה מול הרשויות. לוי לא היה חלק מפגישות אלו מאחר ואלו הוסדרו ישירות בין הנאשמים 6-4 ובין עובדי הקבלן. דרישות שנכנסו לאחר האירוע השני נעשו בשל הטראומה של האירוע הראשון ולא מצורך אמיתי.
--- סוף עמוד 38 ---
123. ביחס לאירוע השני טענו ב"כ הנאשם 3 כי אין קשר בין המחדלים להם טוענת המאשימה ובין מנגנון הפגיעה שהתרחש ושהינו תוצאה של כיסוי בניגוד לנהלי העבודה והבטיחות שהוטמעו בשטח כדבעי. לעניין הטיפול בפריצה באירוע השני נטען כי מגל הוא שניהל את כל מערך החירום והטיפול בפריצה – מראשיתו ועד גמר תיקון הצינור בסופו. לוי אינו אחראי לטיפול באירוע חירום ולא לציוד חירום המצוי בכוננות במשרדי יחידת אחזקת הקווים או בזה שמנהל היחידה הנחה כי יש להחזיק בשטח. הודגש כי כל טענה בעניין יש להפנות למגל ולגורם המטה שפיקח עליו, שלו.
124. לוי עשה כל שניתן ונקט בכל האמצעים הסבירים למנוע את העבירות.
23. 2. בעלי התפקידים והמבנה הארגוני בראי הפרויקט הנדון
125. המחלוקת העיקרית בין הצדדים לעניין הטיפול בפריצת הדס"ל נוגעת לשאלת האחריות לטיפול בפריצה ובשאלה האם נפלו כשלים בטיפול עצמו. בטרם נפנה לדיון העובדתי באשר לאירועים שבשטח, נראה שראוי להכריע בשאלה מי היו בעלי התפקידים הרלוונטיים בקצא"א ומה היו תפקידם וסמכויותיהם בהתייחס לפרויקט הרלוונטי. בנקודה זו שהייתה אמורה להיות לכאורה מובנת מאליה ומוסכמת על הצדדים ניטש ויכוח מהותי בין הצדדים במיוחד באשר לסמכות לטפל באירועי חירום, כפי שאירעו במקרים דנן.
126. עוד אבהיר כי למען הנוחות מכאן והלאה לפריצה בקו, כגון אלו שאירעו במקרים דנן אתייחס כ"חירום", ואילו במונח "בטיחות" אעשה שימוש בהתייחס להנחיות בטיחות שנועדו לשמור על חיי אדם, בטיחות כללית בעבודה וכו'.
127. בחברת קצא"א נוהלי עבודה, הוראות מקצועיות והוראות בטיחות אשר נועדו לקבוע את הדרך לטיפול באירוע פריצה. בטרם יפורטו אלה, יש לקבוע מהו המבנה הארגוני שהיה קיים בתקופה הרלוונטית בחברה קצא"א ממנו יגזרו תחומי האחריות על נושאי חירום, היערכות ומניעה.
128. נוהל 0-1-04 של קצא"א קובע את "הגדרות כפיפות ותחומי אחריות לבעלי תפקידים בחברת קצא"א (מנכ"ל, סמנכ"לים, מנהלי מכללים ומנהל יחידת אחזרת הקווים" [ת/214; להלן: "נוהל הסמכויות"], הראיה היא טיוטה מיום 12.5.2011 וכוללת למעשה רק את סמכויותיהם של סמנכ"ל הנדסה וסמנכ"ל התפעול.
24. א. מנכ"ל הנאשמת מר יאיר וידה [נאשם 2]
--- סוף עמוד 39 ---
129. וידה תיאר בחקירתו באזהרה כי בתקופה הרלוונטית היו כפופים לו ארבעה סמנכ"לים: סמנכ"ל כספים ומסחר, משאבי אנוש ומנהל, הנדסה ותפעול. כמו כן כפופים אליו שני מנהלי המכללים ומנהל יחידת הקווים [ת/1 גיליון 3 ש' 16-14].
אני קובעת כי סמנכ"ל הנדסה, שלומי לוי; סמנכ"ל התפעול, מרדכי שלו; מנהל יחידת אחזקת הקווים, רמי מגל היו כפופים בתקופה הרלוונטית לכתב האישום ישירות למנכ"ל החברה יאיר וידה.
בהתייחס לפרויקט שבנדון, כפי שניתן יהיה ללמוד מהאמור להלן, למנכ"ל יש נגיעה ניהולית בכל עניין, בין היתר מינוי בעלי התפקידים והגדרתם, הנחיות כלליות בהתייחס לטיפול באירועים שאירעו, הכול מתוקף תפקידו. מדובר בתפקיד רחב וכוללני ובנסיבות אלה, יש מעט מה לדון בו בהקשר של הגדרתו.
25. ב. סמנכ"ל הנדסה מר שלומי לוי [נאשם 3]
130. מסעיף 3 לנוהל הסמכויות עולה כי סמנכ"ל הנדסה ופתוח הוא המשנה למנכ"ל, כפוף לו ואחראי על תחומי ההנדסה והפתוח; מנחה מקצועית בתחומו את המכללים ויחידת אחזקת הקווים; אחראי על ביצוע נהלי החברה בתחומים עליהם הוא מופקד; משמש גם סמנכ"ל הנדסה ופיתוח בחברת שרותי תשתיות אילת אשקלון בע"מ; מבצע תפקידיו באמצעות מנהל יחידת אחזקת הקווים, מנהל אגף הנדסה והכפופים אליו [ממ"ד מכונה, ממ"ח בקרה ותקשורת, ממ"ח חשמל, ממ"ח אחזקה וכיבוי אש, ממ"ח הנדסה אזרחית וימית, ממ"ח אספקה, ממ"ד תשתיות ונכסים וממ"ד קבלנים].
בין תפקידיו סמנכ"ל הנדסה ופיתוח אחראי על בדיקת היתכנות הנדסית של פרויקטים חדשים, ניהול משא ומתן עם לקוחות בשיתוף הגורמים המקצועיים בקצא"א; רישוי עסקים כולל קשר עם המשרד לאיכות הסביבה; אחריות מטה לאחזקת מערכות החברה בתחומי מכונות, חשמל, אלקטרוניקה, מחשבים והנדסה אזרחית וימית. ביצוע באמצעות ראש אגף ההנדסה הכפוף לו; שמירת רמות מלאי, רכש, הזמנות עבודה, מכרזים והתקשרות עם קבלנים; כיבוי אש; יחידת אחזקת הקווים.
131. כפי שעלה במסגרת ההליך דנן, והדבר אינו במחלוקת, עם מינויו של לוי כסמנכ"ל הנדסה הוחרגה יחידת אחזקת הקווים מתחום אחריותו והוכפפה ישירות למנכ"ל [חקירתו של שלמה כהן ת/198 גיליון 7 ש' 7-5, חקירתו הנגדית פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 81 ש' 34-28] לטענת שלמה כהן הדבר נבע מעומס עבודה איתו התמודדה יחידת אחזקת הקווים [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 54 ש' 32-28; ר' גם דברי מגל בחקירתו באזהרה ת/169 גיליון 12 ש' 9-8].
--- סוף עמוד 40 ---
132. וידה הסביר בחקירתו באזהרה כי בהמלצת סמנכ"ל הנדסה דאז שלמה כהן הוחלט כי עבודות השיקום בפרויקט דנן ינוהלו על ידי אגף ההנדסה ולא יחידת אחזקת הקווים שמבצעת את עבודות השיקום בקו בשגרה השוטפת [ת/1 גיליון 6 ש' 18-16]. עוד מסר כי בעבודות שיקום שוטפות אגף ההנדסה הוא שמבצע את התכנון השיקומי וכתיבת החוזה, ולמעשה יחידת אחזקת הקווים מנהלת את הפרויקט בכפוף להנדסה [ת/1 גיליון 6 ש' 22-19]. בחקירתו הראשית טען כי הפרויקט הועבר משיקולים מקצועיים לאגף ההנדסה.
אני קובעת כי בתקופה הרלוונטית יחידת אחזקת הקווים לא הייתה כפופה לסמנכ"ל הנדסה אלא למנכ"ל יאיר וידה כאשר הטיפול בפרויקט שיפוץ קו "16 דרום הועבר באופן חד פעמי מיחידת אחזקת הקווים אל אגף ההנדסה וזאת בשל עומס עבודה שרבץ לפתחה של יחידת אחזקת הקווים.
133. עוד עלה במסגרת ניהול ההליך כי עם מינויו של לוי לסמנכ"ל הנדסה, בוטל תפקיד ראש אגף הנדסה [חקירתו באזהרה של סביון, ת/3 גיליון 5 ש' 7-1]. וכך אני קובעת.
134. לוי מסר כי תפקידו וסמכויותיו כסמנכ"ל הנדסה הן כפי המתואר בנוהל דלעיל [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 7 ש' 23 עד עמ' 8 ש' 17]; אגף ההנדסה עוסק בשני תחומים עיקריים תכנון פרויקטים, חדשים או קיימים, שיפוץ מְכלים, קווים, הקמה של מערכות חדשות, תחנות; וכן מענה והנחייה מקצועית ליחידות המשנה בתחומי האחזקה, מכונה, חשמל, בקרה, הנדסה אזרחית [ת/2א' גיליון 2 ש' 19 עד גיליון 3 ש' 2; פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 2 ש' 25-20]. הוא אחראי על נושא האחזקה במתקנים ובקווים, אחראי מבחינה מקצועית, נהלים, הוראות אחזקה [ת/2 גיליון 1 ש' 8-3].
135. לטענתו נושא הגנת הסביבה בחברה מחולק לשניים, דברים בשגרה כגון זיהום קרקע בסמכות אגף התפעול, ובנושא הפרויקטים בסמכות אגף הנדסה [ת/2א' גיליון 3 ש' 18-10; [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 7 ש' 14-5]. לוי לא עסק בתחומים הקשורים לטיפול או מניעה של מפגעים סביבתיים [ת/2א גיליון 3 ש' 9-7]. בפרויקט דנן מונה אגף ההנדסה לתכנן את השיפוץ ולנהל את הביצוע, והוא כראש אגף הנדסה טיפל בהיתרים [ת/2א גיליון 3 ש' 25 עד גיליון 4 ש' 4, ש' 18-17].
136. במהלך השנים אגף ההנדסה ניהל את הצד הפיקוחי שקשור לביצוע, וכאשר לוי מונה כסמנכ"ל הנדסה הועבר הפיקוח על הביצוע לאגף הביצוע. בסמכות אגף ההנדסה נותר המעטה התכנוני בלבד [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 3 ש' 19-3]. לטענתו אגף ההנדסה מעולם לא עסק בנושא החירום והבטיחות [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 9 ש' 34-27]. לוי תיאר את פעולותיו שלו ושל סביון במסגרת האירוע הראשון כפעולות מעבר לסמכות ולתפקיד שלהם – "...ניר ואני הגדלנו ראש ועשינו מה שיכולנו במסגרת ההבנה של הנהלי חירום אבל זה לא התחום שלנו, זה לא המקצוע שלנו, לא ציפיתי", הציפיה הייתה שמגל ייקח ניהול על האירוע וייתן הוראות לקבלן – אך זה לא קרה [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 59 ש' 25-4].
--- סוף עמוד 41 ---
לאור האמור אני קובעת כי בתקופה הרלוונטית שימש לוי סמנכ"ל הנדסה בנאשמת, כאשר הוא נכנס בנעליו של קודמו בתפקיד שלמה כהן. במסגרת תפקידו זה היה מנהלו הישיר של סביון, מנהל הפרויקט.
במסגרת סמכויותיו לאור תפקידו, היה לוי אחראי על אחזקה, בדיקת התכנות הנדסית של פרויקטים חדשים, הנחייה מקצועית בתחומי ההנדסה של גורמי שטח, ביניהם יחידת אחזקת הקווים, ואחראי על תחום רישוי עסקים לרבות הקשר עם המשרד לאיכות הסביבה.
137. ביחס לפרויקט דנן, אין מנוס מהקביעה כי לוי היה אחראי ומעורב בתכנונו עוד קודם מונה לסמנכ"ל הנדסה. אינני סבורה שעניין זה במחלוקת ובנסיבות אלה, די אם אפנה להודעותיו של לוי מהן עולה כי היה חלק מהתכנון של הפרויקט ואחראי על כלל המהנדסים ביניהם סביון מנהל הפרויקט דנן [ר' ת/2, גיליון 2, ש' 5-8; ת/2א, גיליון 4, ש' 15-13]. ניתן להפנות לראיות נוספות המצביעות כל מעורבותו: סיכומי ישיבות [לדוג' נ/77, נ/80], מכתבים שהוחלפו בין הצדדים המעורבים בתכנון [למשל ת/71, ת/72, ת/76] ועוד. למעלה מן הצורך בנקודה זו, וכפי שניתן יהיה ללמוד מהאמור להלן לוי היה מעורב גם במנהלת הפרויקט.
אני קובעת כי במסגרת הפרויקט דנן היה לוי האחראי על הפרויקט מטעם חברת קצא"א והיה מעורב בתכנונו, וזאת עוד קודם מונה לסמנכ"ל הנדסה ובתפקידו הקודם כראש אגף הנדסה.
26. ג. סמנכ"ל התפעול מר מרדכי שלו
138. מסעיף 4 לנוהל הסמכויות עולה כי סמנכ"ל תפעול כפוף למנכ"ל ומשמש כממלא מקומו. במסגרת תפקידו נושא באחריות לנושאים הבאים: פעילות תפעולית בים, ביבשה, ובקווי הדלק; לחימה בזיהום על ידי דלק בים וביבשה, בטיחות, איכות הסביבה [למעט בנושאי רישוי עסקים], מכון התקנים; מעקב באמצעות השיגור על הפעילות בכלל מערכות חברת קצא"א; אחריות על תחנת חיפה; הכשרת נתבים ומעקב על פעילותם; אחריות על חישובי הדלק; הכנת הנתונים לחיוב הלקוחות השירותים תפעוליים שהחברה העמידה להם; מנחה מקצועית בתחומו את המכללים ויחידת אחזקת הקווים; אחראי על ביצוע נהלי החברה בתחומים עליהם מופקד; מבצע את תפקידיו באמצעות ממ"ח מבצעים, ממ"ד חשבונות דלק וממ"ח ספנות הכפופים לו; משמש גם כסמנכ"ל תפעול בחברת שירותי תשתיות אילת אשקלון בע"מ.
139. שלו אישר כי הנוהל ת/214 מתאר את סמכויותיו [פרוט' מתומלל מיום 14.2.2018 עמ' 13 ש' 19-1]. הוא העיד כי סמנכ"ל התפעול בקצא"א אחראי על כלל הפעילות התפעולית שמתרחשת בחברה, נושא הזרמות, מלאים, חשבונות דלק, הזרמה לבתי זיקוק, כניסת אוניות, פיקוח מסחרי באוניות,
--- סוף עמוד 42 ---
בדיקות דלקים, הגשת חשבונות, זיהומי ים וקרקע, בטיחות בחברה, אחריות על חדר השיגור [פרוט' מתומלל מיום 14.2.2018 עמ' 2 ש' 31 עמ' 3 ש' 5]. בחקירה נגדית הוסיף כי הוא היה הגורם האחראי בחברה לטיפול בתחום איכות הסביבה [למעט נושא רישוי עסקים שהיה בסמכותו של אגף ההנדסה – ת/215]. הוא נרשם כבעל היתר הרעלים, אך לטענתו מי שעשה את העבודה בעניין זה הוא בועז הראל מאגף ההנדסה, שכן העניין קשור לנושא רישוי ורגולציה, ולטענתו הוא רק חתם על המסמך [פרוט' מתומלל מיום 14.2.2018 עמ' 53 ש' 20-1], עוד בסמכותו טיפול בזיהום ומתן הנחיות כיצד להימנע מזיהום. במקרה של אירוע זיהום או פריצה – לאחר הדיווח לשיגור, הוא מנחה את הנמצאים בשטח. מחליט איך ולהיכן לפנות קרקע מזוהמת, מזמין את הציוד ומדווח למשרד לאיכות הסביבה [פרוט' 12.6.2018 עמ' 306-305, עמ' 330].
140. שלמה כהן תיאר בחקירתו הנגדית בבית המשפט כי שלו היה בעל היתר הרעלים בקצא"א בתקופה הרלוונטית, והיה אחראי למניעת פגיעה בצינור אך לא לטיפול בפריצה בצינור היה ואירעה [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 82 ש' 20 עד עמ' 83 ש' 14].
141. במסגרת מכתב שכתב שלו לאריה פיסטינר, ממונה למניעת זיהום מים מדלקים במשרד להגנת הסביבה, טרם התחלת העבודות בפרויקט דנן [נ/35], הסביר שלו את החלוקה בדבר האחריות לאיכות הסביבה בקצא"א: באחריות סמנכ"ל ההנדסה כל הפעילות הקשורה להשגת רישוי בניה. בסמכות סמכ"ל התפעול כל נושאי איכות הסביבה שאינם רישוי עסקים: עיסוק באדמה מזוהמת, טיפול בדליפות מצנרת, בקרת דליפות בקווים, זיהומי ים, קידוחי ניטור, מולוכים, חוק אוויר נקי, אנליזות ובדיקת קרקע, טיפול במפגעי ריח, תקנות המים למניעת זיהום מים.
מכתב זה הוצג לשלמה כהן שאישר שאם כך כתב שלו אז אכן הטיפול בדליפה מהצינור בסמכותו [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 83 ש' 14].
142. לטענתו של לוי, נושא החירום [הן היערכות והן טיפול] הוא באחריותו של סמנכ"ל התפעול, גם לאור תקנות המים קווי דלק וגם מאחר והוא היה בעל היתר הרעלים בחברה [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 5 ש' 27-17]. עוד לטענתו אגף התפעול גם הנחה בעניין זה וקיים ישיבות ותרגולים של מקרים ותגובות עם אנשי השיגור ויחידת הקווים [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 8 ש' 17-10]. לאגף התפעול יש את כל המשאבים להתמודד עם אירועי חירום; הוא זה שמנהל את נושא הזרמות הדלק בקו, אחראי על אחסון המכלים, יש לו את חדר המבצעים [השיגור] והוא מרכז את נושא אחסון החומרים ואחראי עליהם [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 6 ש' 20-11].
עוד לטענת לוי שלו הוא האחראי לנושאי לחצים וספיקות, צריך לוודא שהקווים תקניים. אם הוא חושב שקיים סיכון במקום מסוים בידיו הכוח לעצור הזרמה [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019
--- סוף עמוד 43 ---
עמ' 7 ש' 22-17]. במקרה חירום של דליפת דס"ל מאחד הקווים של קצא"א יופעל נוהל החירום של אגף התפעול על ידי מנהל יחידת אחזקת הקווים [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 6 ש' 26-21].
לעניין זה ציין כי סמנכ"ל תפעול, כמנחה מקצועי [במובחן ממנהל ישיר. כאמור יחידת אחזקת הקווים הוכפפה ישירות למנכ"ל], קיים ישיבות ותרגולים של מקרים ותגובות עם אנשי השיגור ויחידת הקווים [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 8 ש' 17-10; עמ' 21 ש' 28-20].
לאור האמור אני קובעת כי בתקופה הרלוונטית שימש שלו כסמנכ"ל תפעול בנאשמת, והיה בעל היתר הרעלים בה. במסגרת סמכויותיו לאור תפקידו, היה לוי אחראי על "לחימה" בזיהום דלק בים וביבשה [הן מניעה והן טיפול בעת האירוע ולאחריו], בטיחות וכן תחום איכות הסביבה למעט בנושא רישוי עסקים. כמו כן היה אחראי מקצועית לטיפול בדליפות דלק מהקווים ובאירוע חירום של דליפות כאלו.
27. ד. מנהל יחידת אחזקת הקווים מר רמי מגל
143. סמכותו של מנהל יחידת אחזקת הקווים אף היא מוסדרת במסגרת נוהל הסמכויות [ת/214], כפי שניתן ללמוד מכותרת הנוהל. עם זאת הסעיף הקובע את סמכויותיו של זה חסר במוצג שהוגש.
144. מגל העיד כי הוא כפוף ישירות למנכ"ל חברת קצא"א ויחידת אחזקת הקווים בניהולו [ת/170 גיליון 7 ש' 2-1]. יחידת אחזקת הקווים אחראית לתחזוקה שוטפת של הקווים, שיפוץ ותיקון תקלות בכל הקווים מחוץ למתקני קצא"א. כמנהל תפקידו שמירה על הצינור ואף ביצוע עבודות יזומות לשימורו כמו גם תיקון תקלות. צוות היחידה מנה 9 אנשים: שני ראשי מדורים, שלושה סיירים, איש אחזקה, חשמלאי ומזכירה [ת/169 גיליון 1 ש' 8-6; גיליון 2 ש' 2-1; פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 25 ש' 24-14]. כאשר הוטל על היחידה פרויקט כלשהו כגון שיפוץ קו או מקטע או הנמכה של מקטע, הפרויקטים בוצעו באמצעות קבלן חיצוני. האחריות לפיקוח וניהול הייתה של יחידת אחזקת הקווים אך את הניהול ביצע באמצעות מפקחים חיצוניים אותם הנחה. בפרויקטים קטנים הוא ניהל ופיקח באופן אישי על העבודות [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 25 ש' 27 עד עמ' 26 ש' 9].
145. מגל טען כי סמכויותיו לעניין הטיפול באירוע דליפה או פריצה בקו 16 דרום נלקחו ממנו עם תחילת הפרויקט והעברתו אל אגף ההנדסה [ת/169 גיליון 2 ש' 4; ת/169 גיליון 6 ש' 24-20; ת/170 גיליון 1 ש' 20-16; ת/171 גיליון 1 ש' 9-8; פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 5 ש' 25-22; עמ' 36 ש' 2-1] ובמסגרת זו אף שונו הנהלים [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 7 ש' 35-31]. לטענתו המנכ"ל ציין באופן מפורש כי המנהלת המורכבת מאנשי אגף ההנדסה אחראית על השיקום, זאת גם בזמן חירום [ת/172ב ש' 17-16]. באירוע הראשון ברור לו כי הוא אינו אחראי לא על השיקום ולא על הטיפול [ת/172ב ש' 19]. עוד טען כי הנהלים וההוראות של יחידת אחזקת הקווים חלו על כל הקווים שהיו
--- סוף עמוד 44 ---
תחת אחריותו, ועל כן אינם רלוונטיים בפרויקט דנן בשל החרגתו מאחריות יחידת אחזקת הקווים. הוא אינו יודע אם אלה שונו או כלל לא חלו, להערכתו חלקם כן חלו אך לא היו תחת אחריותו. כך או כך הוא אינו יודע אילו מהם אומצו בפרויקט [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 38 ש' 25 עד עמ' 39 ש' 11]. מגל טען גם כי אין קשר בין נהלי פריצה למפרט, "צריך להסתכל במפרט, האם המפרט מפנה לנהלים כן או לא וכך הלאה, יותר מזה גם מפרט שעוסק בעבודה יזומה, נהלי התיקון פיצוץ הם באחריות קבלן אוקי, אז את הדברים האלה צריך לסדר אבל זה לא תפקידי ואם הייתי מתבקש אני בטוח שהייתי עושה את זה באהבה שלמה" [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 43 ש' 15-10].
146. מראיות ההגנה עולה כי נהלי יחידת אחזקת הקווים לא בוטלו עובר לתחילת הפרויקט דנן, ומכאן שאלה נותרו תחת אחריותו ובסמכותו של מגל. נוהל 3-0-01 "נהלים והוראות" של אגף משאבי אנוש ומִנהל קובע כי אם הוצע לבטל נוהל כלשהו יביא העובד שהציע את הביטול את עמדתו לידיעת סמנכ"ל או מנהל האגף. אם כך יוחלט יבוא בבקשה לסמנכ"ל משאבי אנוש ומִנהל על מנת לבטל את הנוהל וזה יועבר לאישור המנכ"ל [סעיפים 22-20]. זאת ועוד, אף עדכונו של נוהל כלשהו יעשה בהתאם לנוהל דנן על ידי האחראי עליו, "אחת לשנה יפיץ אגף משאבי אנוש ומינהל תזכורת בקרב האחראים על הנהלים לבדיקת תקפות ועדכון לפי הצורך של כל הנהלים שלא עודכנו במהלך השניים האחרונות" [סעיף 13]. מגל לא טען כי ביקש לבטל את הנהלים של יחידת אחזקת הקווים או לעדכנם ואין כל אינדיקציה או ראיה כי מישהו אחר עשה זאת, ומכאן שהם עמדו בתוקפם [סעיף 14]. עוד באותו נוהל מצוין כי נוהל שאושר מחייב את כלל עובדי החברה מרגע פרסומו [נ/169, סעיף 15. מדובר בנוהל שהוצא בחודש אוגוסט 1988 ועודכן בחודש דצמבר 2013. לא נמצא העדכון לשנת 2011 (פרוט' מתומלל מיום 6.3.2019 עמ' 4 ש' 37-25) יחד עם זאת ניתן להסיק כי זה היה תקף בשינויים המחויבים על הפרויקט דנן ועל קצא"א בזמנים הרלוונטיים].
147. גם לשיטתו של מגל האחריות לטיפול באירוע חירום בפרויקט הועברה אליו לאחר האירוע הראשון [ת/170 גיליון 6 ש' 13-12], לטענתו המנכ"ל עדכן אותו כי חוזרים לשגרה והעניין חוזר לאחריותו [ת/171 ש' 12-6]. הוא חידד כי נאמר לו במפורש כי הנושא חוזר אליו – חוזר משמע העניין נלקח ממנו [ת/169 גיליון 7 ש' 15-12]: "המנכ"ל הגדיר בישיבת הנהלה וגם בכתובים, שהעבודה ממשיכה להתנהל ברשות אגף הנדסה עם כל הדרג הניהולי והמפקחים וכל מה שהיה, רק אם יהיה פיצוץ, יאפשרו לרמי לתקן את זה, או שרמי באחריותו לתקן את זה" [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 12 ש' 27-25].
148. באשר לסמכות יחידת אחזקת הקווים באירוע חירום טען כי אירוע המתרחש בפרויקט בניהול קבלן נמצא באחריות יחידת אחזקת הקווים. הפריצה תתוקן תוך הפעלת אמצעי הקבלן בשטח, במקרה שאין קבלן בשטח תפקיד היחידה הוא לתקן את הקו בהתאם לנהלים [ת/169 גיליון 4 ש' 12-7]. באשר לאירוע השני טען מגל כי האחריות של יחידת אחזקת הקווים קמה רק לאחר שיש תקלה, עד אז האחריות היא של הקבלן והמנהלת, ועליהם לוודא קיום הציוד במקום [ת/171 גיליון
--- סוף עמוד 45 ---
14-13], שכן לטענתו אחריות יחידת אחזקת הקווים במקרה שכזה היא להקטין את המפגע ולא לדאוג לקיומו של ציוד במקום [ת/171 גיליון 15 ש' 16-7].
149. וידה אישר במסגרת חקירתו באזהרה כי בהתרחשות אירוע חירום הדבר הראשון שיש לעשות הוא להשתמש בציוד של הקבלן שסיפק לו אגף הנדסה באמצעות עובדי הקבלן והמפקחים, ובהמשך על יחידת אחזקת הקווים להוביל את הטיפול [ת/1 גיליון 7 ש' 22 עד גיליון 8 ש' 3; ת/1 גיליון 11 ש' 11-10]. עוד מסר כי התברר לו לאחר האירוע הראשון כי מגל הבין שהטיפול הוא באחריות אגף ההנדסה שכן עבודות השיפוץ עצמן הועברו מאחריותו. לטענתו בשל האמור הוציא מכתב כי בעתיד הטיפול הוא של יחידת אחזקת הקווים [ת/1 גיליון 8 ש' 15-7]; "אני הוצאתי החלטה בכתב כדי להבהיר עניין זה שרמי מגל מטפל באירוע חירום וזאת שוב על פי הנוהל של החברה" [ת/1 גיליון 12 ש' 8-1].
150. לעניין החזרת האחריות לידי יחידת אחזקת הקווים: לטענת מגל מרגע שהפרויקט דנן הוחרג מטיפולה של יחידת אחזקת הקווים גם האחריות לטיפול בפריצה אינו באחריות היחידה, לטענתו הכול הועלה על הכתב ואפילו קיים כתב מינוי שנחתם על ידי המנכ"ל [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 76-74]. כדי להמחיש שהדבר אינו באחריותו טען "כל מה שאת אמרת היום, הראה שכל מה שאני טוען הוא נכון, כי זה שלקחו מפתח [למגופים, ש.ח.], זה כדי ללמד אותם לפתוח מפתח. אם אני הייתי אחראי על הפיצוץ, המפתחות היו נשארים אצלי, זה שלקחו מישהו ממני. מה לא? למה לא? אם האחריות היא שלי אני לא צריך לתת להם את המפתחות, המפתחות הם אצלי. זה בדיוק מה שמראה ויש נייר מדויק, יש נייר מדויק שהמנכל, אנחנו היינו אז אחרי אסון צאלים, שבאסון צאלים לא היתה אחריות ברורה. לכן מאז מאד מאד מקפידים" [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 80 ש' 33 עד עמ' 81 ש' 3].
151. כבר כאן יש לציין כי בניגוד לאמירה זו של מגל באירוע השני, אודותיו אין מחלוקת כי היה תחת אחריותו, המפתחות למגופים לא היו ברשותו אלא בידיהם של המפקחים ועובדי הקבלן [במשרד בשטח העבודה], וכך גם באירוע הראשון. וכך אני קובעת. עוד אני קובעת כי העובדה שהמפתחות למגופים היו בשטח אצל המפקחים וזמינים לכל מי שיכול להימצא במשרד המפקחים שבשטח היא סבירה ואף מתחייבת מאופי העבודות. אין זה הגיוני שהמפתח למגוף שנמצא באזור עין זיק או במקום אחר באתר העבודה ישכון במשרדי קצא"א באשקלון אצל רמי מגל או במשרדים בכל מקום אחר שעה שמתבצעות עבודות על הקו שעלולות להביא לאירוע חירום כפי שקרה בשני המקרים דנן.
152. הוכחה נוספת לטענת מגל כי באירוע הראשון הטיפול בפריצה לא היה בסמכותו נסמכת על מכתב סיכום חציון ראשון לשנת 2011 שכתב וידה והופץ בחברת קצא"א [ת/117]; לטענתו העובדה שכתוב ש"בעתיד בארוע דליפה/פריצה" יחידת אחזקת הקווים תיקח ניהול ואחריות של תיקון הקו
--- סוף עמוד 46 ---
ושאיבת הדלק מלמדת כי סמכות זו לא הייתה בידיו קודם לכן [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 83 ש' 36-30]. במכתב זה גם נכתב ש"בעתיד בארוע דליפה/פריצה" התיקון הראשוני ייעשה בעזרת הקבלן שנמצא בשטח; אך אין מחלוקת, וכך אף גורס מגל, כי הדבר היה כך גם בעבר ואין הכוונה לשינוי עתידי כפי שמגל ניסה לטעון "לא, אני חייב להוסיף מילה. היא אמרה שאם אני מתנגד כבוד השופטת אני אגיד. יש פה שלוש נקודות. נקודה אחת אומרת, מה שהיה הוא שיהיה לגבי ניהול הפרויקט, את מסכימה עם זה? אני חושב שכן. נקודה שניה אומרת, בניגוד למה שהיה קודם, עכשיו התיקון הראשוני ייעשה על ידי הקבלן כמו קודם והתיקון השניוני ייעשה על ידי יחידת הקווים שזה דבר חדש. אבל אני אמרתי לך עוד פעם, הבעיה היא בהבנה וזה מאד לא בסדר, ואני מוכן לעמוד פה על כל דוכן ולהעיד בשבועה שזה מה שנאמר ואני גם אמצא את הניירות. לא יתחמקו מפה אנשים בטענות כאלה ואחרות, זה לא יעלה על הדעת, בייחוד שיש כזה נייר שמפרט את זה. אם זה מפורט אז איפה פה השאלה?" [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 80 ש' 10-2].
153. בנקודה זו לאור שתי הנקודות שציינו לעיל לצד העובדה כי בניגוד לעדותו של מגל לא נמצא בראיות שבפניי ולו מסמך אחד המחריג את סמכויותיו לעניין טיפול באירוע פריצה של דס"ל מהצינור בפרויקט דנן, לאחר שהתרשמתי הן מעדותו של מגל והן מעדותו של המנכ"ל, מצאתי את אמירתו של המנכ"ל, וידה, כי השימוש בזמן עתיד הוא דרך התבטאות ואין המדובר בנוסח שנועד להוכיח כי התרחש שינוי אירגוני כזה או אחר [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 28 ש' 39-24; ר' גם בחקירתו הנגדית, פרוט' מתומלל מיום 28.1.2019 עמ' 60 ש' 27-13] - אמינה. וכך אני קובעת.
הטיפול באירוע חירום של פריצה או אירוע חירום אחר לא הוצא מאת יחידת אחזקת הקווים כפי שטען רמי מגל בעדותו בפניי. הדברים מתיישבים עם עדויות נוספות שנשמעו בפניי, חלקם של נאשמים וחלקם של עדי תביעה כפי שיפורט להלן.
154. לטענת סביון אגף הנדסה קיבל את האחריות לביצוע הפרויקט; כלומר הביצוע הועבר לאגף ההנדסה אך יחידת אחזקת הקווים המשיכה לשאת באחריות לטיפול באירועי חירום [ת/4 גיליון 2 ש' 17-14]. לטענתו במהלך הפרויקט עמד בקשר עם מגל החל משלב כתיבת המפרט ואף בעדכונים שוטפים מהשטח [ת/4 גיליון 3 ש' 15-14]. הוא הוסיף כי נושא הפגיעה בקווי דלק רלוונטי לנוהל החירום בקצא"א אשר מתייחס לכל ההתרחשויות לדליפה מהקווים, נוהל המסדיר את אחריותם של מנהל יחידת הקווים וסמנכ"ל התפעול [ת/5 גיליון 7 ש' 33-31]. לטענת סביון מי שהיה צריך לוודא הערכות לחירום, קיומו של הציוד הנדרש וכדומה הם יחידת אחזקת הקווים וסמנכ"ל תפעול [ת/5 גיליון 7 ש' 45-40], הוא תידרך את המפקחים מבעוד מועד אודות מיקום המגופים וצייד אותם במפתח כדי שיוכלו לתת מענה מיידי ראשוני מאחר והם נמצאים באתר, אך הדבר הוא מעבר לדרישות הנוהל [ת/5 גיליון 7 ש' 39-37].
--- סוף עמוד 47 ---
155. שלו העיד כי יחידת אחזקת הקווים אחראית על הטיפול השוטף והתחזוקה השוטפת של כל הקווים, גם כאשר העבודה מבוצעת באמצעות קבלנים ובאמצעות מפקחים חיצוניים. ליחידה שני חשמלאים, שני סיירים, ממונה בטיחות, פקידה, וראש היחידה מגל. לטענתו לאחר האירועים הוקם אגף הביצוע העוסק בבניה של מכליות מאחר והוחלט להפריד בין התכנון לביצוע – אגף ההנדסה לא יהיה גם המתכנן, גם המבצע וגם המפקח [פרוט' מתומלל מיום 14.2.2018 עמ' 50 ש' 32 עמ' 52 ש' 15].
156. שלמה כהן העיד כי מגל הוא האחראי על הטיפול בכל הקשור לדליפה או פריצה מהקווים של חברת קצא"א – גם בפרויקט דנן: "הוא אחראי על יחידת הקווים, על הטיפול. אם קורה אירוע כזה רמי מגל צריך לטפל בו... לא מקובל עלי שרמי מגל לא היה אחראי על הטיפול בקווים... אם הייתי עדיין בקצא"א רמי מגל היה מטפל בשני האירועים. ברור... מי שאחראי על הנזילות והאירועים זה רמי מגל..." [ת/198 גיליון 7 ש' 18-3]. גם בחקירתו הנגדית טען כי האחריות של מגל לעניין שמירה על הקווים וטיפול במקרה של דליפה היא עניין של שגרה [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 57 ש' 15-6]. הוא התעקש שמגל לא מודר מהפרויקט, אלא ניהולו נלקח ממנו [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 58 ש' 3]. "אבל ברור לי ברור לי שמי שאחראי לטיפול בנזילה במסגרת הארגון זה יחידת אחזקת הקווים" [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 76 ש' 30-9]. הוא אף טען כי מגל לא פנה אליו ולו פעם אחת בבקשה לנהל את הפרויקט [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 58 ש' 28-20].
157. לאור העובדה כי מגל היה כפוף ישירות למנכ"ל וידה, טען שלמה כהן במסגרת ריענון עדות שנערך לו במשרדי המאשימה שווידה היה אחראי לכך שמגל יטפל באירוע הראשון [ת/217]. עוד טען "זה מפריע לי שרמי מגל ושליו לא פה ושלומי כן פה" [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 78 ש' 25 עד עמ' 79 ש' 2; ת/217]. קיימת הוראה מקצועית להיערכות לאירועי פריצה, כל הכלים לביצוע ההוראה נמצאים ברשות יחידת הקווים [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 82 ש' 13-8]. כאשר נשאל לעניין מניעת אירועים של זיהום סביבה טען "באופן עקרוני לא צריך בשביל זה להקים איזה גוף, כל הארגון צריך למנוע אירועים הוא לא צריך בשביל זה, אנחנו לא מייצרי אירועים כאלה אנחנו צריכים לא לייצר אירועים כאלה זה החיים שלנו. עכשיו כשקורה אירוע כזה מסיבות כאלה ואחרות צריך מי שאחראי לטיפול באירוע כזה זה רמי" [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ'83 ש' 5-2].
158. כהן הוסיף במסגרת חקירתו הנגדית כי במכרזים אחרים, מכרזים "רגילים" ["שיפוץ שגרתי"] שבניהול יחידת אחזקת הקווים, מגל נכנס רק משלב הביצוע לפרויקט, ומי שעשה את כל הפעילות המקדימה של בחירת הקבלן, מפרטים והחתמה הקבלן הוא אגף ההנדסה. מגל קיבל קבלן והיה צריך לנהל אותו. את הפרויקטים הוא ניהל באמצעות מפקחים חיצוניים שגם אותם שכר אגף ההנדסה. מפקחים אלה היו כפופים למגל [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 51 ש' 28-4].
159. לוי טען בחקירתו באזהרה כי מי שאחראי לקיום נוהל טיפול בפריצה הוא מנהל יחידת אחזקת הקווים [ת/2ב' גיליון 5 ש' 16-13], בשילוב אגף התפעול שאחראי על סגירת המגופים [ת/2ב'
--- סוף עמוד 48 ---
גיליון 6 ש' 3-1; ת/2 גיליון 6 ש' 3-1]. עוד לטענתו סביון לקח על עצמו באירוע אחריות שלא במסגרת תפקידו [ת/2א גיליון 7 ש' 19 עד גיליון 8 ש' 1, גיליון 10 ש' 6-3]. בבית המשפט ציין כי במהלך הפרויקט מגל ביצע עבודות אחזקה בקו, היה במקום, ישב בישיבות המעקב ובוועדת ההיגוי והיה שותף לכל [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 34 ש' 17-14].
160. דברים דומים נאמרו על ידי לוי בתשובה לשאלת בית המשפט מפורשות [ר' פר' מתומלל מיום 10.4.2019, עמ' 11, ש' 5 והלאה, דגשים שלי להלן, ש.ח.], ולאור כלל הראיות הנוספות שיובאו להלן, אין לי אלא לאמץ את דבריו של לוי בעניין זה, ככל שהם נוגעים לאחריותו של מגל:
השופטת שרה חביב: למה זה בסדר לדון בקלינים ובחבקים ולא בסדר לדון בחירום קצת יותר חריף?
שלמה לוי: כי קלינים וחבקים קשור לשוטף. אני הסברתי גם בפעם הקודמת, אנחנו 30 עם אותם מפרטים. שמבצעים ניפוי חול בצינור שיש לו קורוזיה, צפוי, יכול להיות מקרה שיהיה כתוצאה מקורוזיה שלא התגלתה חור. חור קטן, ואז תהיה דליפה. אם חור קטן אני יודע להשתלט, אני מכניס קלין, דופק, מוריד, שם חבק וזה. אלה הם הנושאים שקשורים לצינור. תרחישים שהם מעבר לנושא הזה אנחנו לא דנים כי זה לא התחום שלנו, אנחנו לא מתרגלים, זה לא המקצוע שלנו. זה לא התחום שלנו, גם לא מצפה מהקבלן. לכן אני גם לא מכריז על המפרט.
כבוד השופטת שרה חביב: (לא ברור) שיש פתרון לאירוע חירום כזה.
שלמה לוי: סליחה?
כבוד השופטת שרה חביב: מי אמור לוודא שיש פתרון לאירוע חירום?
שלמה לוי: אגף תפעול, ויחידת הקווים שכל הזמן מתרגלים . . . מנהל הפרויקט יש לו אחריות בכל מה שקשור למפרט. לשיפוץ של הצינור. יש... תראי אנחנו חברה מסודרת, יש נהלים, יש הוראות, הכל נכתב בדם, שנים עשינו אותו דבר. זה לא מפרט מהיום, 30 שנה זה אותו מפרט. בואי נלך אחורה ונראה, אותם פעולות בדיוק ביצעו. אותם עבודות ביצע מנהל יחידת הקווים, אותם תרגולים עשה עם שליו. שליו אחת לשנה מוציא אותו לשטח, מודיע לו בנקודה איקס יש לך דליפה, הוא רץ עם העגלות שלו, עם האנשים שלו, מתרגל אותם, לפני זה עושה לו מקרים ותגובות על – לפחות פעם ברבעון אני יודע שהוא היה עושה להם מקרים ותגובות, מתרגל אותו עם השיגור, שזה יחידת המבצעים. עושים את כל השילוב, את כל המעטפת, מוודאים שיודעים להזמין את המכליות, להם יש את הקשר עם המכליות, להם יש את הקשר עם הקבלנים. כל אירוע מי שמתקשר לקבלן זה רמי. אני לא מתעסק, אני לא זה. נכון שבעבודות בשטח אני לוקח בחשבון שמאחר והקבלן נמצא בשטח, אז אפשר לנצל אותו, הוא הכי קרוב. אבל מעבר לזה שהוא הכי קרוב ואפשר להשתמש בו לנושא של האיגום שאת זה אני יכול, מנהל הפרויקט, יכול מתוקף היותו ראשון בשטח עם האנשים שלו לתת לו הוראות. מעבר לזה אנחנו לא עושים שום דבר. זה כבר תפקיד של רמי שצריך להיכנס באותם בשלבים ולהתחיל לנהל את כל הצבא שהוא מביא עם המכליות ועם התהליכים שהם כתובים באותם נהלים שאנחנו (...)
161. כפי שניתן ללמוד מהאמור לעיל, כלל הטענות הרלוונטיות תומכות בקביעה כי מגל לא הוחרג מטיפול בפריצה בקו, או באירוע חירומי אחר, וזאת גם באירוע הראשון.
28.
29. --- סוף עמוד 49 ---
30.
31. הנהלים וההוראות המקצועיות בחברת קצא"א לעניין הקווים
162. בקצצ"א מספר נהלי עבודה, הוראות מקצועיות ובטיחות אשר נועדו להסדיר את שאלת האחריות ודרך הטיפול בפריצת דס"ל בקווים. גם מעיון באלה לא מצאתי כל אחיזה לטענה כי מגל אכן הוחרג מהאחריות לטיפול במקרה של פריצת דס"ל בפרויקט דנן; זאת בניגוד להחרגתו מעבודות השיפוץ עצמו.
מצאתי לנכון לפרט את הנהלים מאחר ויש בהם חשיבות גם למחלוקת שבתיק דנן, ולא רק בשאלה מי אחראי לטיפול בפריצה פוטנציאלית בכלל, ולפריצה בקו במהלך השיפוץ דנן בפרט.
163. למעשה ולמרות עדותו וטענותיו של מגל, לא נמצא במוצגים שהוגשו על ידי מי מהצדדים כל נוהל חירום ייעודי שהוצא על ידי אגף ההנדסה או גורם אחר בקצא"א המטפל בפרויקט דנן. הדבר עולה בקנה אחד עם העדויות שהובאו, הן של עדי תביעה והן של הנאשמים, ולפיהן הנוהל לעניין הטיפול במקרה חירום של פריצה או דליפה בפרויקט דנן נותר הנוהל המוכר.
164. כאן למען הסדר הטוב ניתן לציין את נוהל פעילות החברה באירועים חריגים של אגף התפעול [נ/176, נוהל 1-1-02 מעודכן לנובמבר 2010]. נוהל זה אינו דן בפריצה בקו באופן ייחודי ופרט להתייחסות לדליפות מהקווים ותקלות תפעוליות נוספות נוהל זה דן בכלל האירועים החריגים הפוטנציאליים הנוספים כגון אירוע בטחון, שריפה, רעידת אדמה וכיו"ב. נוהל זה מפנה בין היתר לנוהל הספציפי הדן בטיפול בפריצה נוהל 5-1-03. מכאן עולה שזהו נוהל יסודי ומושרש בחברה. בהיעדר נוהל אחר המחריג אותו או הגובר עליו, אין מנוס מהמסקנה כי זהו הנוהל הרלוונטי לטיפול גם בפריצות בקווים הנדונות בכתב האישום [היינו נוהל 5-1-03 שנוהל 1-1-02 הנ"ל מפנה אליו].
לאור האמור אני קובעת כי הנוהל הרלוונטי לטיפול במקרה חירום הוא הוא נוהל מס' 5-1-03 של יחידת אזקת הקווים. נוהל זה מסמיך את מגל, מנהל יחידת אחזקת הקווים, כמי שאחראי לטיפול בחירום במקרה של פריצת או דליפת דס"ל מהקווים – גם בפרויקט דנן.
32. א. נוהל מס' 5-1-03 של יחידת אזקת הקווים בעניין "טיפול בפריצת דלק בקווים" [ת/120].
165. מדובר בנוהל שעודכן בחודש נובמבר שנת 2010 והופץ ביום 29.11.2010. על פי נוהל זה במקרה של פריצת דלק בקווים הראשיים, כל העבודות האמצעים וכן כוח האדם הקשורים באיתור הפריצה ובתיקונה יקבלו עדיפות. ריכוז ותאום העבודות הקשורות באיתור הפריצה ותיקונה יבוצעו על ידי מנהל יחידת הקווים. בהתאם לסעיף 15 לנוהל באחריות מנהל יחידת אחזקת הקווים לבצע את הוראות הנוהל ולעדכנו על פי הצורך.
--- סוף עמוד 50 ---
166. במקרה של חשש לפריצה יפעל המשגר להפסקת השאיבה בקטע הפריצה, איתור מקום הפריצה, הזעקת רמ"ש או מפעיל מחדר הפיקוח לסייע בדיווחים ובניהול האירוע, הודעה למנהל יחידת הקווים, סגירת מגופים לחסימת אזור הפריצה, הודעה לסייר ולמכללים או לתחנות, דיווח למשטרת ישראל, דיווח על ידי שליחת מסרון לבעלי התפקידים בחברה, דיווח לגורמי חוץ [משטרה, כיבוי אש, איכות הסביבה, רכבת, מע"צ וכדומה].
בהתאם לסעיף 8 לנוהל התחנה או המכלל הסמוכים למקום האירוע יגיעו למקום הפריצה על פי הנחיית מנהל יחידת אחזקת הקווים תוך שהם נושאים עימם ציוד חירום, יוודאו ארגון צוות עובדים לעזרה ליחידת אחזקת הקווים, יסגרו מגופים ראשיים לאורך הקו בהתאם להוראות השיגור ויבצעו פעולות עם הגיעם למקום הפריצה [הצבת שלטי אזהרה ונקיטת אמצעי בטיחות לנפש ולרכוש, הכוונת תנועה, דיווח לשיגור, עבודות ניקוז והכשרת גישה, כיסוי בחול קטעי דרך המכוסים בדלק ובמקרה של כביש ייבוש הכביש].
167. פעולות מנהל יחידת אחזקת הקווים הן טיפול ואיתור מקום הפריצה; שליחת הציוד הדרוש הנמצא ברשותו לעבודות התיקונים וריכוז ציוד ונוסף ממתקנים ותחנות; יספק לעובדים ולקבלנים ציוד וחומר לבצוע העבודות הדרושות בהתאם לצרכים ולידיעות על מקום הפריצה ואופייה; ריכוז וניהול את הפעולות לתיקון הפריצה ולמניעת נזקים נוספים; דיווח לשיגור; ביצוע התיקון בהתאם להוראות המקצועיות של אגף ההנדסה והפיתוח.
פעולות סמנכ"ל התפעול הן הגעה בהקדם לשיגור וניהול פעולות ריכוז וניתוח המידע, ניהול פעולות הסיוע הנדרשות לשטח.
168. בהתאם לסעיף 11(2) בנוהל פעולות אגף הנדסה ופיתוח יהיו לפקח על התיקון, לבדוק הגורמים לפריצה, לבדוק בטיחות באזור הפעולה והעבודות, ליתן הוראות לגבי איסוף הדלק שנשפך, לקבוע סדרי פיקוח על עבודת הקבלנים וריכוז ההוצאות לצרכי תביעות ביטוח, קשר עם מע"צ, רכבת ישראל ובעלי מקרקעין שניזוקו. בהתאם לסעיף 11(1) בנוהל פעולות אגף התפעול יהיו לשינויים בהוראות ההזרמה והתפעול, רישום ומעקב של הפעולות והעבודות הקשורות בפריצה ודיווח לנוגעים בדבר, דיווח למנהל היחידה למניעת זהום מי תהום במשרד להגנת הסביבה.
169. בהתאם לסעיף 14 לנוהל תיערך ביקורת חירום ואמצעים במסגרת האחזקה המתוכננת על פי התוכנית השנתית. תרגיל בדיקת כוננות יערך אחת לשנה והוא באחריות אגף התפעול בתיאום עם סמנכ"ל הנדסה ופיתוח [בשנה בה תתרחש פריצה, יבוטל התרגיל בכפוף לאישור מנכ"ל].
33. ב. הוראה מקצועית מס' 5-1-03-01 בדבר "טיפול בפריצות דלק מהקווים" של יחידת אחזקת הקווים [ת/121].
--- סוף עמוד 51 ---
170. ההוראה עודכנה בחודש ספטמבר שנת 2010. מדובר בהוראה מקצועית הנסמכת על נוהל 5-1-03 הנ"ל. מטרת ההוראה לקבוע את התארגנותה וטיפולה של יחידת אחזקת הקווים במקרה של פריצת דלק מאחד מקווי הדלק של קצא"א. בהתאם לסעיף 11 מנהל יחידת אחזקת הקווים הוא האחראי לבצוע ההוראה הזו ולעדכונה לפי הצורך.
171. ההתארגנות והטיפול הראשוניים יהיו של מנהל יחידת אחזקת הקווים [סעיף 1], עובדי יחידת אחזקת הקווים [סעיף 2] וסמנכ"ל התפעול [סעיף 3].
מנהל יחידת הקווים יוודא הפסקת הזרמה וסגירת מגופים מרחוק על ידי השיגור, באשר למגופים שאינם מחושמלים אלה יסגרו על ידי אחד מעובדי היחידה או באמצעות מחזיק מפתח המגוף הקרוב ביותר לאירוע [ניתן ללמוד שגם הוראה זו עומדת בניגוד לעדותו של מגל בנקודה הרלוונטית כאמור לעיל]. מנהל יחידת אחזקת הקווים יגיע בהקדם האפשרי לאזור הפריצה במטרה לאתר ולארגן את הפעולות הנדרשות לטיפול באירוע, הוא ינחה את עובדי היחידה להגיע עם הציוד הדרוש לביצוע תיקונים ולהפסיק לאלתר את מישרי הזרם להגנה קתודית המשפיעים על אתר העבודה. מנהל יחידת אחזקת הקווים ינחה את עובדי היחידה או את השיגור להזמין מְכליות דלק לאיסוף, וינחה את השיגור להזעיק עזרה נוספת ממכלל, תחנה או עובד אחר בחברה.
עובדי יחידת אחזקת הקווים יגיעו מיידית למכלל אשקלון, יהיו בהאזנה לרשת האלחוט, יוודאו הוצאת נגרר חירום לשטח, יעמיסו ציוד שאיבה וציוד מכני ויגיעו עם ציוד החירום הראשוני למקום הפריצה בהקדם האפשרי בתאום עם מנהל יחידת אחזקת הקווים.
172. סמנכ"ל התפעול ינחה את השיגור להודיע לרשויות המתאימות על האירוע.
173. עוד צוין בהוראת הבטיחות כי יחידת אחזקת הקווים תתארגן במקום הפריצה בבטיחות [סעיף 4], כלומר לבוש בטיחותי מלא, הצבת שלטים ווידוא כי אין אנשים המעשנים באזור הפריצה; תהיה בקשר עם הרשויות [סעיף 5]; יבצעו עבודות לשאיבת הדלק, כאשר עם הגעת כלי חפירה יבוצע איגום [סעיף 6]; יפעלו לתיקון הקו באמצעות קבלן מתוך רשימה המצויה בהוראה [סעיף 7]; יעבירו מידע ונתונים לשיגור על התקדמות העבודה [סעיף 8].
גם בהתאם להוראה זו האחריות לטיפול באירוע פריצת דס"ל היא של יחידת אחזקת הקווים ועל כן של רמי מגל כמנהלה.
34. ג. נוהל מס' 5-1-02 של יחידת אחזקת הקווים בעניין "טיפול במפגע בתחום רצועות הקוים" [ת/122]
--- סוף עמוד 52 ---
174. הנוהל עודכן בחודש נובמבר שנת 2007 והופץ ביום 26.11.2007. על פי נוהל זה תפקידה של יחידת אחזקת הקווים לבצע סיורים לאורך תוואי הצינורות מחיפה ועד אילת על מנת לאתר מוקדם ככל האפשר מפגעים. בהתאם לסעיף 2 מטרת הנוהל היא לקבוע את שיטת הטיפול במפגעים שנתגלו בתחום רצועות הקווים בעבודות לא מורשות ובפגיעה בזכויות קצא"א.
אין מדובר בנוהל אשר מלבן את סוגיית האחריות במקרה של פריצה כתוצאה מעבודות יזומות בקווים. וכך אני קובעת. מגל בחקירתו באזהרה טען כי הנוהל חל רק כאשר אין עבודת קבלן. כאשר יש קבלן נעזרים בו לתת מענה [ת/169 גיליון 6 ש' 19-14]. לטענתו האחריות היא על האחראי מטעם קצא"א, הדבר אינו רשום בנוהל "אבל זה ברור" [ת/169 גיליון 7 ש' 2-1].
35. ד. נוהל מס' 2-2-04 של אגף הנדסה ופיתוח "טיפול בפריצת דס"ל בקו "16 בקטע אשל הנשיא-שיזפון" [ת/123].
175. מדובר בנוהל שהוצא בחודש יוני שנת 1992 ועודכן בחודש מרץ 2011. המוצג הוא טיוטה מיום 8.3.2011.
בהתאם לסעיף 1 לנוהל, מדובר בנוהל שהוא תוספת ייחודית לנהלים הקיימים בקצא"א. למעשה מהנוהל עולה כי מדובר בתוספת בדבר איתור דליפות בזמן הזרמה ופעולות לאחר חידוש ההזרמה. מסעיף 2 ומסעיף 3.2 לנוהל זה עולה כי התוספות באות לענות על הצורך בגילוי וחידוש מיידי של ההזרמה והפעולות שתבוצענה לאחר מכן. הגברת הבקרה לגילוי דליפות בזמן הזרמה בשל סכנת הדליפות בקו הספציפי הזה הנובעת כתוצאה מקורוזיה במתכת. באם ימצא קטע פגוע, יבוצע קטע עודף להחלפת הקו הפגוע [סעיף 3.3 לנוהל].
176. מהאמור עולה כי אכן מדובר בנוהל ספציפי הנוגע לקו "16 בקטע הרלוונטי לשיפוץ כך גם מסר סביון בחקירתו באזהרה [ת/3 גיליון 21 ש' 11-10], אך הנוהל לא נערך לטובת הפרויקט דנן, אלא לאור ההחלטה להמשיך את השימוש בקו שמצבו היה רע, וזאת עוד טרם השיפוץ ולאור הצורך הביטחוני בשימוש בקו, וכך אני קובעת. זאת שלא כפי טענתו של מגל בעדותו בחקירה הנגדית בבית המשפט ולפיה הנהלים שונו, הותאמו לפרויקט ולכן האחריות לטיפול בפריצה אינה רובצת לפתחו.
קביעתי מסתמכת גם על הראיות שלהלן:
177. לטענת מגל כל זמן שהקטע היה באחריותו הנהלים נכתבו על ידו וכאשר האחריות על הקו עברה לסמנכ"ל הנדסה הנהלים נכתבו על ידי אגף הנדסה [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 7 ש' 35-26] "אני טוען וטענתי אז שכל הנהלים הם נכונים לניהול שהיה עד לפני שהקימו יחידה נפרדת שתנהל את קו 16. כל הנהלים בין אם הם נמצאים או לא נמצאים, בין אם הם נחתמו או לא נחתמו, הם לא רלוונטיים לאירוע הזה מאחר ואגף הנדסה כתב נהלים פרטיים משלו לאירוע הזה וזה
--- סוף עמוד 53 ---
אנשים שלו. זה בועז וזה עוזי, זה אנשים שסמנכ"ל הנדסה מינה אותם לכתוב נהלים אחרים, שיסתמכו על הנהלים שלי זה בסדר. אבל נהלים אחרים שהם מיוחדים לפרויקט הספציפי הזה והם הוכנסו כחלק מהמכרז, ולכן מה שכתוב פה..." [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 82 ש' 11-5]. הוא טען עוד כי "לקחו את הנוהל שלי מהתקופה שאני הייתי אחראי על אותו קטע ועשו בו כנראה גיבוב של מילים, כנראה נתנו למישהו שהוא לא מוסמך, לא מכיר את הקו ולא מכיר את הבעיתיות. לא סמנכ"ל של הנדסה שהיה צריך לחתום על הנוהל ולשנות אותו, אלא מישהו אחר גיבב מילים" [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 8 ש' 19-16].
178. אמירותיו אלה נוגדות אמירות אחרות במסגרת חקירותיו באזהרה בדבר טיב הנהלים והפעילות על פיהם. במסגרת חקירתו הראשונה באזהרה טען כי "אתה צריך להבין שאין טיפול מיוחד. הטיפול הוא אותו טיפול יש מענה לחור קטן וחור גדול. גם מבחינת הדליפה הטיפול הוא אותו דבר רק שבמקום מיכלית אחת שמזמינים אלא יותר. הטיפול בקלינים ואז סליפים יכולים לתת מענה" [ת/169 גיליון 9 ש' 3-1]. בחקירה נוספת הוסיף כי כאשר קיבל את האחריות לטיפול באירוע חירום לא נדרש לרענן את הנהלים "הבעיה לא הייתה בהם ולכן פעלנו על פיהם בארוע השני. לא היתה שום סיבה לשנות את הנהלים לתיקון פיצוצים" [ת/171 גיליון 13 ש' 5-1]. בחקירתו האחרונה באזהרה טען כי לא ידוע לו על שינוי בנהלי טיפול בדליפה למעט החרגה של הקטעים שבאחריות המנהלת [ת/172ב ש' 13-11].
179. שלמה כהן העיד בחקירתו הנגדית בבית המשפט כי לא נכתבו נהלים מיוחדים לפרויקט. לטענתו ברור שכל נהלי החברה חלים על העבודה הזו [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 76 ש' 31-9]. עוד טען כי במנהלת לא דובר על כתיבת נהלים חדשים לצורך העבודה הזו, לאגף ההנדסה אין סמכות לשנות נהלים ומכל מקום הנהלים לגבי טיפול דליפה בפרויקט דנן הם כמו נהלים של כל אירוע דליפה אחר. אין נהלים מיוחדים לפרויקט דנן או לפרויקט המתנהל תחת עבודת קבלן [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 76 ש' 31 עד עמ' 77 ש' 24].
180. לא מצאתי כל תימוכין לטענות מגל בעניין כאמור לעיל.
36. ה. הוראה מקצועית 1-19-004 בדבר "אוגדן לעבודות קבלן על קווי הדלק" של אגף התפעול [נ/71].
181. מדובר בהוראה שעודכנה בחודש אפריל שנת 2010 והיא ייחודית לפרויקט דנן. בהוראה נכתבו תאריך תחילת העבודה [27.2.2011] ומספר החוזה [10008599]. מדובר בדף מידע למשגר למקרה של אירוע בקו. מפורטים בו בין היתר טלפונים של רשימת בעלי תפקידים ומקרים ותגובות לאירוע בקו כאשר מדובר במקרה של דליפה מהקו, שריפה, פגיעה בנפש, אירוע ביטחוני.
--- סוף עמוד 54 ---
בין היתר במסגרת פירוט הטלפונים של צוות העבודה מצוינים מספרי הטלפון של מנכ"ל חברת רולידר, המפקחים אלבז ועמיר וכן מנהל העבודה מטעם חברת רולידר חאלד שלעבנה והשומר במקום. לעניין הטלפונים של חברת קצא"א צוינו אלה של מנהלי מכלל אילת ואשקלון, ממוני הבטיחות רועי פרידמן וגבי סגיב, מנב"ט ומנהל יחידת אחזקת הקווים רמי מגל. עוד מצוינים בדף מספרי הטלפון של מוקדי החירום מד"א משטרה, מכבי האש וכדומה.
גם הוראה זו תומכת בקביעה כי יחידת אחזקת הקווים אמונה הייתה על הטיפול בחירום, אחרת מה הטעם בציון מספרי הטלפון של אנשיה?. אני קובעת כי בהתאם להוראה מקצועית זו, ההתארגנות והטיפול הראשוניים במקרה חירום יהיו של מנהל יחידת אחזקת הקווים, עובדי יחידת אחזקת הקווים וסמנכ"ל התפעול.
לא נמצאה הוראה מקצועית ייעודית לפרויקט דנן בראיות הצדדים אשר יש בה כדיל הוביל לקביעה שההתארגנות והטיפול בפריצה במהלך הפרויקט הועבר לטיפולם של מכלל או יחידה אחרת מיחידותיה של חברת קצא"א. הדבר מחזק את הקביעה כי תחום החירום בפרויקט דנן לא הועבר אל אגף ההנדסה כאמור לעיל.
37. ה. מנהל הפרויקט מר ניר סביון [נאשם 4]
182. סביון תיאר בחקירותיו באזהרה כי הוא כפוף לסמנכ"ל הנדסה [ת/4 גיליון 2 ש' 7-5]. באשר לתפקידו כמנהל הפרויקט טען כי זה כלל כתיבת המפרט הטכני, העברתו לאישור ראש אגף הנדסה וסמנכ"ל הנדסה, העברה להתייחסותם של שאר מהנדסי האגף, יציאה למכרז, ביצוע סיור קבלנים, המתנה לתוצאות המכרז, העברת הניירת הנדרשת לחתימת הקבלן ורשימת הציוד הנדרש [ת/3 גיליון 2 ש' 25-16]. במסגרת תפקידו כמנהל הפרויקט היה עליו לוודא שהחוזה עם חברת רולידר והמפרט הטכני מיושמים כנדרש מבחינה הנדסית [ת/5 גיליון 1 ש' 5-1]. פעם עד פעמיים בשבוע הוא ביקר בשטח העבודה, לטענתו לא קיים נוהל שקובע כמה זמן עליו להיות שם. הוא או המפקחים מטעמו לא מנהלים את עובדי הקבלן [ת/5 גיליון 1 ש' 10-8].
בחקירתו הראשית הסביר סביון כי הוא גויס בתקופתו של שלמה כהן לכתוב את המפרט לפי כל ההערות וההארות שקיבל מהגורמים האחרים שליוו את הפרויקט, מגל, לוי, מהנדס חשמל, מהנדס בקרה. ביצע סיורים עם מגל וחלק עם לוי על תוואי השטח כדי לייצר את המפרט. המפרט עבר סבב התייחסויות בישיבות פנימיות עם שלמה כהן ואז הופץ להערות [פרוט' מתומלל מיום 30.5.2019 עמ' 17 ש' 29 עמ' 18 ש' 12].
183. לוי, אשר הוא כאמור מנהלו הישיר של סביון, תיאר בחקירתו באזהרה כי תפקידו של מנהל הפרויקט, מרגע זכיית הקבלן במכרז, הוא לוודא שהקבלן פועל על פי המפרט וההוראות [ת/2ב גיליון
--- סוף עמוד 55 ---
2 ש' 18-15]. הוא הוסיף כי הוא אינו מתערב בהיבטים הניהוליים של הפרויקט ושהם בסמכותו של מנהל הפרויקט. מנהל הפרויקט מצוי בקשר יומיומי עם העובדים נמצא במהלך יום-יומיים בשבוע בשטח, מקבל דיווחים מהקבלן ומוודא שהעבודה מתבצעת על פי החוזה [ת/2ב' גיליון 3 ש' 3-1].
184. לטענת עמיר תפקידו של מנהל הפרויקט לנהל את הפרויקט ולהנחות את המפקחים, אותו ואת אלבז [ת/12 גיליון 6 ש' 35-32]. בחקירה נוספת הוא תיאר כי הקשר הוא על בסיס יומי, מדברים על מצב ההתקדמות בשטח ופתרון בעיות שעלו [ת/11 גיליון 3 ש' 10-9].
לעניין הפרויקט דנן אני קובעת כי סביון טיפל בכתיבת המכרז והמפרט, הנחה את המפקחים, היה אחראי לוודא כי הקבלן בשטח פועל על פי ההנחיות וההוראות. והכל על פי נהלי קצא"א והנחיות הממונים עליו, היינו שלומי לוי ויאיר וידה.
185. עוד עולה מהראיות שבפניי כי מנהל הפרויקט עמד בראש המנהלת שכללה את כל בכירי אגף הנדסה אצל הנאשמת ומסיכומיה עולה כי בפועל הנחה את גורמי המנהלת השונים בעניין ביצוע משימות בקשר לפרויקט [ר' ת/218ב, ת/218ג, ת/218ה, ת/218ח, ת/218ט, ת/218י, ת/218יא] וכך אני קובעת.
מנהל הפרויקט אמור היה להשתתף בכלל ישיבות צוות ההיגוי [נ/100] הוא אכן השתתף בהן [נ/91, נ/215] וכך אני קובעת. כפי שניתן ללמוד מהאמור להלן סביון אף מינה את המפקחים בפרויקט דנן, פרוספר אלבז ואריה עמיר.
38. ו. המפקחים מר פרוספר אלבז ומר אריק עמיר [נאשמים 5 ו- 6]
186. לטענת לוי תפקידם של המפקחים מטעם קצא"א היה לבדוק כי הקבלן עובד לפי המפרט ובעיקר בניקוי ובצבע [ת/2א גיליון 13 ש' 21-19]. במקרים של בעיות משמעת בקרב עובדי הקבלן ואי עמידה בתנאי החוזה, על המפקחים להתריע בפני מנהל הפרויקט ולנקוט בפעולות מנע. יש להם סמכות להודיע על הפסקת עבודת המפעילים במקרה של בעיות חוזרות [ת/2א גיליון 3 ש' 7-3]. גם מגל ציין כי תפקיד המפקח לפקח על הקבלן שיעבוד לפי המפרט [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 74 ש' 20 עמ' 77 ש' 17].
187. סביון, מי שכאמור מינה את המפקחים ולמעשה קבע את סמכויותיהם, טען לעניין תפקידם כי "תפקיד המפקחים הוא לוודא איכותית וכמותית כי הדרישות במפרט הטכני ממולאות כמצופה" [ת/5 גיליון 2 ש' 13-12]. לצד זאת עליהם לוודא כי הקבלן עונה לשאר דרישות החוזה ובכללם דרישות הבטיחות [ת/5 גיליון 2 ש' 33-32]. לטענתו בשל העובדה כי אלה זמינים באופן המהיר ביותר בשטח, בעת חירום הם מסייעים בסגירת מגופים או עזרה אחרת [ת/5 גיליון 2 ש' 19-14]. גם לטענת לוי
--- סוף עמוד 56 ---
בחקירתו באזהרה תפקיד המפקחים לוודא שהקבלן עושה את עבודתו בהתאם לחוזה [ת/2ב' גיליון 2 ש' 20-17].
המפקחים אף הם טענו כאמור.
188. אלבז מסר בחקירתו באזהרה כי במסגרת תפקידו כמפקח היה מגיע לשטח ורואה מה בוצע ומה אמור להתבצע, רואה מה קורה מבחינת עבודה והתנהלות ואז הולך למחנה. במהלך היום הוא נמצא בנסיעות, ישיבות ופגישות ויוצא לשטח לבדיקות ולפיקוח על הפעילות. בנוסף הוא בקשר עם רט"ג [ת/7 גיליון 2 ש' 22 עד גיליון 3 ש' 6]. "אנחנו נותנים פתרונות לבעיות הנדסיות, בנושא של טיפול בקו, הרמת הקו, הורדת הקו, אנחנו דואגים לכסות בפיקוח מלא את מהלך העבודה. איך מרימים את הצינור, איך מניידים אותו, בעיות במכונת ניקוי החול, הצבע" [ת/7 גיליון 4 ש' 5-2]. הוא ועמיר מבצעים את הפעילות יחד [גיליון 7 ש' 10-7]. בחקירה נוספת באזהרה טען כי המפקחים קיבלו הוראה במקרה של פגיעה להתקשר לשיגור של קצא"א ולקבל מהם הנחיות הוא גם הוסיף שהאחריות לנושא הבטיחות הייתה של ממונה הבטיחות מחברת רולידר [ת/10 גיליון 2 ש' 19-13]. הוא אינו יודע מי האחראי בעת חירום, הוא הונחה להתקשר לשיגור במקרים שכאלה כאשר בנוסף הם מיוזמתם נתנו הנחיות בשטח לאחר הפריצה בקו, דוגמת ביצוע חפירות או חסימות למניעת זרימת הדס"ל [ת/10 גיליון 2 ש' 24-18]. בחקירה נוספת תיאר כי תפקיד המפקחים להגדיר למנהל העבודה של הקבלן מה לעשות, הם מגיעים לפקח ולראות שהדברים מתבצעים על פי הדרישה [ת/8 גיליון 1 ש' 11-10]. תפקידו בפרויקט היה מפקח מטעם חברת קצא"א והוא היה כפוף למנהל הפרויקט ניר סביון [ת/10 גיליון 1 ש' 3-1]. הוא ועמיר היו אחראים על יישום הוראות קצא"א בשטח [ת/10 גיליון 2 ש' 12-11].
189. בחקירתו הראשית טען אלבז כי במסגרת הגדרת תפקידו הוסבר לו כי עליו ליישם את המפרט ככתבו וכלשונו, עליו לאשר את החשבונות לקבלן בהתאם למה שביצע [פרוט' עמ' 389 ש' 31-25]. לעניין נוכחות בשטח, לטענתו נושא זה לא הוגדר פרט ל-3 פעולות המחייבות את המפקחים בנוכחות – הרמת הצינור, הורדת הצינור וריתוכים. "... אין הגדרה וכל מפקח יכול לקחת את האופציה שלו לצאת ולבצע סיור או לשבת או לעשות פעילות אחרת, אין הגדרה של נוכחות בשטח". אין צורך בנוכחות פיזית של המפקחים בעת חפירה. בעת חפירה ישנה חובת נוכחות בשטח לצד מפעיל הבאגר, לג'וקר [המכוון] ולראש צוות המפקח על שני אלה [פרוט' עמ' 390 ש' 12 עד עמ' 391 ש' 2; עמ' 397 ש' 30 עד עמ' 398 ש' 3; עמ' 398 ש' 16-12]. בחקירה נגדית, כאשר נשאל מדוע לפני היציאה לסגירת המגוף חילק הוראות ולא יצא מיד הדגיש "... למגוף אין הגדרה שאני אסע או מישהו ייסע, אני שוב פעם מסביר לך את זה. צריך לחדד את זה אתך. זה לא התפקיד שלי לנסוע למגוף, אוקי? יכולתי – עוד פעם אני אחזור אתך לסיטואציה שאני יושב ולא נוסע למגוף ואף אחד לא יבוא אלי בטענה כי זאת לא הגדרת התפקיד שלי, אוקי? ואין זמנים מוגבלים או מוקצים להגעה למגוף, ואין מרחקים קבועים או מוקצים להגעה למגוף אוקי?" [פרוט' מתומלל 10.11.2019 עמ' 59 ש' 16-11].
--- סוף עמוד 57 ---
190. עמיר בחקירתו באזהרה תיאר כי תפקידו כמפקח הוא להיות "העיניים של קצאא באתר" עליו לוודא שכל מה שכתוב במפרט יבוצע [ת/13 גיליון 3 ש' 4]. לטענתו הנחיות הבטיחות בפרויקט נגעו לציוד מגן, איסור על עישון ודיבור בטלפון באזור התעלה ולעניין חפירה גם הצורך בחפירת גישוש לחשיפת הצינור, מכוון, צורך החפירה במקביל לצינור ועוד [ת/12 גיליון 1 ש' 12 עד גיליון 2 ש' 27]. בסמכותם לעצור את העבודה ולהרחיק מפעילים [ת/12 גיליון 3 ש' 60-55]. עוד לטענתו באשר לאירוע חירום קיבל הנחיה להודיע לשיגור ולסביון ולהמתין להוראות [ת/11 גיליון 6 ש' 9-7]. לטענתו במקרה של נזילה קטנה הוא צריך להכניס קונוס עץ [קלינים] לחור, הוא קיבל על האמור הדרכה מסביון. כאשר מדובר באירוע גדול יותר, ההנחיה היא לדווח לשיגור ולסביון ולפעול לפי ההנחיות שיינתנו [ת/11 גיליון 8 ש' 20 עד גיליון 9 ש' 9].
191. בעדותו הראשית בבית המשפט טען עמיר כי "מפקח הנדסי, מקבל את המפרט הטכני, מוודא שהקבלן מבצע את המפרט כדי שקצא תוכל לשלם עבור העבודה" [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 3 ש' 3-2]. לעניין נוכחות פיזית באתר, לטענתו אין הגדרה מיוחדת לעניין זה, היו מספר פעילויות שדרשו את הנוכחות "הוט פוינט" – הורדה והרמה של הקו ועבודות ריתוך על הקו – ומעבר לכך העניין לשיקול דעתו. גם לעניין הגדרת שטח הדגיש כי שטח העבודה יכול להתפרס אף על 7 קילומטרים [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 3 ש' 18-7]. אין לו קשר עם מפעילי הכלים, אלה כפופים למנהל העבודה [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 3 ש' 36-31]. הוא הוסיף כי סביון היה מנהלו הישיר [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 5 ש' 8]. באשר לאבחנה בין בטיחות לחירום ציין כי ענייני הבטיחות היו מוסדרים במפרט ואילו אירועי חירום לא [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 6 ש' 32-31].
192. לעניין הבטיחות במפרט ציין כי מדובר ב"מה שכתוב במפרט, כל מה שקשור לקסדות, כובעי מגן, לאפודים זוהרים, למשקפי אבק, על הדברים האלה", ומנהל העבודה של הקבלן אחראי על אלה ואילו הוא צריך לוודא כי הדבר אכן נאכף [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 6 ש' 11-4]. עוד לטענתו, בכל מה שקשור לאירוע חירום, ידע כי מי שמטפל בנושא זה הוא מגל, ואילו תפקידו הוא לסייע ולהודיע לשיגור ולמנהל הפרויקט. לטענתו מפתח למגופים הועבר אליהם לא רק בשביל אירועי חירום [אלא גם לצרכי הזרמה למשל], אך במקרה של חירום הוא הקרוב למגוף ויכול לסייע [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 6 ש' 30-15]. בחקירה נגדית הדגיש כי הסמכות שלו לעניין הבטיחות היא לוודא שהבטיחות המוזכרת במפרט מקוימת, האחראי על הבטיחות הוא מנהל העבודה [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 12 ש' 34-32].
אני קובעת כי אלבז ועמיר אשר שימשו בתקופה הרלוונטית כמפקחים מטעם חברת קצא"א, היו כפופים לסביון אשר הגדיר כי תפקידם לבדוק שהקבלן עומד בתנאי המפרט הטכני; היינו ביצוע, היקפו וטיבו. בין סמכויותיהם לעצור עבודה היה והקבלן אינו עומד בתנאים אלה או חורג מנהלי הבטיחות.
--- סוף עמוד 58 ---
המפקחים ידעו כיצד לטפל בדליפות שאירעו בקו שאינן פריצות ושניתן היה לאטום באמצעים שגרתיים, ויכולים היו ומסוגלים היו מבחינת הכשרתם לסגור את המגופים באירוע חירום ובכלל, וכן לתת הוראות לביצוע איגומים בשטח כדי לצמצם זרימת דס"ל בקרקע.
אני קובעת כי המפקחים לא היו אמורים לטפל בפריצה של קווי הדס"ל וההנחיה עבורם הייתה להתקשר לשיגור ולקבל הוראות בעת אירוע פריצה.
193. כאן יש לציין ולחדד כי טענת המאשימה כנגד המפקחים אינה נוגעת להתנהלות החירומית לאחר הפריצה ולאופן הטיפול בפריצה, אלא אך למעשים או מחדלים שנועדו למנוע פריצה בקו. אין מחלוקת בין הצדדים כי המפקחים לא החזיקו, ולא צריכים היו להחזיק בידע הנדרש לטיפול בפריצה לאחר שזו אירעה.
194. בבית המשפט בחקירתו הנגדית טען מגל כי ראיין את שני המפקחים אלבז ועמיר טרם תחילת עבודות השיפוץ והתריע על כי אלה אינם מתאימים לעבודות. לטענתו בקצא"א לא התעניינו בתוצאות הריאיון שערך. הוא התרעם על אי התאמתם של המפקחים, הודיע למנכ"ל, לסמנכ"ל ולמנהל הפרויקט שאלה לא מתאימים לתפקידם [פרוט' מתומלל 27.6.2018 עמ' 21 ש' 25-12] ואף העיר כאמור במסגרת ישיבות הנהלה [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 10 ש' 36-31]. עוד טען כי לאחר האירוע הראשון שלח לווידה מכתב מיום 3.7.2011 שכותרתו "עשר נקודות למחשבה" [ת/231], ממנו עולה כי ההתרעה היא לכאורה בדיעבד ולאחר האירוע הראשון. במסגרת המכתב ציין כי "בנוסף גויסו 2 מפקחים עם נתוני חסר של נסיון והשכלה רלוונטית". הוא נסמך על מסמך זה בניסיון לשכנע כי התריע עוד קודם כאמור.
195. לטענת וידה אגף ההנדסה הוא שמונה לטפל בפרויקט השיפוץ, והוא זה שראיין את המפקחים [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 36 ש' 43-35]. לטענתו בשום שלב לא טען מגל כי אלה אינם מתאימים וכי אין להעסיקם [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 37 ש' 6-5] או כי יש לקחת את המפקחים שעבדו איתו באותה העת בפרויקטים אחרים [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 37 ש' 33-26].
196. ההתרשמות העולה מהראיות שפניי היא שמגל לא העיר על ניסיונם ואי התאמתם של המפקחים בטרם התרחשות האירוע הראשון. לא נמצאה כל ראיה שיש בה לתמוך בטענתו, לא בהחלטות ישיבות ההנהלה ולא בראיות אחרות [ת/218ב-ת/218יב, נ/103, נ/104].
התרשמות זו מתחזקת נוכח העובדה כי במסגרת עדות פתוחה כאשר נשאל האם למפקחים היה ניסיון קודם לעבודות בפרויקטים מסוג זה והוא ענה "אין לי מושג – אצלי הם לא היו" [ת/170 גיליון 6 ש' 20-18]. יש לציין כי אמירתו של מגל בחקירתו זו [ת/170] ולפיה "אין לו מושג" לעניין
--- סוף עמוד 59 ---
ניסיונם של המפקחים נאמרה ביום 16.11.2011, מעל 4 חודשים לאחר כתיבת המכתב האמור וחודשים רבים לאחר הראיונות שערך עימם לטענתו. עובדה זו מצטרפת לתמיהה כי מכתב זה, שלא כמו שאר המכתבים והפניות שביצע מגל והובאו כראיה בפניי, נכתב באמצעות מעבד התמלילים בתכנת WORD ולא כהודעת מייל מכתובתו של מגל בקצא"א או על גבי נייר המסמכים עליו מתנוסס לוגו חברת קצא"א [לדוגמה נ/145]; כאשר לטענתו הדבר נעשה מאחר והוא נכתב לאחר יומיים שלא ישן ובסערת רוח ונמסר אישית לווידה [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 53 ש' 35-14].
לאור האמור לא שוכנעתי ברף הנדרש כי מגל התריע על אי התאמתם של המפקחים, אלבז ועמיר, לפיקוח על עבודות הקבלן בפרויקט דנן.
39. ז. נהלים נוספים והוראות מקצועיות בחברת קצא"א
40. נוהל 2-2-05 בעניין "ניהול, פיקוח ומעקב על ביצוע פרויקטים [נ/207]
197. נוהל זה עודכן בחודש נובמבר 2010. לאחר עיון בכלל הנוסחים השונים של הנוהל בגינם ניהלו הצדדים ויכוחים והעלו טענות שונות, נראה כי אין בו התייחסות לנושא החירום, אלא לאופן ניהול הפרויקט, ונראה עוד כי אינו חל על הפרויקט דנן. סבורתני כי הצדדים נתנו לנוהל זה משקל עודף בנסיבותיו של ההליך דנן.
198. נוכח הדיון הנרחב שייצרו הצדדים בנוהל זה אבהיר כי מטרת נוהל זה לקבוע את הליכי הייזום, האישור, התכנון, הניהול, תקציב מיועד, מעקב ובקרה, הרשאות כספיות, הליכי דיווח, הערכה של ביצוע פרויקטים המיועדים לשימוש מערכות, חידוש ציוד, שדרוגו והקמת מערכות חדשות [סעיפים 2-1]. עוד לפי נוהל זה פרויקט יוגדר ככל עבודה שתוגדר כפרויקט בתכנית העבודה השנתית של החברה [סעיף 3]. נקבע בין היתר כי יוקם צוות היגוי שתפקידו לייצג את המשתמשים ובעלי העניין הנוספים בפרויקט. מטרת הצוות היא תכלול הדרישות מהפרויקט וליווי ובקרה ניהולית על כל שלבי התכנון והביצוע. הוא יתמקד בעיקר בהיבטים התפעוליים, התחזוקתיים והכספיים. לגורמים המתכננים והמבצעים יש את החופש המקצועי והאחריות לביצוע הפרויקט במסגרות שהוגדרו [סעיף 6]. הנוהל מסדיר את האחריות של מנהל הפרויקט [סעיף 8], מימוש התפוקות המצורפות מהפרויקט לפי דרישות הרשויות, חוקים, תקנות, בטיחות ותקנים רלוונטיים; ניהול הליכי התכנון והביצוע כולל הסנכרון ביניהם וייצוג המתכננים והמבצעים כלפי צוות ההיגוי; תכנון לוחות הזמנים ויישום בקרה כמותית ואיכותית לכל מהלך חיי הפרויקט; ארגון אספקת הציוד והחומרים הנדרשים לפרויקט; אישור ביצוע תשלומים לפי תקציב מאושר [הוראה 2-2-02-02] ודיווח לצוות ההיגוי ולגורמים נוספים על קצב ההתקדמות בפרויקט; הכנת מצע להחלטות, מידע מכין ומידע שוטף לדיוני צוות ההיגוי; הבאה להתייחסות ולהחלטת צוות ההיגוי נושאים שיחרגו
--- סוף עמוד 60 ---
מהתכנון או שינויים לתפוקות מתוכננות; עריכת בדיקות קבלה לפי ביצוע התקנות ושינויים הנדסיים [2-2-12]; ביצוע הרצות והפעלה ראשונית [הוראת בטיחות 2-30-057]; מסירת הפרויקט.
199. לאחר סיום הליך שמיעת הראיות הודיעו באי כוח הנאשמים 1 ו-3–6 כי נמצא מסמך נוסף וממנו עולה כי נוהל זה לא עמד בתוקפו בזמנים הרלוונטיים. לאחר שמיעת טענות הצדדים הוריתי על קבלת המוצגים נ/207א ו- נ/207ב. בהמשך הגישה ב"כ נאשם 2 בקשה להגשת ראיה נוספת, נ/207ג, אשר נטען כי היא מוכיחה שנוהל נ/207 כן עמד בתוקפו בזמנים הרלוונטיים. הורתי אף על הגשת ראיה זו. במסגרת נ/207א הוגש מכתב מיום 27.11.2010 מאת וידה ולפיו נוהל נ/207 הוא נוהל חדש שיופעל בשנת 2011 בצורה מבוקרת על פי החלטתו. וזאת בניגוד לנוהל הקובע תחולה מיידית של נהלי עבודה בחברה [נ/169]. בניגוד לאמור בנוהל האחרון, במסגרת נ/207ב הוגש מכתב נוסף מאת וידה מיום 26.12.2010 ולפיו בשנת 2011 יחול נוהל נ/207 על שלושה פרויקטים: שיפוץ מיכל מספר 1 או 2 במכלל אילת; בניית קומה ב' במבנה משרדים באשקלון; גדר מרותכת צד צפוני מכלל אשקלון. במסגרת נ/207ג הוגש נוסח קודם של נוהל 2-2-05 "ניהול, פיקוח ומעקב על ביצוע פרויקטים", מדובר בנוהל של אגף ההנדסה אשר עודכן בחודש ינואר 2010 והופץ ביום 20.1.2010. כפי שעולה מנוהל זה מטרתו קביעת סדרי הניהול, הייזום, הרשאות, תקציב המעקב והבקרה על ביצוע הפרויקטים, הרשאות כספיות והליכי דיווח [סעיף 2]. כפי שניתן ללמוד מהאמור לעיל אין התייחסות לנושא החירומי בנוהל זה.
סבורה אני כי הנוהל שחל במקרה דנן הוא נ/207ג. כך למשל מהראיות בתיק עולה כי ועדת ההיגוי שהוקמה בפרויקט דנן הוקמה עוד טרם כתיבתו של נוהל נ/207, שכן הישיבה הראשונה של ועדת ההיגוי התקיימה ביום 20.9.2010 [נ/91] ואילו הנוהל עודכן לראשונה בחודש נובמבר 2010. בנוסף, הנאשמים פעלו בהתאם לקבוע בנוהל זה. סביון מונה על ידי סמנכ"ל הנדסה לרבות לעניין אחריות לביצוע מעקב שוטף על התקדמות ביצוע הפרויקט באמצעות ישיבות המנהלת. כלל המצוין לעניין הדברים הנכללים בניהול, פיקוח, בקרה ומעקב כוללים השפעות בטיחות של הפרויקט אך אינם כוללים התייחסות לעניין החירומי כאמור. יש לציין כי לכאורה גם נוהל נ/207 אינו כולל הוראות כאמור.
41. הוראות הבטיחות
200. כבר כאן יש לציין כי הוראות הבטיחות מטרתן הגנה על החיים והרכוש ולא מניעת פגיעה בצינור. משמע הן אינן רלוונטיות לעניין החירום, טיפול או מניעה. וכך אני קובעת. להלן אתייחס לאלה בקצרה ולמען הסדר הטוב, וכדי לחדד את ההבחנה בקצא"א בין "בטיחות" ובין "חירום".
--- סוף עמוד 61 ---
201. לטענת המאשימה הגדרת בטיחות היא הגדרה רחבה אשר כוללת בתוכה גם פגיעה בצינור ומכאן פריצת דס"ל, שכן מטרת הבטיחות היא הגנה על רכוש ולאור תכליתה של החקיקה הסביבתית.
202. הוראת בטיחות מס' 2-30-004 בדבר "ביצוע חיבורים, תיקונים ושינויים בקווי דלק ומתקנים מלאים בדלק" של אגף התפעול [ת/124]. מדובר בהוראה שעודכנה בחודש ינואר שנת 2008. לפי סעיף 1, מטרת ההוראה להבטיח בטיחות מרבית של עובדים וציוד בזמן ביצוע תיקונים שינויים וחיבורים חדשים לקווי צינור או מתקנים בהם מצויים נפט ו/או גזים דליקים. ההוראות מוסיפות על הוראות הבטיחות הכלליות והמיוחסות של אגף הנדסה.
203. הוראת בטיחות מס' 2-30-020 בדבר "ביצוע עבודות במתקני דלק במחפורות, שוחות, בורות ובמקומות איגום" של אגף התפעול [נ/106]. עודכן בחודש יולי שנת 2007.בהתאם לאמור בסעיף 1 בנוהל זה מדובר בנוהל הנועד להוסיף על הוראות הבטיחות המפורטות בתקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בניה), התשמ"ה-1988 לעניין חפירות ועבודת עפר. הוראה זו מתייחסת לכל עבודה הכרוכה בכניסה לבור, שוחה, תעלה, מחפורת או מתקן הנמצא מתחת לפי הקרקע, מתחת לפני הסביבה או שיש חשש שמא במקום ריכוז משקעים, דלק, גזים וכדומה. יש לציין כי מחפורת הכוונה גם למקום איגום של דלק [סעיף 2.2 להוראה].
204. הוראת בטיחות מס' 2-30-021 בדבר "הדרכת עובד קבלן בנהלי בטיחות" של קצא"א [נ/93], עודכנה בחודש יולי שנת 2001. יש לציין כי על הראיה שהוגשה חתום הקבלן, חברת רולידר. הוראה זו חלה על מנהלי המכללים אילת ואשקלון וכל על מנהל יחידת אחזקת הקווים, כאשר המנהל יטיל את ביצוע ההדרכה על עובד מתאים מיומן ובקיא בכל הוראות הבטיחות של קצא"א ותקנות הבטיחות של משרד העבודה והרווחה, והמכיר את מפרט העבודה לביצוע והסיכונים העלולים להופיע בעת ביצועה [סעיף 1].
מדובר בהוראה המדברת על הדרכת הקבלן ועובדיו בסיכונים הנובעים מהעבודה. במסגרת זו מתחייב עובד הקבלן על יסוד הצהרתו בכתב להשתמש בכל ציוד הדרוש למניעת פגיעה בנפש וברכוש ולבצע את העבודה באופן בטיחותי.
205. כפי שניתן לראות מהמפרט שנכתב על ידי סביון, לחוזה צורפו כנספחים אך הוראות הבטיחות של חברת קצא"א. הוראות הבטיחות הבאות 2-30-000 בדבר "כללי יסוד לבטיחות עבודה"; 2-30-001 בדבר "כללי התנהגות ובטיחות"; 2-30-017 בדבר "כניסה למתקן עם סיגריות וגפרורים"; 2-30-020 בדבר "ביצוע עבודות במתקני דלק"; 2-30-021 בדבר "הדרכת עובדי קבלן"; 2-30-023 בדבר "איסור שימוש במכשירים ניידים" [ת/35 עמ' 11 למוצג]. עוד צורף לחוזה הוראת
--- סוף עמוד 62 ---
בטיחות לעבודה שערך רמי לוי ממונה הבטיחות בחברת רולידר [ת/35 עמ' 40-44 למוצג]. כלל הוראות אלה נוגעות הן לשמירה על חיי אדם ורכוש ואין הן רלוונטיות להיערכות או טיפול בחירום.
206. יש לציין כי בהתאם למפרט, החוזה, שבין הנאשמת לחברת רולידר [ת/35] הוגדר המושג "הוראות הבטיחות" כדלהלן: "הוראות הבטיחות המקובלות בחברה בהתאם לנספחים המצורפים לחוזה זה ו/או כל הוראת אחרת המקובלת בחברה ו/או שתחיה בחברה בכל עת, לרבות הוראות הבטיחות הייחודיות לביצוע העבודות והוראות הבטיחות על-פי כל דין". לא קיים בחוזה זה סעיף ספציפי המתייחס לחירום.
לאור האמור אני קובעת כאמור כי הוראות הבטיחות הנ"ל אינן נוגעות לטיפול בפריצה בקו אלא נוגעות לעבודות שגרתיות שמבוצעות בקווים.
42. 3. האירוע הראשון
43. א. מנגנון הפגיעה בצינור
207. למען הסדר הטוב ולהשלמת התמונה אבהיר את דרך העבודה על הצינור, ואת מהלך החשיפה של הצינור עובר לשיפוץ. עובדות אלו אינן במחלוקת.
עבודות החפירה ושיפוץ הקו התבצעו באמצעות מחפר [באגר] שחפר משני צידי הצינור בעוד שחשיפת הצינור נעשתה באופן ידני על מנת שלא לפגוע בקו. הפועלים ביצעו את החפירה באמצעות המחפר כשנהג המחפר נעזר בכוון ,"ג'וקר" שעומד בתעלת החפירה ליד הצינור ומכוון את הנהג. נאסר לצאת מ"רצועת העבודה", שהיא הרצועה במסגרתה נחשף הצינור [היינו גילוי הצינור נעשה מנקודה גלויה והלאה ולא בשטח עיוור למקומו של הצינור], ונאסר לעבוד ללא נוכחות כוון [ר' בעניין זה עדותו של סאמר בבית המשפט בפר' מתומלל מיום 1.7.2019 בעמ' 54 והלאה; ר' סעיף 3 לתצהירו של פארג' אלעמראני שצורף לת/ 140, וכן תצהירו של סאמר שצורף לאותו מוצג].
208. אין מחלוקת כי אירוע פריצת הדס"ל הראשון התרחש בבוקר יום 29.6.2011, כתוצאה מפגיעה של כף באגר בו נהג סאמר קרינאוי [הנאשם 14] בניסיון להעתיק ממקומו עץ אשל, ערך טבע מוגן, אשר נמצא על תוואי החפירה [אך מחוץ לרצועת העבודה] במהלך העבודות לחשיפת הצינור וכך אני קובעת.
--- סוף עמוד 63 ---
209. קדמו לאירוע דין ודברים של צוות החפירה במקום עם פקח רט"ג צחי אולייניק, שעיקריו שנויים במחלוקת בין הצדדים. סאמר נהג את הבאגר מחוץ לרצועת העבודה, עמד בניצב לצינור והחל לחפור סמוך לעץ, זאת ללא קשר עין עם הצינור שהיה טמון מתחת לפני הקרקע ועל אף שידע על הסיכון הכרוך בחפירה כאמור. ישנה מחלוקת אם הפקח צחי אולייניק הודיע שהוא נוטל על עצמו את מלאכת הכוון אם לאו. העדים בשטח טענו כי סמי קרינאווי שהיה הכוון באותה העת, סירב לכוון את הנהג וצחי הודיע שהוא יעשה זאת [ר' לעניין זה תצהירו של סמי שצורף לת/140, ועדותו בפר' המתומלל מיום 1.7.2019, עמ' 33, ש' 16-11; ר' עדותו של סאמר מאותו היום בעמ' 48, ש'25-19, עמ' 66 ש' 32-29].
210. אין גם מחלוקת כי סאמר פעל כאמור למרות שהצינור היה מכוסה באותה הנקודה כשהוא מודע לצורך המקדים בחפירת גישוש לשם חשיפת הצינור והיה מודע לכך שאין לעבוד ללא הכוונת כוון [ר' המפרט הטכני ת/35 סעיף 2.3.2]. שיני כף הבאגר ננעצו בקרקע ופגעו בצינור, וכתוצאה פרץ מהצינור סילון של דס"ל [כך נטען על ידי המאשימה בכתב האישום; ת/249 תחקיר ראשוני שערך סביון; הודעותיו של סאמר ת/27-ת/29; ת/139-ת/140 תצהירים של סמי, פריג' וסאמר; יומן עבודה של חברת רולידר ת/149].
211. עוד אין מחלוקת כי סמוך לפגיעה בצינור פריג' אל עמראני [הנאשם 11], ששימש מפקח מטעם חברת רולידר, עזב את המקום לטענתו כדי להיוועץ טלפונית עם מנהל העבודה ותוך שהוא מורה לסאמר שלא לפעול במקום באשר לעקירת העץ [ר' לעניין זה הודעות שהוגשו, ללא הסכמה לעניין התוכן, של מי שלא העידו בבית המשפט אך נכחו בשטח: נ/212 הודעתו של סמי קרינאווי בעמ' 4 ש' 23 ועד עמ' 5 ש' 8; נ/213 הודעתו של עליאן וסילי בעמ' 2 ש' 10 ועד עמ' 3 ש' 11; נ/214 הודעתו של סמי קרינאווי בעמ' 2 ש' 2-11. הודעותיהם של אלה מתיישבת עם אמירותיו של פריג', אך כאמור הוגשו שלא בהסכמה לעניין תוכנן]. לאור התרשמותי מעדותו של פריג', כך אני קובעת.
212. אין מחלוקת שמעשיו של סאמר נעשו תוך סטייה ביודעין מההוראות ונהלי העבודה ותוך מודעות לסיכון שנשקף ממעשיו לצינור מלא בדס"ל, הוא אף הודה כי פעל במודע בניגוד לאלה והורשע באמור ביום 28.1.2019 וביום 1.7.2019 נגזר דינו [פרוט' עמ' 347]. בעדותו בבית המשפט לאחר שנגזר דינו, במסגרת חקירתו הנגדית על ידי ב"כ המאשימה, ציין סאמר כי:
"ש: מותר לך לעבוד בלי ג'וקר?
ת: לא.
ש: לא? אוקי. אתה ידעת עוד לפני הפיצוץ שאסור לך?
ת: אני ידעתי אבל הוא היה אחראי.
ש: מי?
ת: צחי.
ש: לא. רגע, חכה ואנחנו נגיע לצחי אל תדאג. אתה, לפני שצחי מגיע, אתה, סאמר יודע שאסור לך לעבוד בלי ג'וקר, נכון? אוקי. עכשיו, אתה יודע גם שאם זו לא חפירת גישוש אתה חייב לראות את הצינור בעיניים, נכון?
ת: הצינור מכוסה ואתה צריך לגלות אותו.
--- סוף עמוד 64 ---
ש: ואם הצינור מכוסה אז צריך חפירת גישוש בשביל לגלות אותו?
ת: כן".
[פרוט' מתומלל מיום 1.7.2019 עמ' 54 ש'36 עד עמ' 55 ש' 11].
213. המחלוקת בין הצדדים נוגעת בעיקר לדין ודברים שבין צחי לצוות החפירה ומכאן לשאלת מעורבותו ואחריותו להתרחשות האירוע. לטענת המאשימה צחי לא יזם את העתקת העץ אלא הסכים להצעה שהועלתה מצד צוות החפירה, והדבר בסמכותו; צורת העבודה אינה בידיעתו או הכשרתו של צחי והוא אף לא היה מודע לסיכון [עמ' 32-19 בסיכומי המאשימה; עמ' 39 סעיף 177 בסיכומי המאשימה: "צחי עיוור לסיכון שנובע מקיומו של צינור מלא בדלק, רואה נגד עיניו את טובת העץ עליה הוא אמון. לצורך כך הוא מאשר ביצועה של פעולה אותה הוא מוסמך לאשר. אלא, שפעולה זו מבוצעת ברשלנות רבתי, תוך חריגה מכללי עבודה ובטיחות שצחי אינו מודע לקיומם"; דברי המאשימה בסיכומי ההשלמה בע"פ מיום 5.12.2021 עמ' 8 ש' 10-9: "עשינו הבחנה בין המה לאיך לגיטימי זה בסדר לעקור את העץ, איך עקרו את העץ אפשר לעשות עם טוריה או עם בגר, צחי לא הבין מה ראה מול העיניים יכול להיות שמישהו אחר היה מבין".] מנגד, לטענת ההגנה צחי עשה שימוש במעמדו כפקח רט"ג לבוש מדים, מבלי שהיו לו את ההכשרה, הניסיון והידע המתאים, חרף אזהרותיהם של עובדי חברות רולידר ומובילי הר הנגב – ואילץ אותם לעקור את העץ ולהעתיקו ממקומו.
44. המחלוקת עם הפקח צחי אולייניק
214. ראשית יש להידרש למושגים דומים אך שונים "פקח תשתיות" ו"פקח שמורה". שני המושגים מתייחסים לפיקוח של רט"ג על האזור הרלוונטי בו בוצעו העבודות שכן מדובר בשמורת טבע.
פקח תשתיות אמור ללוות את עבודות התשתית שמתבצעות, הוא אמור להכיר את האילוצים והצרכים של עבודות התשתית מחד, לאפשר את העבודות בהתחשב בהם, מאידך עליו לוודא כי העבודות אינן פוגעות בערכים מוגנים ובנוף הרלוונטי יתר על המידה. בן דרורי שהיה פקח תשתיות הסביר: "שאי אפשר לעשות חביתה בלי לשבור ביצים. אי אפשר לתקן צינור בלי לעשות חפירה ובלי שטרקטור יעבוד בשטח" [ר' פר' מתומלל מיום 17.1.2018, עמ' 12 ש' 22-21]. עוד עולה כי מדובר בהכשרה שונה, במי שאמור לעבור השתלמויות, הדרכות וסיורים ולצבור ניסיון מתאים [בעניין זה ר' עדותו של גלעד גבאי פר 9.1.2018, עמ' 24, ש' 5 והלאה; עדותו של עמרם צברי מיום 20.12.2027 בעמ' 117 ש' 32 עד עמ' 118 ש' 14, בעמ' 137, ש' 33; עדותו של בן דרורי לעיל בעמ' 11 ש' 20 והלאה עד עמ' 12 ש' 22]; פקח שמורה הוא פקח שאמון על ערכי טבע במקום בשגרה. הוא יעיר לעובדי התשתיות אם ימצא שישנן הפרות של כללים או דינים רלוונטיים אך לא יתערב בעבודות התשתית עצמן [הדברים עולים מהעדויות שהובאו לעיל, ובמיוחד ר' עדותו של גבאי שם בעמ' 27 ש' 28-24].
215. צחי אולייניק היה פקח שמורה בתפקידו ולא הוסמך כפקח תשתיות.
--- סוף עמוד 65 ---
216. צחי אישר בבית המשפט כי אם לא היו מקשיבים להנחייתו היה בסמכותו להזמין לחקירה את הפועלים בשטח באשמת פגיעה מכוונת בעץ [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2018 עמ' 53 ש' 22-16] ולהנפיק דוחות: "לגבי הצד השני שהגדרת את זה באיומים בסנקציות וכאלה, כשאני אוכף או טרום אכיפה במניעה אני גם מסביר מה האופציות אני אומר אסור לך ללכת אתה אומר לי אני כן אני אומר טוב אז תקבל דוח" [פרוט' מתומלל מיום 1.2.2018 עמ' 70 ש' 6-4]. עוד אישר כי התעמת עם סאמר בגין דוחות על השלכת פסולת בגין סיגריות, ועל נסיעה בשטח ספציפי עם הבאגר [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2018 עמ' 49 ש' 15 עד עמ' 50 ש' 6]. לטענת צחי הוא לא הוצמד לפרויקט על ידי גורם כלשהו, ופעל מיוזמתו כפקח שמורה:
"כ"ה שרה חביב: אבל הוא שאל אותך מר אורייניק מי נתן לך את ההוראה לעבוד מול קצא"א מול הפרויקט
צחי אורייניק: זה אין
כ"ה שרה חביב: אין הוראה אתה החלטת להיצמד מטעם עצמך?
צחי אורייניק: לא זה קורה בשטח שלי זה קורה לא אני קיבלתי הוראה מבן להיצמד בצורה הזאת של להיצמד כאילו בצורה לא ..
כ"ה שרה חביב: אבל אתה ביום האירוע ירדת לשטח קבעת איתם שתהיה שם ב-6 וחצי הגעת ב- 6 וארבעים עשר דקות לא נורא, שתיתם קפה והחלטתם מה לעשות אתה כן היית מעורב בפרויקט הזה אז מטעם עצמך אתה החלטת להיות מעורב בפרויקט? אתה לא עברת ועל הדרך נתת להם דוח על השלכת פסולת כי הם השליכו סיגריה
צחי אורייניק: לא במקרה הזה ברגע שזה היה בנקודה שנוגעת לי אז כן אתה נוגע ו..
כ"ה שרה חביב: אבל אתה ידעת עוד יום קודם שאתם תטפלו בזה בבוקר
צחי אורייניק: נכון אבל עוד פעם התיעדוף שלי זה לא היה הראשון, הראשון היה השהייה בשטח זה למה הגעתי גם ..
כ"ה שרה חביב: זה מה שאתה חשבת שהוא חמור יותר כי עוד לא אירע האירוע
צחי אורייניק: כן
כ"ה שרה חביב: בסדר אבל גם לדעת שהם ישנים בשטח במקומות לא מסומנים או שלא בחניון הלילה זה כי שאתה ידעת מה קורה בפרויקט בימים האלה אתה הייתה צמוד אליהם
צחי אורייניק: כן הייתי אבל ההוראה לא ניתנה לי הוראה
כ"ה שרה חביב: אז למה החלטת להיצמד אליהם?
צחי אורייניק: כי בשטח קורה דבר כזה חזק אז אתה צריך לראות כאילו אתה צריך לעקוב
כ"ה שרה חביב: אז עשו איתך סיור אתה פגשת את עיד או לא פגשת את עיד כשידעת שהוא נוסע ואתה אמור לגבות אותו בחופש שלו או שאתה לא אמור לגבות אותו אבל עשו לך סיור בכל זאת ביחס לפרויקט. אתה קובע איתם מתי אתם נפגשים בבוקר לפני שאתם מתחילים לעבוד אתה מצפה שהם לא יעבדו לפני שהם נפגשים איתך בבוקר כי יש בעיה על הקו וכל זה מיוזמתך כפקח שמורה
צחי אורייניק: הרבה מזה גם
כ"ה שרה חביב: לא, לא ציפו ממך לעבוד מול הפרויקט הזה
צחי אורייניק: לא ציפו אבל עוד פעם
כ"ה שרה חביב: הייתה ציפייה שתחלק דוחות על זה שמשליכים פסולת, באמת לא ציפו ממך לעבוד מול הפרויקט של קצא"א לא הייתה ציפייה ממך
--- סוף עמוד 66 ---
צחי אורייניק: לא ב..
כ"ה שרה חביב: ברט"ג שתעבוד מולם?
צחי אורייניק: לא בעבודות בחפיר איפה לעשות כמה
כ"ה שרה חביב: זה לא עבודה שלכם
צחי אורייניק: לא נגיד לחרוב מרצועת העבודה את ההסכמים את השינוע של החומרים
כ"ה שרה חביב: אז למה התערבת שם
צחי אורייניק: שאלה, שאלה טובה אני אמרתי
כ"ה שרה חביב: לא אבל אתה התערבת במובן של אתה ציפית שימתינו לך ויקבלו ממך אישור כי אחרת אתה תנקוט באכיפה אתה העדת על זה, זה גם הובהר לאנשים בשטח אתה גם אמרת שזה היה ברור בשיחות ביניכם שאם הם לא ימתינו לאישורים שלך ביחס לאותו עץ
צחי אורייניק: לאותו עת
כ"ה שרה חביב: אתה תנקוט בהליכי אכיפה
צחי אורייניק: נכון
כ"ה שרה חביב: אז למה לקחת עליך את האחריות הזאת מאיפה זה בא, זה בא מיוזמתך האישית שקמת בבוקר והחלטת שאתה אחראי על הפרויקט הזה שעיד לא נמצא?
צחי אורייניק: יותר אחראי על השטח פחות על הפרויקט זה הראש"
[פרוט' מתומלל מיום 1.2.2018 עמ' 64 ש' 21 עד עמ' 66 ש' 1].
217. הדברים מתיישבים עם עדותו של סאמר, נהג הבאגר:
עכשיו, עיאד הלך לסעודיה אחרי כמה זמן ואני לא יודע כמה זמן בדיוק, והגיע זה, מה השם שלו? צחי.
ש: צחי.
ת: הגיע ואמר לי, הוא כל הזמן היה מאיים בקנסות והיה מציין בדוחות כל מיני דברים, יעני היה מאיים אשכרה, יענו אין לו בעיה לשים אותי בבית סוהר מהעבודה.
ש: זה מה שהוא אמר גם?
ת: כן.
ש: שאין לו בעיה לשים אותך בבית סוהר?
ת: כן.
[ר' פר' מתומלל מיום 1.7.2019, עמ' 47 ש' 21-30].
ובהמשך:
אבל כן קרה לך כשהוצאת עץ ושתלת אותו מחדש?
ת: כן.
ש: וכשעשית את זה היו בסביבה מפקחים.
ת: כן, הם כל הזמן מסתובבים והם לא עוזבים את השטח דקה.
ש: אוקי, טוב. עכשיו, אם דורסים את העץ, אוקי, אם אתה לא מצליח להוציא אותו? אתה אומר שבשיטה שלך לפעמים זה אומר,
ת: זה יותר טוב.
ש: לדרוס אותו, אתה צריך לקבל אישור ממישהו מהמנהלים?
ת: לא.
ש: לא?
ת: לא, זה היתר עבודה.
ש: אבל אתה כן צריך את האישור של הפקח, של רת"ג, של רשות הטבע?
--- סוף עמוד 67 ---
ת: אני אומר לך, כשהייתי עובד עם עיאד לא היה לי בעיה אתו.
ש: כי הוא היה אומר לך תעבוד בשיטה שלך?
ת: כן.
[ר' שם, עמ' 52 ש' 25 עד עמ' 53 ש'2]
218. הדברים שלעיל מתיישבים עם דברים שמסר עיד אלקשחר [להלן גם: "עיד"], פקח התשתיות שהיה צמוד לפרויקט דנן מטעם רט"ג ויצא לחופשה עובר לאירוע הראשון. זה העיד כי הנחה לדרוס את הצמחים המוגנים הנמצאים קרוב לצינור בשל החשש מפגיעה בצינור [פרוט' מיום 24.12.2017 עמ' 167 ש' 8-6]. לטענתו העתקת עצי מדבר מתבצעת רק בחודשי החורף, הוא אף פעם לא העתיק עצי אשל וציין כי עץ זה אינו מוגן [פרוט' מיום 24.12.2017 עמ' 173 ש' 26-19].
לטענת עיד בבית המשפט הוסכם בינו לבין אלבז וחאלד כי הוא יעבוד אך דרכם [פרוט' מיום 24.12.2017 עמ' 166 ש' 32 עד עמ' 167 ש' 1]. לטענתו ההסכם הזה היה על תנאי, אם יש "משהו חשוד", הוא מסמן לנהג לעצור ומביא את אלבז או את חאלד למקום [פרוט' מיום24.12.2017 עמ' 167 ש' 5-3]. הוא אף טען כי לא עבד עם סאמר ואם היה צריך משהו היה פונה למנהל שלו, בכל סכנה לפגיעה באתר או בערכי טבע היה עוצר את העבודה וקורא למנהל [פרוט' מיום 24.12.2017 עמ' 163 ש' 13-11]. לטענתו בן דרורי ידע על הנחיה זו [פרוט' מיום 24.12.2017 עמ' 168 ש' 14-13]. הוא אישר כי להערכתו היה והוא היה בשטח הפגיעה בצינור לא הייתה מתרחשת, הוא היה מקפיד על נוכחותם של אלבז או חאלד ועוקב אחר עבודות הבאגר אל מול תוואי הצינור [פרוט' מיום 24.12.2017 עמ' 161 ש' 26-14].
219. גם אנשי צוות החפירה מטעם חברת מובילי הר הנגב תיארו איומים בדוחות והשתת קנסות. לטענת עזיז יום קודם האירוע איים צחי להשית עליהם קנס אם יפעלו על דעת עצמם לעניין העץ. לטענתו "כן דיברנו אבל כשהוא התחיל לאיים אמרתי לו, תשמע, יש לי מנהל עבודה ויש לי מפקחים, אנחנו נעלה את זה למעלה ומה שיגידו יגידו" [פרוט' מתומלל מיום 1.7.2019 עמ' 33 ש' 31-25]. כך גם העיד סאמר "... הוא כל הזמן היה מאיים בקנסות והיה מציין בדוחות כל מיני דברים, יעני היה מאיים אשכרה, יענו אין לו בעיה לשים אותי בבית סוהר מהעבודה" [פרוט' מתומלל מיום 1.7.2019 עמ' ש' 26-24]. לטענת המאשימה טענות אלה של סאמר בדבר איומים נטענו כגרסה שניה ורק לאחר שטען כי פעל כפי שפעל לדרישתו של צחי. עם זאת, צחי עצמו אישר כי הדבר בסמכותו והוא ציין את השתת הדוח, אם לא כאיום, כתוצאה לאי ציות להוראותיו [פרוט' מתומלל מיום 1.2.2018 עמ' 70 ש' 6-1].
220. לוי תיאר כי עם כניסת העבודות לשמורה התרחשו מספר חיכוכים בין הפקחים של רט"ג לפיקוח של קצא"א ולצוות העבודה. לאור האמור התקיימה פגישה בה הוסכם על הרחקת פקחי רט"ג מתקשורת ישירה מול עובדי הקבלן: "ניר, אחרי שניר זיהה שיש בעיה בשטח עם המפקחים מסתובבים שמה כמו זבובים מסביבם, ככה תיארו לי שהם מאיימים ועושים כל מני דברים על המפקחים, ניר ברגע שהוא זיהה את זה הוא נפגש, עשה פגישה עם סגן מנהל המחוז, עם גלעד
--- סוף עמוד 68 ---
גבאי ופגישה, אני יודע שבפגישה דובר על זה שירחיקו את המפקחים מהמגע הישיר עם הקבלן. ניר דרש אם רוצים משהו מבקשים, כל מיני פעולות בתוך האתר והיו להם כל מיני דרישות שכנראה הפריעו שם למהלך השוטף, שזה יעשה אך ורק דרך המפקחים" [פרוט' מתומלל מיום 17.4.2019 עמ' 55 ש' 15-1].
221. חאלד טען בבית המשפט כי אם היה משהו חריג על פקח רט"ג היה לפנות למפקח מטעם חברת קצא"א שהיה צריך להעביר את המידע אליו, הפקח לא היה אמור לפנות ישירות אל צוות החפירה [פרוט' מתומלל מיום 4.11.2018 עמ' 36 ש' 27-23].
222. המפקחים מצידם טענו כי טרם האירוע הראשון לא קיבלו כל תלונה על התנהלות רט"ג מול צוות החפירה [אלבז פרוט' מתומלל מיום 10.11.2019 עמ' 31 ש' 35-29; עמיר פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 58 ש' 36-33]. עם זאת, אלבז תיאר כי נוכחותם בשטח של פקחי רט"ג הייתה למטרד [פרוט' מתומלל מיום 10.11.2019 עמ' 30 ש' 25-17].
223. נראה שלמרות הסיכום שנערך בין רט"ג לפיקוח של קצא"א, פנה צחי ישירות אל צוות החפירה. די בעדותו של עיד כדי להבין את מחדלו של צחי ואת ההכשלה שמעורבותו הביאה לפתחם של העוסקים במלאכה.
אני קובעת כי צחי פעל בניגוד לסיכום בין רט"ג וקצא"א ולפיו אין לפעול ישירות מול מפעילי הכלים ואנשי הקבלן. עוד אני קובעת כי אנשי הקבלן חששו שצחי יפעיל אמצעי אכיפה שונים שבסמכותו ולכן סברו שיש לסור למרותו. אינני נדרשת להכריע בדין והדברים הספציפיים שהוחלפו בין הצדדים.
45. ב. הטיפול בפריצת הדס"ל
224. בטיפול בפריצת הדס"ל לקחו חלק שלומי לוי, סמנכ"ל הנדסה [הנאשם 3]; ניר סביון, מנהל הפרויקט [הנאשם 4]; שני המפקחים מטעם חברת קצא"א אלבז ועמיר; רמי מגל, מנהל יחידת אחזקת הקווים; מרדכי שלו, סמנכ"ל התפעול; יחידת השיגור; אנשי הקבלנים רולידר והר הנגב בשטח נכחו גם אנשי המשרד להגנת הסביבה ורט"ג.
225. בין הצדדים אין מחלוקת אמיתית לעניין דרך הטיפול באירוע דנן; הצדדים מסכימים כי יומן השיגור [ת/64; להלן: "יומן השיגור"] מתאר את סדר התרחשות האירועים לעניין הטיפול בפריצה כהווייתם. אופן הטיפול באירוע הפריצה כפי שזה עולה מיומן השיגור מתיישב אף עם הראיות ועם
--- סוף עמוד 69 ---
העדויות בתיק – הן של עדי התביעה והן של הנאשמים כל אחד מנקודת המבט שלו. יומן השיגור הוא יומן מבצעים וניתן להסיק כי השעות והפעולות המפורטות בו מתארות באופן הטוב ביותר את מאורעות אותו יום.
226. יש לציין כי דרך הטיפול באירוע הפריצה, כפי שזה התרחש בפועל ויפורט ויקבע להלן, מתיישב עם מכתבים שהוגשו כראיות מטעם המאשימה אותם כתב סביון ללוי ביום 11.7.2011 [ת/118] ולגיא סמט ביום 13.7.2011 [ת/119]. במכתבים ציין סביון כי עיקרי הפעילות על פי הנהלים והוראות הבטיחות של קצא"א במקרה של טיפול בפריצת דס"ל הם איתור הפגיעה, דיווח, ביצוע סגירת מגופים על פי הנחיות השיגור ונתוני הגרדיינט, פינוי אנשים וציוד בלתי נדרש, איגום הדלק, שאיבת הדלק, ביצוע תיקון הקו. כך פעלו הנוכחים באירוע גם במקרה דנן.
227. למען הסדר אבהיר כי הנאשם 2, וידה אישר בחקירתו בבית המשפט כי לא היה בשטח ביום האירוע, אך לטענתו היה בקשר עם לוי; קיבל עדכונים, ווידא שהאירוע מטופל ונתן הנחיות בין היתר להזמין משאיות כביש ולהודיע על האירוע לגורמים הרלוונטיים ולשכור כל מי שצריך לעניין הטיפול בזיהום [פרוט' מתומלל 20.11.2018 עמ' 33 ש' 22-15]. בנסיבות אלה וידה אינו יכול לתרום להכרעה ולהבנה של האירוע בשטח.
228. אני קובעת כי בסמוך לשעה 7:30 התרחשה הפגיעה בצינור על ידי כף הבאגר הנהוג על ידי סאמר. כתוצאה נפער בצינור חור ודס"ל פרץ ממנו בלחץ רב. באותה עת נכחו במקום העבודה צוות החפירה – פריג' לעמראני [להלן גם: "פריג'"], סאמר וכן פקח רט"ג צחי אולייניק. הפגיעה התרחשה תוך כדי שיחה בין חאלד לפריג' כאשר הראשון עדכן בעניין את מפקח קצא"א – עמיר, שהיה בשטח וזה דיווח אודות הפגיעה לשיגור ולסביון. כאשר נודע לאלבז אודות הפריצה הוא התקשר לסביון שהנחה אותו לסגור את מגוף עין זיק, אך זה נסגר בסופו של דבר על ידי עמיר וחאלד בסמוך לשעה 8:15. לוי קיבל עדכון אודות הפריצה מסביון וזה הנחה להרחיק אנשים מהאזור ולוודא שלא יהיו נפגעים.
עוד אני קובעת כי טרם סגירת המגוף על ידי עמיר החלו פעולות לניקוז הקו מדס"ל בין היתר באמצעות הפסקת הזרמת הדס"ל מאשל הנשיא ומעובדה ופתיחת מגוף משאבי שדה, והנוכחים באזור הפגיעה החלו בהקמת סוללות עפר במטרה לעצור את הזרימה ולמנוע את התפשטות הדס"ל. שלו שקיבל עדכון אודות האירוע מהשיגור הגיע למקום הפגיעה ודיווח על המתרחש למשרד להגנת הסביבה.
הדברים עולים מהעדויות והראיות כדלקמן:
--- סוף עמוד 70 ---
229. מיומן השיגור עולה כי בשעה 7:30 דיווח עמיר ליחידת השיגור על הפגיעה, בעקבות זאת הופסקה ההזרמה מאשל הנשיא לעובדה [הזרמה שהחלה כ- 10 דקות לפני הדיווח ובוצעה לשם ריתוכים בקילומטר 171, במסגרת זו הוזרמו 11.22 ממ"ק]. נשלחו הודעות לכלל הגורמים, לרבות בקשה ממגל לשלוח סייר למקום והוראה לאשל הנשיא להתחיל ניקוזים של הקו למתקן. בשיחה שנערכה עם סייר תש"ן נאמר כי שלוחת רמון סגורה וניתנה הוראה לעמיר לנסוע לעין זיק לסגור את המגוף; בשעה 8:00 החל ביצוע איגום באזור; בשעה 8:10 החלו לפעול לניקוז הקו; בשעה 8:15 סגר עמיר את מגוף עין זיק והנזילה כמעט והופסקה; בשעה 8:20 נפתח מגוף משאבי שדה. שלו דיווח על הפריצה למשרד להגנת הסביבה; בשעה 8:50 נסגר מגוף משאבי שדה והופסק הניקוז לאשל הנשיא.
230. פריג' אל עמראני, עוזר מנהל עבודה באתר מטעם חברת רולידר, נכח באירוע בעת חילופי הדברים שבין סאמר לאולייניק ואף היה בשטח בעת התרחשות הפגיעה עצמה. הוא מסר בהודעותיו באזהרה כי ביקש להתקשר לחאלד מנהל העבודה וכאשר הוא עזב את המקום במטרה למצוא קליטה סלולרית למכשיר הטלפון הנייד שברשותו, מרחק של כ-70 מטר וניסה לחייג פעמיים משני מכשירים שונים. כאשר השיחה התחברה שמע "בום" וראה את הזרימה של הדלק אז הודיע למנהל העבודה על הפגיעה. מהרגע שעזב את תוואי החפירה ועד הפגיעה עברו 6-5 דקות, בשעה 7:38 או 7:48. לטענתו לא ניתן היה לעצור את הזרם שפרץ מהצינור, אלא רק באמצעות סגירת המגופים. [ת/21 גיליון 8-7; ת/22 גיליון 3-2]. בבית המשפט אמר דברים דומים [פרוט' מתומלל מיום 11.11.2018 עמ' 20 ש' 26-18; עמ' 21 ש' 38-26].
231. חאלד שלאבנה, מפקח העבודה מטעם חברת רולידר, נכח באתר העבודות בזמן האירוע אך לא במקום האירוע עצמו [ת/17 גיליון 13 ש' 14-8]. הוא מסר בהודעותיו באזהרה כי קיבל טלפון מפריג' אודות הפגיעה בצינור בשעה 7:30-7:45 והגיע למקום תוך כעשר דקות, הוא עדכן את עמיר המפקח של קצא"א ויחד נסעו לסגור את מגוף נחל צין [ת/17 גיליון 15-14; ת/18 גיליון 1]. בבית המשפט אישר כי נעשו איגומים באזור הפגיעה [פרוט' מתומלל מיום 4.11.2018 עמ' 2 ש' 23-22].
232. עמיר מסר בחקירתו באזהרה כי בסמוך לשעה 7:35 קיבל טלפון מחאלד שהתרחשה פגיעה בקו, על כן הוא התקשר לשיגור שיסגרו את ההזרמה מהם קיבל הנחיה ללכת לסגור את המגוף [ת/11 גיליון 5 ש' 20-19; פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 6 ש' 33-32]. עמיר היה באתר העבודות בעת האירוע אך לא היה נוכח באירוע עצמו [ת/12 גיליון 4 ש' 12-11]. בחקירה נגדית הוסיף כי עבר דרך המשרד לקחת את המפתחות למגוף [הנמצא בתוואי הדרך הכרונולוגי של האתר], אסף את חאלד ואדם נוסף ונסע לחצר המגופים לסגור את המגוף. כאשר חזר ראה את צחי עולה ועוזב את האתר. עוד מסר כי הוא ואלבז קיבלו הנחיה מסביון לסגור את השטח, לא לאפשר כניסה למקום כדי להימנע מפגיעה בחיי אדם. פעל על פי הנחיותיו של סביון, לא בדק אפשרויות לעצור את הזרימה. עוד החלו לבצע פעולות איגום [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 68 ש' 32 עד עמ' 72 ש' 35].
--- סוף עמוד 71 ---
233. סביון בחקירתו הראשית העיד כי היה במשרד באשקלון כאשר התרחש האירוע הראשון וקיבל הודעה על כך מאחד המפקחים וכן מהשיגור. ביקש מהמפקחים בהנחיית לוי שיעשו כל שניתן כדי לגדר את האזור ולהרחיק אנשים. הוא הגיע לשטח ומגל ולוי הגיעו מספר דקות אחריו. לקראת ערב הנחה לוי להחזיר את הקו לכשירות. לטענתו במקום האירוע נדרשה החלפת המקטע, ולא ניתן היה לסגור חבק על החור שנפער בצינור, ולכן בשלב ראשוני היה צורך להתרחק מהאזור ולחכות [פרוט' מתומלל מיום 11.6.2019 עמ' 12 ש' 3 עד עמ' 14 ש' 33]. דברים דומים מסר גם בחקירתו באזהרה, שם ציין כי שוחח עם חאלד שהיה בשטח ושאל מה הוא רואה בשטח, זה ענה לו שמהצינור יוצא סילון דלק לכיוון קו המתח. לטענתו הוא הנחה את חאלד להשתמש בכף הבאגר לחסום את הסילון. הוא הנחה את המפקחים בשטח לפעול לאיגומים ולסגור את מגוף עין זיק [ת/3 גיליון 16-14].
בסמוך לאחר האירוע ערך סביון תחקיר ראשוני בו תיאר את הטיפול שנעשה לצד השתלשלות האירועים. מסמך זה [ת/249] עולה בקנה אחד עם יומן השיגור של קצא"א באשר לאופן הטיפול בפריצה. עולה בין היתר כי עם קבלת הודעה על הפגיעה בצינור הודיע עמיר לשיגור להפסיק את ההזרמה. סביון קיבל הודעה מאלבז על הפגיעה ומיקומה וזה התקשר לחאלד שהיה במקום והנחה אותו להניח את כף הבאגר על אזור הפגיעה על מנת למנוע התזת סילון הדלק לכיוון קו חשמל במקום. המפקחים הונחו לסגור את מגוף עין זיק, ועמיר בליווי חאלד ושני עובדים יצאו בנסיעה למגוף וסגרו אותו בשעה 8:10. במקביל פעל אלבז לפינוי אנשי רט"ג ועובדי הקבלן על מנת להרחיקם מסכנה. עוד עולה כי בוצעו פעולות איגום וחסימת הדלק באמצעות כלי שופל ובאגר באתר.
234. לוי בחקירתו הראשית תיאר כי בבוקר יום האירוע היה בפגישה, אז התקשרו אליו מהשיגור להודיע שהייתה פגיעה בקו [ר' גם חקירתו באזהרה ת/2א גיליון 6 ש' 21-17]. הוא החל בנסיעה לאזור, התקשר לסביון והנחה אותו לטפל בנושאים הקשורים לאירוע – לוודא שלא יהיו נפגעים, להרחיק אנשים, להפעיל את הקבלן ולטפל בכל מה שניתן בהתאם לאמצעים ועל פי היכולת והנהלים. סביון הגיע לשטח לפניו, סגר מגופים והחל להכיל את האירוע על ידי איגום והרחקת אנשים מהאזור [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 57 ש' 28-12].
235. אלבז מסר בחקירתו באזהרה כי ביום האירוע כאשר היה בדרך לאתר בסמוך לשעה 7:40 קיבל טלפון מבן דרורי פקח רט"ג ששאל אם הוא יודע על פיצוץ בקו. הוא התקשר לחאלד והלה ענה לו "בזעקת שבר" כי הקו נפגע. עוד מסר אלבז כי מיד התקשר לסביון, וזה ביקש ממנו לעבור דרך המחנה לקחת את המפתח למגוף עין זיק. עמיר כבר היה במקום ומסתבר כי מנהל העבודה של חברת רולידר כבר לקח את המפתח. כאשר הגיע לנחל צין ראה את צחי פקח רט"ג עולה למעלה. מבחינתו היה חשוב לוודא שהבאגר מניח את הכף על החור שנפער בצינור כדי שהזרם לא יגיע לקו החשמל. עמיר נשלח לסגור את המגוף, והוא נשאר בשטח להרחיק אנשים. אלבז ביקש שיביאו ציוד כיבוי אש, לא בשל עשן, אלא כדי לתחום את המקום. בנוסף הוא שלח כלי לתוך הנחל לייצר
--- סוף עמוד 72 ---
"טרסות של חומר". מגוף עין זיק נסגר ונפתח מגוף משאבי שדה. עוד תיאר כי כאשר הם ניסו לטפל באירוע הכניסו עובדי רט"ג אנשי תקשורת ועיתונאים שנכנסו למקומות שמסוכן היה להיכנס אליהם [ת/7 גיליון 11 ש' 15 עד גיליון 12 ש' 19]. לטענת אלבז בלחץ הזרימה שנוצר לא ניתן היה להשתמש בחבק או כל אמצעי אחר לסגירת החור שנפער, בשטח היו אמצעים להתמודד עם נזילות ולא חור בקוטר שכזה: "ממה שיש לי... אין לי משהו שיכול לעבוד, לעבוד, לטפל באירוע כזה, בכלל לא מכיר כזה דבר. בלחץ כזה גבוה" [ת/7 גיליון 13 ש' 21-4]. בחקירה נוספת באזהרה הוסיף כי מגוף עין זיק נסגר לאחר כרבע שעה [ת/10 ש' 14-11]. בחקירתו הראשית בבית המשפט תיאר כי ביום האירוע, כאשר היה בדרכו לאתר קיבל טלפון מבן דרורי ששאל אם שמע על פגיעה בצינור. פנה אל מנהל העבודה של רולידר, חאלד, שאישר כי הצינור אכן נפגע. אז התקשר לסביון ועדכן אותו, וסביון אמר לו לסגור את המגוף. כאשר הגיע לשטח עמיר וחאלד כבר לקחו את המפתח של המגוף. הוא יחד עם אחרים החלו לחסום את נתיב הגלישה של הדלק בחול. הגיעו אנשים למקום והם החלו להרחיק אותם באמצעות סרטים באמצעותם תחמו את המקום [פרוט' 6.11.2019 עמ' 394 ש' 25 עמ' 395 ש' 10]. דברים דומים גם מסר בתצהיר שערך לאחר האירוע [ת/139].
236. מרדכי שלו, סמנכ"ל התפעול, שלח דוח תגובה ראשוני על דליפת דלק למשרד להגנת הסביבה בו ציין כי זמן התגובה לסגירת מגוף עין זיק ארך כ-35 דקות. בוצעה חסימת ערוץ הנחל באמצעות סוללת עפר ושאיבת הדס"ל באמצעות מְכליות. במקביל נאטם החור באמצעים מכניים [ת/136].
237. בן דרורי, פקח תשתיות ברט"ג בתקופה הרלוונטית לכתב האישום, שהיה ממלא מקומו של עיד קשחר [אשר יצא לחופשה בזמנים הרלוונטיים], כתב בדוח הפעולה שלו כי קיבל בסביבות השעה 7:40 קריאה במכשיר המירס מצחי כי נפגע הקו. תיאר כי דיווח לאלבז ולאחרים וכי הגיע לאתר בשעה 8:30 לערך. לטענתו ראה את זרימת הדס"ל ובלבול רב בקרב הנוכחים, במהלך השיחה אלבז החל לצעוק עליו ועל כן הוא עזב בשל רצונו שלא להחריף את המצב [ת/62א]. דברים דומים מסר בהודעתו במשטרה הירוקה [ת/155 גיליון 9-8] וחקירתו הנגדית בבית המשפט [פרוט' מתומלל מיום 17.1.2018 עמ' 40-39].
238. עמרם צברי, פקח אזורי של רט"ג באזור המכתש הגדול, בקעת צין, העיד כי ביום האירוע בין השעות 7:30-8:00 קיבל טלפון מצחי על הפגיעה. הוא ביקש מצחי לצלם והודיע למנהלים שלו על האירוע. הבין מצחי שיש זרימה גדולה במקום [פרוט' 20.12.2017 עמ' 120 ש' 26-21].
239. סאמר קרינאוי, נהג הבאגר, מסר בהודעותיו באזהרה כי התבקש לבצע איגומים כדי שהדלק לא ימשיך לזרום. לטענתו הדלק פרץ מהצינור למשך כחצי שעה בלחץ רב, בערך 350 מטר באזור קו מתח חשמל [ת/28 גיליון 7-6]. דברים דומים גם מסר בחקירתו הנגדית בבית המשפט [פרוט' מתומלל מיום 1.7.2019 עמ' 91 ש' 31 עד עמ' 92 ש' 6; עמ' 94 ש' 12-8].
--- סוף עמוד 73 ---
240. עזיז אלקרינאוי, מנהל בחברת מובילי הר הנגב ואחראי על קטע החפירה מסר בחקירתו באזהרה כי בבוקר האירוע עזב את נקודת החפירה ועלה לאזור המחנה, לאחר כשעה שמע צעקות כאשר הגיע למקום ראה את הצינור "ממנו התחיל לזרום דלק לשמיים" ואת אולייניק עוזב את המקום [ת/30 גיליון 2 ש' 20-14; ת/34 גיליון 3]. דברים דומים אמר בבית המשפט [פרוט' מתומלל מיום 1.7.2019 עמ' 37 ש' 16-9].
241. דני אלקרינאוי, מנכ"ל חברת מובילי הר הנגב, מסר בהודעתו באזהרה כי בבוקר האירוע, בסביבות השעה 6:45 קיבל טלפון מאחיו עזיז שסיפר לו על הפגיעה בצינור ומסר לו כי אנשי קצא"א נסעו לסגור את המגופים. הוא הגיע לאחר כשעה לשטח [ת/23 גיליון 3 ש' 22 עד גיליון 4 ש' 6].
242. עפרי חזיז, ראש ענף שפכי תעשיה וקרקעות מזוהמות במשרד להגנת הסביבה בתקופה הרלוונטית לכתב האישום היה הממונה על גיא סמט, תיאר בהודעתו שנמסרה במשטרה הירוקה כי לאחר שקיבל דיווח אודות הפריצה מגיא נחושתן התקשר לבן דרורי שביקש את נוכחותו בשטח. הוא עדכן את גיא סמט והגיע לאזור הפגיעה בשעה 9:00 לערך וראה כי הוקמו זה מכבר סוללות עפר לאורך הנחל על מנת למנוע זרימה של הדס"ל במרחק של כ- 30 מטר מהפריצה. אלה לא עזרו בסופו של דבר והדס"ל המשיך לזרום למרחק של 600-500 מטר מנקודת הפריצה [ת/179, גיליון 2-1, גיליון 5-4].
243. בהמשך למתואר לעיל אני קובעת כי כאשר חאלד, מנהל העבודה מטעם חברת רולידר, הגיע למקום האירוע הוא הנחה את סאמר להניח את כף הבאגר על החור שנפער בצינור בניסיון לצמצם את לחץ הפריצה.
הדברים עולים מהעדויות והראיות כדלקמן:
244. חאלד שלאבנה מסר בהודעתו באזהרה ואף בבית המשפט כי לאחר שהגיע לשטח ביקש מצוות החפירה להניח את כף הבאגר על הצינור [ת/17 גיליון 15-14; פרוטוקול מתומלל מיום 4.11.2018 עמ' 22 ש' 21-6].
245. סאמר קרינאווי, נהג הבאגר, מסר בהודעותיו באזהרה כי לאחר הפגיעה הגיע חאלד לשטח וביקש ממנו לשים את כף הבאגר על החור שנפער בצינור והמפקחים של קצא"א סגרו את המגוף [ת/27 גיליון 3-2].
246. גם אלבז, עמיר ודני אלקרינאוי העידו כי ראו את כף הבאגר על החור שנפער בצינור [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 70 ש' 19-17; פרוט' 6.11.2019 עמ' 395 ש' 10-4 שם טען אלבז כי הוא הנחה כאמור; ת/23 גיליון 4; ת/5 גיליון 8 שם טען סביון כי הוא הנחה טלפונית את חאלד כאמור]. פריג' אף הוא תיאר כי
--- סוף עמוד 74 ---
ניתנה הנחיה להניח את כף הבאגר על החור שנפער [ת/21 גיליון 8 ש' 23-19] בבית המשפט אמר דברים דומים [פרוט' מתומלל מיום 11.11.2018 עמ' 21 ש' 16-1].
247. בהמשך, בסמוך לשעה 9:30 דווח לשיגור שהדס"ל החל לחלחל לאדמה ולמעשה מעט ממנו נותר באיגומים. הצוות באזור הפגיעה הכניס לקרקע יריעות ניילון על מנת למנוע את זרימת הדס"ל במורד הנחל. בשעה 10:15 דווח לשיגור כי פסקה הזרימה. התברר כי מגוף רמון נותר פתוח כל העת, ועמיר נשלח לסגור אותו וזאת עשה בשעה 10:45, כך אני קובעת. עוד יש לקבוע כי החור שנפער בצינור נסגר באמצעות גזרי עץ.
הדברים עולים מהעדויות והראיות כדלקמן:
248. מיומן השיגור עולה כי בשעה 9:30 דווח לשיגור כי במקום הנזילה כמעט ולא נותר דס"ל, זה נזל לוואדי ונספג ברובו באדמה; בשעה 9:55 דיווח סביון כי הפגיעה היא בגודל 20*20 וכי עדיין יש נזילה במקום; בשעה 10:00 דיווח סביון כי הוא מטפל בהגעת מְכליות לשם שאיבת הדס"ל שנותר; בשעה 10:15 דיווח סביון כי הזרימה פסקה לחלוטין; בשעה 10:20 דווח כי נמשך הניקוז לאשל הנשיא ונפתח מגוף משאבי שדה. בשעה 10:20 נתבקש עמיר על ידי השיגור לסגור את מגוף שלוחת רמון; בשעה 10:30 צוין כי בניגוד לנאמר בשיחה בבוקר עם אשל הנשיא וסייר תש"ן שלוחת רמון נותרה פתוחה אך לא הועבר לכך דיווח לשיגור; בשעה 10:45 דיווח עמיר כי סגר את מגוף שלוחת רמון; בשעה 11:05 הסתיים ניקוז לאשל הנשיא; מיומן השיגור עולה כי בשעה 11:20 דיווח עמיר כי הוכנסו קלינים לסגירת החור שנפער; בשעה 11:30 דווח כי נסגר מגוף משאבי שדה.
249. רמי מגל, מנהל יחידת אחזקת הקווים, מסר בחקירותיו במשטרה הירוקה [חלקן באזהרה] את גרסתו אודות הטיפול באירוע. לטענתו ביום האירוע קיבל טלפון מהשיגור אודות קרות האירוע ונמסר לו כי אגף ההנדסה מטפל בנושא [בחקירתו התייחס לעניין זה לאגף ההנדסה כ"מנהלת", ר' לעיל סעיף 144 בהכרעת הדין], לרבות סגירת המגופים; למרות זאת הוא הגיע למקום הפריצה לבקשת המנכ"ל.
250. בנקודה זו יש לעצור ולהבהיר כי וידה אינו זוכר את הדברים כך וטוב להביא את הדברים כלשונם:
עו"ד שרון קליימן : טוב. רמי מגל העיד שכשנודע לו האירוע הראשון, הוא התקשר אליך, אמר שהוא לא יכול להישאר במשרד, והודיע לך שהוא מתכוון לרדת לשטח כדי לייעץ למנהלת ולדבריו אתה השבת לו שירד לעזור, אבל שיעשה את זה ברגישות. מה ההתייחסות שלך לדברים הללו?
יאיר וידה : תראי, אני לא זוכר את השיחה הזאת. היו לי הרבה שיחות באותו יום. התקשרו אלי מכל המקומות, גם האירוע, אני בטוח שדיברתי עם שלומי למשל, אני לא זוכר בזמן האירוע שדיברתי עם ניר סביון. אם כבר דיבר איתי רפי (לא ברור) אני זוכר שדיבר איתי, דיברו איתי מהדירקטוריון, אם ישאלו אותי על מה בדיוק, אני לא זוכר. העיתונאים, היו כל כך הרבה שיחות והתנפלויות שאני לא זוכר את
--- סוף עמוד 75 ---
השיחות. הנקודה שאני רוצה לומר היא שזה בכלל לא היה נתון לשיקול דעתו של רמי. אני לא הייתי נותן לרמי, אני אהיה יועץ, עוזר, אסייע, אני לא יודע, משהו בסגנון כמו מה שהקראת עכשיו, אני לא הייתי נותן לו. הייתי אומר לו "אתה יורד למטה ומטפל באירוע. אני, עכשיו, למה אני חושב שכן הוא דיבר איתי? בגלל המילה "ברגישות". כי אני הכרתי את רמי. רמי היה יורד לשטח לתקן את התקלה. זה היה ברור לי. אבל מה? הוא התחיל להשתלח שם. לא יודעים כלום, מה עשיתם, לא עשיתם, בצורה כזאת. אני הכרתי אותו. אני הכל ואף אחד לא יודע כלום. גם כשזה היה ההפך הנכון. לכן הרגישות זאת מילה שמתאימה לי שאני אגיד לו לפעול. אבל אני רוצה לומר, כל פעם שהיה אירוע בגף, רמי מגל היה מצלצל אלי ואומר לי "אני בדרך" אני זוכר. זה היה לטירת הכרמל וזה היה... אני בדרך. אני בדרך לטפל. הייתי אומר "על הכיפק, אני אגיע לשם כך וכך" זה הכל. אז אני מניח שגם כאן הוא הודיע לי שהוא בדרך. אני זרקתי "ברגישות" אם לא הייתה המילה רגישות בכלל לא הייתי מופנה (לא ברור).
[ר' פר' מתומלל מיום 20.11.2019 עמ 31 ש 37-14]
ובהמשך:
עו"ד שרון קליימן : טוב. אז מה אתה אומר על זה שהוא אומר שהוא היה שם כיועץ?
יאיר וידה : איזה יועץ? אני לא שמעתי (לא ברור). אני שמעתי שהוא עסק באיגום. ממנו, אגב, אחר כך. "אני עשיתי איגום, אני הנחיתי לסתום את החור" הוא לא... לא נעים להגיד, הוא גם לא השמיץ. אצלי הוא לא השמיץ בחדר. הוא ידע גם את ההתייחסות שלי להשמצות. אני לא אוהב את הגישה הזאת של השמצות של אחרים.
[ר' שם בעמ' 31 ש' 38 עד 32 ש' 3].
251. מגל טען כי כשהגיע בסביבות השעה 9:00 החור עדיין היה פתוח והוא הנחה באמצעות לוי לסגור את החור, לבצע חייץ ולשאוב את הדס"ל. בשלב מסוים "כשהעסק התייצב" עזב את המקום [ת/169 גיליון 5-4]. במסגרת עדות פתוחה מסר כי הגיע למקום בשביל לסייע בתיקון התקלה לאחר שאמר למנכ"ל כי הוא אינו יכול להישאר במשרד ולמרות שהדבר לא מתפקידו, כאשר הגיע [בסביבות השעה 9:30-10:00] החור עדיין היה פתוח והייתה נזילה של דס"ל מהצינור, מגל הנחה מיידית לסתום את החור באמצעות אדני עץ ואכן הנזילה נפסקה. עד הגעתו בוצעו פעולות לסגירת המגופים. מגל עזב את המקום רק לאחר שהחור נסתם [ת/170 גיליון 3-2, גיליון 12]. גם בחקירה נוספת תיאר כי הכניס אדן עץ לחור שנפער וכי לא עזב את המקום עד שזה לא נסתם, אז הוא ועובדי הקבלן הכניסו לאדמה במורד הנחל חוצץ מפלסטיק [ת/171 גיליון 12 ש' 22-16]. במסגרת חקירתו הנגדית בבית המשפט אישר מגל כי יומן השיגור אכן מתעד את שקרה בפועל, ושם צוין כי עם קרות האירוע התקשרו אליו מהשיגור בבקשה לשלוח סייר. לטענתו אין סתירה בין מה שמסר בחקירתו למתועד ביומן השיגור; ביקשו ממנו בשיגור לשלוח סייר לסגור את המגוף, מאחר והסייר שלו היה במרחק שעה וחצי משם ביקש מהם לשלוח את עמיר שהיה באזור וקיבל הדרכה בעניין. כאשר הסייר שלו הגיע למקום המגוף היה סגור [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 69 ש' 9 עד עמ' 70 ש' 29]. עוד לטענתו הכניס אדן עץ לתוך החור שנפער, דבר שמנע את המשך הסילון ואז ניתן היה לשים את החבק ובכך
--- סוף עמוד 76 ---
לסגור את החור שנפער בצינור [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 17 ש' 10-1]. יש לציין כי במסגרת חקירתו באזהרה טען שההנחיה היא קודם לסגור מגופים, לאחר מכן לבצע איגומים במטרה למנוע את התפשטות הנוזל ורק לאחר מכן לתקן תיקון ראשוני את הפריצה [ת/170 ש' 15-12].
252. לוי הגיע לשטח בין השעות 12:00-11:00, כאשר בשלב זה מהצינור טפטף דס"ל. בשטח הוא ראה שנעשה איגום והורחקו אנשים. במקביל הוא דיווח למנכ"ל וידה ותיאר בפניו את המצב. עוד מסר לוי כי נעשו ניסיונות של אגף התפעול ועם הקבלן לגייס מכליות וכאשר אלו הגיעו סירבו לרדת לנחל בטענה שהדבר מסוכן. יחד עם רט"ג הצליחו לארגן ביוביות ואז החלה פעולת השאיבה [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 58 ש' 16 עמ' 59 ש' 3]. לוי העביר ביקורת על התנהלותו של מגל בשטח, כאשר לטענתו זה לא פעל כנדרש ממנו. עוד לטענתו בשלב כלשהו ראה את מגל יחד עם עובד נוסף לוקח בול עץ ונכנס לכיוון שלולית הדס"ל והכניס את אותו בול עץ לחור שנפער כאשר לטענתו בשלב זה השפך למעשה כבר נגמר [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 59 ש' 25-4; פרוט' מתומלל מיום 17.4.2019 עמ' 13-12]. דברים דומים מסר בחקירתו באזהרה [ת/2א גיליון 8 ש' 24-21].
253. עמרם צברי, העיד כי הוא הגיע לאזור הפגיעה בסביבות השעה 12:00 ובאזור היו אנשים מקצא"א, מרולידר, מהמשרד להגנת הסביבה, מרט"ג ואנשי תקשורת [פרוט' 20.12.2017 עמ' 120 ש' 30-21]. ראה שמהצינור יוצא דס"ל ובמורד הנחל זרימה של דס"ל. ראה באזור הנחל סוללות והבין שאנשי הפרויקט עשו חסימה כדי שהדס"ל לא יזרום לנחל [פרוט' 20.12.2017 עמ' 120 ש' 32 עד עמ' 121 ש' 2]. לטענתו הוא חשש שבשל נתוני הקרקע באזור הדס"ל כלוא בתוך השכבות, ולכן החלו חפירות גישוש לבדוק אם הדס"ל התנקז. כשהבין שהדס"ל זורם הכניסו ניילון כדי למנוע זרימה במורד הנחל. עוד תיאר כי הביאו משאיות ששאבו את הדס"ל [פרוט' 20.12.2017 עמ' 121 ש' 27-5].
254. גלעד גבאי, סגן מנהל מחוז דרום ברט"ג, מסר בחקירתו במשטרה הירוקה כי קיבל עדכון אודות הפגיעה מעמרם צברי [ת/157 גיליון 9 ש' 15] לטענתו הגיע לשטח ובהמשך, בסביבות השעה 11:00, הוכנס קרש עץ לחור שנפער בצינור והזרימה פסקה [ת/157 גיליון 10 ש' 13-11].
255. חאלד מסר במסגרת חקירתו באזהרה כי הפריצה מהצינור ארכה כחצי שעה, ולאחר מכן הזרימה המשיכה עוד כ- 3 או 4 שעות עד שהסתיימה בשעות הצהריים [ת/17 גיליון 15-14]. לאחר שירד הלחץ בזרם הדס"ל לקחו עץ והכניסו לחור שנפער ואז פסקה הזרימה לחלוטין [ת/17 גיליון 17 ש' 8-6]. בחקירתו הנגדית בבית המשפט הבהיר כי הוא וסביון הכניסו חתיכות מעץ לחור שנפער וזאת לאחר שסילון הדס"ל החל להירגע, ולא קלינים, וזה בשל גודלו של החור "... לקחנו חתיכת עץ, דחפנו אותו לתוך החור ואז זה נרגע הכל" [פרוט' מתומלל מיום 4.11.2018 עמ' 26 ש' 16 עד עמ' 28 ש' 1]. בנוסף בוצעה חציצה באמצעות פלסטיק שהוכנס לאדמה כדי למנוע את המשך זרימת הדס"ל [פרוט' מתומלל מיום 4.11.2018 עמק 28 ש' 22-16].
--- סוף עמוד 77 ---
256. בבית המשפט במסגרת חקירתו הנגדית העיד שלו כי האירוע הראשון תפס אותו במשרד באשקלון, והוא שלח את ראש מדור המבצעים ביחידה שילך לחדר השיגור [שאול ג'אן] ולוודא שסוגרים את המגופים. הוא נסע לשטח, פגש את מגל בתחנת דלק ויחד הם ירדו לשטח. הוא תיאר כי כאשר הגיע לשטח יחד עם מגל הבחין כי החדירו קלינים לסגירת החור שנפער בצינור. הנחה את המזכירה שלו להזמין משאיות לפינוי הקרקע המזוהמת אך בהמשך נאמר לו על ידי הקבלן שהוא יטפל בזה. [פרוט' מתומלל מיום 14.2.2018 עמ' 10 ש' 5 עמ' 12 ש' 2].
257. עפרי חזיז גרס כי החור שנפער בצינור מולא בעצים וקרשים לאחר שכבר התרוקן הקו מדס"ל [ת/179 גיליון 4 ש' 10-8].
258. אני קובעת כי למקום הוזמנו מכליות כביש לביצוע שאיבת הדס"ל אך אלו נתקלו בקשיים טכניים בהגעה למקום הפגיעה עצמו. בשעה 14:30 לערך החלו פעולות השאיבה במקום הפגיעה באמצעות ביוביות שהגיעו למקום ששאבו את הדס"ל אל מכליות הכביש. בסמוך לשעה 21:20 דווח לשיגור כי בצינור לא נותר דס"ל והצוות נערך לתיקון הקו. בהמשך נחתך הקו, רותך לקטע חדש ובכך תוקן.
הדברים עולים מהעדויות והראיות כדלקמן:
259. מיומן השיגור עולה כי בשעה 14:00 דיווח עמיר כי הציוד של קצא"א הגיע לשטח והועבר למקום הפגיעה; בשעה 14:30 דיווח אלבז כי הגיעו ביוביות לצורך שאיבת הדס"ל לאחר שמכליות הכביש לא נכנסו לאזור בשל בעיית עבירות. השאיבה החלה והדלק הועבר למכליות הכביש; בשעה 21:20 דיווח סביון כי בצינור לא נותר דס"ל והצוות נערך לחיתוך הקו וריתוך לשם תיקונו.
260. סביון מסר בחקירתו כי הוא הלך להביא מהמחסן את הציוד הנדרש לתיקון הקו, שבהתאם למפרט לא היה אמור להיות אצל הקבלן. לאתר הוא הגיע בסביבות השעה 10:00-10:15 ובמקביל הזמין מכליות לשאיבת הדלק. הוא תיאר כי לאחר שהגיע לאתר הגיעו גם לוי ומגל. לאחר הגעת המכליות בשעה 11:30-11:40 וסירובן לרדת לאזור מטעמי בטיחות, הציע להזמין ביוביות [ת/3 גיליון 17-15; ר' גם התחקיר הראשוני ת/249]. כך גם עולה מהתחקיר אותו ערך לאחר האירוע, הוא יצא לכיוון מחסן אשקלון על מנת לתאם ציוד נדרש ולהובילו לכיוון האתר [מחברי ריתוך, מקטעי צינור]. במקביל הנחה את הקבלן להזמין מכליות דלק לטובת פינוי הדלק מהאתר.
261. סאמר מסר בחקירתו באזהרה כי בשעה 13:00-12:00 הגיעו לאזור הפגיעה מכליות וביוביות, המכליות נשארו למעלה והביוביות שאבו את הדלק והעבירו אותו למכליות [ת/28 גיליון 7-6].
--- סוף עמוד 78 ---
262. גיא סמט, מנהל מחוז דרום במשרד להגנת הסביבה, מסר בהודעתו במשטרה הירוקה [ת/173, גיליון 2-1] כי כאשר הגיע לשטח בסביבות השעה 11:00 ביקש מקצא"א להיערך לפעולות שאיבה. בשטח נמסר לו כי נשלחו מְכליות לשטח כאשר לאחר מספר שעות הוא עודכן שאלה לא יכולות לרדת במעלה צין. רט"ג ניסו להביא לכך שביוביות יגיעו למקום לשם ביצוע השאיבה. במהלך השעות הראשונות בוצעו חפירות של נקז במורד הנחל, כ- 500 מטר מהצינור. בשעה 11:00 עדיין זרם דס"ל מהצינור, ונמסר לו על ידי לוי כי לא ניתן לעצור את הזרימה בשל הלחצים. כאשר עזב את המקום לא ראה שהותקן חסם [ת/173 גיליון 2-1]. בחקירות הנגדיות מסר כי לאירוע הגיע בסביבות השעה 11:00 וכאשר עזב את המקום לאחר מספר שעות בשטח החור עדיין לא נאטם [פרוט' 3.12.2017 עמ' 70 ש' 24-19; עמ' 71 ש' 13-1; עמ' 72 ש' 9-1].
263. עפרי חזיז תיאר כי הוא ביקש שיובאו למקום מְכליות לשאיבת הדלק [ולא ביוביות בשלל חששו כי שאיבה מכאנית תוביל לניצוץ ופיצוץ בשל אדי הדלק במקום], לאחר שנפסקה הזרימה, בשעות אחר הצהריים, הגיעו ביוביות שלא יכלו להגיע לאזור בשל המדרון ותוואי השטח [ת/179 גיליון 4]. בחוות דעתו בדבר זיהום הקרקע בעקבות שתי פריצות הדס"ל [ת/129] העריך לעניין התנהלות חברת קצא"א בנקודה זו כי חל עיכוב בהגעת ביוביות לשם שאיבת הדס"ל. הודעותיו הוגשו בבית המשפט חלף חקירתו הראשית ובמסגרת חקירותיו הנגדיות נשאל בעיקר על חוות דעתו [פרוט' 12.12.2017].
264. ניתן להתרשם מתמונות שצולמו במקום האירוע. ניתן להתרשם מהמונח "רצועת עבודה" שמשמעו הרצועה לאורכה הצינור חשוף וניתן לבצע בו עבודות. עובר לאירוע ניתן להתרשם מפורשות כי העץ המדובר שכן לבטח מחוץ לרצועת העבודה, הצינור לא היה חשוף למרגלות העץ וניתן אף לראות את כלי העבודה בסמיכות לעץ. לאחר הפריצה ניתן להתרשם מעוצמת הפריצה של הדס"ל מהקו [ר' למשל תמונות ת/58, ת/224] – עם הפריצה הדס"ל שנפרץ דומה לסילון עשן כתוצאה מהלחץ בו פרץ.
46. ג. הזיהום שנגרם כתוצאה מהפגיעה בצינור
265. אין מחלוקת כי עבודות השיקום שבוצעו במקום לאחר הפגיעה, אשר במהלכן פונו מהנחל וסביבותיו כ- 26,500 טון קרקע מזוהמת, בוצעו על ידי הנאשמים לשביעות רצון הגורמים הרלוונטיים במשרד להגנת הסביבה ורט"ג. וכך אני קובעת.
מהי כמות הדס"ל שפרצה מהצינור במהלך האירוע הראשון?
266. בכתב האישום נטען כי כתוצאה מאירוע הפריצה פרצו מהצינור כ-722 מ"ק דס"ל, מתוכם נשאבו בפעולות החירום שלאחר מכן כ-100 מ"ק דס"ל. כתוצאה זוהם שטח של כ-60 דונם בנחל
--- סוף עמוד 79 ---
ובסביבותיו. במהלך ביצוע עבודות השיקום פונו מהנחל וסביבותיו כ- 26,500 טון קרקע מזוהמת. אין מחלוקת כי פרץ מהצינור סילון דלק וכתוצאה זלגו אל השמורה כמות משמעותית של דס"ל, כאמור ישנה מחלוקת על כמות זו ומשמעותה. אין מחלוקת על יתר הנתונים שלעיל. על כן אני קובעת כי זוהם שטח של כ- 60 דונם בשמורה וכתוצאה פונתה מהמקום 26,500 טון קרקע מזוהמת.
267. בא כוח הנאשם 3 טוען כי כמות הדלף באירוע הראשון לא הוכחה ולמעשה מדובר בעדות שמועה שכן הנתונים הוצגו בבית המשפט [ת/145] על ידי רן צבר שכלל לא היה נוכח באירוע והם התקבלו מאת צד שלישי שאף הוא לא היה נוכח. מכל מקום טען כי כמות הדלף נובעת בין היתר מהעובדה כי שלוחת רמון לא נסגרה בזמן כנדרש, דבר שאינו נזקף לחובת הנאשם 3. לטענתו הדבר מנתק את הקשר הסיבתי בין אירוע הפגיעה בקו לבין כמות הדלק שדלפה והזיהום שנגרם. הדבר מעורר ספק סביר בשאלה מהיכן הגיע הדס"ל שדלף ומי האחראי לדליפתו.
268. לטענת המאשימה כמות הדלף הוכחה באמצעות מסמכי תש"ן המצביעים על כמות הדס"ל שמולא בקו [ת/145], שהם בבחינת רשומה מוסדית ואף הוגשו במסגרת ההליך ללא התנגדות ההגנה. לעניין זה אף הדגישה כי לוי עצמו הסכים שכמות הדס"ל שדלפה מהצינור נעה בין 700 ל- 800 קוב. לעניין היות שלוחת רמון פתוחה טענה המאשימה כי עובדה זו לא הוכחה ומכל מקום רשלנות של גורם אשר תרמה להגדלת הנזק, ולא להיווצרותו, אינה מאיינת את האחריות הפלילית. עוד הוסיפה המאשימה במאמר מוסגר כי שאלת סגירת שלוחת רמון והאחריות לכך, נבדקה במסגרת החקירה אך לא העלתה מסקנות ברורות, ועל כן מחדל זה לא מיוחס למי מהמעורבים.
269. מיומן השיגור עולה כי בשעה 7:30, בשיחה שנערכה עם סייר תש"ן, נאמר לשיגור כי שלוחת רמון סגורה. בשעה 10:30 צוין ביומן השיגור כי בניגוד לנאמר שלוחת רמון נותרה פתוחה וזו נסגרה בשעה 10:45 על ידי עמיר. למעשה אין מחלוקת על נתונים אלה וכך נקבע לעיל. יש לציין אף כי רן צבר, אשר שימש בתקופה הרלוונטית סגן ראש אגף תפעול בתש"ן, העיד בבית המשפט כי השלוחה אכן נותרה פתוחה, כך נמסר לו על ידי הסייר [פרוט' מתומלל מיום 28.5.2018 עמ' 8 ש' 9-4]. הוא הוסיף כי השלוחה הייתה אמורה להיות סגורה ולמעשה הדבר הוביל לכך שהדס"ל נשאר בקו [פרוט' מתומלל מיום 28.5.2018 עמ' 8 ש' 23-18].
270. צודקת המאשימה כי שאלת האחריות לעובדה היות שלוחת רמון פתוחה לא הובררה במסגרת ההליך שנוהל ונותרה פתוחה וכך אף נקבע. עוד צודקת המאשימה כי שאלת כמות הדלף רלוונטיות מצומצמת, זאת לאור העובדה כי אין מחלוקת שמהצינור פרץ דס"ל ולאור העובדה כי העבירות המיוחסות לנאשמים הן עבירות התנהגות.
--- סוף עמוד 80 ---
271. כאן יש לציין כי לוי העיד במסגרת חקירתו הנגדית כי סגירת המגוף בזמן הייתה מובילה לחיסכון של כ-100 קוב דס"ל [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 17 ש' 33-32] לטענתו החישוב של כמות הדלף נעשתה אך על יסוד מילוי הקו כאשר תש"ן אף לא נתנו את הדעת לגניבות הדס"ל שנעשו בקו ולשאלת הלחצים בצינור [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 18 ש' 22-15].
272. על פי רישומי תש"ן מולאו בקו כ- 722 קוב [ת/145]. אין מחלוקת כי מהצינור פרצה כמות דס"ל משמעותית וכי לא ידוע מה היה מצב הלחץ בצינור בעת האירוע הראשון. מובן מאליו שייתכן וחלק מהדלק היה חסר בקו בלי קשר לאירוע. סבורה אני כי אין משמעות למחדל סגירתו של מגוף רמון ותרומתו לכמות הדלף שעה שזה אינו מיוחס למי מהנאשמים. אינני מוצאת טעם בקביעות פוזיטיביות בייחס לכמות מדויקת של הדס"ל שפרץ, ודי לקבוע בנקודה זו, וגם לעתיד לבוא לטיעון לעונש, כי פרצה כמות משמעותית של דס"ל מהצינור במסגרת האירוע דנן. אין מדובר בכמות מבוטלת, מדובר בכמות שעולה כדי מאות קוב. הכמות המדויקת איננה ניתנת לקביעה משפטית.
47. 4. האירוע השני
48. א. מנגנון הפגיעה בצינור
273. אין מחלוקת כי אירוע פריצת הדס"ל השני התרחש ביום 5.9.2011, כתוצאה מפגיעה של כף שופל בו נהג עזיז אלקרינאוי במהלך ניסיון להכשרת השביל למטיילים. לצורך החלקת הקרקע והשוואת גבהים שונים של פני השטח, ולבקשת פקח רט"ג עיד קשחר, נהג עזיז את השופל קדימה, כשכף השופל ושיניה פונות קדימה. במהלך פעולה זו, ננעצו שיני השופל בצינור ופערו בו שני חורים וכתוצאה פרץ מהצינור דס"ל [כך נטען על ידי המאשימה בכתב האישום; הודעותיו של עזיז ת/31-ת/34; פרוט' מתומלל 1.7.2019 עמ' 11-1; תחקיר חברת רולידר של עזיז ועליאן אזברגה ז"ל (הכוון, "ג'וקר") ת/139; חקירותיו באזהרה של עליאן אזברגה ז"ל ת/190-ת/191; תצהיר אלבז ת/139; מיקום הפגיעה ת/125] וכך אני קובעת.
274. אין מחלוקת כי מעשיו של עזיז נעשו ברשלנות תוך סטייה מהוראות ונהלי העבודה תוך מודעות לסיכון שנשקף ממעשיו לצינור מלא בדס"ל, הוא אף הודה והורשע באמור ביום 28.1.2019 וביום 1.7.2019 נגזר דינו [פרוט' עמ' 347]. עזיז הודה במסגרת זו במיוחס לו בכתב האישום כי פעל באופן רשלני ונמהר בכך שנהג את השופל כך ששיניו מופנות קדימה וכן בכך שהעריך באופן שגוי את עומק הטמנת הצינור בקרקע על אף שהיה שותף לכיסוי הצינור [ת/31 גיליון 2, פרוט' מתומלל מיום 1.7.2019 עמ' 6, עמ' 24], וכך אני קובעת.
--- סוף עמוד 81 ---
275. לטענת המפקחים לא מדובר היה בחלק אינטגרלי של עבודות השיפוץ והדבר נעשה ללא ידיעתם ולבקשת פקח רט"ג להחלקת השביל והכשרתו למטיילים [פרוט' מתומלל מיום 10.11.2019 עמ' 54 ש' 15-1; פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 9 ש' 36-28; ר' גם סביון בחקירתו באזהרה ת/5 גיליון 7 ש' 20-11]. המאשימה הפנתה לעדותם של חאלד [ת/20 גיליון 8 ש' 39] ועיד [ת/154 גיליון 1 ש' 14-11] וטענה כי עולה מהם שהמפקחים ידעו על ביצוע העבודות באותו היום, וכי העבודות בוצעו שלא במסגרת הכשרת השביל אלא בסמוך, וכדי לכסות את הצינור שהיה חשוף לאחר שבוצעו בו עבודות השיפוץ.
276. עיד בבית המשפט אישר כי עוד טרם התרחשות הפגיעה בקו התנהל וויכוח בשטח על סגירת הציר. ברט"ג היו מעוניינים לפתוח את הציר אך המפקחים רצו לפתוח את הצינור ולסגור את הציר [פרוט' מיום 24.12.2017 עמ' 170 ש' 16-14]. לטענתו הוא התריע בפני הממונים עליו שהצינור עלול להיפגע בשל עומק ההטמנה של הצינור והוויכוח מול מפקחי קצא"א לעניין פתיחת הקו [פרוט' מיום 24.12.2017 עמ' 171 ש' 5-1].
277. לא מצאתי אינדיקציה לפנייה ישירה של עיד למפעילי הכלים בראיות שבפניי. מי שעבד בשטח לא העיד כאמור. עזיז מסר מפורשות בכלל חקירותיו באזהרה כי קיבל הנחייה להחליק את השביל ממנהל העבודה שתיאם את העניין עם הפיקוח – לטענתו מדובר היה בהחלקת התלולית כדי להכשיר את השביל למטיילים [ר' ת/32 גיליון 2 ש' 15-10; ת/33 עמ' 3 ש' 57-51; ת/34 גיליון 5, ש'8-3; ר' גם עדותו בבית המשפט פרוט' מתומלל 1.7.2019 עמ' 25 ש' 34 ועד עמ' 26 ש' 2].
אני קובעת כי עיד לא פנה אל מפעילי הכלים ישירות, אלא אלה קיבלו הנחיות לפעול ממנהלי העבודה בפרויקט. עוד אני קובעת כי העניין היא מתואם עם מנהלי העבודה והפיקוח.
278. בכתב האישום נטען כי עזיז שהיה שותף לחלק מעבודות כיסוי הצינור במקטע הרלוונטי, התבקש להכשיר את השביל לשימוש, ועשה כן באמצעות שופל ובנוכחותו של עליאן אזבארגה מטעם חברת רולידר. במהלך עבודות הכשרת השביל, ולצורך החלקת הקרקע והשוואת גבהים שונים של פני השטח, נהג עזיז אלקרינאוי את השופל קדימה, כשכף השופל ושיניה פונות קדימה. במהלך פעולה זו, ננעצו שיני השופל בצינור ופערו בו שני חורים. הנטען מתיישב עם גרסת הנאשמים וכך אני קובעת.
279. קיימת מחלוקת נקודתית באשר לזהותו של נהג השופל, כאשר לטענת ב"כ הנאשם 3 אין מדובר בעזיז אלא בנהג אחר, המתכנה "ג'ינג'י", שהוא תושב זר ללא אשרת כניסה לישראל כחוק [עמ' 72-69 בסיכומיו של נאשם 3]. אין משמעות לשאלת הזהות לעניין מנגנון הפגיעה בצינור. אין מדובר בטענה המיטיבה עם ההגנה שכן היא לכאורה מציגה את הנאשמים כמי שלא הקפידו על בירור זהות העובדים בפרויקט על כל המשתמע מכך לעניין היקף הפיקוח על הקבלן ומשמעותו;
--- סוף עמוד 82 ---
שעה שהמאשימה טוענת כי הנהג הוא עזיז, לאור הודאתו והעובדה כי הראיות אף הן מצביעות כאמור, ולאור העובדה שלא מצאתי כי טענה זו יכולה לסייע להגנה אין מקום ללבן סוגיה זו.
280. בין הצדדים שתי מחלוקות עובדתיות נוספות הנוגעות להנחיה האוסרת על שימוש בשופל בתוואי הצינור ולעומק הטמנת הצינור.
49. האם ניתנה הנחיה האוסרת על עבודה באמצעות שופל בקרבת הצינור?
281. המאשימה בסיכומיה והנאשמים בחקירותיהם ובעדויותיהם טוענים כי ניתנה הנחיה כאמור [טענת המאשימה נסמכת על גרסת הנאשמים והדבר מצוין בכתב האישום (סעיף 13 באישום השני); סיכומי המאשימה עמ' 105].
282. לטענת סביון, אלבז ועמיר ההנחיה היא תולדה של הסקת מסקנות מהאירוע הראשון [ר' דבריו של סביון בחקירתו באזהרה ת/6 גיליון 2 ש' 24 עד גיליון 3 ש' 3 ובעדותו בבית המשפט פרוט' מתומלל 18.6.2019 עמ' 10; דבריו של אלבז בחקירתו באזהרה ת/10 גיליון 3 ש' 40 עד גיליון 4 ש' 11, תצהיר הממוען לסביון אותו הגיש לחוקר לאחר חקירתו ת/138, ובעדותו בבית המשפט פרוט' 6.11.20199 עמ' 411-409; דבריו של עמיר בחקירתו באזהרה ת/13 גיליון 11 ובעדותו בבית המשפט פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 80 ש' 10 עד עמ' 81 ש' 20]. יש לציין כי בהתאם לגרסתו של לוי הוא לא היה מודע להנחיה זו, כאשר לטענת בא-כוחו לאור תפקידו הדבר אינו מעניינו [סיכומיו של שלומי עמ' 78; חקירתו הראשית פרוט' מתומלל מיום 17.4.2019 עמ' 80 ש' 25-19]. וידה בסיכומיו מסכים כי עובדה זו אינה במחלוקת [עמ' 55 בסיכומים].
283. מעדותו של יעקב אלימור, מנהל התפעול של חברת רולידר בתקופה הרלוונטית, משתמע למעשה כי ניתנה הנחיה כאמור על ידי קצא"א. כאשר נשאל מדוע כתב בתחקיר שערך כי אין מניעה לעבוד עם שופל בקו [ת/139א] ענה: "אני לא זוכר בדיוק, אני רק חושב מנסה לשחזר את זה שאיפה שהוא עלתה איזה שהיא בעיה, מה פתאום הוא עבד עם שופל, או משהו כמו שזה בניגוד להוראות לעבוד עם השופל, כאילו בניגוד להוראות שניתנו לנו על ידי קצא"א משהו בכיוון הזה ואז אני חיפשתי במרכז אם נחתם איזה משהו כזה שאסור לעבוד עם שופל ומצאתי שאין דבר כזה, זאת אומרת לא הייתה שום מניעה לעבוד עם שופל" [פרוט' 18.7.2018 עמ' 20-19].
284. מנגד, מנהל העבודה מטעם חברת רולידר אשר קיבל את ההנחיה על פי טענת הנאשמים טען כי לא ניתנה הנחיה כאמור [ר' דבריו של חאלד פרוט' מתומלל 4.11.2018 עמ' 43-42]. בני מנשה, מנהל בקרת איכות מטעם חברת רולידר, תיאר בתחקיר שנערך מטעם חברת רולידר כי לא ידועה לו הנחיה כזו כאשר לטענתו המפרט קובע כי יש להדק את השטח לאחר הכיסוי באמצעות שופל [ת/223 עמ' 2 למוצג]. גם ניר עפרוני, מנכ"ל חברת רולידר בתקופה הרלוונטית טען כי הוא אינו מכיר הנחיה כזו [ת/14 גיליון 20].
--- סוף עמוד 83 ---
בנסיבות העניין משזו גרסת הנאשמים הרלוונטיים [היינו הנאשמים הנידונים בפניי, אלה שפעלו בשטח וניתנה להם הסמכות להורות על הנחיות מסוג זה] עליה חזרו אף בפניי, וכאשר העמימות שנותרה היא אך בשאלה מי יזם את ההנחיה ניר או המפקחים, משהדבר מוסכם על המאשימה ומצוין בכתב האישום – אני קובעת כי לאחר האירוע השני ניתנה הנחיה לא לפעול בסביבת קו הדלק באמצעות שופל.
50. עומק הצינור בעת הפגיעה
285. האם עומק הטמנת הצינור באירוע דנן היה ידוע בזמן אמת? אין מחלוקת כי באותו היום במסגרת עבודה על הצינור הוא הורם ממקומו והוחזר לאותו עומק בו היה מבלי שבוצעה כל הנמכה, וכך אני קובעת. נותרה מחלוקת בשאלת עומקו של הצינור בסופו של יום.
286. בני מנשה, מנהל בקרת איכות מטעם חברת רולידר, היה נוכח יחד עם אלבז בעת הרמת הצינור, צביעתו והחזרתו לקרקע. הוא אף מדד את גובה הצינור ועלה יחד עם אלבז למשרד ללמוד את הנתונים. בחקירתו במסגרת התחקיר שערכה רולידר טען כי לא ידע למעשה כי במקום הצינור גבוה מאחר שהמדידה נעשתה מיד לאחר ההורדה ולפני פתיחת הדרך. [ת/223 עמ' 2-1 למוצג]:
"שאלה: לאחר מעשה, מה דעתך לגבי גובה הצינור במקום?
תשובה: הצינור גבוה ממה שמקובל במיוחד לאור העובדה שבמקום עוברת דרך מעל הצינור.
שאלה: פרט את נושא הגברים של הצינור, כיצד ניקבע גובה? מי אחראי להעמיק או להרים את הצינור? ו/או להורות על כך?
תשובה: הגבהים הנמדדים על ידי הינם לצורך תיעוד בלבד. מעולם לא השתמשו בנתונים על מנת לבדוק את עומק הצינור ביחס לקרקע גם לאחר ביצוע עבודה של 25 ק"מ. ביצוע העמקת צינור כבד בהיבט הכספי. על פי החוזה, הפיקוח של קצא"א הוא זה שאחראי להורות על העמקת הצינור, אנחנו מבצעים. ישנם מקומות לאורך הקו שבוצע שידוע לנו שהצינור גבוה ביחס לקרקע ובכל הורדה היה איש קצא"א שנתן אישור להניח ולכסות את הקו".
בחקירתו באזהרה הדגיש כי בזמן העבודה אין לו אפשרות לראות את הגבהים אלא לאחר עיבוד הנתונים במחשב [ת/163 גיליון 2 ש' 59-57]. בחקירתו הנגדית בבית המשפט הסביר זאת כדלהלן [פרוט' מתומלל מיום 24.6.2018 עמ' 29 ש' 28-25]:
"כשאתה בשטח ותוואי הקרקע הוא מסוים, אתה בעין בלתי מזוינת ובלי מכשירים, אתה לא יודע להגיד אם זה 35 או 40 ס"מ או חצי מטר. כי כל התוואי הוא מדברי. אין לך אפשרות ... אופטיות, אז אין אפשרות כל עוד אני לא מעלה את כל הנתונים למחשב אני לא יכול לעשות את החישוב הזה".
לטענת בני מנשה בתחקיר שנערך על ידי חברת רולידר ישנה הנחייה לכסות באותו יום את הצינור ולא להשאירו חשוף, ניהול העבודה של הורדת הקו והכיסוי לאחריו בוצע על ידי מנהל העבודה חאלד [ת/223]. עוד לטענתו ברגע שהוא עולה מהשטח למשרד הוא מזין את הנתונים ומפיק
--- סוף עמוד 84 ---
טבלה שמועברת באופן אוטומטי למפקחים מטעם חברת קצא"א. הצינור לא יכוסה ללא אישורם ועל כן בינתיים בשטח מחכים למדידה [פרוט' מתומלל מיום 24.6.2018 עמ' 30]. למעשה אין מחלוקת כי החלו בפעולות הכיסוי עוד טרם הגעתם של הנתונים האמורים כאשר הוא היה במשרד והוריד את הנתונים למחשב [ת/163 גיליון 2 ש' 49-46]. וכך אני קובעת.
287. סביון טען בחקירתו באזהרה כי עובר לאירוע השני בוצעו עבודות עפר משתי דפנותיו של הקו כך שלא ניתן היה לדעת בוודאות מה עומקו. למעשה פני השטח המקוריים שהיו הופרו [ת/5 גיליון 5 ש' 38-34]. אלבז טען כי לדעתו האירוע התרחש בשל אומדן לא נכון של גובה פני הקרקע. נוצרה מדרגה מאחר שהחומר שהוצא מהתעלה פונה לצד והמפעיל כיסה מאותו הצד ולא הבחין בהפרשי הגובה ופני השטח הנכונים [ת/8 גיליון 2 ש' 20-17]. לטענת עמיר בחקירתו באזהרה ביום האירוע לא קיבל התרעה מחאלד או בני מנשה, אשר היו נוכחים בעת חשיפת הצינור ושיפוצו, כי הצינור קרוב לפני הקרקע [ת/13 גיליון 8 ש' 8-1].
לאור האמור אני קובעת כי עומקו הוודאי של הצינור לא היה ידוע לצוות החפירה, או לפיקוח של קצא"א, בזמן אמת.
288. מה היה מיקום הצינור בעת האירוע? אין מחלוקת כי בשל מצבו הפיזי של הצינור ובשל השנים הרבות שחלפו מאז הטמנתו של הקו, עומק הטמנת הצינור לא היה ידוע בכל נקודה ונקודה לאורך תוואי העבודה בעת היציאה למכרז.
289. לטענת סביון השרטוט במפרט בו מופיע הצינור בהטמנה בעומק של מטר – הוא חתך רוחב אופייני של הצינור, שנועד לצורך המחשה ולשם תמחור מקסימאלי של עלויות השיפוץ שניתן יהיה לדרוש מהקבלן [פרוט' מתומלל מיום 30.5.2019 עמ' 22 ש' 25-18].
290. לטענת באת כוח המאשימה עומקו של הצינור לא היה בהתאם לתקנים הרלוונטיים [תקנות המים (מניעת זיהום מים) (קווי דלק), התשס"ו-2006] הקובעים כי עובי שכבת הכיסוי מעל הצינור צריכה להיות 45 ס"מ, ואשר אליו התחייבה חברת קצא"א להביא את הצינור בסופו של הפרויקט. ההגנה מנגד טוענת כי אין משמעות לתקנות אלה שכן הן אינן חלות על קו קיים, המאשימה אף היא מסכימה כי מהתקנות לא ברור האם הן מחייבת הטמנה בעומק האמור גם במקרה של הטמנת קו במהלך ותוך כדי עבודות השיפוץ שנערכות בו. עם זאת מוסכם שהיציאה לפרויקט הייתה מתוך שאיפה להתאים את מצבו של הקו לאותן תקנות [סיכומיהם של קצא"א, סביון, אלבז ועמיר עמ' 59].
291. אין מחלוקת כי במסגרת פרויקט זה התחייבה חברת קצא"א להתאים את הקו לכל התקנים והחוקים הרלוונטיים, לרבות עומק הטמנתו. נטען כי אין משמעות לעובדה זו מאחר
--- סוף עמוד 85 ---
והפרויקט טרם בא אל סיומו, ובוודאי אין לגזור מהתחייבות זו אחריות בפלילים, כאשר מדובר בהתחייבות שנטלה על עצמה קצא"א מעבר לחובה על פי דין.
292. המאשימה אינה טוענת בסיכומיה כי התקנות מחייבות העמקת צינור קיים במהלך שיפוצו [במובחן מהנחתו לראשונה], ומסכימה כי הן אינן ברורות בנקודה זו [ר' בעניין זה סעיף 518 בסיכומי המאשימה]. המאשימה טוענת כי עמידה בתקן אינה חזות הכול, וניתן אף לקבוע כי מעשים בוצעו ברשלנות, בעוד שהנאשם עומד בתקנים על פי דין, שכן מבחני הסבירות אינם מתמצים בשאלת התקן הרלוונטי. גישה זו נכונה באופן עקרוני.
בשלב זה, ולאור האמור לעיל אני קובעת כי התקנות לא חלות במקרה דנן שעה ולא מדובר בהטמנת קו דלק חדש [תקנות המים (מניעת זיהום מים) (קווי דלק), התשס"ו-2006 חלות על "התקנת קו דלק", סעיף 5 מדבר על עומקו של הקו מדבר על "קו דלק ייבנה ויופעל בהתאם למהדורה האחרונה של תקנים או נהלים לקו דלק, לפי העניין, כמפורט בתוספת הראשונה, וכן יתקיימו בו הוראות אלה". כמו כן ר' סעיף 15 בדבר הוראות מעבר]. התחייבותה של חברת קצא"א מול משרד הביטחון היא התחייבות חוזית ואיננה בדין. עוד אני קובעת כי בנקודת הזמן הנדונה הפרויקט טרם הסתיים.
293. בני מנשה העיד בחקירתו הנגדית כי גובה הצינור בין רום הצינור לגובה הקרקע [כאשר נמדד מהתעלה] הוא כ- 37 ס"מ [פרוט' מתומלל מיום 24.6.2018 עמ' 25 ש' 12-7], כאשר מהטבלה ת/100 עולה כי בנקודת הפריצה גובהו הוא 40 ס"מ. עוד אישר כי תיתכן סטייה של כ- 7 ס"מ הנובעת ממיקום המדידה וממאפייני מכשיר המדידה [פרוט' מתומלל מיום 24.6.2018 עמ' 17, עמ' 19 ש' 10-7]. בני מנשה הסביר כי את עומק ההטמנה חישב כהפרש בין עומקו האבסולוטי של הצינור לבין גובה שפת התעלה [פרוט' מתומלל מיום 24.6.2018 עמ' 22-21].
294. באי כוח הנאשמים 1, 4-6 טוענים כי לא ניתן כלל לקבוע שבנקודת הפריצה נמדד גובה הצינור בין רום הצינור לגובה שפת התעלה שכן לא ידוע הנתון ולפיו מה היה המרחק בין התעלה שנחפרה לבין הצינור [נתון פני הקרקע] – נתון זה יכול להשפיע ולהוביל לתוצאה כי הצינור הוטמן על פי התקנות. הטענה היא כי מדובר בשטח עפר שהפרשי הגובה בו השתנו בחדות, ייתכן שגובה התעלה היה נמוך מגובה הנקודה בה ניטלה המדידה השנייה.
295. בני מנשה אישר למעשה כי נקודת המדידה של גובה הקרקע שונה מנקודת המדידה של רום הצינור [פרוט' מתומלל מיום 24.6.2018 עמ' 37 ש' 29-18]:
"ת. אין לי אותם. אני לא יודע אם זה נשמר כי זה לא נתון שהיינו צריכים. בדיעבד, בעקבות כל המקרה, כן היינו צריכים. אבל זה לא נתון שאנחנו צריכים אותו. זה לא נדרש, זה נתון שלי לצורך איזה שהיא בקרה. במקרה הספציפי הזה, אז כן יש חשיבות למיקום, אם זה לפי קנה מידה, אתה יכול לזהות את זה עם סרגל קנה מידה ולדעת בדיוק.
ש. אתה יכול להעריך לי את זה? או שאתה רוצה,
--- סוף עמוד 86 ---
ת. אם אנחנו מדברים, כן, אפשר להעריך בהחלט. כל ראש צינור אמרנו שהוא בין 10 מטר, נכון?
ש. כן.
ת. מסכימים? יש פה עשרה מטר בין צינור לצינור, אם אני לוקח את זה, מדובר פה באיזה שש, שבע מטר.
ש. אוקי.
ת. לא יותר"
296. לטענת המאשימה ניתן לעשות חשבון פשוט כדי לדעת מה היה המרחק מפני הקרקע תוך שימוש במשפט פיתגורס אשר יבהיר כי המדידות מדויקות.
לאור טענתו של בני מנשה כי הנקודות מהן נלקחה המדידה של רום הצינור ושל גובה התעלה שונות, ובהינתן כי יש תמימות דעים כי עומק ההטמנה של הצינור משתנה תדיר לאור נתוניו הסובייקטיביים של הצינור ומצבו הפיזי כמו גם העובדה כי הוא היה נתון לשינויי מזג אוויר לאורך עשרות שנים. אין משמעות לחישוב זה.
אני קובעת כי המאשימה לא הוכיחה מה היה עומק ההטמנה של הצינור בנקודת הפריצה ולמעשה לא ניתן להגיע לממצאים ברף ההוכחה הנדרש. אף אם מדובר היה בטענת הגנה הנאשמים לא היו מצליחים להרים את הנטל לפתחם [מאזן ההסתברויות] בהינתן שנכון להיום יש בידי עדי התביעה להציג נתונים משוערים בלבד. כפי שניתן להבין מעדותו של בני משנה מדובר בנתונים משוערים של שפת התעלה ביחס לרום הצינור ולא בנתונים מדויקים. על השערות אלה מנסה המאשימה לבנות חישובים מתמטיים.
297. בעדויותיו טען סביון כי חתך הצינור המופיע במפרט הוא חתך אופייני [ת/4 גיליון 7 ש' 16-11]. לעניין עומקו של הקו ציין כי שאלת ההטמנה בכל נקודה נשקלה לאחר קבלת כלל הנתונים מאת מודד מוסמך ולאחר כל 10 ק"מ בקירוב, לטענתו לא ניתן לעשות העמקה נקודתית מבלי לבדוק ולראות את מצבו של הקו בהסתכלות רחבה יותר בעיקר לאור נתוניו הפיזיים [ת/4 גיליון 8 ש' 5-1, גיליון 9 ש' 2-1].
במספר מקרים נעשו הנמכות מיידיות [לטענת סביון בשל צורך קיים לדוגמת בקיבוץ משאבי שדה; ת/4 גיליון 8 ש' 8-5; ת/4 גיליון 7 ש' 28-21], אך ככלל אלה מבוצעות על בסיס מידע רוחבי. ההגנה אף הפנתה למפרט ממנו עולה כי אין מדובר בתהליך שנעשה תוך כדי תנועה אלא כזה שנעשה לאחר בחינה וחשיבה ["אזורים אלו אשר ייחשפו במהלך החפירה השוטפת לגילוי הקו, יוגדרו בנפרד ועבורם יידרש ביצוע הנמכת הקו... תמחור סעיף זה הנו מטר מעוקב", סעיף 2.3.5 ת/35; ר' גם סעיף 6ב בנ/103 ממנו עולה כי יש לקבל אידיקציה לגובה רום הצינור על מנת לבצע תכנית הנמכות. מדובר במסמך מיום 1.5.2011 שמסכם דיון מיום 28.4.2011 ועניינו ישיבת מעקב שיפוץ הקו במסגרת הפרויקט דנן].
--- סוף עמוד 87 ---
298. בחקירתו הראשית בית המשפט הסביר סביון כי מדובר בהנמכה אלסטית שלא יכולה להתבצע "אד הוק" בשל שהדבר יכול להוביל לנזק, בעיקר כאשר עסקינן בקו המלא דס"ל [פרוט' מתומלל מיום 30.5.2019 עמ' 38-37]. הוא מבצע תוכנית מסודרת להנמכה כאשר לטענתו הפרספקטיבה לביצוע הנמכה היא "לפחות סדר גודל של 10 קילומטר. וזה גם מה שביקשתי, כשהם נכנסים לפרויקט הרי כפי שאמרתי לפני כן, אתה נכנס לפרויקט ללא תכניות עדות. אתה לא יודע מה מצפה לך ואת האינפורמציה אתה אוסף תוך כדי החפירה. בעצם זה הכלי שנותן לך את המידע, הוא העבודה עצמה. ועשרה קילומטר זה מה שקבעתי תוך כדי ביצוע הפרויקט, בשלבים הראשונים שלו, זה נותן מספיק פרספקטיבה. יכול להיות – אגב זה לא השיטה היחידה, יש מקרים שבהם אני אגיד או תוצאת החישוב תהיה אי אפשר לבצע הנמכה אלסטית, יש עדיין אפשרויות אחרות. יש אפשרות לבצע הנמכה מכנית. הנמכה מכנית היא הנמכה שבה אתה נערך כבר לניקוז של הקו, חיתוכו, וממש הורדה פיזית שלו לא ככה, אלא ממש לחתוך אותו משתי קצותיו" [פרוט' מתומלל מיום 30.5.2019 עמ' 39 ש' 21-15].
299. עדים נוספים תומכים בגישה מקצועית-הנדסית זו שתיאר סביון:
שני המפקחים בשטח תיארו כי ההחלטה בדבר ההנמכה הייתה נתונה לשיקול דעתו הבלעדי של סביון [ת/9 גיליון 8 ש' 22-21; ת/10 גיליון 3 ש' 25-23; ת/13 גיליון 5 ש' 10-8]; מגל נשאל בחקירתו באזהרה על העובדה כי במפרט יש סעיף שמתיר שיקול דעת למנהל הפרויקט לעניין הצורך בהנמכה ונשאל האם זה היה כך גם במפרטים שלו. לטענתו מדובר בסמכותו וחובתו של מנהל פרויקט [ת/171 גיליון 8 ש' 13-9]. מגל נשאל בחקירתו באזהרה על האופציה של הנמכת הקו וענה: צריך לעשות ניתוח לכל קטע לא צריך לעבוד כמו עיוור אלא לשכלל את כל הנתונים [ת/171 גיליון 5 ש' 17-16] לטענתו דרך העבודה של סביון אינה צורת העבודה הנכונה, גם כלכלית, והוא היה עושה זאת תוך כדי עבודה ולפני הציפוי [ת/171 גיליון 9-8]; לוי טען בחקירתו באזהרה כי "הקבלן יודע שהדרך לבצע הנמכה היא לא ברגע שמכסים, קודם כל צריך לכסות בכל מקרה ולבוא באופן מסודר שמגדירים מקומות מסוימים בהם חופרים ואז מנמיכים, וההנמכה עצמה היא מבצע שלם בפני עצמו" [ת/2ב' גיליון 7 ש' 18-15] וכי "... בכל מקרה גם אם הייתה החלטה על הנמכה היה בכל מקרה צריך לכסות את הצינור קודם כפי שפרטתי ואז בכל מקרה הפגיעה לא הייתה נמנעת" [ת/2ב' גיליון 8 ש' 6-4]; שלמה כהן שבחקירתו באזהרה טען כי אי העמקת הקו כאשר זה גבוה ממטר היא בגדר התרשלות [ת/198 גיליון 6 ש' 14-9], נשאל בחקירתו הנגדית האם הוא עומד על טענתו זו כי מדובר בהתרשלות היה ולמעשה נבחרה שיטה [בשל אורכו של הצינור] של שיפוץ ותכנון הנמכה בהתאם לנתונים לאחר מכן וענה "לא אני לא חושב אם לא גמרו את השיפוץ אין לי מה להגיד" וכן "אם זה תוך כדי השיפוץ בטח שלא" [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 116 ש' 11-1].
אני קובעת כי שיטת העבודה אותה תיאר סביון – הנמכה אלסטית של קו מנקודת מבט של מקטע שלם באורך של כ- 10 ק"מ, עולה בקנה אחד עם הניסיון ההנדסי והמקצועי שהצטבר בקצא"א ועל
--- סוף עמוד 88 ---
כן הינה סבירה בנסיבות הפרויקט דנן. הפרויקט טרם הסתיים בנקודת הזמן האמורה ונתוני המדידה המדוייקים טרם הועברו לגורמים הרלוונטיים, לאור האמור טרם בוצעה ההנמכה. עוד יש לקבוע כי לאחר הורדת הצינור למקומו וכיסויו הוערמה על ידי צוות החפירה תלולית אשר נועדה גם להגן על הצינור מפגיעה.
51. ב. הטיפול בפריצת הדס"ל
300. בטיפול בפריצת הדס"ל לקחו חלק שלמה לוי , סמנכ"ל הנדסה; ניר סביון, מנהל הפרויקט; פרוספר אלבז ואריק עמיר המפקחים מטעם קצא"א; רמי מגל, מנהל יחידת אחזקת הקווים; מרדכי שלו, סמנכ"ל התפעול; יחידת השיגור; אנשי הקבלנים, רולידר ומובילי הר הנגב; בשטח נכחו גם אנשי המשרד להגנת הסביבה ורט"ג.
301. גם לעניין האירוע דנן, אין בין הצדדים מחלוקת אמיתית בעניין; הצדדים מסכימים כי יומן השיגור [ת/114; להלן: "יומן השיגור באירוע השני"] מתאר את סדר התרחשות האירועים לעניין הטיפול בפריצה כהווייתם ויש להסיק כי השעות והפעולות המפורטות בו מתארות באופן הטוב ביותר את מאורעות אותו יום.
302. יש לציין כי דרך הטיפול באירוע הפריצה, כפי שזה התרחש בפועל ויפורט ויקבע להלן, מתיישב עם תחקיר האירוע שערך אלימור יעקב, מנהל התפעול בחברת רולידר. במסגרת התחקיר ציין כי לאחר הפגיעה בצינור הונחה כף באגר שהיה במקום על החור שנפער במטרה למנוע את המשך הנתז. כלי צמ"ה החלו להקים סוללות ובורות לשם מניעת זרימת הדס"ל לנחל צין ובשלב מוקדם נסגרו המגופים. הצינור נאטם באמצעות אטמים זמניים עוד ביום הפגיעה, וביום 14.9.2011 הוחלף הקטע שנפגע [ת/139א']. במסגרת עדותו הראשית בבית המשפט תיאר כי הייתה לו זיקה לנושא הבטיחות ופעולותיו היו גם בעיניים של איש בטיחות [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 2 ש' 26-24]. לטענתו התחקיר בוצע בסמוך לאירוע [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 5 ש' 39-31], הוא קיבל הוראה ממנכ"ל רולידר ניר עפרוני לבדוק את האירוע, מה התרחש שם במטרה למנוע את האירוע הבא [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 6].
303. כפי שיפורט להלן נהג השופל, עזיז, ואחרים מסרו כי הונחה כף השופל במטרה לסגור את החורים שנפערו בצינור [מנגד גם אחרים, דוגמת אלבז, מסרו כי מדובר היה בבאגר]. בתחקיר אכן צוין כי מדובר בשופל אך לפער זה אין משמעות אמיתית ויש לקבוע כי מדובר בשופל שכן הדבר עולה מהמסמך שנכתב בזמן אמת – יומן השיגור.
--- סוף עמוד 89 ---
304. אין מחלוקת באשר להשתלשלות האירועים המתוארים לעיל, כל הצדדים מסכימים כי יומן השיגור מתאר את הזמנים לעניין הטיפול בפריצה. וכך אני קובעת.
305. אני קובעת כי בסמוך לשעה 15:42 דיווח עמיר לשיגור על הפגיעה בקו. מפעיל השופל קיבל הנחיה להניח את כף השופל על החורים שנפערו בצינור במטרה לצמצם את הנתז ובמקביל החלו עובדי הקבלן בביצוע איגומים וחפירת בורות למניעת זרימת הדס"ל במורד הנחל. אלבז נשלח לסגור את מגוף עין זיק שהיה במקרה דנן משונק [סגור כמעט עד הסוף], הוא ביקש מחאלד שיביא את המפתח שנותר במשרד ואלה נפגשו במגוף וסגרו אותו בסופו של דבר בסמוך לשעה 16:08. בין לבין בוצעו פעולות לניקוז הקו מדס"ל ודווח על האירוע למשרד להגנת הסביבה. בסמוך לשעה 16:16 דיווח אלבז לשיגור שהזרימה איטית והם מנסים לסתום את שני החורים שנפערו בצינור, אלה נסגרו באמצעות קלינים [אותם הביא אלבז מהמשרד] על ידי אלבז וחאלד עוד טרם הגעת מגל למקום.
הדברים עולים מהראיות שלהלן:
306. מיומן השיגור באירוע השני עולה כי בשעה 15:40 התקבלה התראה על ירידת לחץ בקו, המשגר התקשר לתש"ן לברור העניין; בשעה 15:42 התקבל דיווח מעמיר על פגיעה בקו בסמוך לאזור הפגיעה הקודמת; בשעה 15:45 ניתנה הוראה מהשיגור לאלבז לסגור את מגוף עין זיק ולאשל הנשיא לפתוח את המְכל לניקוז הקו. נשלח שומר משאבי שדה לפתוח את מגוף משאבי שדה. נערך דיווח לגורמי חוץ ולבעלי תפקידים; בשעה 15:52 דווח כי שלוחת רמון סגורה; בשעה 15:56 דווח כי הפגיעה עמוקה, מנסים לסגור גם את המגוף וגם את הפגיעה עצמה על ידי השופל; בשעה 16:00 נפתח מגוף משאבי שדה ובשעה 16:03 דווח כי עובד תחנת משאבי שדה לא מצליח לפתוח את השלוחה לסגירת המגוף; בשעה 16:04 דיווח שלו למוקד איכות הסביבה. בשעה 16:04 החל ניקוז אשל הנשיא; בשעה 16:05 צוין כי לוי בדרך למקום האירוע. בשעה 16:08 נסגר מגוף עין זיק [שהיה משונק].
307. עפרי חזיז ערך סיכום אירוע הפריצה מטעם המשרד להגנת הסביבה, ממנו עולה בין היתר כי הפגיעה בקו התרחשה בסמוך לשעה 15:45 וכי כלקח מהאירוע הראשון במקרה דנן המגופים היו משונקים [ת/105].
308. עזיז אלקרינאוי, נהג השופל, מסר בחקירתו באזהרה כי בעת האירוע היה נוכח לידו רק הכוון שלו עליאן אזברגה [ת/31; ת/32; ת/33]. לאחר פיצוץ הצינור הניח את כף השופל על החור שנפער וראה את אלבז נוסע לסגור את המגוף [ת/32 גיליון 8 ש' 37-25]. בבית המשפט תיאר כי עם הפגיעה הודיעו במהירות לפיקוח ולמנהל העבודה והוא ניסה בהנחייתו של עליאן לחסום את יציאת הדס"ל מהצינור באמצעות כף השופל. בנוסף הוא החל להקים איגומים בכדי למנוע את המשך זרימת
--- סוף עמוד 90 ---
הדס"ל [פרוט' מתומלל מיום 1.7.2019 עמ' 9 ש' 16 עד עמ' 11 ש' 4]. ב"כ הנאשם 3 עימת את עזיז עם העובדה כי בחקירה אמר שאת האיגומים ביצע באמצעות באגר, ולעניין זה ענה עזיז שיכול להיות שהשתמשו באירוע גם בבאגר [פרוט' מתומלל מיום 1.7.2019 עמ' 11 ש' 31-5]. אינני מוצאת רבותא בשאלה באיזה כלי צמ"ה נעשה שימוש.
309. עליאן אזברגה, נציג חברת רולידר בשטח, תיאר כי לאחר הפיצוץ הניח עזיז את כף השופל על החור שנפער [ת/190 גיליון 3 ש' 20-19]. לאחר הפגיעה התקשר לדווח לחאלד על הפגיעה וזה הגיע לשטח [ת/ 190 גיליון 3 ש' 28-24]. עוד מסר כי ביקש מעזיז לשים את כף הבאגר על החור וממפעיל באגר נוסף בשם מוחמד ביקש לעשות באזור הוואדי חסימה למניעת זרימת דס"ל [ת/190 גיליון 3 ש' 34-32]. דברים דומים אמר בחקירה נוספת [ת/191 גיליון 4 ש' 14-10], הוא הוסיף כי לאחר מכן הגיעו לשטח אלבז וחלאד עם מפתח המגוף [ת/191 גיליון 4 ש' 20-17]. עליאן לא העיד בבית המשפט מאחר והוא נפטר. הודעותיו ת/190 ו- ת/191 הוגשו ללא הסכמה לתוכנן. עם זאת האמור בהן מתיישב עם ראיות אחרות.
310. חאלד שלאבנה, בחקירתו באזהרה, תיאר כי היה נוכח בעת כיסוי הצינור בסוף היום אך בעבודות פתיחת הדרך , לא היה נוכח. הוא קיבל טלפון מעליאן שהשופל בו נהג עזיז פגע בצינור, הוא הגיע למחנה לקח את המפתחות למגוף עין זיק ונסע יחד עם שניים נוספים כדי לסגור את המגוף. בין לבין התקשר להזמין מחברת סלעית ביוביות ולמשה ורמוס, מנהל הפרויקט מטעם חברת רולידר, לשם הזמנת מכליות להובלת הדס"ל. הוא ציין כי המגוף היה פתוח חלקית, לא עד הסוף [משונק]. אז אלבז גם הגיע למגוף ויחד חזרו למקום הפגיעה, שם הבחין בזרימה "קטנה", לקח קרשים שהיו במקום וסגר את החורים שנפערו עם פטיש. לטענתו אחרי שסגר את החורים בצינור הוא נותר מעט מטפטף ועל כן הם חפרו מתחת ומסביב לצינור, התקינו מאצרה מתחת לנזילה [ת/19 גיליון 4-3]. המגוף נסגר לאחר כ- 20 דקות, שאיבת הדס"ל החלה לאחר כשעה וחצי-שעתיים [ת/19 גיליון 15 ש' 25-18]. בחקירה נוספת, חידד כי בסמוך לשעה 15:00 קיבל טלפון מעליאן שדיווח שהקו נפגע, באותה העת הוא היה במשרד וכאשר הגיע לשטח ואז עלה להביא את הציוד הנדרש לתיקון הצינור מהמשרד בשדה בוקר, בין היתר פליטקו ו"אמבטיה", נראה כי הכוונה היא לאותה חבית שהייתה בשטח והותקנה מתחת הצינור [ת/20 גיליון 2]. בחקירתו הנגדית בבית המשפט טען כי נכח באזור בעת העבודות ועזב לאחר שניתנה ההוראה על ידי הפיקוח של קצא"א לכסות את הצינור [פרוט' מתומלל מיום 4.11.2018 עמ' 41 ש' 22-13]. עוד הוא ציין כי באירוע זה הזרימה הייתה קטנה יותר, המגופים היו כמעט סגורים, הם נסגרו תוך כעשרים דקות [פרוט' מתומלל מיום 4.11.2018 עמ' 46 ש' 2-1]. חאלד התעקש כי את הפריצה בצינור באירוע דנן הוא תיקן בשטח ולא מגל אשר נותר "למעלה" [פרוט' מתומלל מיום 4.11.2018 עמ' 49 ש' 25 עד עמ' 50 ש' 7].
311. אלבז בחקירתו באזהרה תיאר כי בסמוך לשעה 15:38 קיבל טלפון מעזיז [שקרוי גם בשם "עראף" על ידי חלק מהמעורבים] שהקו נפגע. לטענתו מיד לקח את הקלינים והתקשר לעמיר בכדי
--- סוף עמוד 91 ---
להודיע על הפגיעה לשיגור. תוך מספר דקות הגיע למקום האירוע, נתן הנחיות לחפור בורות שיאגרו את הדלק והתקשר לחאלד שיביא את המפתח של המגוף מחדר הפיקוח במחנה [ת/8 גיליון 1 ש' 9-1]. בחקירה נוספת מסר דברים דומים והוסיף כי עם קבלת העדכון מעזיז לקח מהמשרד קלינים וירד לשטח ובמקביל התקשר לעמיר בבקשה שיעדכן את השיגור על הפגיעה ולחאלד בבקשה שיזמין ביובית. עם הגעתו לשטח החל להנחות לבצע חסימות. הוא החל בנסיעה למגוף עין זיק והתקשר לחאלד שיביא את המפתח למגוף מהמשרד. חאלד הגיע למגוף כ- 5 דקות אחריו והם סגרו את המגוף שהיה משונק. לאחר שחזר לאתר המשיך לטפל בחסימת הזרימה שבשלב זה הייתה אפסית, לאחר סגירת המגוף והכנסת קלינים לשני החורים שנפערו בצינור. מגל הגיע למקום לאחר הטיפול בצינור וחסימת החורים והמשך הפעילות בוצעה על ידו [ת/9 גיליון 3-2]. עוד הוא תיאר כי עם הגעתו לשטח ראה באגר עם הכף על הצינור, באגר נוסף במרחק ואת עזיז אוחז בראשו אך לא ראה במקום שופל [ת/9 גיליון 3 ש' 25-18]. בחקירתו הראשית חידד אלבז לעניין סגירת המגוף כי "קיבלתי טלפון שקרה אירוע, הייתי במשרד והכי קרוב וניגשתי, זה היה המזל כי יכולתי להימצא בכל נקודה בשטח. כיוון שהייתי קרוב לקחתי שקית [בה היו הקלינים, ש.ח.] וירדתי איתה למטה, הסתבר לי שלא היה שם את המפתח ואז ביקשתי מחאלד שיביא את המפתח והמפתח הגיע וסגרו את המגוף" [פרוט' 6.11.2019 עמ' 396 ש' 24-22]. לטענתו פער הזמנים בהגעה למגוף בינו לבין חאלד הסתכם בכ- 5 דקות [פרוט' 6.11.2019 עמ' 396 ש' 26-25].
312. עמיר בחקירותיו באזהרה מסר כי לא היה באתר בעת התרחשות האירוע השני [ת/12 גיליון 4 ש' 16-11]. בסביבות השעה 15:40 קיבל טלפון מאלבז שעדכן אותו על הפגיעה בצינור, באותו זמן היה בדרכו לתל אביב וחזר חזרה לאתר אליו הגיע בסביבות השעה 17:00. בזמן זה דיבר עם השיגור ועם לוי. כאשר הגיע למקום הפגיעה ראה כי הצינור עדיין מטפטף דס"ל, במקום הייתה חבית, היו קלינים ואלמנטים נוספים לחסימת הדליפה ובהמשך הגיעה גם מאצרה. במקום נעשו הכנות למנוע את חלחול הדס"ל לקרקע והוא היה נוכח בזמן החלפת החבית במאצרה [ת/12 גיליון 4 ש' 45-30; ת/13 גיליון 2]. לטענתו לאחר סגירת המגוף עוצמת הנזילה הייתה מאוד נמוכה והדבר אפשר הכנסת הקלינים לחורים שנפערו [ת/12 גיליון 4 ש' 45 עד גיליון 5 ש' 11].
313. בני מנשה, אחראי על בקרת האיכות בפרויקט מטעם חברת רולידר, תיאר בתחקיר שנערך לאחר האירוע על ידי חברת רולידר כי היה בעת האירוע עם אלבז במשרד שם ביצעו בדיקת נתונים [ת/223]. בחקירתו באזהרה תיאר כי הגיע לאזור הפגיעה כ- 10 דקות לאחר התרחשותה יחד עם אלבז. כשהגיע ראה באגר מניח את הכף על החורים שנפערו בצינור [ת/164 גיליון 4 ש' 5-1]. לשם מניעת המשך הזרימה הקימו בורות אגירה, סוללות ומחסומים. לטענתו הביובית הגיעה תוך כ- 15 דקות [ת/164 גיליון 4 ש' 18-16].
314. עיד אלקשאחר, פקח תשתיות ברט"ג, תיאר בעדותו במשטרה הירוקה כי קיבל טלפון מאחר העובדים של חברת רולידר שדיווח לו אודות הפגיעה. כאשר הגיע לשטח הבחין בעזיז בוכה
--- סוף עמוד 92 ---
בצד הדרך, וראה את חאלד ואת אלבז. עוד מסר כי באגר ביצע באזור חפירה של תעלות לעצירת זרימת הדס"ל [ת/153]. דברים דומים מסר בעדותו השנייה [ת/154 גיליון 2].
315. מגל בחקירתו הראשונה באזהרה ציין כי מרגע קבלת ההודעה על הפגיעה ובהתאם לנהלים יצא מיידית לשטח ונתן הוראות לסגירת המגוף והחורים שנפערו בצינור. הוא השתתף לטענתו באירוע באופן פעיל, במקביל הנחה את עובדיו וביקש מהקבלן להביא את האמצעים הדרושים לתיקון [ת/169 גיליון 10 ש' 22-19]. מגוף בקעת צין היה משונק, ושלוחת רמון הייתה סגורה [ת/169 גיליון 11 ש' 3-1]. בחקירה נוספת באזהרה הוסיף כי עם קבלת דיווח על הפגיעה התקשר לשיגור וביקש שישלחו את עמיר לסגור את מגוף עין זיק ולארגן חביות בנקודת הדליפה [ת/171 גיליון 14 ש' 25-18].
316. סביון לא יכול היה להעיד על השתלשלות האירועים שכן בעת האירוע היה במכלל אילת כאשר אלבז התקשר להודיע לו על הפגיעה, והתעתד לעלות על טיסה חזרה למרכז, עם נחיתתו הגיע לשטח [ת/4 גיליון 9 ש' 13-10].
317. עוד אני קובעת כי ביוביות נשלחו למקום בשעה 16:26. בשעה 16:51 נשלחו ביוביות גם מבאר שבע. מגל הגיע לאזור בסמוך לשעה 16:52 והקו נוקז בסופו של דבר מדס"ל בסמוך לשעה 16:56. בשעה 18:10 דיווח מגל לשיגור כי הושגה שליטה על הפריצה, כי דס"ל מטפטף לחבית שהונחה מתחת לצינור וכי בשלב זה ישנה ביובית שואבת. לאחר הגעת המשאית למקום שאבה הביובית את תכולת החבית למשאית בסמוך לשעה 18:17. חבק הפלידקו הראשון הורכב על ידי מגל בסמוך לשעה 20:45, לאחר מכן הורכב החבק השני והנזילה פסקה. תיקון הקו, באמצעות החלפת המקטע, התבצע מספר ימים לאחר מכן.
318. מיומן השיגור באירוע השני עולה כי בשעה 16:16 דיווח אלבז כי יש זרימה איטית מאד, מנסים לסתום את הפגיעה ולעצור את הזרימה; בשעה 16:21 עודכן וידה לגבי המצב; בשעה 16:26 דיווח אלבז כי הדס"ל מרוכז בערוץ הנחל לאורך 300 מטר; בשעה 16:26 נשלחו שתי ביוביות; בשעה 16:30 שלח מגל את אנשיו לבדוק אם מגוף משאבי שדה אכן פתוח; בשעה 16:45 דיווח לוי כי הדליפה קטנה בצורה משמעותית והוא יגיע למקום בעוד חצי שעה; בשעה 16:51 נשלחו ביובית ושתי משאיות מבאר-שבע; בשעה 16:52 הגיע מגל לשטח; בשעה 16:56 ניתנה הוראה לסגור את מגוף משאבי שדה ואת מגוף אשל הנשיא, ודווח על גמר ניקוז; בשעה 17:16 דווח כי באותה העת במקום זרזיף של נזילה, הפלידקו מהערכה בדרך למקום להרכבה; בשעה 18:10 דיווח מגל כי השתלטו על יציאת הדס"ל, הדס"ל מטפטף לחבית ויש ביובית שואבת. הזיהום היה במורד, והוא כרגע לכיוון מערב במעלה והם מתארגנים עם יריעות ניילון לחציצה; בשעה 18:17 דיווח מגל כי הגיעו 3 משאיות, הדליפה מבוקרת לתוך חבית והשאיבה למשאית; בשעה 20:45 הותקן פלידקו ראשון, ובשעה 21:55 הותקן השני והנזילה פסקה.
--- סוף עמוד 93 ---
319. מגל טען בחקירתו באזהרה כי באירוע זה בזמן שעסקו בניסיון סגירת החורים שנפערו והתארגנות לתיקון הצינור הובא הציוד בחלקו ממשרדי הקבלן שבשטח [מאצרה ומחברים] ובחלקו מיחידת אחזקת הקווים [ת/170 גיליון 3 ש' 19 עד גיליון 4 ש' 3]. בעדות פתוחה תיאר כי הוא התקין פלידקו כפתרון זמני עד התיקון באמצעות החלפת המקטע [ת/171 גיליון 16 ש' 8-6]. בחקירה נוספת טען כי נתן מענה להפסקת הדליפה באמצעות תיקון זמני של שני החורים שנפערו בצינור [באמצעות אדני עץ ומחברי פלידקו] בהמשך תכנן את אופן התיקון הקבוע כך שלא יהיה צורך בהורדת מכלית כביש למקום הפגיעה וביצע החלפת המקטע [ת/172ב' ש' 41-26]. כאשר הגיע למקום בסביבות השעה 16:30 עדיין זרם דס"ל מהצינור, זרימה קטנה מהחורים בשל ירידת הלחץ בצינור [ת/172ב' ש' 56-51].
320. בחקירה באזהרה תיאר חאלד כי בדרך חזרה לאתר הזמין ביובית לשאוב את הדס"ל מהשטח ומְכלית לקלוט את הדס"ל, הביובית הגיעה בסמוך לשעה 18:00 [ת/20 גיליון 2]. בחקירתו הנגדית תיאר חאלד כי באירוע זה שמו מאצרה מתחת לצינור, שאבו את הדלק וישר החלו בתיקון באמצעות הפלידקו [פרוט' מתומלל מיום 4.11.2018 עמ' 29 ש' 16-1].
יש לציין כי חאלד, נאשם 10, נפגע ברגליו במהלך האירוע דנן [ת/20 גיליון 2 ש' 34-32]. הוא נכנס לבריכת הדלק במטרה לתקן את החור שנפער בצינור, ללא ציוד מגן מאחר וביקש לסגור את החור בהקדם [ת/19 גיליון 15 ש' 17-14]. הוא מסר כי נגרמו לו כוויות ברגליו בדרגה אחת-שתיים בגינן היה מאושפז למשך יומיים [ת/19 גיליון 4 ש' 24-9]. הדבר אינו במחלוקת. וכך אני קובעת.
321. אביב אוחיון, בעל חברת סלעית המספקת בין היתר שירותי ביוביות, תיאר בחקירתו במשטרה הירוקה כי סמוך לשעה 16:00 קיבל דיווח מגלעד גבאי על הפגיעה בצינור כאשר במקביל חאלד התקשר אליו, דיווח על הפגיעה וביקש שישלח ביובית. הגיע לנקודה כ- 10 דקות לאחר מכן ובמקביל קידם את הבאת הביוביות. ב- 16:35 לערך התחילה השאיבה מתוך החבית. לטענתו ביקש לפרוץ דרכים אך לא ניתן היה. עוד טען כי כ- 10 דקות לאחר מכן הדס"ל נספג בקרקע והוא נותר לשאוב מנקודת הפיצוץ [ת/195 גיליון 1]. במסגרת ניסיון ההתקשרות בין חברת סלעית לחברת קצא"א מיום 17.7.2011, התחייבה הראשונה לספק ביובית אחת בעלת יכולת שאיבה עצמית בטווח של בין שעה לשעה וחצי. במידה וידרשו ביוביות נוספות אלה יסופקו בטווח של 3-2.5 שעות [נ/54]. אוחיון נשאל על האמור במסגרת חקירתו השנייה במשטרה הירוקה וציין כי בסופו של יום לא נחתם הסכם בין חברת סלעית לחברת קצא"א בעיקר מאחר והוא לא יכול היה להתחייב לתנאי שנדרש ממנו לעניין זמן ההגעה – חצי שעה [ת/196 גיליון 2 ש' 7-4]. בבית המשפט הדגיש כי המכתב נכתב אך כדי לציין כי הוא אכן יכול לעמוד בתנאי האספקה שנדרשו, כאשר נדרש לתת מענה לשטח נרחב, אך בסופו של יום הצדדים לא הסכימו על מחיר העסקה [פרוט' מתומלל מיום 11.2.2018 עמ' 5 ש' 16-5; עמ' 6 ש' 30-161 עמ' 7 ש' 26-19].
--- סוף עמוד 94 ---
אני קובעת כי בסופו של יום לא נחתם הסכם מחייב בין חברת קצא"א לחברת סלעית, אך נראה כי הייתה הסכמה עקרונית שחברת סלעית אף עמדה בה באירוע דנן.
322. עמרם צברי, פקח רט"ג אזורי באזור המכתש הגדול, בקעת צין, בתקופה הרלוונטית לכתב האישום, תיאר בדוח הפעולה שלו כי קיבל בסמוך לשעה 16:00 דיווח על הפגיעה בקו. כאשר הגיע, כחצי שעה מאוחר יותר, ראה במקום את עמירם כהן ואת איילת בן ציון. לטענתו באשר לטיפול באירוע ראה שהוכנסו עצים לחורים שנפערו בצינור. הצינור המשיך לטפטף ואז הוכנסה חבית מתחת לצינור בכדי לאגום את הדס"ל. בסמוך לשעה 17:48 החלו פעולות השאיבה מהחבית [ת/126 גיליון 2-1].
323. איילת בן ציון, מפקחת וחוקרת במשטרה הירוקה, העידה בחקירה ראשית כי הגיעה לשטח בסביבות השעה 16:45 וראתה כי הוכנסו קלינים לחורים שנפערו בצינור, הצינור עדיין טפטף והוכנסה חבית לקלוט את הדס"ל [פרוט' 10.12.2017 עמ' 72 ש' 19-20, עמ' 73 ש' 2-1]. מדוח הפעולה שערכה [ת/110] עולה כי הגיעה לשטח לאחר שקיבלה שיחת טלפון מעפרי חזיז. היא תיארה בדוח את הקלינים שראתה שהוכנסו לחורים שנפערו בצינור ואת החסימות שנערמו באדמה על מנת למנוע את המשך הזרימה. לטענתה הוכנסה חבית מתחת לצינור בסמוך לשעה 17:30, בסמוך לשעה 17:45 הגיעה משאית ועליה יריעות ובסמוך לשעה 17:48 החלה שאיבת הדס"ל כאשר בסמוך לשעה 18:00 הוכנסה חבית אחרת. היא תיעדה את השטח בתמונות [ת/111].
324. חגי בלכנר, רכז צוות דרום במשטרה הירוקה בתקופה הרלוונטית לכתב האישום, מדוח הפעולה שערך זה [ת/106] עולה כי בסביבות השעה 16:00 הוא קיבל טלפון מעפרי חזיז שהודיע לו שהתרחשה פגיעה נוספת בקו. התקשר אל איילת בן ציון ואמיר לוין, איילת התקשרה אליו מהשטח בסביבות השעה 17:10 ואמרה לו שמדובר באירוע גדול ושיבוא. הגיע למקום בסביבות השעה 18:30, ראה כי הוכנסו לחורים שנפערו בצינור עצים ומתחת לצינור הוחדר כלי קיבול. במקום הייתה ביובית ששאבה את הדס"ל מהכלי. הוא תיאר כי נראה היה שלאחר הפגיעה נחפרו בנתיב הזרימה בורות לאיגום הדס"ל. בשעה 18:35 לערך הובא למקום חבק לטיפול בפריצה, בסמוך לשעה 19:17 נעשו חפירות גישוש לאמוד את עומק חלחול הדס"ל בקרקע, בשעה 20:03 לערך הובאה למקום מאצרה שהותקנה מתחת לצינור ואגרה את הדס"ל. בשעה 20:15 לערך החלו בהתקנת החבקים לאיטום.
325. לוי מסר בחקירתו באזהרה כי הגיע לאירוע כשעתיים לאחר הפגיעה, באותו זמן מגל היה במקום ודווח לו כי הוכנסו קלינים לחורים שנפערו עוד טרם הגעתו [ת/2א גיליון 15 ש' 24 עד גיליון 16 ש' 2].
--- סוף עמוד 95 ---
326. עוד בנקודה זו ניתן להתרשם מהעבודות שבוצעו ובעיקר מהקלינים שהוכנסו לתוך החור שנפער בצינור, וכן מבריכות הדלק שנוצרו בסביבה ומספיגתו באדמה שבמקום מהתמונות שצולמו בשטח [ת/107, ת/108, ת/111, ת/113].
52. ג. הזיהום שנגרם כתוצאה מהפגיעה בצינור
327. בכתב האישום נטען כי כתוצאה מאירוע הפריצה פרצו מהצינור כמה מאות מ"ק של דס"ל. בין הצדדים ישנה מחלוקת על כמות הדס"ל שפרץ גם באירוע דנן.
328. לאחר האירוע הצינור מולא באמצעות עובדי חברת תש"ן, הכמות אותה מילאו בצינור מהווה לטענת המאשימה את הבסיס לחישוב כמות הדס"ל שפרץ מהצינור באירוע השני [ר' עמ' 115 בסיכומי המאשימה; ת/147]. המילוי בוצע ביום 30.11.2011, מספר חודשים לאחר האירוע השני. לאור האמור ציינה המאשימה בסיכומיה כי "מכל מקום, בשל הבנת המאשימה כי הכמות שמולאה אינה בהכרח משקפת את כמות הדלף, ובהיעדר ראיה ישירה לזה, הסתפקה המאשימה בציון העובדה כי מהקו דלפו כמה מאות מ"ק".
329. גם כאן אינני מוצאת טעם בקביעות פוזיטיביות בייחס לכמות מדויקת או מוערכת של הדס"ל שפרץ. אין מחלוקת שמדובר בכמה מאות קוב. על פי רישומי תש"ן מולאו בקו ביום 30.11.2011 כ- 746 קוב. מובן מאליו שייתכן וחלק מהדלק הוא חלק שהיה חסר בקו בלי קשר לאירוע. עוד יש לציין כי לא נלקחו בחשבון הבדלים של טמפרטורה, אשר יכולים לגרום לאידוי או עיבוי של הדלק באופן שעלול לשנות את האומדן. מכלל האמור בצדק המאשימה נמנעת מלהסתמך על נתון זה כאומדן מדויק או מקורב.
53. 5. דיון נורמטיבי
330. חרף הקביעות העובדתיות יש לדון בשאלת האחריות הפלילית לאור העובדה כי העבירות המיוחסות לנאשמים הן עבירות אחריות הקפידה. עוד ראוי להעיר כי בסופו של יום יהיה מקום לדון באחריותו של כל נאשם לכלל העבירות המיוחסות לו, ובין היתר אם הוא נושא משרה על פי סעיפי העבירה הרלוונטיים. בפרק זה נדון בשאלות האם התקיימו יסודות העבירה בעולם הפיסי, ובשאלות משפטיות נוספות המתעוררות לאור אופי העבירות בהן עסקינן.
54. א. עבירות אחריות קפידה
--- סוף עמוד 96 ---
331. סעיף 22(א) בחוק העונשין, התשל"ז-1977 [להלן: "חוק העונשין"] קובע כי: "אדם נושא באחריות קפידה בשל עבירה, אם נקבע בחיקוק שהעבירה אינה טעונה הוכחת מחשבה פלילית או רשלנות; ואולם, אין בהוראות סעיף קטן זה כדי לבטל את האחריות בשל עבירות שחוקקו טרם כניסתו לתוקף של חוק זה ונקבע בדין שאינן טעונות הוכחת מחשבה פלילית או רשלנות. לענין סעיף קטן זה, "בדין" - לרבות בהלכה פסוקה".
332. משמע, עבירת אחריות קפידה מקימה חזקה ולפיה העבירות בוצעו לכל הפחות ברשלנות, ויש צורך אך בהוכחת היסוד העובדתי ובמודעות פשוטה לנסיבות הרלוונטיות "מאחר שיוצאים מן ההנחה כי לא ייתכן שהיא לא תתבצע לפחות מתוך רשלנות" [ש"ז פלר יסודות בדיני עונשין א 795-794 (תשמ"ד)]. כאן יש להדגיש כי אין מדובר בעושה שהוא נעדר היסוד הנפשי, אלא בחזקה עובדתית כי התקיים בו יסוד נפשי של רשלנות למצער, ובהתאמה נטל הראיה עובר אל הנאשם על מנת להוכיח כי לא נהג במחשבה פלילית או ברשלנות ועשה כל שניתן למנוע את העבירה. הנטל שעל הנאשמים הוא מאזן ההסתברויות שכן מדובר בטענת הגנה, ולא בסייג לאחריות פלילית [ר' לעניין זה רע"פ 786/03 מדינת ישראל נ' המועצה האזורית גליל תחתון (8.5.2016 והשווה לע"פ 4784/13 סומך נ' מדינת ישראל (18.2.2016)].
333. ככלל מדובר בעבירות רגולטיביות אשר נועדו להסדיר תחומים בחיי החברה לשם קביעת סטנדרט התנהגות:
האחריות הקפידה הונהגה על-ידי המחוקק בעבירות מיוחדות שנועדו להסדיר תחומים מסוימים בחיי החברה. המדובר בתחומים המחייבים הסדרים כלכליים וחברתיים אחידים ובני-אכיפה, שיש בהם כדי לקבוע סטנדרט התנהגות מותאם לצורכי החברה בת זמננו. כדי להבטיח אכיפה פשוטה ויעילה של אותם כללי התנהגות וכדי להעמיק את האכיפה באותם תחומים, נקבעו עבירות שדרכי הוכחתן פשוטות, ומטעם זה פטר המחוקק את התביעה מהוכחת היסוד הנפשי של העבירה
[רע"פ 26/97 חיים לקס נ' מדינת ישראל, פ"ד נב(2) 673, 694 (1998); ר' גם רע"פ 3515/12 מדינת ישראל נ' דוד שבתאי (10.9.2013)].
334. לאחר שהמאשימה עמדה בנטל הרובץ לפתחה, וכאמור, מדובר בנטל שאיננו כבד ביחס להליך הפלילי, מאחר והמאשימה פטורה מלהוכיח את היסוד הנפשי – על הנאשם הנטל להוכיח כי פעל ללא מחשבה פלילית וללא רשלנות וכן כי עשה "כל שניתן למנוע את העבירה". המשמעות איננה כי הנאשמים עשו את כל מה שניתן בעולם הפיסי או בעולם הערכי ובאופן מוחלט, ופסקה זו כפופה למגבלות של סבירות [ר' גם גיל שפטל האחריות הקפידה במשפט הפלילי (2018), 81]. על פי הפסיקה הדרישה לעשות כל שניתן "מציבה סטנדרד גבוה יותר מזה הננקט בעבירות של רשלנות ולפיו נדרשת נקיטת אמצעים סבירים כדי להימנע מביצוע העבירה" [ע"פ 4783/09 שולשטיין נ' רשות ההגבלים העסקיים (16.9.2019) בפסקה 23; רע"פ 6377/18 מממ מטמנות נ' מדינת ישראל (30.1.2019) בסעיף 12 לפסק הדין].
--- סוף עמוד 97 ---
335. יש להבחין בין עבירת האחריות הקפידה לעבירת רשלנות וזאת בשני מישורים – ראייתי ומהותי. ראייתית, עמדנו לעיל על היפוך הנטל ביחס להוכחת היסוד הנפשי. עם הוכחת היסודות העובדתיים ישנה חזקה ראייתית כי העושה פעל תחת יסוד נפשי של רשלנות למצער, ועליו להוכיח אחרת. מהותית, כדי לחמוק מאחריות פלילית, על העושה להוכיח כי "עשה כל שניתן למנוע את העבירה" – זוהי הנחייה לבית המשפט מאת המחוקק. בעבירת רשלנות לבית המשפט שיקול דעת מלא, ללא כל הנחייה פרשנית מאת המחוקק, באשר לקביעת סטנדרט הזהירות המתאים למקרה ולנסיבות הכול בהתאם לאינטרסים השונים שעל המדוכה. ואילו הנוסח הדווקני של האחריות הקפידה מלמד כי יש ליתן משקל גבוה יותר, ואף להעדיף את מניעת הנזק על שיקולים חברתיים אחרים. התנהגות שהיא סבירה כדי לפטור מאחריות בעבירת רשלנות, עלולה להיחשב בלתי סבירה בהתייחס לעבירה של אחריות קפידה, וזאת לאור נקודת האיזון הערכית השונה [ר' מאמרו של גיל שפטל, בעמ' 103-102; ר' גם ע"פ 4783/09 שולשטיין נ' מדינת ישראל (16.9.2010), בעמ' 26 לפסק הדין].
336. הנטל שעל הנאשמים הוא לא רק להוכיח כי עשו כל שניתן, אלא גם להצביע על מה ניתן לעשות, כדי למנוע את הנזק או לצמצם אותו, לפי העניין [ר' בעניין זה עפ"א (ב"ש) 4518-01-16 הנ"ל, בסעיף 45 לפסק הדין]. יחד עם זאת יש לזכור כי: "יש תמיד גבול למה שניתן לדרוש מאדם, למה שניתן לצפות ממנו, תביעה החורגת מגבול זה סותרת את עיקרון האשמה" [קרמניצר, עיקרון האשמה, מחקרי משפט יג תשמ"ו – 1996, בעמ' 112].
337. בענייננו, שאלה זו תיבחן ביחס לכל נאשם, בהתאם לתפקידו במסגרת העבודות שבוצעו ובהתייחס לטיפול בפריצות שאירעו.
338. כאן ראוי להעיר לעניין העונשים הצפויים בעבירות אלה לאחר הרשעה. על פי סעיף 22(ג) בחוק העונשין: "לענין אחריות לפי סעיף זה, לא יידון אדם למאסר, אלא אם כן הוכחה מחשבה פלילית או רשלנות." מכאן שאם המאשימה תוכיח יסודות העבירה, אך לא תוכיח כי זו בוצעה תוך מחשבה פלילית, גם אם יורשעו הנאשמים בסופו של יום, השאלה של מאסר בפועל או מאסר מותנה איננה על הפרק.
55. ב. העבירות המיוחסות לנאשמים
339. העבירות המיוחסות לנאשמי הן עבירות לפי חוק המים, חוק לשמירת הניקיון וחוק למניעת מפגעים. כאמור, מדובר בעבירות מסוג אחריות קפידה, ועל כן על המאשימה להוכיח את היסוד העובדתי של העבירה בלבד.
56.
57. --- סוף עמוד 98 ---
58.
59. חוק המים
340. סעיף 20ב בחוק המים קובע כדלהלן:
"(א) חייב אדם להימנע מכל פעולה המזהמת מים או עלולה לגרום לזיהום מים, במישרין או בעקיפין, מיד או לאחר זמן; ואין נפקא מינה אם היה מקור המים מזוהם לפני אותה פעולה ואם לאו.
(ב) לא ישליך אדם ולא יזרים לתוך מקור מים או בקרבתו חמרים נוזלים, מוצקים או גזיים, ולא יניח אותם בו או בקרבתו".
לפי סעיף 2 בחוק המים, מקורות המים הם ". . . המעינות, הנחלים, הנהרות, האגמים ושאר זרמים ומקווים של מים, בין עיליים ובין תחתיים, בין טבעיים ובין מוסדרים או מותקנים, בין שהמים נובעים או זורמים או עומדים בהם תמיד או לפרקים, לרבות מי ניקוז ומי שופכין".
341. הדס"ל הוא חומר מסוכן כהגדרתו בחוק החומרים המסוכנים. מדובר בחומר נוזלי אשר עלול לגרום לזיהום מים. כתב האישום מתאר שני מקרים בהם נפגע קו דלק שהוביל דס"ל, דבר אשר הוביל להזרמה של הדס"ל אל נחל צין וסביבותיו – אין מחלוקת כי באירועים דנן דס"ל פרץ וזרם בשמורת הטבע.
342. באשר לאישום הראשון, בכתב האישום נטען כי פריצת הדס"ל העמידה את האקוויפרים המצויים מתחת לנחל צין בסיכון של זיהום, וכתוצאה גם את קידוחי מפעל נחל צין הנמצאים כ- 25 ק"מ מנקודת הפריצה. על אף פינוי הקרקע המסיבי במסגרת הליכי השיקום, חלק מהדס"ל נשאר בערוץ ובגדות הנחל. באשר לאישום השני, בכתב האישום נטען כי בשל הפגיעה זרם דס"ל מן הצינור לאורך מספר ערוצים אל עבר נחל צין. חלק מהדס"ל נאגר ונספג בקפלי קרקע ברדיוס של עשרות מטרים ממקום הפגיעה וגרם לזיהומה ולזיהום סביבותיו של נחל צין. אין מחלוקת במקרה דנן שהדס"ל הגיע אל מקורות המים העיליים והתחתיים ומכאן שאין מחלוקת שנגרם זיהום מים. אין גם מחלוקת כי הזיהום נגרם כתוצאה מהעבודות במקום שהובילו לפריצה בצינור. בנסיבות אלה מתקיים היסוד העובדתי של העבירה.
343. באשר לאחריות הנאשמים לעבירות לפי חוק זה, סעיפים 20כא (א) ו- (ג) בחוק המים קובע כדלהלן:
"(א) העובר על הוראה מהוראות סימן א1, דינו – מאסר שנה או קנס 392,000 שקלים חדשים, ואם היתה העבירה נמשכת – מאסר שבעה ימים או קנס נוסף של 25,900 שקלים חדשים לכל יום שבו נמשכה העבירה לאחר שקיבל התראה בכתב ממי שהשר לאיכות הסביבה הסמיכו לענין זה, ובהתאם למועד שנקבע בהתראה.
. . .
--- סוף עמוד 99 ---
(ג) העובר עבירה כאמור בסעיף קטן (א), באופן או בנסיבות מחמירות שכתוצאה מהם נגרם או עלול להיגרם נזק או פגיעה מהותית בסביבה, דינו – מאסר שלוש שנים או כפל הקנס שבית המשפט היה רשאי להטיל עליו לפי הוראות סעיף זה, בשל העבירה שבה הורשע, ואם נעברה העבירה על ידי תאגיד, דינו – ארבע פעמים הקנס שבית המשפט היה רשאי להטיל עליו לפי הוראות סעיף זה".
סעיף 20כב קובע כלדהלן:
נעברה עבירה לפי סעיף 20כא בידי תאגיד, ייאשם גם כל אדם אשר בשעת ביצוע העבירה היה מנהל, שותף, למעט שותף מוגבל, או עובד בכיר באותו תאגיד, האחראי לענין הנדון, אם לא הוכיח שהעבירה נעברה שלא בידיעתו ושנט את כל האמצעים הסבירים כדי למנוע או להפסיק את העבירה.
344. הפסקה "בנסיבות מחמירות" עניינה פוטנציאל הנזק הסביבתי. העובדה כי מדובר בעבירת אחריות קפידה שמטרתה לתמרץ את העוסקים במלאה למנוע פגיעה וזיהום באופן קפדני מתיישבת עם גישת המאשימה לעניין זה. אין בידי לקבל טענת ההגנה כאילו מדובר במקרה דנן בעבודות שגרתיות וכי אין מקום לשקלל לתוך העניין את הנתונים המיוחדים של העבודות דנן. מדובר בעבודות מסוכנות על קו המכיל דס"ל שהינו חומר מסוכן ומזהם, בתוך שמורת טבע, בתוואי שטח קשה. כל אלה מקימים "נסיבות מחמירות" שכן הם מקימים סכנה סביבתית מיוחדת בעת אירוע של פריצה. כל אלה הם נתונים ונסיבות שידועים היו לנאשמים בעת היציאה לעבודה והם מקימים חובת זהירות מוגברת. העובדה כי טיב העבודה ואופייה איננה מיוחדת בהתייחס לעבודות שיפוץ אחרות שמנהלת הנאשמת איננה הופכת את "הנסיבות המחמירות" לשגרתיות. זהו אופי העבודה אצל הנאשמת, זהו אופי החומרים בהם היא עוסקת. עובדה זו משליכה על האחריות של הנאשמים שהיו אמורים להיות מיומנים בטיפול בחומרים אלה, ובאירועי חירום המקושרים לחומרים שכאלה.
כל פרשנות אחרת חוטאת למטרת החוק ולתכלית ההגנה על הסביבה ואני מקבלת טענת המאשימה בנקודה זו.
345. מיהו ה"אחראי לעניין הנדון"? שאלה זו במחלוקת בין הצדדים ביחס לנאשמים השונים. שעה שבוצעה עבירה כאמור, החוק אינו מגביל או מצמצם את אופי בעלי התפקידים בתאגיד שניתן להרשיע בגינה: מנהל, שותף, עובד בכיר. הנסיבה "אחראי לנדון" באה להצביע על זיקה של בעל התפקיד או העובד לתחום הרלוונטי, או לפעילות הרלוונטית בגינה נוצר זיהום. הדבר מתיישב עם תכלית החקיקה שעניינה קידום פני סכנה סביבתית וטיפול בה, ומתיישב עם עיקרון החוקיות והפסיקה שקבעה שיש לדרוש זיקה ישירה בין התחום הרלוונטי ובין העובד או בעל התפקיד שעומד לדין. הרי אין מקום ואין זה ראוי שסמנכ"ל כח אדם בתאגיד יעמוד לדין בגין עבירות שבוצעו על ידי עובדי אגף ביצועי כלשהו [לעניין דרישת הזיקה הישירה ר' גם רע"פ 5389/01 המועצה האזורית לב השרון ואח' נ' מדינת ישראל, פד"י נז(4), 364, 374-373; ר' גם רע"פ 7861/03 הנ"ל].
--- סוף עמוד 100 ---
346. מקובלת עליי הגישה כי כלל המעורבים בפרויקט והמנהלים בקצא"א אחראים לבטיחות ולחירום, למניעת מצבי חירום/ בטיחות וכו'. גישה זו מתיישבת עם תכלית החקיקה ובוודאי בעבירות עסקינן. כלל הנאשמים שעניינם נדון בפניי היום "נוגעים לדבר", בעלי אחריות מסוימת לפרויקט, כל אחד בהיבטים שונים, ואין לפטור אך אחד מהם מאחריות רק נוכח הגדרת התפקיד שלו.
אין מחלוקת שהמפקחים [הנאשמים 5,6] לא פעלו ולא צריכים היו לפעול בטיפול בפריצה, אך לא יכולה להיות מחלוקת כי אלה נגעו והיו רלוונטיים מאוד לעבודות שבוצעו בשטח. יש מחלוקת בין הצדדים אם המפקחים הם עובדיה של הנאשמת וזו תידון להלן; אין מחלוקת שסביון, מנהל הפרויקט [הנאשם 4] רלוונטי והינו עובד הנאשמת אשר אחראי לעניין הנדון; לא יכולה להיות מחלוקת שלוי, סמנכ"ל הנדסה [הנאשם 3] אחראי לעניין הנדון, בהיותו סמנכ"ל הנדסה ומנהלו הישיר של הנאשם 4; אין מחלוקת אמתית שהמנכ"ל [הנאשם 2] אחראי גם לעניין הנדון. עלתה טענה כי בנסיבות העניין ומאחר והוא אחראי לכל העניינים המתנהלים אצל הנאשמת מכח תפקידו, היה על המאשימה לנקוט בשיקול דעת שונה, או זהיר יותר, בטרם העמדתו לדין. המאשימה מצידה טוענת כי הוכיחה מחדלים רלוונטיים של הנאשם 2 הנוגעים לפרויקט. הדבר ידון בהמשך.
60. חוק שמירת הניקיון
347. סעיף 2 בחוק שמירת הניקיון קובע כי "לא ישליך אדם פסולת, פסולת בנין או גרוטות רכב ברשות הרבים או מרשות הרבים לרשות היחיד, ולא ילכלך את רשות הרבים".
סעיף ההגדרות [סעיף 1 בחוק הניקיון] מגדיר את המונח השלכה: "לרבות זריקה, שפיכה, נטישה, השארה או גרם לכלוך באופן אחר", את המונח פסולת: "לרבות שיירי מזון, קליפות, ניירות, בקבוקים, תיבות, קופסאות, קרטונים, אריזות למיניהן, גרוטאות, פסדים, צמיגים, גזם, גזרי עץ, קרשים, סמרטוטים, בדלי סיגריות, אשפה מכל סוג וכן כל דבר אחר העלול לגרום אי-ניקיון או אי סדר, למעט פסולת בנין וגרוטות רכב" ואת המונח רשות הרבים: "כל מקום שהציבור רשאי להשתמש בו או לעבור בו או שהציבור משתמש או עובר בו למעשה".
348. לא יכולה להיות מחלוקת כי פריצת הדס"ל מהצינור בשני האירועים שבכתב האישום, נחל צין וסביבותיו, מהווים השלכת פסולת המכילה חומר מסוכן ברשות הרבים. בין הצדדים מחלוקת על כמות הדס"ל שפרצה במהלך האירועים אך אין מחלוקת במקרה דנן שהדס"ל פרץ מהצינור וזרם בשמורת הטבע, שלציבור קיימת גישה אליה, לכיוון נחל צין וסביבותיו. בכך מתקיים היסוד העובדתי של העבירה. לנאשמת, לאלבז ולעמיר מיוחסת העבירה באופן ישיר; ולשני המפקחים,
--- סוף עמוד 101 ---
אלבז ועמיר יחד עם וידה, לוי וסביון כנושאי משרה בתאגיד. כאן יש להבהיר כי אין מדובר בבלבול וכי המאשימה העמידה לדין את המפקחים הן כנושאי משרה בתאגיד, והן כמבצעים ישירים.
349. לנאשמת ולנאשמים 5–6 מיוחסת עבירה לפי סעיף 13(ג)(1) לחוק בצירוף סעיף 2 הנ"ל. סעיף 13 הוא סעיף העונשין בחוק, אשר קובע כדלקמן:
(ג) העושה אחד מאלה, דינו – מאסר שלוש שנים או כפל הקנס האמור בסעיף 61(א)(4) לחוק העונשין, ואם נעברה העבירה על ידי תאגיד, דינו – ארבע פעמים הקנס האמור בסעיף 61(א)(4) לחוק העונשין:
(1) משליך פסולת המכילה חומר מסוכן או אריזה של חומר מסוכן כהגדרתו בחוק החומרים המסוכנים, בניגוד להוראות סעיף 2;
350. באשר לאחריות הנאשמים כנושאי משרה לעבירות לפי חוק זה, סעיף 15 בחוק שמירת הניקיון קובע כדלהלן:
"(א) נושא משרה בתאגיד חייב לפקח ולעשות כל שניתן למניעת עבירות לפי סעיף 13 על ידי התאגיד או על ידי עובד מעובדיו; המפר הוראה זו, דינו – קנס כאמור בסעיף 61(א)(4) לחוק העונשין; לענין סעיף זה, "נושא משרה" – מנהל פעיל בתאגיד, שותף, למעט שותף מוגבל, או פקיד האחראי מטעם התאגיד על התחום שבו בוצעה העבירה.
(ב) נעברה עבירה לפי סעיף 13 על ידי תאגיד או על ידי עובד מעובדיו, חזקה היא כי נושא משרה בתאגיד הפר חובתו לפי סעיף קטן (א), אלא אם כן הוכיח כי עשה כל שניתן כדי למלא את חובתו".
מנוסח סעיף קטן א' למדים כי מבחני הזיקה יחולו גם בעבירה זו, ואת רף הענישה יש ללמוד מסעיף 61(א)(4) לחוק העונשין הקובע כדלהלן:
61. (א) על אף האמור בכל חוק, מקום שהוסמך בית המשפט בחוק להטיל קנס, רשאי הוא להטיל –
. . .
(4) אם קבוע לעבירה עונש מאסר למעלה משלוש שנים - קנס עד 226,000 שקלים חדשים.
351. כאמור לעיל, מבחני הזיקה מתקיימים לכאורה אצל כלל הנאשמים, בנסיבות אלה, התקיים היסוד העובדתי שבעבירה.
61. טענת ההתיישנות
352. באי כוח הנאשמים העלו טענות התיישנות באשר לאחריות הנאשמים 6-2 לעבירות לפי סעיף 13(ג)(1) לחוק. נטען כי נקבע שמדובר בעבירת קנס בצו סדר הדין הפלילי (עבירות קנס – שמירת הניקיון, תש"ס-200 (פריטים 23-20), ובנסיבות אלה, חל ההסדר שנקבע בסעיף 225א בחוק סדר הדין הפלילי [נוסח משולב] התשמ"ב-1982 [להלן: "החסד"פ"], ולפיו העבירה תתיישן
--- סוף עמוד 102 ---
בתוך שנה מיום ביצועה. בענייננו מדובר בעבירות מיוני וספטמבר 2011 וכתב האישום הוגש בינואר 2016. בנסיבות אלה יש להורות על זיכוי הנאשמים מעבירה זו מחמת התיישנות.
353. באת כוח המאשימה ביקשה לדחות טענה זו מן הטעם שמדובר בעבירות עוון, ובנסיבות העניין חל סעיף 9 לחסד"פ אשר קובע תקופת התיישנות שונה, ומגדיר גם אירועים העוצרים את מרוץ ההתיישנות, כגון פעולות חקירה. בנסיבות העניין משעסקינן בעבירות עוון הרי שחל סעיף 9(ג)(1)(ג):
(ג) (1) בעבירה מסוג פשע או עוון, אשר בתוך התקופות האמורות בסעיף קטן (א) נערכה לגביה חקירה על פי חיקוק, יתחיל מניין התקופות האמורות ביום ההליך האחרון בחקירה, ובלבד שלא תוארך בשל כך תקופת ההתיישנות מעבר לאמור בסעיף קטן (א) בתקופה העולה על המפורט להלן, לפי העניין (בסעיף זה – התקופה הנוספת):
. . .
(ג) בעבירה מסוג עוון שאינה מנויה בתוספת הראשונה א' ובתוספת הראשונה ג' – שנתיים;
המאשימה מסכימה כי חל ההסדר שבסעיף 225א, אך לטענתה התנאים המאריכים את תקופת ההתיישנות לפי סעיף 9(ג)(1)(ג) הנ"ל תקפים אף הם לאור הוראות סעיף 221(ב1) בחסד"פ ולפיו סיווג העבירה לא משתנה עקב קביעתה כעבירת קנס: "אין בקביעת עבירה כעבירת קנס או בקביעת גובה הקנס על עבירה כאמור, כדי לשנות את סיווג העבירה כאמור בסעיף 24 לחוק העונשין". נטען כי קביעת עבירה כעבירת קנס אינה משנה את מהותה וסיווגה כעבירת עוון. ההסדר בסעיף 225א חל על הודעות תשלום קנס ולא מקום שהמאשימה החלטה כי נסיבותיו אינן מתאימות לבירור בהודעת קנס.
354. גישת המאשימה היא גישה הנתמכת בפסיקה ובהגיון [ר' בעניין זה, ולשם הדוגמה בלבד פסק דינה של כב' השופטת כהן בת"פ (ב"ש) 13456-10-14 מדינת ישראל נ' סלאמה (10.12.2018)]. סיווג העבירות כעוון לא משתנה שעה שהן נקבעות כעבירות קנס, ולא בכל תנאי תונפק הודעת קנס תחת כתב אישום שיובא לבירור בית המשפט [ר' בעניין זה הוראותיו של סעיף 221(א) הקובע: " שר המשפטים רשאי לקבוע שעבירה על הוראה פלונית, שאיננה פשע, היא עבירת קנס, דרך כלל או בתנאים או בסייגים שקבע; היתה העבירה קבועה בחוק . . ." (דגשים שלי, ש' ח')]. גובה הקנס הוא שמשתנה לפי הוראות סעיף 61 לחוק העונשין. סעיף 225א הנדון רלוונטי שעה שדנים בעבירה המתגבשת עקב מעשים שמתאימים להתברר במסגרת הודעת תשלום קנס, ואינו רלוונטי או מתאים למעשים דנן שהם חמורים יותר ומצדיקים בירור עובדתי וחקירתי מקיף– [ברי כי נסיבותיו של ההליך דנן אינן מתאימות דווקא להליך של הודעת קנס, אלא לבירור]. לא הרי הזיהום דנן, כשהשלכת סיגריה במרחב הציבורי. זאת ועוד, אין הגיון במסירת דוח בגין עבירה אחת שבוצעה לכאורה והמשך חקירה בגין עבירות אחרות.
355. לא רק את העובדות יש לברר, יש לדון גם בשאלת אחריותם של הנאשמים לפי כללי האחריות הקפידה. קבלת גישת ההגנה לעניין ההתיישנות תפגע דווקא בנאשמים נושאי משרה
--- סוף עמוד 103 ---
שעניינם לא יבורר עד תום או יבורר במהירות רבה מדי, על מנת לעצור את מרוץ ההתיישנות ולהגיש כתב אישום. עינינו הרואות כי הליכים כגון אלה, אורכים זמן רב, גוזלים מאמצים ומשאבים מכלל המעורבים ובוודאי מהנאשמים. אין מקום להשית על הרשות מגבלה כזו, שאיננה מחויבת מלשון החוק, ואיננה נלמדת מכוונת המחוקק.
356. זאת ועוד, קבלת גישה זו עלולה להביא מנגד, לאכיפת חסר מה שבבירור מנוגד לאינטרס הציבורי בעבירות שכאלה.
לאור כלל האמור אני דוחה את טענת ההתיישנות.
357. כאן יש להעיר שבסעיף 87 לחוק העונשין נקבע הסדר התיישנות שונה, אך כתב האישום דנן הוגש בטרם נכנס הסדר זה לתוקף ועל כן איננו רלוונטי לעניינו ולא ברורה לי טענת באי כוח הנאשמים בעניין זה. ממילא בתיקון הרלוונטי נקבעה הוראת מעבר המאפשרת הגשת כתבי אישום בחקירות תלויות ועומדות ביום כניסתו לתוקף. אין בהוראותיו של סעיף זה כדי לתמוך בטענות הנאשמים לעניין ההתיישנות.
62. חוק למניעת מפגעים
358. העבירות לפי חוק זה מיוחסות לנאשמים במסגרת האישום הראשון בלבד, שעניינו אירוע הפריצה מיום 29.6.2011. גם כאן לנאשמת, אלבז ועמיר מיוחסת העבירה באופן ישיר; ולשלושתם יחד עם וידה, לוי וסביון כנושאי משרה בתאגיד.
359. סעיף 3 בחוק למניעת מפגעים קובע כדלהלן: "לא יגרום אדם לריח חזק או בלתי סביר, מכל מקור שהוא, אם הוא מפריע, או עשוי להפריע, לאדם המצוי בקרבת מקום או לעוברים ושבים". סעיפים 11(ג) ו- 14 קובעים את אחריותו של נושא המשרה בתאגיד על עבירות שנעברו מכוח חוק למניעת מפגעים:
סעיף 11ג קובע כדלהלן:
(א) נושא משרה בתאגיד חייב לפקח ולעשות כל שניתן למניעת עבירות לפי סעיף 11 על ידי התאגיד או על ידי עובד מעובדיו; המפר הוראה זו, דינו – כפל הקנס האמור בסעיף 61(א)(4) לחוק העונשין; לענין סעיף זה, "נושא משרה" – מנהל פעיל בתאגיד, שותף, למעט שותף מוגבל, או פקיד האחראי מטעם התאגיד על התחום שבו בוצעה העבירה.
(ב) נעברה עבירה לפי סעיף 11 על ידי תאגיד או על ידי עובד מעובדיו, חזקה היא כי נושא משרה בתאגיד הפר חובתו לפי סעיף קטן (א), אלא אם כן הוכיח כי עשה כל שניתן כדי למלא את חובתו.
--- סוף עמוד 104 ---
סעיף 14 קובע כדלהלן:
כל מקום בחוק שמדובר בו על גרימת מעשה פלוני, רואים אדם כאילו גרם לאותו מעשה גם אם הוא נעשה במקום הנתון לשליטתו או לפיקוחו, או על ידי מי שנתון לשליטתו או לפיקוחו, והוא לא נקט כל האמצעים הסבירים למניעתו; הטוען כי נקט אמצעים כאמור – עליו הראיה
360. סעיף 11(א)(1) בחוק למניעת מפגעים קובע כי עונשו של הגורם לריח חזק ובלתי סביר המפריע או עשוי להפריע לאשם המצוי בקרבת מקום או לעוברים ושבים "מאסר ששה חודשים או קנס כאמור בסעיף 61(א)(4) לחוק העונשין, תשל"ז-1977 (להלן – חוק העונשין), ואם נעברה העבירה על ידי תאגיד, דינו – כפל הקנס האמור".
63. האם נגרם ריח בלתי סביר?
361. בכתב האישום נטען כי כתוצאה מפריצת הדס"ל באירוע הראשון שרר באפיק נחל צין וסמוך לו ריח חריף של דלק. דבר אשר הפריע, או עשוי היה להפריע, לאנשים שהיו מצויים באזור הפריצה, וזאת במשך תקופה ארוכה של מספר חודשים לאחר האירוע. לטענת המאשימה הוכחת ריח יכולה להיעשות במגוון דרכים וביניהן עדים המעידים על טיבו של הריח, ואין צורך במומחיות לשם דגימת הריח במקום – זאת בוודאי כאשר כפי שבמקרה דנן מדובר בריח אופייני של דלק. עוד נטען כי קיימת ידיעה שיפוטית בעניין.
362. הנאשמים אינם מסכימים לאמור ולמצער חלקם טענו כי אין ידיעה שיפוטית בדבר "ריח בלתי סביר" ויש להוכיחו. עוד טענו כי ישנן ראיות בתיק דנן כי ריח הדלק שפרץ התאדה בסמיכות לאירוע.
363. ריח בלתי סביר שעולה כדי מטרד ניתן להוכיח במגוון דרכים על פי הפסיקה, ובוודאי ניתן להיעזר בידיעה שיפוטית כאמור לעיל בדבר היותו של הריח מטרד כפי שטענה המאשימה [לעניין זה ניתן להפנות לחלק מפסקי הדין שבסיכומי המאשימה: רע"פ 3515/12 מדינת ישראל נ' דוד שבתאי (10.9.2013) ע"פ (נצרת) 408-09 הסוללים ואח' נ' המשרד להגנת הסביבה (2.6.2017); ע"פ 37367-11-14 דחס מנוף ושירותים אשקלון (1979) בע"מ ואח' נ' מדינת ישראל (10.1.2015) ועוד].
364. בניגוד לנטען לבית המשפט ידיעה שיפוטית בדבר ריחו האופייני של דלק, ובעניין זה לא צריכה להיות מחלוקת. דלק הוא חומר יומיומי שכל בני האדם הבוגרים באים איתו במגע, ריחו מוכר ואופייני. בנסיבות העניין, ברי כי משפרץ דלק סילוני בכמות גדולה באתר, בשני האירועים, פשט ריח אופייני באזור. הדבר בלתי נמנע. לאור כמות הדלק ואופי הפריצה נראה שניתן היה לקבוע שיש ידיעה שיפוטית שנגרם מטרד ריח בלתי סביר במקום. חרף האמור, בהתייחס לדבר הובאו ראיות על ידי המאשימה מהן עולה בבירור כי ניתן היה להריח דלק, וכי נגרמו אף צריבות אופייניות
--- סוף עמוד 105 ---
לכמות גדולה של דלק [ר' למשל עדותו של צברי פר' 20.12.2017, עמ' 123, ש' 28-10; וכך עדויות נוספות דומות [' למשל ת/42; ת/150 עמ' 13 ש' 20].
לאור האמור אני קובעת כי נגרם במקום מטרד ריח כאמור בחוק. בנסיבות אלה התקיים היסוד העובדתי הרלוונטי.
64. ג. האם ניתן לבצע בצוותא עבירות מסוג אחריות קפידה?
365. סעיף 29(ב) בחוק העונשין מגדיר מי הם המבצעים בצוותא "המשתתפים בביצוע עבירה תוך עשיית מעשים לביצועה, הם מבצעים בצוותא, ואין נפקא מינה אם כל המעשים נעשו ביחד, או אם נעשו מקצתם בידי אחד ומקצתם בידי אחר".
נזכיר כי ס' 22(א) בחוק העונשין קובע כי "אדם נושא באחריות קפידה בשל עבירה, אם נקבע בחיקוק שהעבירה אינה טעונה הוכחת מחשבה פלילית או רשלנות; ואולם, אין בהוראות סעיף קטן זה כדי לבטל את האחריות בשל עבירות שחוקקו טרם כניסתו לתוקף של חוק זה ונקבע בדין שאינן טעונות הוכחת מחשבה פלילית או רשלנות. לעניין סעיף קטן זה, "בדין" - לרבות בהלכה פסוקה".
366. המאשימה מייחסת לנאשמת, לאלבז ולעמיר את ביצוע העבירות ישירות מכוח חוק המים, חוק שמירת הניקיון והחוק למניעת מפגעים; הטענה היא ששני המפקחים חדלו מלפקח על ביצוע העבודות באופן שלא יביא לפגיעה בצינור, והתמקדו בהיבטי איכות הפרויקט באופן שהוביל למעשה לביצוע העבירה. לטענתה גם במקרה זה היסוד הנפשי הנדרש הוא – אחריות קפידה.
המאשימה מבקשת להרשיע את שני המפקחים גם כנושאי משרה בתאגיד נוכח תפקידם. לטענתה המפקחים לא ביצעו את מלאכת הפיקוח כפי שהיא מצופה מהם. לטענת ב"כ המאשימה ניתן להרשיע את אלבז ועמיר הן בעבירה הישירה והן בעבירה מכוח היותם נושאי משרה בתאגיד, שכן עבירות אלה כוללות רכיבים שונים ועל כן הן אינן חופפות או נבלעות זו בזו: העבירות מכוח היותם נושאי משרה כוללות רכיב של אי פיקוח ואילו העבירות הישירות כוללות רכיב של השתתפות במעשה.
367. למעשה מדבריה של ב"כ המאשימה עולה כי לשיטתה מדובר בעבירות שביצעו שני המפקחים בצוותא חדא עם שני עובדי חברת רולידר - סאמר קרינאוי באישום הראשון ועזיז אלקרינאוי באישום השני. נזכיר כי אלה הורשעו על יסוד הודאתם שבאה במסגרת הסדר טיעון. במסגרת זו הודו השניים כי ביצעו את העבירות למרות מודעותם לסיכון שבמעשיהם ותוך הפרה של הוראות העבודה. סאמר הורשע בעבירות של אחריות קפידה ועזיז הורשע גם בעבירה של רשלנות.
--- סוף עמוד 106 ---
368. הן באירוע הראשון והן באירוע השני נפגע הצינור על ידי פעולות עובדי הקבלן שלא בהתאם לתוכנית העבודה המקורית. אף המאשימה מסכימה לאמור. לטענתה, ניתן להניח כי המפקחים לא ידעו על קיומו של עץ האשל בתוואי הצינור באירוע הראשון, אך היה עליהם לדעת והם עצמו עיניהם מתוך תפיסה כי האמור אינו באחריותם. כך גם הם לא ידעו כי לאחר כיסוי הצינור באירוע השני צפויה להיפתח הדרך למטיילים, אך זאת מאחר ולא הייתה להם אחיזה חזקה בשטח ולא שמו לב להיבטי הבטיחות ולנקודות התורפה במקום.
369. אין בידי לקבל טיעון זה של המאשימה נוכח הדרישה לקשר פלילי בין המבצעים בצוותא.
370. ניתן להרשיע מבצעים בצוותא אף בהיעדר מלוא הרכיב ההתנהגותי של היסוד העובדתי. "היחס בין המישור העובדתי לבין המישור הנפשי בבחינת מהות העשייה, תואר בפסיקה כמקבילית כוחות שבמסגרתה ככל שמתקיים יסוד נפשי חזק יותר ביחס לביצוע העבירה ניתן להסתפק ביסוד עובדתי חלש יותר, ולהיפך. . ."[ע"פ 2648/18 פלוני נ' מדינת ישראל (19.3.2020)]. סעיף 34א בחוק העונשין נוקט בלשון מפורשת של מודעות ולמצער רשלנות או אדישות לפי העניין וכלשונו של סעיף 34א(א):
עבר מבצע, אגב עשיית העבירה, עבירה שונה ממנה או נוספת לה, כאשר בנסיבות העניין, אדם מן היישוב יכול היה להיות מודע לאפשרות עשייתה -
(1) יישאו באחריות לה גם המבצעים בצוותא הנותרים; ואולם נעברה העבירה השונה או הנוספת כוונה, ישאו המבצעים הנותרים באחריות לה כעל עבירה של אדישות בלבד; . . .
[ר' גם מ. גור אריה "סטיות מעיקרון האשמה" מחקרי משפט יג תשנ"ו 1996 129, בעמ' 135-134, וכן קרמניצר "עיקרון האשמה" שם, בעמ' 123-122].
הפסיקה עיגנה את לשון הסעיף בקביעות מפורשות: יש להוכיח את קיום היסוד הנפשי הנדרש לעבירה הנדונה ומודעותו של הנאשם לכך שהוא מצטרף למבצעים האחרים בביצועה.
באשר ליסוד הנפשי הנדרש מהמבצע בצוותא, הוא נדרש לקיים הן את היסוד הנפשי הנדרש לעבירה המבוצעת בצוותא והן את היסוד הנפשי של מודעות לעצם הפעולה בצוותא עם האחרים . . . כלומר, יש להוכיח כי המבצעים פעלו במטרה לבצע יחדיו את העבירה המסוימת המיוחסת לכל אחד מהם. הלכה זו מתיישבת עם הוראת סעיף 19 לחוק העונשין, לפיה ככל שלא נקבע אחרת בהגדרת העבירה, ביצוע עבירה נעשה במחשבה פלילית. משנקבע כי ההסדר הכללי הנו יסוד נפשי של מחשבה פלילית, יש לראות את השותפות לדבר עבירה כמותנית בקיום אותו יסוד נפשי של מחשבה פלילית . . .
[ע"פ 6365/12 פלוני נ' מדינת ישראל, פ''ד סו(3) 92 פסקה 13 (9.10.2013) שם נקבע כי לא ניתן לעבור עבירת רשלנות בצוותא].
--- סוף עמוד 107 ---
371. נראה כי במישור הביצוע בצוותא אין מקום לאחריות קפידה שאיננה דורשת כל מחשבה פלילית ועניינה בחזקת רשלנות במישור היסוד הנפשי. זאת ועוד, הקשר הפלילי אשר מוביל לביצוע בצוותא עומד בסתירה לעבירות אחריות הקפידה אשר מניחות היעדרה של כוונה מפורשת. הרי ברי כי אם ניתן היה לייחס למי מהנאשמים דנן כוונה מפורשת לפגוע בצינור מושא כתב האישום, ניתן היה לייחס לכל אחד מהם גם עבירות אחרות וחמורות מאלו שמצאו דרכן לכתב האישום. מכאן שאינני מוצאת גם כל טעם או אינטרס חברתי אשר מצדיק סטייה מלשונו המפורשת של החוק ומהלכות שנקבעו בעבר בעניין זה. למצער היה מקום להוכיח או לטעון כי חרף העובדה שמדובר בעבירות הדורשות אחריות קפידה התקיים יסוד נפשי של רשלנות או מודעות מצידם של הנאשמים.
372. כאן יש לציין, כי עוד קודם לדיון ביסוד הנפשי הנדרש, ייתכן ואין מקום לדון בביצוע בצוותא בעבירות של אחריות קפידה, וזאת בהעדר האלמנט הרעיוני של קשר פלילי מוקדם. אין מחלוקת כי המבצעים דנן יצאו ליום עבודה שגרתי נורמטיבי, ולא יצאו לביצוע עבירות פליליות. בנסיבות אלה, כשאנו חסרים את הכוונה המקורית לצאת ולבצע עבירות יחד, ומשלא ניתן ללמוד על התגבשות קשר שכזה במהלך האירועים, נראה שהדיון בביצוע בצוותא הוא דיון שאין לו אחיזה ממשית בנסיבות העניין.
373. לנאשמת לאלבז ולעמיר לא הייתה מודעות למעשי עובדי קבלן המשנה ולעובדת היותם מבצעים בצוותא. מכל מקום לא הוכחה מודעות זו. לאור האמור סבורתני כי יש לזכות את אלבז ועמיר מהעבירות הישירות המיוחסות להם לפי חוק המים, חוק שמירת הניקיון וחוק למניעת מפגעים.
65. ד. אחריות תאגיד ותורת האורגנים
374. בשום שלב במהלך ההליך המשפטי, ואף בסיכומי הצדדים, לא עלתה טענה כלשהי בדבר אחריותה של הנאשמת לעבירות המיוחסות לה, ונראה כי מוסכם על הכול כי שעה שמי מהנאשמים 4-2 יימצא אחראי לביצוע העבירות כך גם הנאשמת. הדבר מובן מאליו נוכח נוסחו של סעיף 23 בחוק העונשין התשל"ז 1977 [להלן: "חוק העונשין"], המייחס אחריות פלילית ישירה לתאגיד בהמשך למעשיהם של אורגנים הפועלים מטעמו:
23 (א) תאגיד יישא באחריות פלילית –
(1) לפי סעיף 22, כשהעבירה נעברה על-ידי אדם במהלך מילוי תפקידו בתאגיד;
(2) לעבירה המצריכה הוכחת מחשבה פלילית או רשלנות, אם, בנסיבות הענין ולאור תפקידו של האדם, סמכותו ואחריותו בניהול עניני התאגיד, יש לראות במעשה שבו עבר את העבירה, ובמחשבתו הפלילית או ברשלנותו, את מעשהו, ומחשבתו או רשלנותו, של התאגיד.
--- סוף עמוד 108 ---
(ב) בעבירה שנעברה במחדל, כאשר חובת העשיה מוטלת במישרין על התאגיד, אין נפקה מינה אם ניתן לייחס את העבירה גם לבעל תפקיד פלוני בתאגיד, אם לאו.
375. נוכח נוסחו של סעיף 23 הנ"ל ברור כי אין לנתק את מושג העבירה מעושה שהוא בשר ודם, אנושי, אשר במעשיו וברצונו ביצע את מעשה העבירה [זאת בהעדר הוראה מפורשת סותרת כי ניתן שלא לאתר את המבצע הפיסי]. מאוד ייתכן שלא מן הנמנע כי אותו אדם יהיה אחראי באופן ישיר למעשה העבירה בנוסף לתאגיד [ר' פלר, עקרונות בדיני עונשין, כרך א', 657 (תשמ"ד) (להלן: "פלר")]. על אותו אדם להיות בעל תפקיד בתאגיד [אורגן של התאגיד], ועל העבירה להיות כזו שבוצעה במהלך תפקידו, בסמכותו, באחריותו ובמהלך ניהול ענייני התאגיד. מכאן שאחריות התאגיד היא אחריות נגררת אחר האחריות של המבצע האנושי [פלר, שם].
376. כאשר מדובר במחדל, כאשר חובת העשייה מוטלת במישרין על התאגיד, אין נפקות לשאלה אם העבירה בוצעה על ידי אורגן בתאגיד אם לאו.
"סעיף 23(ב) לחוק העונשין אינו קובע אחריות לתאגיד, אלא אך קובע כי כאשר עבירה נעברה במחדל וחובת העשייה מוטלת במישרין על התאגיד, אין נפקא מינה אם ניתן לייחס את העבירה גם לבעל תפקיד בתאגיד, אם לאו. הסעיף עניינו בשלילת טענה להיעדר אחריות לתאגיד בעבירת מחדל, כאשר ניתן או לא ניתן לייחס את העבירה גם לבעל תפקיד בתאגיד, ואינו קובע קביעה פוזיטיבית דבר עבירה במחדל או במעשה ואחריות התאגיד בגינה.
עבירה, בין במחדל ובין במעשה, עניינה לקביעה בהוראת חוק, או על פיו, כפי דרישת עקרון החוקיות וסעיף 1 לחוק העונשין.
בהעדר הוראת חוק הקובעת אחריות פלילית לתאגיד, בדבר חובתו לבצע מעשה או להימנע מביצוע מעשה, הרי שלא חל סעיף 23(ב) לחוק העונשין.
קביעה כללית בדבר אחריות פלילית של תאגיד בגין מעשה או מחדל, עומדת בניגוד לעקרון החוקיות, לכלל אין עונשין אלא אם כן מזהירין, ולסעיף 1 לחוק העונשין".
[ע"פ (ב"ש) 32309-04-14 החברה להגנת הטבע נ' רשות שמורות הטבע והגנים (29.3.2015)].
377. סעיף 23(א) בחוק העונשין קובע את אחריות התאגיד בפלילים הן מכוח אחריות שילוחית [סעיף קטן 1] והן מכוח תורת האורגנים [סעיף קטן 2]. במקרה דנן מדובר בעבירות אחריות קפידה ועל כן הסעיף הרלוונטי הוא סעיף 23(א)(1) בחוק העונשין הקובע אחריות פלילית ישירה כאשר העבירה נעברה על ידי אדם במהלך מילוי תפקידו בתאגיד.
66. האם הנאשמים 6-5 עובדיה של הנאשמת לצורך ההליך הפלילי
378. אין הדבר מובן מאליו בהתייחס לאחריותם של הנאשמים 6-5, שכן עלתה טענה שמדובר במי שנתנו שירות לנאשמת והם אינם אורגנים מטעמה או עובדים שלה.
--- סוף עמוד 109 ---
כאמור, המאשימה מייחסת לנאשמים 6-5 אחריות ישירה לביצוע העבירות המיוחסות להם בכתב האישום, ולחילופין כמבצעים בצוותא. כאמור לעיל, אינני סבורה כי ניתן להרשיע על דרך של ביצוע בצוותא בהליך דנן את מי מהנאשמים. שאלת אחריות של הנאשמים 5,6 צריכה להיגזר מכח תפקידם אצל הנאשמת.
67. מיהו אורגן?
379. סעיף 46 בחוק החברות, התשנ"ו-1999 קובע כי "האורגנים של החברה הם האסיפה הכללית, הדירקטוריון, המנהל הכללי וכל מי שעל פי דין, או מכוח התקנון רואים את פעולתו בענין פלוני כפעולת החברה לאותו ענין". מהאמור עולה כי קיימים שני מבחנים חלופיים לבחינת היות אדם אורגן בתאגיד: המבחן ההיררכי והמבחן הפונקציונאלי. לפי המבחן ההיררכי אורגן יקבע לאור מעמדו של האדם בתאגיד, מדובר באדם הנמנה על המחזיקים בתפקידים הבכירים באותו התאגיד, כגון בעל השליטה והמנכ"ל. לפי המבחן הפונקציונאלי כל אדם הממלא פונקציה של התאגיד הוא אורגן לעניין אותה הפונקציה. זאת ללא קשר למעמדו באותו התאגיד [מיכל אגמון-גונן "התאגיד במשפט הפלילי – חישוב מסלול מחדש" ספר יורם דנציגר 65, 71 (לימור זר-גוטמן ועידו באום עורכים, 2019)].
68. הנאשמים 5, 6 אורגנים בנאשמת 1 (קצא"א) לעניין ההליך דנן
380. לדידי לא יכולה להיות מחלוקת כי הנאשמים 6-5 מילאו תפקיד אצל הנאשמת 1, אף אם לא כעובדים מן המניין או מן השורה. בוודאי אלה היו האנשים שתפקדו כנציגי הנאשמת בשטח, כלפי עובדי הקבלן ומול פקחי רט"ג. בנסיבות אלה, ככל שיימצאו אשמים, יש להרשיע גם את הנאשמת 1 בעבירות הרלוונטיות.
381. מקובלת עליי טענת המאשימה בסיכומיה ולפיה הפרשנות בשאלה מיהו נושא משרה או אורגן היא לפי העניין ואין מקום לנקוט פרשנות מצמצמת דווקא שעה שזו מתיישבת פחות עם התכלית החקיקתית: " . . את הדין הפלילי אין מפרשים באופן מצמצם או מקל, כי אם על פי לשונו ותכליתו של החוק. אך כאשר לשון החוק ניתנת לכמה פירושים סבירים על פי תכליתה, וכל אחד מן הפירושים מגשים את התכלית החקיקתית במידה שווה, יש להעדיף את הפרשנות המקלה עם הנאשם . . . " [ר' ע"פ 3506/13 הבי נ' מדינת ישראל (12.1.2016)].
אורגן הוא מי שפעל לשם הגשמת מטרותיה של החברה. בנסיבות אלה, יש לחייב את הנאשמת גם בגין מעשיהם של הנאשמים 6-5, ולקבוע כי היו אורגנים מטעמה, חרף העובדה כי הועסקו על ידה במסגרת מצומצמת של הפרויקט דנן, וכפרילנסים [ר' בעניין זה ע"פ 5734/91 מדינת ישראל נ' לאומי ושות' בנק להשקעות, פד"י מט(2)4, 29 (1995)]. בוודאי אין מקום לפטור את הנאשמים 5-6
--- סוף עמוד 110 ---
מאחריות פלילית רק נוכח דרך העסקתם ולקבוע כי לא היה להם תפקיד רלוונטי אצל הנאשמת כדי לקיים את מבחן הזיקה שנדון לעיל.
המפקחים הם החוליה המקשרת שבין הנאשמת ובי שטח העבודה והפרויקט. לאור אחריות השל הנאשמת לקו הדס"ל שבנדון, שליטתה בו, והסיכון הטמון בו, הנאשמת אינה יכולה לנתק עצמה מקשר זה באמצעות קונסטרוקציות משפטיות או חוזי העסקה כאלה או אחרים המנתקים את יחסי העבודה בינה ובין אותה חולייה מקשרת.
69. 6. הכשלים הנטענים – ואחריות הנאשמים לכשלים
382. לא יכולה להיות מחלוקת שהפגיעה בצינור צריכה הייתה להיות צפויה, ולכאורה על פי נהלי החברה פגיעה זו צפויה בפועל. המאשימה העלתה טענות שונות בדבר הכשלים שנפלו בהתנהלות הנאשמים ויש לדון בטענות אלה במישור העובדתי ולאחר מכן במישור הנורמטיבי.
383. כפי שעמדנו לעיל, כלל העבירות דנן התקיימו במישור העובדתי, וכלל הנאשמים דנן בעלי זיקה לפרויקט הרלוונטי. אך בכך לא סגי. מאחר ועסקינן באחריות הקפידה עומדת לנאשמים ההגנה ולפיה אותה חזקת רשלנות אשר קבועה בדין, נסתרת בעניינם מאחר ועשו "כל שניתן למנוע את העבירה". עוד נזכיר בנקודה זו, כי אין מדובר בכלל המעשים האפשריים בעולם הפיסי מחד גיסא ומאידך גיסא הדין נוטה להעדיף את מניעת הנזק במסגרת האיזונים המתאימים.
384. בנסיבותיהם של האירועים דנן, יש להבחין בין גרימת הפריצה בצינור, ובין הטיפול בפריצה לאחר שאירעה. מדובר בשני תחומי אחריות שונים. האחד שייך לפעולות השיפוץ בשטח, והשני שייך למקצועיות של הנאשמת בטיפול באירועי חירום דומים בקווים אותם היא מחזיקה. בנסיבות אלה, כאמור, המאשימה אינה מבקשת להרשיע את המפקחים, הנאשמים 6-5 באחריות פלילית בגין דרך הטיפול בפריצה, אלא רק בגין המעשים או המחדלים שהובילו לפריצה בצינור.
להלן אדון בשני האירועים ובמחדלים או במעשים שהובילו לפריצה ובדרכי הטיפול, הכל בהמשך לקביעות העובדתיות שלעיל.
70. א. באירוע הראשון
--- סוף עמוד 111 ---
385. כאמור, הפגיעה בצינור באירוע הראשון נגרמה כתוצאה ממעשיו של סאמר אשר נעשו תוך סטייה ביודעין מהוראות ונהלי העבודה ותוך מודעות לסיכון שנשקף ממעשיו לצינור מלא בדס"ל. וכך נקבע.
386. המאשימה ביקשה לקבוע כי האחריות לנושא הבטיחות ומניעת הפגיעה בצינור מוטלת בראש ובראשונה על הנהלת הפרויקט ומפקחיו, ופירטה כשלים בנושא הבטיחות אשר לטענתה הובילו לאירוע הפריצה: פערים בנושא זהות הנושא באחריות להיבטי הבטיחות; לא נערך תהליך של הערכת סיכונים והפחתתם; תפיסת תפקיד הפיקוח בצורה מצומצמת ואי נקיטת אמצעי מניעה ובקרה; נושא המשמעת לא טופל היטב [הכוונה למשמעת של עובדי הקבלנים בשטח]; ניהול לקוי של הקשר עם רט"ג וניהול לקוי של התיאום עם רט"ג. ביחס לטיפול בפריצה טענה המאשימה לכשלים נוספים: נהלי הנאשמת לא הותאמו לפרויקט, לא הוגדרו בעלי תפקידים ותחומי אחריות בחירום, לא הייתה ערכת חירום בשטח, המפקחים והפועלים לא קיבלו הכשרה נאותה.
387. הנאשמים טענו כי באמצעות אלבז ועמיר שסיירו בשטח דאג הצוות לוודא שהקבלן מקפיד על כללי הבטיחות שהותוו לו במפרט הטכני. לעניין זה הודגש כי באירועים המתוארים בכתב האישום הצינור לא נפגע כתוצאה מהפרה של הוראות הבטיחות [בחוזה, במפרט או בנהלי הנאשמת], אלא בגין טכניקת עבודה לקויה של עובדי הקבלנים – האירוע הראשון נגרם כתוצאה מהפרת משמעת ופעולה שחרגה מהכללים לביצוע עבודות לגילוי הצינור, האירוע השני נגרם עקב שימוש בטכניקה שגויה לביצוע עבודת עפר להשבת תוואי הדרך לקדמותו. הוראות הבטיחות של הנאשמת אינן עוסקת בעבודות עפר, זאת מאחר שאין מדובר בתחום שבמומחיותה ועל כן מעבירה הנאשמת עבודות אלה לקבלנים. כללי הזהירות לביצוען של עבודות עפר שנכללו במפרט הטכני הוסדרו מחוץ לפרק העוסק בבטיחות.
388. על מנת לדון בטענות אלה יש לדון בהיערכות לפרויקט ובניהולו עובר גם לאירוע הראשון.
71. א1. מנגנון הפגיעה
389. כאן יש להזכיר את מנגנון הפגיעה כפי שנקבע לעיל: סאמר נהג את הבאגר מחוץ לרצועת העבודה, עמד בניצב לצינור והחל לחפור סמוך לעץ, זאת ללא קשר עין עם הצינור שהיה טמון מתחת לפני הקרקע ועל אף שידע על הסיכון הכרוך בחפירה כאמור. קדמו למעשים דין ודברים בין הפועלים בשטח ובין הפקח צחי אולייניק. ישנה מחלוקת אם הפקח צחי אולייניק הודיע שהוא נוטל על עצמו את מלאכת הכוון אם לאו. העדים בשטח טענו כי סמי קרינאווי שהיה הכוון באותה העת, סירב לכוון את הנהג וצחי הודיע שהוא יעשה זאת [ר' לעניין זה תצהירו של סמי שצורף לת/140, ועדותו בפר' המתומלל מיום 1.7.2019, עמ' 33, ש' 16-11; ר' עדותו של סאמר מאותו היום בעמ' 48, ש'25-19, עמ' 66 ש' 32-29]. אין מחלוקת שהכוון לא פעל ולא ביצע את תפקידו באותה נקודת זמן ומעדותו עולה כי סירב
--- סוף עמוד 112 ---
לעשות כן. סירובו של הכוון מצביע אלף מונים על הטמעת הנהלים מחד גיסא ועל הברירה שהייתה לסאמר שלא לפעול [למצער עד לקבלת הנחיות בדבר ממנהליו או מהמפקחים] כפי שהתבקש על ידי הפקח צחי אולייניק מאידך גיסא. קבעתי לעיל כי פקח רט"ג צחי אולייניק פעל בניגוד לסיכום בין רט"ג וקצא"א ולפיו אין לפעול ישירות מול מפעילי הכלים ואנשי הקבלן. עוד קבעתי כי אנשי הקבלן חשבו כי צחי יפעיל אמצעי אכיפה שונים שבסמכותו ולכן הניחו שיש לסור למרותו.
390. מהאמור לעיל עולה כי צחי הוא גורם מתערב הכרחי אשר דחף את סאמר לפעול בניגוד לנהלים. כאמור, אין בכך כדי לפטור את סאמר מאחריות למעשיו, וזה נתן את הדין במסגרת הסדר טיעון בין הצדדים כאמור לעיל. יחד עם זאת, בהינתן העובדה שרט"ג לא אמורים היו להיות גורם מסכן בפרויקט דנן, אינני סבורה כי היה מקום לצפות סיכון שכזה מצד פקחים של רט"ג, ולמצער כפי שיובהר להלן סיכון זה או נקודת תורפה זו טופלה בנהלים שנקבעו בין הצדדים.
72. א2. היערכות לפרויקט הקמת מנהלת, ישיבות המעקב, ועדת היגוי וסדין תפעולי
391. טענות שונות נשמעו מפי מגל והנאשמים באשר להקמת המנהלת , ועדת ההיגוי והחשיבות שבהקמתן ותפקודן של אלו. מדובר בישיבות שנועדו לפקח או לנהל את הפרויקט ומכאן חשיבותן.
73. מנהלת
392. שלמה כהן טען בחקירתו באזהרה כי פרויקט שיפוץ הקו היה פרויקט גדול בשל היקפו [ת/198 גיליון 3 ש' 17-14]. לאחר חתימת החוזה עם משרד הביטחון, בפגישה שהתקיימה ביום 31.5.2010 הורה על הקמתה של המנהלת, בראשותו של סביון. בסיכום הפגישה צוין כי צוות המנהלת יטפל בתכנון, בפיקוח, בניהול ובבחירת הקבלנים. יתקיימו ישיבות מעקב בראשות סמנכ"ל הנדסה למעקב אחר התקדמות הפרויקט בנוכחות כל מהנדסי האגף. מגל לא נזכר כחבר במנהלת [ת/218א]. בחקירה נגדית הבהיר כי בין היתר היו חברים במנהלת לוי ומגל [ת/198 גיליון 3 ש' 23-19]. בבית המשפט תיאר כי הוקמה מנהלת מיוחדת [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 15 ש' 3], שמטרתה פיקוח על עבודות השיפוץ [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 22 ש' 31-30]. לטענתו ישיבות המעקב היו במסגרת אותה המנהלת [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 85 ש' 11-8, ש' 28-24].
393. כאן יש לציין כי הקמת המנהלת מתיישבת עם נוהל נ/207ג שהוגש לאחר הגשת סיכומי התשובה של הצדדים. מהנוהל עולה כי סמנכ"ל הנדסה ימנה מהנדס רפרנט מטעם אגף ההנדסה שינהל את הפרויקט ויעקוב באופן שוטף אחר התקדמות הביצוע. במסגרת נוהל מעודכן לנוהל זה [נ/207], נקבע כי יוקם צוות היגוי, שתפקידו לייצג את המשתמשים ובעלי עניין נוספים בפרויקט, שם צוין כי מנהל הפרויקט הוא הגורם המנהל בפועל את הפרויקט בהנחיית צוות ההיגוי.
--- סוף עמוד 113 ---
394. מגל אישר בחקירתו הראשונה באזהרה כי היה חבר במנהלת [ת/169 גיליון 4 ש' 20-19]. לטענתו הוא היה נוכח רק בחלק מאותן ישיבות המעקב מאחר שהוכנס למנהלת רק בשל בקשה אישית שלו; כאשר זומן לישיבה השתתף [ת/169 גיליון 5 ש' 20 עד גיליון 6 ש' 8]. לעומת זאת בחקירה נוספת טען כי הוקמה מנהלת שקיבלה את האחריות על ניהול עבודות השיקום [ת/171 גיליון 2 ש' 2-1], אך הוא לא היה חלק ממנה [ת/171 גיליון 3 ש' 11-10]. גם בחקירתו האחרונה באזהרה טען כי "לא הייתי חלק מהמנהלת ולא ישבתי בישיבותיה" [ת/172ב ש' 11]. "בזמן הקמת המנהלת הוסבר שהקו הזה עובר החרגה, כלומר המנהלת מטפלת בכל מה שקשור לקו 16. זה המשמעות של החרגה, כלומר המנהלת מטפלת בכל מה שקשור לקו 16. זה המשמעות של החרגה. לא נאמר שהכול עובר לאחריות המנהלת" [ת/172ב ש' 23-21].
בבית המשפט ביקש מגל להבחין בין המנהלת של אגף ההנדסה שהייתה בראשותו של סביון, בה לא לקח חלק ולה קרא מנהלת הביצוע, לבין המנהלת שהייתה בראשותו של שלמה כהן [ולאחריו שלומי לוי], בה לקח חלק ולה קרא מנהלת התכנון. לטענתו הדבר הוברר לו במהלך עדותו בבית המשפט ולאור השאלות שנשאל והראיות שהובאו בפניו [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 77 ש' 37-29, עמ' 85 ש' 3 עד עמ' 86 ש' 35, עמ' 87 ש' 38-19]. תחילה לא זומן לישיבות המנהלת, ולאחר שהתלונן על כך הוזמן והשתתף בכל ישיבה אליה הוזמן [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 46 ש' 24 עד עמ' 47 ש' 14].
395. וידה עומת בחקירתו באזהרה עם העובדה כי בתחילה לא היה מגל שותף למנהלת ונכח בישיבותיה החל מיום 28.11.2010; לטענתו בבירור שערך, לאור פנייתו של מגל שהלין כי לא הוזמן למנהלת, טען לוי כי זה הוזמן תמיד לישיבות [ת/1 גיליון 9 ש' 18-14]. בחקירתו הראשית בבית המשפט טען וידה כי המנהלת הוקמה מאחר ומדובר בפרויקט גדול, מכל מקום לא היה מדובר במנהלת הראשונה שהוקמה בקצא"א [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 20 ש' 14-3]. היא הייתה בראשות סביון [פרוט' מתומלל מיום 22.11.2018 עמ' 58 ש' 23-22]. המנהלת מונתה על ידי שלמה כהן, כאשר מגל באותה העת היה כפוף ישירות אליו. לטענתו מיד כשנודע לו שמגל אינו חלק מהמנהלת, נתן הנחיה להוסיף אותו שכן להערכתו הוא היה צריך להיות חלק ממנה מאחר והיה מעורב ושותף לפרויקט [מגל קיבל לידיו את המפרט, נכח בסיור קבלנים וכדומה, ר' פר' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 20 ש' 36-26].
396. לוי בחקירתו באזהרה מסר כי ישיבות מעקב התקיימו אצלו במשרד. אחת לשבועיים הוזמנו המהנדסים הרלוונטיים, ואלה קיבלו מסביון עדכון על הסטטוס של הפרויקט, ודנו בבעיות שעלו בהיבטים הטכניים. הוצא דוח על מצב הפרויקט [ת/2א' גיליון 3 ש' 19-15]. בבית המשפט טען לוי כי מגל ישב בישיבות המעקב ובוועדת ההיגוי והיה שותף לכל דבר [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 34 ש' 17-14]. עוד טען כי ישיבות המעקב הן ישיבות המנהלת, מטרתן הייתה לוודא שהתהליך של תכנון ושיפוץ הקו מתנהל על פי המתווה [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 28 ש' 25-16]. החל משלב התכנון ישיבות המעקב נערכו אחת לשבועיים-שלושה, בהן הוצגה ההתקדמות וניתנו הערות. בישיבות אלה
--- סוף עמוד 114 ---
הוצג המפרט, הוא הופץ לכלל הגורמים הרלוונטיים בחברה להערות אשר אף עליהן דנו בישיבות המעקב [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 28 ש' 31 עד עמ' 29 ש' 31]. עוד מסר לוי כי מנהל הפרויקט, סביון, שאחראי היה על הפיקוח על הביצוע, ניהל את הישיבות. באותן ישיבות ישבו המהנדסים המקצועיים של חברת קצא"א אשר סייעו לו בכל היבט [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 30 ש' 14-7].
397. סביון העיד בחקירתו באזהרה כי החל מרגע ההחלטה ליציאה לפרויקט וכתיבת המפרט הטכני נערכו ישיבות מעקב אצל סמנכ"ל הנדסה וראש אגף ההנדסה; לעניין זה הסביר שבזמנו סמנכ"ל הנדסה היה שלמה כהן וראש אגף הנדסה היה שלומי לוי. עם מינויו של לוי לסמנכ"ל, בוטל למעשה התפקיד של ראש אגף הנדסה [ת/3 גיליון 5 ש' 7-1]. בחקירתו הראשית בבית המשפט טען כי ישיבות המעקב עקבו אחר כתיבת המפרט הטכני ובניית המערך לקראת יציאה לעבודות. במסגרתן ניתנו לו אינפוטים, כך במילותיו, לשינוי המפרט, בין היתר ממגל ומלוי [פרוט' מתומלל מיום 30.5.2019 עמ' 17 ש' 29 עד עמ' 18 ש' 3].
398. מראיות התביעה עולה כי התקיימו 11 ישיבות מעקב החל מיום 13.6.2010 ועד 16.3.2011 [ת/218ב-ת/218יב]. מגל טען בבית המשפט כי ישיבות אלה הן למעשה דיוני המנהלת בראשה עמד שלומי לוי [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 85 ש' 34 עד עמ' 87 ש' 38]. סביון הוא החתום על סיכומי אותן ישיבות ומגל השתתף ב- 6 מהן [28.11.2010, 23.12.2010, 16.2.2011, 16.3.2011, 28.4.2011 ו- 24.5.2011 נ/103, נ/104 בהן נכח]. עולה כי למעשה מדובר במנהלת בראשותו של סביון. אכן, בדיונים נכח סמנכ"ל הנדסה [שלמה כהן (אשר היה נוכח עד הדיון של יום 23.12.2010 כולל) או לוי בהתאם לתקופה] אך מי שחתום על הסיכומים הוא סביון.
399. לא נמצאו כל ראיות לתמוך בטענתו של מגל, אשר נטענה אך בעדותו בבית המשפט ואף הוצגה כהשערה נוכח הראיות שהובאו בפניו, ולפיה היו שתי מנהלות – אחת של אגף ההנדסה, אשר עסקה בביצוע, ואחת כללית של קצא"א, אשר עסקה בתכנון. סביון כאמור הוא שחתום על סיכומי הפגישה של ישיבות המעקב והוא מנהל אותן, מכאן עולה כי מדובר בישיבות בראשותו. עוד עולה מסיכומי הפגישה כי הן נכתבו על גבי נייר מכתבים של אגף ההנדסה [מצד שמאל, מתחת ללוגו של חברת קצא"א ולתאריך כתיבת הסיכום צוין "הנדסה"].
אני קובעת כי ישיבות המעקב הן ישיבות המנהלת שהוקמה לצורך טיפול בעבודות הפרויקט. ישיבות אלה היו בראשותו של ניר סביון ועסקו בצד התכנוני, הפיקוחי והניהולי של הפרויקט. סיכומי הישיבות הופצו לנוכחים בהן, הדבר עולה ממסמכי הסיכום גופם [ת/218, נ/103, נ/104]. מגל נכח בחלק מהישיבות, פרט למגל היו משתתפים אחרים שנכחו בחלק מהישיבות ונעדרו מאחרות. בישיבות בהן השתתף מגל נדונו נושאים הקשורים בעבודתו ובעבודתה של יחידת אחזקת הקווים, היינו נושאי הפגיעה בקו ומניעת הפגיעה בקו. כך למשל נדונה ההיערכות לתיקוני דליפה בקו [ת/218ח], הצטיידות בפלידקו [שנועד לקדם תיקון הקו באירוע פגיעה ת/218ט], נושא חישמול המגופים
--- סוף עמוד 115 ---
בקו [ת/218י], בטיחות והגנה קטודית על הקו, ונושא מערכת לגילוי דליפות [ת/218יב]. בנסיבות אלה, ולאור האמור אין פגם בהתנהלות זו אצל הנאשמת.
74. ועדת היגוי
400. לטענת וידה הוא הורה עוד טרם תחילת השיפוץ, על הקמת ועדת היגוי [ת/1 גיליון 7 ש' 7-4]. הדברים עולים גם ממכתב סיכום פגישה שהתקיימה בלשכת המנכ"ל בנוכחותם, בין היתר, של מגל וסמנכ"ל הנדסה דאז אשר עסקה בהצגת פרויקט שיפוץ הקו מיום 1.8.2010 אז הוחלט על ידי וידה על הקמת צוות היגוי "הצוות יתרכז בעיקר בבצוע הפחות שגרתי הנלווה לפרויקט שיפוץ הקו". כדוגמה הובאה בניית מלכודת, מערכת בקרת דליפות, הנחת קטע קו חדש, מגופים חדשים וכו'. צוות ההיגוי יכלול את שלומי לוי [ששימש אז כמנהל אגף הנדסה ופתוח], רמי מגל, שמחה קורן [מנהל פרויקטים], טל מוטרו [ממ"ח אספקה], ניר כהן [תקציבן אגף הכספים] [נ/68]. ביום 9.8.2010 אכן מונה שלומי לוי כיושב ראש ועדת ההיגוי [נ/100]. ועדת ההיגוי התכנסה לראשונה ביום 20.9.2010, בראשותו של לוי. בין הנוכחים היו גם סביון ומגל [נ/91]. מגל זומן לישיבות אלה, והיה נוכח, עוד מראשיתן [ת/1 גיליון 9 ש' 13-9].
401. בחקירתו הראשית בבית המשפט תיאר וידה כי החליט להקים את ועדת ההיגוי לפרויקט, לאור המלצה של יועץ ארגוני. בהתאם להמלצה בפרויקטים בעלי היקף גדול, יש למנות ועדת היגוי שתעסוק בנושאים לא שגרתיים. אין מדובר בפיקוח על מנהל הפרויקט או על הקבלן או בשיפוץ עצמו, אלא עיסוק בנושאים כגון מגופים ובקרת דליפות [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 22 ש' 11-4; עמ' 24 ש' 6-1].
402. לטענת לוי בחקירתו לפרויקט הוקמה ועדת היגוי בראשותו אשר תפקידה היה לבקר את הפרויקט בהיבטים אחרים, לחדד או לשפר. ועדת ההיגוי התכנסה אחת לחודשיים-שלושה וישבו בה, בין היתר, מנהל יחידת אחזקת הקווים מגל ונציג מאגף הכספים, כמו גם שאר בעלי תפקידים בקצא"א [ת/2א' גיליון 3 ש' 15-11]. בבית המשפט העיד באופן דומה וטען כי צוות ההיגוי מונה על ידי וידה. תפקידו היה לעסוק בתחום הלא שגרתי, כלומר הדברים שהם בתוספת ולא בשוטף ולא נמצאים במפרט הרגיל [למשל נושא גילוי הדליפות, לחשוב איך לקדם את הנושא ולהתקין מעקף]. הוא מינה לוועדת ההיגוי אנשים מתחומים שונים שאינם נוכחים בפרויקט בשוטף: מנהל יחידת אחזקת הקווים, נציג מאגף התפעול וכן נציגים מאגף הכספים ואגף האספקה [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 30 ש' 29-17].
403. בחקירה אישר מגל כי הוקמה ועדת היגוי לפרויקט והוא היה חבר בה [ת/170 גיליון 4 ש' 17-15], לטענתו לוועדה לא הייתה משמעות אמיתית וכך גם לדיונים בה [ת/170 גיליון 5 ש' 4-2]. במסגרת ריענון העדות שנערך במשרדי המאשימה טען מגל כי לאור העובדה שהתרעם בפני המנכ"ל שהוא לא
--- סוף עמוד 116 ---
צורף למנהלת הוקמה ועדת היגוי בה השתתף [ת/230]. בבית המשפט ריכך טענה זו והסביר כי זו לא הוקמה בשבילו אלא הוא מונה אליה בשל הרצון לרצות אותו [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 53 ש' 1].
בבית המשפט טען מגל שוועדת ההיגוי עסקה בנושאים עקרוניים יותר והייתה אמורה להיות "איפכא מסתברא" למנהלת, בראשה עמד לוי. לטענתו במנהלת נתקלו בבעיות מקצועיות שלא נמצא להן פתרונות אז הוחלט על הקמת ועדת היגוי אליה מונה. לאחר עזיבתו של שלמה כהן, לוי החליף אותו כסמנכ"ל הנדסה וכראש המנהלת. לטענתו משלב זה לוועדת ההיגוי לא הייתה משמעות רבה כי הן בראש המנהלת והן בראש ועדת ההיגוי עמד אותו גורם [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 54 ש' 6 עד עמ' 55 ש' 15]. הוא עמד על ההבדל בין שני הגופים: לטענתו אחד מיועד היה להכנות לפני התחלת עבודות השיפוץ [המנהלת] והשני מיועד היה לפיקוח בזמן העבודה לוודא שעבודת הקבלן נעשית נכון [ועדת ההיגוי]. "המינהלת הייתה צריכה לרוץ בשוטף לפתור בעיות, והועדת היגוי הייתה צריכה להגיד זה כן בסדר, זה לא בסדר ולבחון את ההליכים" [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 54 ש' 12-11; פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 77 ש' 37-29].
404. כאן יש לציין כי וידה הכחיש כי ועדת ההיגוי הוקמה כדי לרצות את מגל שהתלונן על אי שילובו בדיוני המנהלת [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 22 ש' 37-30]. לטענתו מגל אף שיקר כאשר טען בפניו שלא זומן ולא השתתף בוועדת ההיגוי [פרוט' מתומלל מיום 22.11.2018 עמ' 72-71, עמ' 73 ש' 9-6]. זאת ועוד, במענה למכתבו של מגל, אשר התרעם כי ועדת ההיגוי לא מתכנסת, טען וידה ביום 24.7.2011 כי הועדה התכנסה 3 פעמים [לאחרונה ביום 9.6.2011] ומגל אף השתתף בה. במכתב אף ציין כי ועדת ההיגוי אינה ועדת פיקוח שבועית, אלא היא מתכנסת תקופתית לנושאים מהותיים [נ/168].
405. שלמה כהן בחקירתו הנגדית בבית המשפט חידד כי צוות ההיגוי אינו צוות שמקבל החלטות: "צוות היגוי זה צוות היגוי זה לא צוות שמקבל החלטות הוא היגוי", הוא יכול לבקר את הפעולות [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 22 ש' 29 עד עמ' 23 ש' 2]. "זה צוות שיכול במקרה הטוב ביותר אפ הפרויקט הולך לכיוונים לא נכונים לרוץ למנכ"ל ולהגיד לו אדוני תראה החברה האלה הולכים לכיוון הלא נכון. זה כל זה מטרת הצוות לא יודע מה מטרת הצוות היגוי אבל בארגונים מקימים את הצוותים האלה בשביל שיהיו צוותים" [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 68 ש2 19-16]. מכל מקום הדגיש כי הוא לא זכר שהיה גוף כזה [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 85 ש' 7-6].
אני קובעת כי ועדת ההיגוי הוקמה על ידי וידה בהמלצת יועץ ארגוני במטרה לעסוק בנושאים שאינם שגרתיים, שאינם קשורים לביצוע או לתכנון של הפרויקט, דוגמת המלצה לחשמול מגופים. לוי שימש כראש ועדת ההיגוי. מגל השתתף בישיבות ועדת ההיגוי ותפס אותה כצוות שמבקר את המנהלת. אינני נדרשת להכריע במחלוקת שבין וידה ומגל ביחס לשאלה מדוע זה צורף לוועדת ההיגוי. לא מצאתי פגם בהתנהלות זו, בוודאי לא פגם שהוביל לאירועים דנן.
--- סוף עמוד 117 ---
75. ישיבת הסדין
406. המאשימה מייחדת משקל משמעותי לטענה כי אין אינדיקציה לכך שהתקיימה ישיבת סדין שבמהותה נועדה לעסוק בחירום. נוהל קבלת היתר לעבודה עם סיכון מיוחד, "נוהל הסדין", נמצא בהוראת הבטיחות 2-30-000 "כלל יסוד לבטיחות בעבודה במתקני קצא"א" [נ/195 עמ' 8 למוצג]. מנוהל זה עולה כי בכל עבודה שאינה שגרתית יש להוציא היתר מיוחד. לטענת המאשימה מדובר בנוהל בטיחותי במהותו שעניינו לייצר תהליך מתועד שנועד להבטיח, ככל שניתן, כי בעת ביצוע עבודה שאינה שגרתית יילקחו בחשבון מראש כל מעגלי הבטיחות הרלוונטיים. בפרויקט דנן התקיימו עבודות בעלות סיכון מיוחד [ניקוי חול, פירוק והרכבה של צינור, קווי מתח גבוה].
407. המאשימה ציינה כי לוי וסביון לא הכחישו שהנוהל חל במקרה דנן, וטענו כי התקיימה ישיבה כאמור. אך, למרות בקשותיה, למרות העובדה כי אלה עדיין בכירים ופועלים בחברת קצא"א [למצער בזמנים הרלוונטיים לניהול ההליך שבפניי] וכי החברה נערכה בהנחיית וידה לשמירת מסמכים לאחר האירוע הראשון [ר' לעניין זה למשל נ/165 שם הורה וידה לרכז כל מסמך הקשור או נוגע לאירוע כצופה פני תביעה עתידית, ר' גם נ/166] לא הומצאו פרוטוקול הישיבה או היתר חתום. ב"כ הנאשמים טענו מנגד כי נ/71, דף למשגר של מקרים ותגובות, הוא הוא הסדין התפעולי.
408. לטענת לוי הנושא של סדין הבטיחות הוא באחריות מנהל יחידת הקווים באמצעות ממונה הבטיחות שלו גבי סגיב שהעביר בשטח הדרכת בטיחות. הוא הדגיש כי לא עסק בעניין, ויש לפנות בעניין למנהל הפרויקט סביון. הוא אינו יודע אם נערכה ישיבה [פרוט' מתומלל מיום 15.5.2019 עמ' 38 ש' 10 עד עמ' 39 ש' 17]. עם זאת ציין כי לדעתו אכן התקיימה ישיבת סדין, אחרת לא היה נערך סדין תפעולי [פרוט' מתומלל מיום 30.5.2019 עמ' 4 ש' 11-9].
409. לטענת סביון התקיימה ישיבת סדין. התוצר של נוהל הסדין הוא הסדין התפעולי, הנחיות לשיגור [נ/71], מדובר בכלי עבודה שמועבר אליו מאגף התפעול [פרוט' מתומלל מיום 11.6.2019 עמ' 2 ש' 22 עד עמ' 3 ש' 17; עמ' 60 ש' 33-4; עמ' 88 ש' 11-6].
אין לקבל את טענת לוי וסביון לעניין הסדין התפעולי. נ/71 הוא מסמך של מקרים ותגובות של אגף התפעול למקרה של חירום. הוא אינו מותאם לעבודה בעלת סיכון מיוחד אלא לכל מקרה שעניינו אירוע דליפה מהקו, אירוע שריפה, אירוע פגיעה בנפש, אירוע בטחוני שמתרחש בקו. הנטל להראות כי אכן התקיימה ישיבת סדין בהתאם להוראה המקצועית ושאכן פעלו על פי תוצריה היא על הנאשמים, אלה לא עמדו בנטל ההוכחה לעניין זה. חרף העובדה כי התקבלו מאות מסמכים כראיה מטעם ההגנה, אין ולו מסמך אחד המתעד ישיבת "סדין". בנסיבות אלה לא ניתן לקבוע כי התקיימה ישיבת סדין, או לקבוע כי ככל שזו התקיימה עמדה בתנאים וברף הנדרש לביסוס הגנת
--- סוף עמוד 118 ---
הנאשמים בהליך זה. כשל זה אינו רובץ לפתחם של המפקחים אלא לפתחם של מנהלי קצא"א ובוודאי לפתחו של מנהל הפרויקט.
76. א3. המפרט הטכני – נספח לת/35
410. בעניין המפרט הטכני נטען כי זה לא נערך בראייה או בהתחשבות במצבי חירום פוטנציאליים מכאן החשיבות בדיון באופן עריכתו ובכלל.
411. סביון, הגורם שכתב את המפרט הטכני במקרה דנן, טען בחקירתו באזהרה כי מדובר במפרט סטנדרטי, אותו הפיץ בחברה. לטענתו קיבל הערות והארות מחברי הנהלה ואלה הוטמעו במפרט הטכני. המפרט "הוא די סטנדרטי שלאורך שנים ארוכות משפצים על פיו קוי דלק בקצאא, הערות והארות עיקרן להתאמת המפרט לאותו תוואי די ספציפי" [ת/3 גיליון 3 ש' 8-3]. דברים דומים מסר בחקירה נוספת [ת/4 גיליון 6 ש' 20-17]. לטענתו במפרט הטכני ובחוזה יש הפנייה להנחיות הבטיחות שעל פיהן הקבלן נדרש לפעול ועל פי נהלי חברת קצא"א, במקביל יש נהלי חירום שחברת קצא"א נדרשת לפעול על פיהם [ת/3 גיליון 7 ש' 7-5]. הוא אף ציין כי הוא מכיר את נהלי החירום הרלוונטיים של חברת קצא"א ונקב בשמם של הרלוונטיים לטענתו 2-2-04, 5-1-02 [נראה כי הכוונה לנוהל 5-1-03] לצד הוראה מקצועית לטיפול בפריצת דלק מהקווים [ת/3 גיליון 7 ש' 17-12].
בחקירתו הראשית בבית המשפט הוסיף סביון כי המפרט הטכני מבוסס למעשה על מפרטים קודמים של שיפוצי קווים שבוצעו במהלך השנים בקצא"א, בו הוטמעו שינויים רלוונטיים לקו הספציפי. עבודות הליבה של פרויקט הן חפירה, חשיפת הקו באורכים קבועים מראש, הרמת הקו, קילוף העטיפה, מדידת עובי הדופן, צביעה והחזרת המצב לקדמותו. במפרט שולב נושא הבטיחות, כנגזרת לעבודות המבוצעות. עם זאת, נושא החירום לא שולב במפרט, ולטענתו כך הוגדר לו לבנות את המפרט. סביון הדגיש כי המפרט הטכני לא נכתב בהתעלמות ממצבי חירום, אלא תוך מודעות לקיומו של נוהל חירום בקצא"א המטפל באירועי חירום בהתבסס על קיומו של מערך חירום קיים. נושא ההערכות לחירום מבוצע על ידי גורם אחר בחברה ואינו חלק מהמפרט הטכני [פרוט' מתומלל מיום 30.5.2019 עמ' 18 ש' 13 עמ' 20 ש' 7].
412. גם שלמה כהן טען בחקירתו כי הבסיס הוא מפרט סטנדרטי. "המפרט הטכני בבסיסו היה כתוב עשרות שנים ומי ששדרג אותו היה ניר סביון ושלומי לוי. המפרט הטכני הוא כדי שידעו מה לעשות, זו השפה שלנו עם מבצעי העבודה. המפרט הטכני הוא רק חלק ממה שצריך לעשות בקו, היו מפרטים נוספים לחשמול מגופים, הגנה קתודית לכל דבר יש מפרט טכני. מקובל שעובדים לפי המפרט הטכני ואם יש סטיות בהתאם לסמכות ניתן לעשות שינויים תלוי בגודל השינוי ובמהותו. ניר יכול ושלומי יכול" [ת/198 גיליון 3 ש' 25 עד גיליון 4 ש' 6; דגש שלי ש.ח.]. לטענתו לוי אישר את המפרט [שגיאות במקור, ש.ח. ת/198 גיליון 4 ש' 8-7]. בבית המשפט אמר דברים דומים: "... המפרט
--- סוף עמוד 119 ---
היה כתוב דרך אגב הוא כתוב שנים אני לא יודע מי כתב וכל פעם כל שנה הוא עובר תהליך של התחדשות, מוסיפים לו פה משהו מורידים פה משהו בהתאם לכל שנה ופה בשנה הזאת ניר אני מעריך טיפל בזה" [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 94 ש' 13-11]. בחקירה נגדית בבית המשפט שב וטען כי לוי וסביון שדרגו את המפרט הטכני [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 16 ש' 29-26], לטענתו אין צורך לאשר את המפרט [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 17 ש' 5-4] "מבחינתי שלומי לוי הוא זה שכתב אותו זה שהגיש אותו וזה שאישר אותו" [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 18 ש' 2]. הכוונה ב"אישר" הוא הוצאת המפרט למכרז [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 18 ש' 9-3]. עוד הוסיף כי לא הוכנסו שינויים מהותיים מעבודת המנהלת אל המפרט אך נכנסו שינויים כלשהם [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 65 ש' 13-7] ולאור ההתנהלות בקצא"א סביר להניח שהמפרט הועבר לעיונו של מגל [פרוט' מתומלל מיום 22.2.2018 עמ' 65 ש' 20-14]. יש לציין כי מהראיות עולה כי מי שחתום על החוזה עם הקבלן הוא שלמה כהן [ת/35].
413. מגל טען בחקירתו באזהרה כי המפרט נבנה על פי מפרט בסיסי קיים, סביון העביר לעיונו את הטיוטה והוא העביר הערות שגרתיות, השתדל לעזור [ת/169 גיליון 4 ש' 18-13]. מדובר במפרט סטנדרטי, והוא העיר על בעיות ניסוח [ת/171 גיליון 3 ש' 20-14].
מטעם ההגנה הוגשה הודעת דואר אלקטרוני המעלה כי טיוטה של המפרט הועברה לעיונם של בכירים בחברת קצא"א וביניהם מגל [נ/205]. בבית המשפט חידד: "אין דבר כזה מפרט סטנדרטי אבל המכרזים חוזרים על עצמם, אם אתה בא כל יום לבית המשפט וכל יום אתה עומד מול שופט אז זה סטנדרטי, אתה כל יום עושה אותו דבר, אבל ברור לך שכל פעם שאתה מופיע פה זה עולם ומלואו, אז לכל דבר אפשר לקרוא סטנדרטי, הכניסה והנסיעה לבית המשפט, הכניסה, הדיבורים שאתה מציג זה סטנדרטי, זאת אומרת זה נכון, זה בדיוק ככה מבוסס השלד של המפרט אבל בכל מפרט יש את הדברים החריגים שלו" [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 104 ש' 22-17]. את המפרט קיבל מסביון והוא העיר עליו הערות [פרוט' מתומלל מיום 4.9.2018 28 ש' 29-1; נ/105].
414. לטענת וידה בחקירתו הראשית הוא לא קרא את המפרט מאחר והוא אינו מהנדס. קצא"א היא אינה חברת פרויקטים ואין מדובר בחברת ביצוע, יש בה מטלות שיש לבצע בו זמנית. לטענתו "ולא יכול להיות שאני כמנכ"ל אכנס לפרויקט אחד מסוים ואתחיל לקרוא אותו על בוריו. . ." [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 25 ש' 11-3]. עוד הוסיף "זה לא היה השטח שלי. לא ראיתי מה אני יכול לתרום ב, היו לי עוד כמה דברים בחברה חוץ מזה" [פרוט' מתומלל מיום 22.11.2018 עמ' 78 ש' 5-3]. לטענתו המפרט היה דומה למפרטים אחרים שנכתבו בקצא"א, עם התאמות לפרויקט [פרוט' מתומלל מיום 22.11.2018 עמ' 79 ש' 18-13].
לאור האמור אני קובעת כי נכתב מפרט על בסיס מפרטים קודמים, הוכנסו שינויים על יסוד הערות והארות של בעלי תפקידים שונים אצל הנאשמת על מנת להתאים את המפרט לעבודות
--- סוף עמוד 120 ---
הפרויקט הספציפי ולאילוציו. המפרט לא כלל הוראות לטיפול בפריצה חירומית בקווי הדלק כפי שאירע במקרה דנן, הדבר ניכר מקריאתו ומתיישב עם העדויות שהובאו לעיל.
77. א4. הדרכות בטיחות טרם תחילת עבודות הפרויקט
415. הצורך בדיון בעניין זה מדבר בעדו. הטענה היא כי הנאשמים לא דאגו להדרכות מתאימות.
416. לטענת וידה היה על יחידת אחזקת הקווים לבצע סיור בטיחות מקדים לפרויקט, "הוא שומר על הבטיחות ביחידת אחזקת הקו ואם יש שיפוץ, אז בשיפוצים הוא זה שאמור לתת את ההדרכה לעובדי הקבלן. למפקחים, עובדי קבלן, לא חשוב מי" [פרוט' מתומלל מיום 22.11.2018 עמ' 19 ש' 25 עד עמ' 20 ש' 2]. עוד טען וידה כי ממונה הבטיחות של חברת קצא"א, גבי סגיב, העביר הדרכה למפקחים על סגירת המגופים טרם תחילת עבודות הפרויקט [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 55 ש' 21-17].
417. גם לוי, אלבז ועמיר מסרו כי בתחילת הפרויקט הועבר תדריך בטיחות על ידי ממונה הבטיחות של קצא"א, גבי סגיב, וכן על ידי ממונה הבטיחות של חברת רולידר, רמי לוי. וכי קיבלו מגבי סגיב הדרכה לעניין סגירת המגופים [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 20 ש' 21-6; ת/7 גיליון 2 ש' 19-16; ת/11 גיליון 8 ש' 19-18; ת/12 גיליון 7 ש' 33-29; פרוט' מתומלל מיום עמ' 400 ש' 26 עד עמ' 401 ש' 8; פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 29 ש' 11-2].
418. מגל אישר כי גבי סגיב, שהוא עובד שלו ביחידת אחזקת הקווים, העביר תדריך בטיחות טרם תחילת הפרויקט ובנוסף ניתן למפקחים תדרוך על מיקום המגופים ואיך לסגור אותם [ת/169 גיליון 10 ש' 2-1; פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 62 ש' 8-4, עמ' 71 ש' 35-30]. ואכן מתכתובת הודעת דואר אלקטרוני בין נסיה פילוסוף לסביון מיום 25.8.2011 עולה כי גבי סגיב ביצע בתחילת הפרויקט הדרכת בטיחות לכלל עובדי הקבלן [נ/120].
אני קובעת כי טרם תחילת עבודות הפרויקט עובדי יחידת אחזקת הקווים העבירו תדריך בטיחות לעובדי הקבלן וכן הדריכו את המפקחים על דרך סגירת המגופים. גם חברת רולידר ביצעה תדריך בטיחות מטעמה. בנסיבות אלה לא נפל פגם רלוונטי בהתנהלות הנאשמים דנן. כאן יש לציין כי הבטיחות נגעה לדרך ביצוע העבודות על הקו ולא נגעה בטיפול בפריצה. זו תידון להלן.
78. א5. התיאום עם רט"ג
419. לטענת המאשימה העובדה כי עבודות הפרויקט בוצעו בגנים לאומיים ובשמורת טבע הצריכה מהנאשמים תשומת לב מיוחדת ושיתוף פעולה עם רט"ג. עם זאת לטענתה היחס לרט"ג
--- סוף עמוד 121 ---
היה כאל מטרד, ושיתוף הפעולה היה מוגבל. זאת ועוד, למרות סיכומים קודמים לא נערך סיור מקדים שמטרתו זיהוי ערכי טבע מוגנים. חרף האמור שיתוף הפעולה של קצא"א עם רט"ג במקרה דנן היה מוגבל, לעניין זה ציינה בסיכומיה "נראה כי הנהלת הפרויקט הביאה עמה רוח שונה במידת שיתוף הפעולה והנכונות להיענות לדרישות רט"ג" [עמ' 63 בסיכומי המאשימה בסעיף 327].
420. עוד לטענת המאשימה, כנוהג בין חברת קצא"א לרט"ג וכחלק מההסכמות, טרם כניסה למקטע עבודה, במיוחד שמדובר בשטחי גן לאומי ושמורת טבע, יש לבצע סיור כדי לתאם ולגבש פתרונות משותפים לצרכים שונים. הסיורים נועדו בין היתר למציאת פתרונות להגנה על ערכי טבע.
79. סיור בשטח ותיאומים
421. גלעד גבאי, סגן מנהל מחוז דרום ברט"ג, העיד כי בשל בעיות מול הקבלן מינה את פקח התשתיות עיד קשחאר ללוות את עבודות הפרויקט, ולמעשה הוא הוצמד לעבודות אלה [פרוט' מתומלל מיום 9.1.2018 עמ' 52 ש' 20-4; ת/156]. מאחר וזה יצא לחופשה, בן דרורי החליף אותו והשניים קיימו חפיפה ביום 22.6.2011 [פרוט' מתומלל מיום 9.1.2018 עמ' 50 ש' 7-1]. עיד בעדותו אישר את דבריו של גלעד גבאי [פרוט' מיום 24.12.2017 עמ' 165 ש' 9-6].
אני קובעת כי פקח רט"ג בן דרורי החליף עובר לאירוע הראשון את הפקח עיד כפקח תשתיות שאחראי על הפרויקט דנן מטעם רט"ג.
422. ביום 20.6.2011, תשעה ימים לפני התרחשותו של האירוע הראשון, התקיים סיור בשטח העבודות, בנוכחות סביון, המפקחים וכן אנשי רט"ג ובין היתר המפקח עיד אלקשחר, עמרם צברי וגלעד גבאי סגן מנהל מחוז דרום ברט"ג. לטענת גלעד גבאי הפגישה התקיימה לבקשתו בשל בעיות שעלו עם התנהלות הקבלן וטענות סביון כנגד דרישות פקחי רט"ג, במסגרתה עלתה גם בקשת קצא"א שהעבודה של הפקחים תהיה מול המפקחים של קצא"א ולא ישירות מול הקבלן. לטענתו הוא רשם את טיוטת הסיכום אך בקצא"א לא אישרו אותה בסופו של יום, הוא לא פנה לסביון בעניין למרות ששוחחו לאחר אותה פגישה [ת/156 גיליון 9-7]. מנגד, לטענת סביון הפגישה נערכה ביוזמתו בשל טענת המפקחים כי פקחי רט"ג פונים ישירות למפעילי הכלים של צוות העבודה ולא באמצעות המפקחים כפי שהוסכם [פרוט' מתומלל מיום 17.6.2019 עמ' 33 ש' 9-3].
423. בבית המשפט אישר גלעד גבאי כי הסיור דנן התקיים לפני כניסת העבודות לבקעת צין [פרוט' מתומלל מיום 9.1.2018 עמ' 45 ש' 26-25; עמ'51 ש' 31-28]. בסיור זה התגלעה אי הסכמה בין רט"ג לקצא"א לעניין טשטוש השטח לאחר סיום העבודות והחזרת הטופוגרפיה המקורית לקדמותה [ר' בעניין זה ת/78, ת/50 הוויכוח בעניין איננו רלוונטי להכרעה].
--- סוף עמוד 122 ---
לאחר הסיור הוסכם, בין היתר, על קיומה של פגישה שבועית בין הפיקוח של קצא"א לפיקוח של רט"ג. גלעד גבאי העיד על פגישה כאמור ולמעשה אישר כי לתפיסתו כן התקיימה פגישה שבועית לפני תחילת העבודות:
"עו"ד שרון קליימן: נכון. תגיד אתה אומר שאתה נתת הנחייה שבתחילת כל שבוע תהיה פגישה של רט"ג או שהיה סיכום
גלעד גבאי: היה סיכום
עו"ד שרון קליימן: תיקנת אותי שהיה סיכום
גלעד גבאי: הה סיכום
עו"ד שרון קליימן: סיכום שתהיה פגישה של רט"ג עם פיקוח של קצא"א ואני אומרת לך שבן לא פגש את מפקחי קצא"א לא ביום ראשון של העבודות ולא ביום השני של העבודות וזה למרות שמפקח של קצא"א ביקש להיפגש אתו זה ידוע לך?
גלעד גבאי: למיטב זיכרוני בן היה נוכח בפגישה ב- 26 לחודש שזה תחילת השבוע יום ראשון של תחילת השבוע של האירוע למיטב זיכרוני
עו"ד שרון קליימן: זאת אומרת
גלעד גבאי: אני
עו"ד שרון קליימן: זאת אומרת שלטענתך הייתה פגישה לפני תחילת העבודות ב- 26.6 הייתה פגישה עם פיקוח רט"ג לפני תחילת העבודות
גלעד גבאי: להבנתי הייתה פגישה בתחילת השבוע כן"
[פרוט' מתומלל מיום 9.1.2018 עמ' 57 ש' 24-8].
424. עמרם צברי, פקח אזורי באזור המכתש הגדול, בקעת צין, תיאר בבית המשפט פגישה שהתרחשה עם כניסת העבודה לגן הלאומי, נראה כי מדובר באותה הפגישה של יום 26.6.2011 "הייתה לנו פגישה עם בן דרורי, פקח התשתיות ועם אנשים מקצא"א, נדמה לי שזה היה פרוספר ואנשים מרולידר, זה היה איפה יהיה מחנה הקבלן, כי נכנסו לתחומי הגן הלאומי, גן הפסלים, אז היו מספר פגישות" [פרוט' 20.12.2017 עמ' 119 ש' 12-10].
425. סביון במסגרת חקירתו באזהרה טען כי לפני תחילת העבודות בבקעת צין בוצע סיור עם פקחי התשתיות של רט"ג, בסיור לקחו חלק אלבז והפקח בן דרורי [ת/5 גיליון 3 ש' 24-20].
426. בן דרורי העיד בבית המשפט כי "לפי מה שאני רואה שכתוב בדו"ח הפעולה שלי היה סיור ביום רביעי 22, הייתה שיחה ביום חמישי, וביום ראשון נפגשנו שוב באתר העבודה עם עיד" וכן "אבל אני גם כותב שעיד ביום ראשון הגיע לפגישה משותפת עם פרוספר זאת אומרת שביום ראשון הוא גם היה בעבודה. ביום חמישי הוא תכנן לצאת. ביום ראשון הוא על חשבון החופשה שלו.. לא יודע איך הוא רשם את זה בדו"ח נוכחות שלו, כן יום עבודה, לא יום עבודה, אבל ביום ראשון הוא הגיע לפגישה עם קצ"א יחד איתי" [פרוט' מתומלל מיום 17.1.2018 עמ' 9 ש' 6-4, ש' 20-16]. יש לציין כי כאשר בן דרורי מדבר על יום ראשון, כוונתו ליום 26.6.2011. בחקירה במשטרה הירוקה מסר כי שלושה ימים לפני האירוע הראשון התקיים סיור בשטח בנוכחות עיד והמפקחים בשטח [ת/157 גיליון 3 ש' 20-13].
--- סוף עמוד 123 ---
427. כאמור, מהראיות עולה כי 3 ימים לפני התרחשותו של האירוע הראשון, היינו ביום 26.6.2011 נערך סיור בשטח העבודה של רולידר עם רט"ג, וביקור אנשי מנהלת קצא"א בשטח [ת/149 יומן העבודה של חברת רולידר]. ביומן, ביום 28.6.2011, בהערות הקבלן צויין כי בפגישה עם אנשי רט"ג סוכם על דרך העבודה לכיוון מגוף עין זיק.
אני קובעת כי ביום ראשון 26.6.2011 נפגשו בן דרורי ועמרם צברי בשטח עם אנשי קצא"א ואנשי רולידר.
428. באותו סיור שנערך ביום 20.6.2011 סוכם בנוסף כי חריגות ככלל יטופלו על ידי מפקחי קצא"א לאחר פנייה מפיקוח רט"ג. עוד הוסכם כי בנושא ערכי טבע מוגנים ועבודה בתוך השמורות יטפל פקח רט"ג ישירות מול הקבלן [ת/50]. לטענת גלעד גבאי בחקירתו במשטרה הירוקה במסגרת המסמך למעשה "אני כתבתי לרולידר באותו מסמך שערכי טבע מוגנים יטופלו לפי הנחיות רט"ג על חשבון היזם" [ת/156 גיליון 11 ש' 15-14].
429. לטענת אלבז לפני האירוע הראשון הייתה פגישה בין סביון לגלעד גבאי וגורמים נוספים ברט"ג בה סוכם שאין לפנות אל הקבלנים אלא רק אל הפיקוח של חברת קצא"א, כלומר כל בקשה של רט"ג שנוגעת לעבודה בשטח חייבת לעבור דרך הפיקוח. הוראה דומה הועברה לחברת רולידר [ת/7 גיליון 8 ש' 18 עד גיליון 9 ש' 3]. טענה זו של אלבז מתיישבת עם טענת סביון שהובאה לעיל ולפיה הפגישה עם רט"ג התקיימה נוכח פנייה ישירה של פקחי רט"ג אל מפעילי הכלים ושלא באמצעות המפקחים [ר' בעניין זה גם עדותו של לוי בפרוט' המתומלל מיום 17.4.2019 עמ' 55 ש' 15-1]. בחקירתו הנגדית בבית המשפט הסביר אלבז את הפער בין סמכויותיו של הפקח להנפקת קנס לבין פניות ישירות לעובדי הקבלן [פרוט' 6.11.2019 עמ' 417 ש' 30-27]:
ש: יש אפשרות שאותן פניות של מפקחי רט"ג לעובדים במסגרת תפקידם הם לגיטימיות?
ת: תלוי מה. כזה דבר, כן. לא פניות ישירות, לא מותר לו להגיד הכל, במה שהוא לא מבין בהפעלה של באגר או כלי אחר, הוא לא ינחה אותם כי אסור לו להתערב במהלך העבודה. מותר לו להגיד לא לגעת בזה או בזה אך לא להגיד איך לעשות את העבודה, ממש לא.
430. בבית המשפט טען גם לוי לעניין הפגישה [פרוט' מתומלל מיום 15.5.2019 עמ' 56 ש' 30-25]:
יש תיאומים שברגע שהם נכנסים לשטח וצריך בעצם לדבר עם הגורמים אז נעשים גם הקבלן עושה וגם המפקחים שנמצאים שם מתאמים את הכניסה לאותם אתרים ועושים אתם סיור מקדים וכולי וכולי. פה מדובר בפגישה של מי שמנחה את המפקחים על הצד הפיקוחי, שהוא מודאג מזה שמפריעים לצד הפיקוחי של המפקחים, והוא רוצה לסגור את זה עם רט"ג ולהגיד להם "אתם לא מדברים עם הקבלן. חד משמעי, השיחות שלכם צריכות להתבצע אך ורק דרך הפיקוח".
--- סוף עמוד 124 ---
431. ראוי לציין כבר פה כי לאחר האירוע הראשון [28.7.2011] פנה לוי במכתב אל רביב שפירא, מנהל מחוז דרום ברט"ג, במסגרת זו הלין על כי הליך על החזרתו של צחי לפקח על עבודות הקבלן וציין כי ראוי שזה יוצא ממעורבותו בפרויקט. במסגרת מכתב זה הודגש "כזכור, סוכם בין רט"ג לבין קצא"א כי כל הנחיותיכם בנוגע לפעילות ברצועת הקו תיעשה דרך מפקח קצא"א ובתיאום איתו. למרות סיכום זה, התברר לנו כי פקח רט"ג פונה במישרין לעובדי הקבלן. הסיכום האמור נעשה במטרה למנוע אירועי פגיעה בשמורה מצד אחד ולשמור בבטיחות על ההתנהלות התקינה של העבודות מצד שני. אנו שבים ומבקשים שכל קשר עם עובדי הקבלן המעורבים בביצוע העבודות (למעט כמובן בנסיבות מיוחדות בהן נדרשת התערבות דחופה שאינה סובלת כל דיחוי לשמירת ערכו טבע) ייעשה רק דרך קצא"א והמפקח מטעמה" [נ/134]. בתגובה ענה רביב שפירא כי מתנהלת חקירה פלילית ואין לנסות להטות או להשפיע עליה, הוא ביקש מלוי שלא לפעול בכל דרך שעלולה להתפרש כניסיון להפריע לעבודות הרשות [נ/135]. על מכתב זה ענה וידה בו הדגיש כי קצא"א לא מפריעה ואף לא תפריע לעבודת רט"ג וביקש, בין היתר, כי תועבר הנחיה חד משמעית לפקחים ולפיה כל דרישה שלהם תימסר למפקחים מטעם קצא"א ולא לעובדי הקבלן [נ/136].
אני קובעת כי עובר לתחילת העבודות בבקעת צין ועובר לאירוע הראשון ובעקבות סיור שהתקיים הוסכם בין רט"ג וקצא"א כי אנשי רט"ג יפנו לקבלן ישירות בנושא ערכי טבע מוגנים ועבודה בתוך השמורה. עוד הוסכם כי על מנת שלא לפגוע בבטיחות העבודה לא תהיה פניה ישירה של פקחי רט"ג אל עובדי הקבלן ביניהם מפעילי הכלים [אלא אם מדובר במקרה חירום לשמירה דחופה על ערכי טבע – כאן יש להבהיר כי פנייה שכזו די בה בהוראה לעצור את העבודה ואין משמעה לבצע פעולות כלשהן], אלא באמצעות המפקחים מטעם קצא"א. כאן יש להדגיש, כי מדובר בנקודת תורפה בעבודה בשטח שאותרה על ידי המפקחים ומנהל הפרויקט וטופלה באמצעות נוהל מוסכם בין רט"ג ובין קצא"א. הדבר מצביע שבעתיים על הכשל במעורבותו של צחי בביצוע עבודות מסוכנות על הקו. גם מהאמור עולה שלא ניתן לבוא בטרוניה למפקחים בגין אירוע הפגיעה בקו. בוודאי לא מצאתי כשל בהתנהלות הנאשמים בנקודה זו ובקשר מול רט"ג.
432. המפקחים העידו בחקירתם באזהרה כי טרם האירוע הראשון התקיים במקטע העבודה סיור מקדים בנוכחות אנשי רט"ג [ת/7 גיליון 14 ש' 23-22; ת/11 גיליון 7 ש' 25-23; ת/12 גיליון 2 ש' 60-58]. כאן יש לציין כי לעניין סיורים מקדימים העידו המפקחים כי רט"ג יכולים וצריכים היו לתקשר עם הקבלן בשטח. למען הסדר הטוב וכדי למנוע בלבול יש לציין כי מדובר בקשר עם הקבלן שאינו נוגע למפעילי הכלים בשטח, ואינו נוגע לביצוע העבודות בשטח, אלא בהכנה לפני היציאה לעבודות במקטע השטח הרלוונטי וכדי להימנע מפגיעה בערכי טבע.
433. בבית המשפט טען אלבז לעניין סיורים מקדימים כי: "אני עניתי על שאלה זו, אין לי שום, ההשקה שלי עם רט"ג היא ממש זעירה, יותר התארחו אצלי לקפה אבל הפעילות של סיורים מקדימים ועבודה רציפה היא מול הקבלן" [פרוט' 6.11.2019 עמ' 398 ש' 25-24]. ובהמשך "העבודה
--- סוף עמוד 125 ---
השוטפת של סיורים מקדימים הם מול הקבלן. הייתה להם זכות כל הזמן ולא התנגדנו לזה שאם יש להם בעיה מול רט"ג לבוא אלינו ולהרגיש איתנו חופשי בנושא זה, אם יש בעיה שלא מסתדרת בינם לבין הקבלן אנחנו עם דלת פתוחה לסייע, זה לא שהם צריכים לדבר רק עם הקבלן אלא רק איתי ואם יש משהו שהם צריכים שנעזור ונגשר, אז אנחנו פתוחים, זו הכוונה, אין כאן עניין שידברו רק איתנו ולא עם הקבלן. בנושאים שיש מחלוקת בינם לבין הקבלן אנחנו כאן כדי לעזור להם" [פרוט' 6.11.2019 עמ' 414 ש' 30-25].
434. עמיר טען כי נערכו סיורים מקדימים עם רט"ג והנוכחות שלהם בשטח הייתה יומיומית. עוד תיאר כי התקיימו סיורים שאליהם אף הצטרף למנהל העבודה ולרט"ג [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 10 ש' 24-16].
435. לטענת בן דרורי בסופו של יום לא התקיים סיור מקדים לפני היציאה לעבודות במקום האירוע [בקעת צין] "הסיור נדחה כל הזמן. כמו שמופיע בדו"ח הפעולה ובעדות שנתתי. ושכן היינו פנויים היה מאוחר מידי. כשקבעתי עם פרוספר ביום רביעי בבוקר, היה כבר מאוחר מידי" [פרוט' מתומלל מיום 17.1.2018 עמ' 31 ש' 24-22]. לטענתו ביום 28.6.2011, יום לפני האירוע הראשון, הייתה לו פגישה קצרה בשטח עם אלבז וסביון [פרוט' מתומלל מיום 17.1.2018 עמ' 13 ש' 19]. צחי אולייניק אישר פגישה זו, לטענתו בפגישה נכחו בן דרורי, עמרם צברי ועמירם כהן [ת/56 עמ' 2].
436. צחי אולייניק הסתובב בשטח השמורה בשל היותו פקח שמורה: "העבודה שלי קשורה לניקיונות, לשהייה בשמורה, לשבילים מסומנים, לדברים כאלה. לא לתשתיות עצמן. אני עובד מול אנשים בשטח או מול מטיילים בשטח" [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2018 עמ' 22 ש' 12-10]. הוא הרחיב בדוח הפעולה שלו כי ערב האירוע הראשון היה בקשר עם בן דרורי כאשר עדכן אותו על עבודות אותו יום ובסמוך לשעה 18:50 ראה את סאמר עובד באתר. בשלב זה העבודה הגיעה עד לגדה הצפונית של נחל צין [ת/56 עמ' 3]. דוח פעולה זה עומד במרכזה של מחלוקת בין הצדדים באשר להתנהלות המשטרה הירוקה ושל צחי אולייניק עצמו. מחלוקת זו תידון להלן בפרק שדן בטענות המקדמיות. יחד עם זאת, הנתונים הנ"ל אינם במחלוקת מהותית.
437. יש לציין כי בן דרורי בעדותו בבית המשפט מסר כי הבין אך בדיעבד שצחי היה במקום האירוע הראשון שכן למיטב הבנתו זה כלל לא היה אמור להיות במקום [פרוט' מתומלל מיום 17.1.2018 עמ' 14 ש' 12-5]. זאת ועוד, עיד כלל לא הכיר את צחי טרם האירוע הראשון [פרוט' מיום 24.12.2017 עמ' ש' 22-9] ומכאן ברי כי לא העביר לו חפיפה כנדרש בדבר שיטת העבודה [גם צחי אישר בבית המשפט כי לא נערכה לו חפיפה, פרוט' מתומלל מיום 28.1.2018 עמ' 54 ש' 24-3], מה עוד שאין חולק שצחי לא תפקד בשטח כפקח תשתיות ועל כן לא היה מקום לחפיפה שכזו בין עיד ובין צחי.
--- סוף עמוד 126 ---
438. צחי אף אישר בבית המשפט כי העבודות טרם הגיעו לצמחיה עצמה [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2018 עמ' 52 ש' 18-12], וכי הוא ידע על העץ עוד יום קודם וזה סומן מראש "... דיברנו על זה, הגענו למסומנת. הוא אומר מה עושים ואמרתי לו ניפגש מחר" [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2018 עמ' 53 ש' 6-1; עמ' 11 ש' 27 עד עמ' 12 ש' 8]. למעשה הוא אישר שלבקשתו של בן דרורי הוא החל לסמן עצים רתמים ושיחים על תוואי העבודה ביום ראשון וסיים ביום שני, היינו 27.6.2011-26.6.2011 [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2018 עמ' 10 ש' 15-1, עמ' 11 ש' 6]. בן דרורי אישר בבית המשפט כי הורה לצחי לסמן ערכי טבע [פרוט' מתומלל מיום 17.1.2018 עמ' 11 ש' 32-31]. מכללא עולה, כי אם סומנו ערכי טבע בתוואי העבודה העתידי, כי רט"ג ידעו על הכוונה לעבוד באותו התוואי.
לאור כלל האמור לעיל אני קובעת כי ברט"ג ידעו כי העבודות נכנסו אל עבר גן לאומי ושמורת הטבע. עוד יש לקבוע כי במקרה דנן עץ האשל אותר על ידי פקח רט"ג, סומן מראש ועוד טרם הגעת העבודות לסביבת העץ עצמו. קביעה זו משמעותית מאחר ויש בה להשליך על אחריות רט"ג לאירועים לאור מעורבותו של צחי בגרימת האירוע הראשון. כפי שיובהר להלן, אחריות זו לא בוררה בחקירת המקרה, והנאשמים העלו טענות של הגנה מן הצדק בעניין זה.
80. א6. כשירות המפקחים והפרות משמעת
439. המאשימה טוענת כי הפיקוח לקה בחסר ומכאן כי הנאשמים אחראים לקראות הפריצה, בין היתר מאחר והמפקחים לא נקטו באמצעים כנגד עובדי הקבלן. עוד טענה כי המפקחים לא היו כשירים דיים לעבודה הנדרשת.
440. סביון תיאר בחקירתו באזהרה את הליך בחירת המפקחים ותדרוכם [ת/4 גיליון 5-4]. לטענתו, ראיין לתפקיד מעל 10 מועמדים ובחר את אלבז ועמיר. אלה התקבלו לעבודה על סמך הרקע והיכולות שלהם. המפקחים נשכרו כחודש טרם תחילת הפרויקט במהלכו עברו הליך חפיפה, הם עברו דרך התחנות הרלוונטיות בקצא"א; בין היתר אגף ההנדסה, אגף התפעול ויחידת אחזקת הקווים [ת/4 גיליון 4 ש' 19-10]. עם שכירת שירותם קיבלו המפקחים את לוח הזמנים לפרויקט. בין היתר בלוח הזמנים צוינו מספר ימים לקליטה, לימוד המפרט, הכנת מערכי טפסי מדידות ואישורים. וכן יומיים [6.2.2010-7.2010] של סיור על תוואי 150 ק"מ עם סייר דרומי [נ/92; יש לציין כי ההתרשמות היא שנפלה טעות סופר בתאריך והכוונה היא לשנת 2011, שכן המכתב נכתב ביום 30.1.2011]. לטענת סביון הוא נוכח בשטח לפחות פעם בשבוע, ולפעמים פעמיים ושלוש. התבצע מעקב שבועי בנוכחותו, בנוכחותם של שני המפקחים, של מנהל העבודה מטעם חברת רולידר, שלמנהל הפרויקט מטעם חברת רולידר ושל מנהל אבטחת איכות מטעם חברת רולידר [ת/3 גיליון 9 ש' 19-14].
441. כאן יש לציין כי בהיערכות לפרויקט ביקש סביון כי יפעלו באתר ארבעה מפקחים, כי הפרויקט יעבוד בשני ראשים ולכל ראש יוצמדו שני מפקחים [ר' ת/71 מיום 29.11.2010 מכתב בנושא
--- סוף עמוד 127 ---
מסביון אל לוי שהיה ראש אגף הנדסה בזמנים הרלוונטיים]. לא מצאתי התייחסות למכתב זה בראיות הרלוונטיות והצדדים לא נחקרו בנושא. מכל מקום ברי כי בסופו של יום הוחלט על שני מפקחים במקום, זאת למרות שהמפרט הגדיר שני ראשי עבודה [ר' ת/35 המפרט הטכני בסעיף 1.5.2].
442. לטענת לוי בבית המשפט המפקחים מונו על ידי מנהל הפרויקט, הוא בחר אותם וראיין אותם ללא כל התערבות מצידו [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 63 ש' 20-18].
443. לטענת מגל כפי שזו נמסרה בבית המשפט המפקחים לא היו כשירים מספיק לביצוע העבודה, הוא ראיין אותם ולא התרשם לטובה ואף התריע בעניין בישיבות הנהלה. לטענתו הם לא התאימו "מבחינת הרקע המקצועי, מבחינת הידע מבחינת הניסיון. אתה מראיין אנשים ואתה רואה שהם לא מתאימים, מה לעשות" [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 10 ש' 31 עד עמ' 11 ש' 5]. לטענתו הוא ביקש לראיין את המפקחים כדי לאמוד את כשירותם לפרויקט כאשר לטענתו "עשו לו טובה" והם הגיעו לראיון ממש בסמוך לתחילת העבודות אז התרשם מהעדר ניסיון, ידע ומקצועיות [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 20 ש' 23 עד עמ' 21 ש' 17].
חרף האמור ממסמכים שהוצגו עולה כי מגל לא התריע בזמן אמת על אי כשירותם של המפקחים. לשם הדוגמה, מסיכום פעילות פברואר 2011 שנשלח ממגל אל לוי [מיום 8.3.2011], עולה כי למפקחים נערך סיור הכרת תוואי קו דס"ל 16 [נ/89, סיור ואחזקה מכנית ס' 15]. שם לא נכתב דבר על התאמתם של אלה לתפקיד.
לאור האמור אני קובעת כי את המפקחים ראיין סביון אשר מצא אותם מתאימים לפיקוח על הפרויקט מטעם חברת קצא"א. לא נמצאה כל ראיה שיש בה להוכיח כי מגל התריע, מלכתחילה, על חוסר התאמתם של אלה לתפקיד הפיקוח, זאת בניגוד לטענותיו בעדותו. מגל לא הצביע על מסמך אחד בו ציין את האמור [הדברים נדונים לעיל בפרק הדן בסמכויות המפקחים]. בנסיבות אלה אין מקום לקביעה כי מדובר במפקחים שלא היו כשירים לתפקידם.
444. בבית המשפט תיאר סביון כי תפקידם של המפקחים כלל בדיקה שהקבלן עומד בכלל דרישות החוזה, לרבות בענייני בטיחות [ת/5 גיליון 2 ש' 33-32].
445. בבית המשפט עמד לוי על תפקידם של המפקחים אשר כולל גם עמידה על בטיחות: "כפי שאמרתי יש להם שני תפקידים עיקריים, התפקיד הראשון הם בקרי איכות, הם צריכים לוודא שהפרויקט מיושם על פי המפרט מבחינת האיכות והנושא השני, לוודא שהנחיות הבטיחות שהועברו לקבלן בתדריכים, בהדרכה של ממונה הבטיחות, בהדרכה של ממונה בטיחות שלהם, בהדרכות הפנימיות, מתבצע פי הוראות המפרט, הוראות הבטיחות מתבצעות" [פרוט' מתומלל מיום 13.5.2019 עמ' 66 ש' 11-7].
--- סוף עמוד 128 ---
446. טענה דומה העלה וידה שתיאר כי תפקידם של המפקחים אינו אך בקרי איכות, עליהם לוודא שהכול נעשה בהתאם להוראות קצא"א ולמפרט ובהתאם לשמירה על בטיחות חיי אדם [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2019 עמ' 5 ש' 17-8].
447. בחקירתו באזהרה טען מגל כי הפיקוח לא היה הדוק מספיק, המפקחים היו יותר מידי זמן במשרד [ת/171 גיליון 17 ש' 17-15]. גם במכתבו שנכתב לאחר האירוע הראשון כהשלמה לסיכומו של סביון [ת/232] טען כי המפקחים לא הפגינו נוכחות רבה בשטח, והדגיש כי זאת בלשון המעטה. ביום 8.5.2011 ערך מגל סיור באתר העבודות לאחריו ערך מכתב אותו שלח לסביון. במסגרת המכתב הלין מגל על כך שהעבודות מבוצעות ללא נוכחות הפיקוח. לטענתו נכח באתר עד השעה 12:00 ולא ראה מפקח במקום. הוא עמד על העדר נוכחות מפקח באתר נוסף וכן על הפרות משמעת נוספות ובין היתר: הפועלים בתעלה עבדו ללא קסדות, ללא אפודות זוהרות וללא סולמות/פתחי מילוט; באתר לא היו מטפים וערכות לתיקון מהיר הכוללות טריז עץ וחצאי שרוולים; נמצאו סימני פגיעת כף חפירה במספר נקודות על גבי הצינור; מפעיל עישן בעגלת הצבע; הורדת צינור נעשתה ללא נוכחות מפקח ומנהל עבודה; עובדים דיברו בטלפוניים ניידים בתעלה [נ/101]. כאן יש לציין כי דברים אלה עומדים בניגוד למה שמסר מגל במסגרת חקירתו הראשונה באזהרה אז נשאל על הקשר שלו לאירוע הפריצה הראשון וטען כי לפני האירוע סייר במקום העבודה בהקשר לעבודות אחרות שבאחריותו, ו"לא הבחנתי בדברים חריגים" [ת/169 גיליון 4 ש' 24-21].
448. סביון הגיב למכתב זה כאשר לטענתו עמיר נכח באתר וכן מנהל העבודה של אתר 104 שמעון בר סבר [מנהל עבודה מטעם רולידר ולא איש של קצא"א]. לטענתו הוא שוחח מספר פעמים באותו היום עם עמיר. הציוד היה ברכבו של המפקח ועומק החפירה לא הצריך סולמות מילוט. באתר האחר נכח אלבז כאשר לטענת סביון הערות בטיחותיות הועברו לטיפולו של המפקח באתר [נ/102]. בבית המשפט מסר סביון כי ענה למכתב זה לאחר שבירר את העובדות גם עם המפקחים עצמם [פרוט' מתומלל מיום 18.6.2019 עמ' 21 ש' 35-18]. בעקבות סיור נוסף שערך מגל עם שלו, שלח מגל הודעת דואר אלקטרוני בנושא לסביון בו ציין כי רמת הבטיחות והמודעות גדלה, וכלל העובדים היו עם קסדות מגן ואפודים חדשים לגמרי [ת/240].
449. אלבז טען בחקירתו הנגדית בבית המשפט כי היה נוכח בשטח בשלוש פעילויות בלבד – הרמה, הורדה וריתוך [פרוט' מתומלל מיום 10.11.2019 עמ' 24 ש' 31-28]. עוד נשאל על ידי התובעת על השאיפה לנוכחות בשטח: "אני לא צריך לשאוף לזה, אני צריך לשאוף לבצע את העבודה שלי, ואת העבודה שלי אני עושה כשאני בשטח, ואני שוב מזכיר לך, שהמשרד שלי נמצא בשטח, וכל הדברים שאת הצגת בפניי ואני אמרתי לך, הראיתי לך את סדר גודל הפעילויות כמה הוא רחב וגדול..." וכן "לא הוגדרה שאיפה כזאתי אבל אני רוצה להגיד לך שכל אחד מאתנו היה לפחות פעמיים ביום. לפחות. אוקי? בבוקר, בפתיחה של הציר והבדיקה – אני מדבר על עצמי בכל אופן
--- סוף עמוד 129 ---
ואני יודע שגם אריק התנהל כך – ושוב, אריק אפילו יותר ממני. אני המינימום שהייתי בשטח זה פעמיים ביום. זה פעם בבוקר ופעם זה יכול להיות בצהריים. יכול להיות אחר הצהריים, יכול להיות בזמן שאני בכלל נוסע הביתה ויוצא דרך השטח" [פרוט' מתומלל מיום 10.11.2019 עמ' 15 ש' 8-5, ש' 24-20].
גם עמיר מסר תיאור דומה באשר לנוכחות בשטח. לטענתו לא הייתה הגדרה מדויקת לגבי זה והדבר נתון לשיקול דעתו; רק בפעולות של הרמה או הורדה של הקו וכן ריתוך נדרשה נוכחות מפקח [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 3 ש' 15-8].
450. סביון תיאר את גודל שטח העבודה ככזה המשפיע על נוכחות בשטח וטיפול בבעיות משמעת [פרוט' מתומלל מיום 17.6.2019 עמ' 21 ש' 35-18]:
אגב, יכול להיות סיטואציה, היא לא מומלצת והיא לא רצויה והיא אסורה, שיימצא עובד מעשן בתעלה, אני לא אומר את זה בשוויון נפש, אני אומר את זה זה חמור אבל יכול להיות סיטואציה שאריק נמצא בנקודה איקס, פרוספר נמצא בנקודה וואי ואחד העובדים – לא חשוב מה שמו – התיישב בתוך התעלה בניגוד להוראות, הדליק סיגריה. יכול להיות, יכולה להיות סיטואציה כזאת, לא תמיד אנחנו יכולים לראות אותה. אין שום גורם בעולם, בשום פרויקט בעולם שיכול לדעת בכל נקודה ונקודה שמישהו עשה עבירת בטיחות.
451. יש לציין כי בניגוד לטענת המאשימה משתמע מדבריה כי מפאת גודל שטחי הפרויקט ברור שהמפקחים לא יכולים לשהות בכל שטחי העבודה בו זמנית; אך טענתה לעניין זה כלפי הנאשמים היא כי אלה לא דרשו מהקבלן רולידר לדווח על עבירות משמעת או בטיחות בזמן שהמפקחים לא נכחו בשטח ומנגד כי המפקחים לא הונחו או הנחו את עצמם לנוכחות מינימלית בשטח [עמ' 58 לסיכומי המאשימה].
אני מקבלת גישה זו. לא יכולה להיות דרישה של נוכחות מלאה של מפקחים בפרויקט כזה נוכח הגדרת הפיקוח על ידי קצא"א [ר' לעיל בסעיף 192 בהכ"ד] ובכלל.
לאור האמור אני קובעת כי לא הוגדרה למפקחים נוכחות פיזית תמידית בשטח העבודה, ובוודאי שלא ניתן לעשות כן בהינתן אורכו ומורכבותו של תוואי הפרויקט. לטעמי אין מקום לקביעה נורמטיבית-ערכית, ממנה תשתמע הנחיה שיפוטית ולפיה על המפקחים היה לשהות בשטח העבודות כל העת או רוב הזמן. אין זו דרך העבודה המקובלת בניהול פרויקטים בכלל או פרויקטים כגון זה בו עסקינן בפרט ואין מקום להקים דרישה שכזו בה הציבור לא יוכל לעמוד. כאמור, המאשימה איננה טוענת בסיכומיה כי יש מקום לעשות כן.
עוד מצאתי כי טענותיו של מגל באשר לנוכחות חסרה של המפקחים בשטח אין להן על מה לסמוך, זאת לאור טענותיו בזמן אמת, ולאור ראיות נוספות כאמור לעיל. לא אוכל לקבוע כי המפקחים או
--- סוף עמוד 130 ---
אנשי קצא"א כשלו בנקודה זו של נפח השהייה בשטח. אין מדובר בקביעה מחמת הספק, אלא שוכנעתי במאזן ההסתברויות בדבר.
452. לטענת המאשימה בניגוד לתפקידם של המפקחים כפי שזה מופיע במפרט, עיקר תשומת הלב של אלה ניתנה לסמכותם בכל הקשור למצבו ההנדסי של הצינור ולא לנושא הבטיחות. לטענתה על המפקחים היה לנקוט בצעדי מניעה ובקרה יזומים. קבלת עמדת הנאשמים בעניין זה משמעותה התנערות קצא"א מחובתה למנוע סיכונים במהלך עבודות הפרויקט. לטענתה יש לקבוע כי אחריות המפקחים, הן מכוח תפקידם והן מכוח הדינים הסביבתיים, משתרעת על כלל היבטי הבטיחות בפרויקט.
גישה זו ראויה נורמטיבית ואני מקבלת אותה. יחד עם זאת, קביעה זו חלה על קצא"א ועל המנהלים בה ולא על המפקחים - אלא אם הגדרת תפקידם היא בהתאם. המפקחים לא ניהלו את הפרויקט או את קצא"א, אלא מילאו תפקיד מוגדר, שלא כלל ביצוע "פיקוח מניעתי" למניעת פריצה בקו. ההגדרה נקבעה על ידי קצא"א והייתה בידי מנהליה.
453. לעניין סמכויותיו הקשורות בבטיחות על פי המפרט טען אלבז כי "מבחינתי הוגדר במפרט קטע די מצומצם של בטיחות שקשור אלי, שזו התנהלות העובדים בשטח, דהיינו שהם מתלבשים כמו שצריך, עם הוסט, משקפי המגן, הקסדה והנעליים שלהם, מעבר לזה רק מה שנקרא לבישת הבגדים בשטח" [פרוט' 6.11.2019 עמ' 393 ש' 5-1]. עוד טען כי לא ניסה למנוע פעולות הנובעות מחוסר משמעת, לא היה לו קשר לעובדים בשטח אלה היו כפופים למנהל העבודה שלהם ולנהלי העבודה. הוא אינו איש בטיחות ולא מבין בכך [פרוט' 6.11.2019 עמ' 407 ש' 11-6]. כאשר בהמשך טען כי "... בשביל לראות שיש אדם בשטח שעובד בלי קסדה לא צריך להיות איש בטיחות, אני לא איש בטיחות" [פרוט' 6.11.2019 עמ' 409 ש' 16-15]. לטענתו "אנחנו לא שוטרים לא עם מדים ולא בלי מדים, השוטרים היחידים שעברו שם זה אנשים של רט"ג, לא שילמו לי בקצא"א להיות שוטר אלא להחזיר צינור שיחזיק מעמד עוד 50 שנה" [פרוט' 6.11.2019 עמ' 409 ש' 6-4]. עם זאת, כאשר נתקל בהפרות בטיחות – אם היה מדובר בדברים הקשורים לשטח היה מעיר לעובד ומדווח למנהל העבודה, ככל שהיה מדובר בדברים הקשורים לפגיעה בצינור דיווח לסביון [פרוט' 6.11.2019 עמ' 426 ש' 20-15]. לפי תפיסתו הערה לאדם שעישן בתעלה היא בגדר "הגדלת ראש" [פרוט' 6.11.2019 עמ' 406 ש' 32-31]. אם היה רואה אדם מעשן היה מעיר לו ולמנהל העבודה שלו כדי שדברים כאלה לא ישנו [פרוט' 6.11.2019 עמ' 393 ש' 9-6]. ר' גם דבריו בחקירה נגדית [פרוט' 6.11.2019 עמ' 426 ש' 14-4].:
למה את מגדירה הפרת בטיחות? אם ראיתי עובד שהולך עם ציוד לא תקין, ללא קסדה או קסדה שבורה או ללא נעלי עבודה, אם לפני הרמת או הורדת צינור היו רצועות הרמה לא תקינות אז הערנו שיחליפו אותן. לשאלת בית המשפט אם יש עוד משהו שראיתי במהלך העבודה שלי אני משיב שגם סיגריות. אם עברתי וראיתי לדוגמה חופרים קרוב מדי לצינור, אז יורדים ומעיר הערה לגבי המרחק שנדרש. לשאלת בית המשפט איך אני יודע מה המרחק הדרוש, אני משיב שיש רישום של 20 ס"מ מהצינור, לפי המפרט. אם הייתי רואה שזה פחות מדי, אני נותן
--- סוף עמוד 131 ---
הערה לראש הצוות להקפיד על זה, סוגיות כאלו שאני רואה כשאני עובר. לשאלת בית המשפט אם יש עוד דוגמאות, אני משיב שכל מה שקשור לעבודה לא תקינה, זה יכול להיות עוד 200 דברים. זה דברים כאלו של בעיקר על אנשים שנמצאים עם הציוד שהמכונות יתפקדו כמו שצריך, שניקוי החול יהיה כמו שצריך, שסוג החול יהיה כמו שצריך, כל הדברים האלה
454. עמיר אישר בחקירתו באזהרה כי בסמכות המפקחים במקרה של אי קיום הנחיות לעצור את העבודה ואף לפטר עובד. לטענתו "אנחנו משתמשים בסמכויות אלה העבודה נעצרה לא מעט פעמים אנשים הורחקו מהשטח, גם לפני האירוע הראשון מהאירוע הראשון עד השני היו קטעים שהפסקנו עבודה, אך לא "העפנו עובדים" [ת/12 גיליון 3 ש' 60-55]. לטענת עמיר היה עובד של חברת מובילי הר הנגב, היימן, אשר הוצא מהאתר על ידי הפיקוח בסמוך לתחילת העבודה מאחר ונמצא לא מתאים לעבודה [ת/12 גיליון 7 ש' 17-14]. הוא אף העיד כי 3 ימים לפני האירוע הראשון קיבל דיווח מרט"ג על חריגה מרצועת העבודה [ת/11].
בחקירתו בבית המשפט טען עמיר כי אם היה רואה מקרה של הפרת משמעת היה מעיר, ובכל מקרה באחריות הקבלן לדווח על כל הפרת משמעת [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 4 ש' 4-1, עמ' 17 ש' 25-6]. הוא הפריד בין הפרות משמעת להפרות בטיחות, לטענתו עמידה על הפרות משמעת היו חלק מסמכותו שכן הוא האחראי לאכוף את הבטיחות ע"פ לשון המפרט [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 95 ש' 6-5] עוד ציין [השגיאות במקור, ש.ח. פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 17 ש' 34-29]:
אין בעיה עדי את חוזרת ושואלת אותי על בטיחות אז אני אגיד עוד הפעם הבטיחות היא באחריות מנהל העבודה, היא באחריות ממונה הבטיחות של חברת הולידר. אני לא ממונה בטיחות, אני לא אחראי בטיחות, זה לא המקצוע שלי , המקצוע הזה מהוגן בחוק זה הכל. את חוזרת ושואלת אותי על בטיחות . אני אומר שוב הייתי שמח להודיע לקבלן או לטפל בהן בעצמי אם זה היה הפרות משמעותיות: נושא הבטיחות הוא לא תחת אחריותי
אני קובעת כי המפקחים העירו על הפרות משמעות ובטיחות כשאלו נקרו בדרכם, ואף דאגו לוודא שפועל שלדידם לא היה מתאים לעבוד בשטח הפרויקט יעזוב. יחד עם זאת המפקחים לא עשו שימוש בסמכותם לדרוש פיטורי עובדים אחרים, ולא נכחו בשטח כל העת באופן שייתכן והיו הפרות משמעת אחרות להן לא היו מודעים. מאחר ולא ניתן לקבוע כי נפל פגם בנפח השהייה בשטח אין פגם גם בהתנהלות זו. למצער זה לא הוכח ברף הנדרש.
455. המאשימה עמדה על התנהגות בעייתית בפרויקט בענייני בטיחות ומשמעת תוך שציינה ארבע קטגוריות: עבודה מהירה ופזיזה על הקו; חפירה ללא מכוון; פגיעות בקו בזמן העבודה; כריית חול לא חוקית שנעשתה בפרויקט. לטענתה המפקחים לא הפעילו סמכויות אכיפה שהיו נתונות להם בהסכם באופן שהוביל לזלזול בנהלים ובסופו של דבר לפגיעה בקו.
--- סוף עמוד 132 ---
456. אין ספק כי עם האחריות והסמכות באה החובה להפעילה או לשקול הפעלתה במקרים המתאימים. חרף האמור, סבורתני כי המאשימה לא הוכיחה שמי מהנאשמים היה מודע לבעיות אלה מלכתחילה. המאשימה הפנתה לעדותם של אחרים שראו את אותן הפרות משמעת אך לא טענו כי פנו לנאשמים בעניין, או הפנתה לראיות שיש בהן לבסס מודעות בדיעבד לאירועים אלה. בנסיבות אלה אינני סבורה שיש להחזיק הפרות משמעת אלה לחובת הנאשמים בכלל והמפקחים בפרט. הכל יפורט להלן.
457. עבודה מהירה ופזיזה של הקבלן: המאשימה עמדה על אינדיקציות אשר מוכיחות לטענתה כי הקבלן מיהר בעבודתו. המאשימה לא הוכיחה כי הנאשמים היו מודעים לעובדה זו טרם האירוע הראשון, כלל האינדיקציות אליהן היא מפנה מוכיחות לכל היותר מודעות בדיעבד לעבודה מהירה של קבלן המשנה מובילי הר הנגב. לעניין זה אציין כבר כעת שני סיכומים של ישיבות סמנכ"לים מחודש מרץ 2011 [נ/162, נ/204] מהם עולה כי הדיווחים שהתקבלו בעניין קצב העבודה של הקבלן הוא כי הקבלן "עובד בצורה טובה ומסודרת ובקצב משביע רצון". מובן מאליו כי אירוע הפגיעה הראשון התרחש מאוחר יותר וייתכן והיה מקום לשנות מהתרשמות זו.
458. המאשימה הפנתה לדבריו של חאלד בתחקיר האירוע שנערך מטעם חברת רולידר, שם כאשר נשאל האם העסקת קבלן עבודות עפר [הכוונה לעובדי מובילי הר הנגב שהייתה קבלן משנה של רולידר] מגדילה את הסיכוי לתאונות יותר מאשר עובדי רולידר ענה: "בהחלט, אני חותם על זה. כל הזמן עסקתי בעצירת הקבלן שלא יבצע את העבודה בצורה מהירה ויפתח את הצינור למרחקים גדולים. עד לפיגוע הראשון זרקתי 3 מפעילים של הקבלן עקב חוסר מקצועיות. מטרת הקבלן לבצע הרבה מ' ליום (500-600 מ' לכלי/ליום) וזאת על מנת להקטין את הוצאותיו ולהגדיל את הכנסתו היומית. בקצב כזה ייתכנו טעויות ותאונות. ברור שמפעילים שלנו יקטינו משמעותית את הסיכוי לפגיעות ותאונות" [ת/139 עמ' 34 למוצג].
אבהיר במאמר מוסגר כי נראה שחאלד התמודד מצידו עם בעיית משמעת זו, שלא השתכללה בסופו של יום ליצירת הנזק, אלא נותרה בגדר סיכון פוטנציאלי לכל היותר, ולא ניתן ללמוד מעדותו שביקש להסתייע בפיקוח של קצא"א כדי להתמודד עם הדבר.
459. עוד הפנתה המאשימה לעדותו של יעקב אלימור, מנהל מחלקת הבטיחות והתביעות של חברת רולידר, בבית המשפט שטען כי העבודה נעשתה מהר מאד [פרוט' 18.7.2018 עמ' 351-350]. היא אף הפנתה לחקירתו הראשית של עמיר שם ציין כי העובדה שהקבלן רוצה להתקדם מהר אך הדבר אינה חריגה או יוצאת דופן וכי זה שגרתי בפרויקטים מסוג זה, "אני לא זוכר שהייתה איזהשהי נורה אדומה שנדלקה בגלל עבודות בגלל הקבלן שרוצה לרוץ, אני לא זוכר, יכול להיות שאמרתי" [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 9 ש' 14-4]. מדובר בשיחה בין המפקחים ובין וידה לאחר האירוע
--- סוף עמוד 133 ---
הראשון. עולה בבירור מעדותו של עמיר כי לא סבר שקצב העבודה של הקבלן הוא מהיר מדי ומסכן את הצינור בזמן אמת.
אני קובעת כי עובדי חברת רולידר אשר היו מודעים לקצב עבודה מהיר מצד עובדי קבלן המשנה, חברת מובילי הר הנגב, לא עדכנו מי מהנאשמים אודות האמור. לא ניתן ללמוד מהודעתו של עמיר כי מדובר באירוע או התנהלות חריגים. כאן יש לציין כי מובילי הר הנגב היא קבלן המשנה של רולידר ונמצאת תחת פיקוחה. האחריות לביצוע העבודות בדרך קפדנית על פי דין רובצת גם ובעיקר לפתחה של רולידר. לא מן הנמנע כי מפקחי קצא"א לא ידעו כי הקבלן מבקש לעבוד בקצב מהר מדי מאחר וחאלד הצליח לרסן את הפועלים הרלוונטיים כאמור לעיל.
המאשימה לא הצביעה על ראיות שיש בהן ללמד כי עובדי קצא"א או המפקחים היו מודעים לאמור. יחד עם זאת יש לציין כי המפקחים אשר לטענתם שהו בשטח העבודה מדי יום ואף מספר פעמים ביום צריכים היו להיות מודעים לשטח העבודה בפועל ולהיקפו ולכן גם לקצב העבודה.
460. המאשימה ביקשה להסתמך על טענתו של וידה במשטרה הירוקה ובבית המשפט כי הבין מהשיחה שקיים עם המפקחים לאחר האירוע הראשון כי הקבלן ממהר בעבודתו [אינדיקציה נוספת למודעות המפקחים לעניין זה], על העובדה כי וידה החליט על הוספת שני מפקחים נוספים לפרויקט, על המכתב "עשר נקודות למחשבה" אותו כתב מגל ובו ציין כי קודם לאירוע הראשון ובמסגרת סיוריו בתוואי הבחין כי הקבלן ממהר מעבר ליכולות הפיקוח וכן על העובדה כי בבוקר האירוע הראשון התקשר עזיז לצחי אולייניק בבקשה להגיע בהקדם לשטח כדי שיוכל להתחיל את העבודה.
אינני סבורה שניתן ללמוד מכל אלה נתונים לחובת הנאשמים גם לא ברף של מאזן הסתברויות, זאת לאור ההתרשמות מעדותו של מגל בעניין כאמור לעיל. מסקנותיו של וידה אינן נתון שבידיעת המפקחים. מהראיות הנ"ל לא ניתן ללמוד שום דבר פוזיטיבי. יחד עם זאת כאמור, המפקחים היו מודעים לשטחי העבודה ולרצועת העבודה כאמור לעיל, ממנה ניתן להסיק מסקנות ביחס לקצב העבודה בפועל. כאמור, כל שניתן ללמוד מהראיות שהובאו בפניי הוא כי חאלד סבר שקבלן המשנה פועל מהר מדי, ופעל לריסונו.
461. עמיר כאמור טען שאין מדובר בקצב בלתי סביר בנסיבות העניין. אין בפניי ראיות ביחס לקצב העבודה בפועל, וביחס לסבירותו של קצב זה בהינתן העובדה כי מדובר בקבלנים של עבודות עפר מחד גיסא, שיש להם תמריץ להתקדם, ובפרויקט שיש בו סיכון גבוה מאידך גיסא. עוד אין בפניי ראיות ביחס למשמעות קצב העבודה מבחינת יצירת סיכון. האם השוליים שנבחרו לחפירה באמצעים מכניים רחבים דיים כדי להימנע מסיכון סביר, האם דרשו זהירות מוקפדת או יתרה בחפירה? הראיות שבפניי שותקות בעניין זה.
--- סוף עמוד 134 ---
כל שיש בפניי הוא התרשמות שהובאה בחקירות באזהרה של המעורבים וניתנה בדיעבד. ההתרשמות חשובה, שכן מדובר באנשי מקצוע, אין מדובר בעדות שניתן להתעלם ממנה כעדות סברה. אך חכמה בדיעבד, לאו חכמה היא. ויש להיזהר מלהישען על עדויות שכאלה, בדיעבד, לקביעת ממצאים עובדתיים בהליך פלילי, גם כאשר מדובר בעבירות אחריות הקפידה וגם אם מדובר בעובדות שיש להוכיח במסגרת הגנת הנאשמים במאזן ההסתברויות. הנטל על המאשימה בהליך זה איננו נחות מאשר בהליכים רגילים ביחס לעובדות עליהן היא נסמכת ולהבנתי היא לא עמדה בו ביחס לעובדות הרלוונטיות בנקודה זו. לאור העובדה שהסיכון שנוצר כתוצאה מעבודה מהירה בשטח לא התממש, לא די בכשל פוטנציאלי זה כדי לחייב את הנאשמים
462. חפירה ללא מכוון: המאשימה עמדה על אינדיקציות לכך שבהזדמנויות שונות התקיימה חפירה ללא מכוון, היא הפנתה לעדויותיהם של עיד אלקשחר, עמרם צברי וצחי אולייניק. לטענתה עדויות אלה לא נסתרו.
463. עדים אלה, נציגי רט"ג, טענו כי ראו חפירה בפרויקט ללא מכוון, אך לא טענו כי העבירו מידע זה למפקחים או למי מהנאשמים. עיד טען בחקירתו במשטרה הירוקה כי לפעמים הייתה מתבצעת עבודה ללא מכוון, וטען כי "אני לא נכנסתי לו לעבודה שלו". הוא אישר כי אם היה מעוניין בדבר מה ממפעיל הכלי הוא היה פנה לאלבז שייתן למפעיל הנחיה [ת/152 גיליון 2 ש' 25-23, גיליון 3 ש' 7-5]. עמרם צברי טען בבית המשפט כי הבחין בעבודה ללא מכוון, אך הדגיש כי "לא עשיתי שום דבר". רק לאחר האירוע הראשון, לאור טענות הנאשמים, הבין כי הדבר בניגוד להנחיות [עמ' 119 ש' 29 עד עמ' 120 ש' 19]. צחי אולייניק טען בדוח הפעולה שלו כי יום קודם האירוע בשעה 18:50 לערך הבחין בסאמר עובד ללא מכוון והוא הגיע עד לגדה הצפונית של נחל צין [ת/56 עמ' 3; פרוט' מתומלל מיום 28.1.2018 עמ' 51 ש' 12-9], בעדותו בבית המשפט טען כי "מה שמעניין זה שעד האירוע הזה לא ידעתי שיש תפקיד כזה בכלל מכווין ולא ידעתי שיש מכוון ולא ידעתי שקוראים לו גם ג'וקר, זה למדתי אחרי זה" [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2018 עמ' 57 ש' 23-22]. כאן יש לציין כי גם בנוכחותו של צחי אולייניק פעלו עובדי הקבלן ללא מכוון עובר לאירוע הפריצה הראשון, וכפי שניתן ללמוד מהאמור לעיל בפרק הדן במעורבותו של צחי אולייניק באירוע, הכוון סירב לפעול באותה נקודת זמן.
464. אלבז מנגד טען עוד בחקירתו באזהרה כי לא יכול להיות מקרה בו חופרים ללא מכוון, והוא לא שמע שנעשה כך. ככל שהיה יודע על פועל שעבד ללא מכוון כי אז אותו אדם לא היה ממשיך לעבוד בפרויקט ואם זה היה ממשיך שוב החברה עצמה הייתה מפסיקה לעבוד בפרויקט [ת/7 גיליון 7 ש' 22 עד גיליון 8 ש' 4]. גם בבית המשפט טען כי במהלך הסיורים שערך בשטח לא נתקל מעולם במקרה של חפירה ללא מכוון [פרוט' 6.11.2019 עמ' 407 ש' 26-19].
--- סוף עמוד 135 ---
465. עמיר תיאר אף הוא כי לא ראה חפירות של הצוות ללא מכוון "לא שאני ראיתי, אין מצב כזה. לא כשאני נמצא" [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 18 ש' 29-22]. לעניין זה אף ציין כי חובה על הקבלן לבדוק ולוודא שאכן החפירה נעשית בנוכחות כוון [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 18 ש' 34-30].
466. מגל, שהוא כאמור עד תביעה, טען במסגרת חקירתו באזהרה במשטרה הירוקה כי בסיורים אותם ערך בתוואי החפירה לא נתקל במקרים של חפירות ללא מכוון [ת/171 גיליון 18 ש' 4-1].
לאור התרשמותי מעדות המפקחים, ולאור העובדה כי אנשי רט"ג לא דיווחו על הפרות המשמעת לאנשי קצא"א אני קובעת כי המפקחים, ואף מגל, לא היו נוכחים במקרה של חפירה ללא נוכחות כוון כנדרש, ולא היו מודעים למקרים כאלה בטרם האירוע הראשון. עוד התרשמתי כי המפקחים העידו אמת כשטענו כי לו היו פוגשים באירוע כזה היו מפעילים סמכותם להוציא מפעיל שכזה מהפרויקט.
ערה אני לטענה שיכולה לעלות ולפיה היה על המפקחים לדעת על אירועים אלה. אך לא ניתן לצפות מהמפקחים להיות "יודעי כל" תוך הסרת האחריות מהנוכחים האחרים בשטח, ביניהם בעלי תפקידים, מנהלי עבודה של הקבלן ופקחי רט"ג. הנתונים המקימים סיכון צריכים להיות במודעותם של הנאשמים או באחריותם. אחריות זו לא באה לפתחם של המפקחים נוכח הגדרת תפקידם אצל הנאשמת – קצא"א.
467. פגיעות בקו: המאשימה עמדה על העובדה שמחומר הראיות עולה כי בימים הראשונים של עבודות החפירה הצינור נפגע פעמיים [יומן העבודה של חברת רולידר, ת/149]. כאשר בתגובה מנהל העבודה מטעם חברת מובילי הר הנגב ומפעיל הבאגר הורחקו [חקירתו באזהרה של ורמוס ת/15 גיליון 2 ש' 25-21]. המפקחים לא דיווחו על כך למנכ"ל למרות טענתו של וידה בבית המשפט כי ראוי היה שיקבל על כך דיווח [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2019 עמ' 18 ש' 32-6], ובישיבה השבועית אף נמסר לו שהקבלן עובד בצורה טובה ומסודרת [בעניין זה שוב יש להפנות לנ/162, נ/204. הישיבה נ/204 התקיימה לאחר שני אירועי נגיעה בצינור].
468. לוי מנגד טען בבית המשפט כי למעט אירועים שגרתיים קיבל דיווחים שהפרויקט מתבצע ללא בעיות: "אני קיבלתי דיווחים בשוטף. ב-20 קילומטר הראשונים דיווחים היו שאין שום בעיות מיוחדות, הם דברים בשגרה, דווח לי שהייתה נגיעה או שתיים בצינור שזה דברים שקורים כמעט בכל פרויקט, דווח לי שהיו בעיות עם המערכת הצבע שעצרו לקבלן את העבודה. דברים שגרתיים" [פרוט' מתומלל מיום 15.5.2019 עמ' 50 ש' 29-26]. לטענתו "נגיעות" בקו הן אירוע שגרתי שמתרחש בכל פרויקט [פרוט' מתומלל מיום 15.5.2019 עמ' 50 ש' 9-21]:
שלומי לוי: נכון. אבל שוב, נגיעות זה משהו שיכול לקרות כיוון שדיברתי על זה שבאגר זה כלי, זה... אולי פעם תראי איך עובד באגר, באגר זה לא
--- סוף עמוד 136 ---
– אני לא מפעיל באגר. אבל אני יכול להביא את האילוצים, יש פה כף ברוחב של 60 סנטימטר שמושכת סלעים, ולפעמים חוטפת מכה ואז היא נוגעת ונותנת נגיעה. זה אם עבדת לפי הכללים וזה קורה, אנחנו נוזפים או מטפלים ומסתכלים, אלה... כל פרויקט. ואצל רמי היו עשרות מקרים כאלה שקרו, עשרות מקרים, וגם מצאנו את זה אגב בקטעים שמנהל הפרויקט חשף, הוא מצא שם פגיעות בקו שעבדו שם.
עורכת דין עדי דמתי שגיא: אבל אנשים עפו בעקבות הנגיעות האלה.
שלומי לוי: אנשים מה?
עורכת דין עדי דמתי שגיא: זה שגרתי? אנשים עפו...
שלומי לוי: גם. זה יכול ויקרה, כן. יקבלו החלטה שפה לא רוצים את המפעיל האיקס הזה, כי הוא כנראה לא נוהג בצורה אחראית או טיפה יש פה איזה משהו שהוא לא מקצועי, כן, יכול לקבל החלטה
469. אין מחלוקת כי בשל תנאיו ומאפייניו של הקו דנן, בשל העובדה כי זה הוטמן בקרקע עשרות שנים טרם האירועים דנן, בטרם היציאה לפרויקט השיפוץ תוואי הטמנת הצינור בכל נקודה ונקודה, כמו גם עומקו לא היו ידועים לאשורם [ר' בעניין זה גם הודעתו של עמיר ת/11 גיליון 2, ש' 20-18].
470. סביון העיד כי העבודות במקרה דנן התבצעו תחילה בחפירות גישוש על מנת לזהות את מיקומו של הקו ולייצר מאותה נקודה בה הקו חשוף את החפירה [פרוט' מתומלל מיום 11.6.2019 עמ' 7 ש' 4-1]. למעשה תוואי הצינור נחשף תוך כדי העבודות אף הוא, כפי לוי, טען כי הדבר בלתי נמנע בעבודות כגון דא [פרוט' מתומלל מיום 17.6.2019 עמ' 29 ש' 11-6]:
פגיעה קטנה בצינור, זה אותם פגיעות בדיוק כפי ששלומי תיאר, כפי שאני מתאר פה. בתהליך חפירה מקבילי יכולות להיווצר פגיעות בדופן, זה בעיקר בשעות 3 ו-9 של הצינור, זה תהליך שלצערנו קורה, אף אחד לא רוצה שהוא יקרה אבל הוא לא, זה לא פגיעה בצינור. את מנסה לייצר מצב שכאילו חלילה התפוצץ הקו. זה לא המצב. זה קורה וזה בדרך כלל באמת קורה בימים הראשונים של הפרויקט, מאפסים וזה טוב, נעצרה העבודה, אני זוכר שהמפקחים עצרו מיד את העבודה ומאפסים את הקבלן כדי שיכנס לרוטינה הנדרשת
471. אלבז העיד אף הוא כי ידע על שני האירועים דנן [פרוט' מתומלל מיום 10.11.2019 עמ' 16 ש' 24-15].:
כי עקבנו, אוקי? אז את צריכה להבין שבשלב הראשוני של העבודה המשרד הוא ממש בתחילת השטח, זאת אומרת זה עניין של 50 מטר, 60 מטר שאתה יוצא ואתה יכול ללוות את הפעילות. עוד פעם, זה משהו קרוב, וזה רק הפעילויות הראשונות. שזה רק חפירה למעשה. אז אפשר לומר שגם בזמן הזה יותר היינו שם, אוקי? גם אריק גם אני. וכשראינו שהנושא הזה של הפגיעה בצינור. עכשיו הפגיעה, שתביני, זה כזה פליק כזה לצינור כדי... שמעוות אותו, וזה חזר על עצמו. מבחינתנו זיהינו שיש פה בעיה של גם של ראש הצוות וגם של מי שנכלל ונמצא במקום הזה, ושם דרשנו פשוט להחליף את ראש הצוות הזה, ולהוציא את האנשים האלה מהשטח, מכיוון שהם הוזהרו בפעם הראשונה, זה מכיוון שזה נשנה, הבאנו מבחינתנו שיש פה בעיה עם הצוות הזאת, זה צוות שקיבל את ההזמנות ומן הסתם חזר על מה שהוא חזר, ופשוט ביקשנו להוציא אותם מהשטח
--- סוף עמוד 137 ---
לטענתו הדבר הועבר לידיעתו של סביון [פרוט' מתומלל מיום 10.11.2019 עמ' 16 ש' 27-26].
472. גם עמיר העיד במסגרת חקירתו הנגדית על אותן "נגיעות" בקו [פרוט' מומלל מיום 23.6.2019 עמ' 46 ש' 29-11]:
ש: אתה דיברת אני מפנה אותך לת' 12, עמוד 7, שורה 42. על פגיעות בצינור ובעיקר מקומות שיש בהם כיפופים.
ת: הא אוקי.
ש: אתה יכול להסביר זוויות,
ת: כן, זה חלק מהפרקטיקה שהחפירה בדרך כלל כאשר חופרים באזור טופוגרפי, באזור כמו שעבדנו בפרויקט של שיקום קו 16, אז שאת חופרת מידי פעם סלעים פוגעים בצינור, בדרך כלל זה יותר זוויות:
ש: זוויות אבל של מה? של צינור, של כיפוף , של תעלה של מה?
ת: זוויות של צינור.
ש: אוקי טוב.
ת: זה קורה הרבה, אנחנו גם ניסינו להתמודד עם זה גם כן להגדיל את המרחק בין נקודת החפירה כאשר חופרים לבין דופן הצינור.
ש: אוקי, אני מבינה שיש שני אירועים פגיעה בצינור, בשבוע הראשון.
ת: כן אבל מהסגנון הזה, מישהו שגורף איזשהו סלע שפוגע בזה.
ש: איך אתה מגלה עליהם?
ת: אני חושב שהקבלן ואני, אני לא זוכר או שהקבלן או שאני, או שמישהו מדווח לי
לאור התרשמותי מעדות הנאשמים שלעיל, אני קובעת כי וידה לא קיבל עדכון על אותן נגיעות בקו. עם זאת, לוי, סביון והמפקחים ידעו עליהן. המפקחים ביצעו את המוטל עליהם והודיעו אודות הפגיעות לסביון. עוד שוכנעתי ברף הנדרש להוכחת הגנת הנאשמים, כי פגיעות אלה, אותן "נגיעות" בקו שהן פגיעות שטחיות, הן צפויות ושגרתיות בעבודה כגון דא, ועל תוואי צינור שאינו ידוע לאשורו [בהעדר מפת עדות ((as made]. לאור האמור סבורה אני כי אין מדובר בהפרת משמעת כפי טענת המאשימה, אלא בתקלת עבודה צפויה ושגרתית.
473. גנֵבת חול: המאשימה טענה כי טרם האירוע הראשון נתפסו אנשי מובילי הר הנגב בחשד לכריית חול לא חוקית במסגרת הפרויקט, היא הפנתה באמור לעדותם בבית המשפט של אנשי רט"ג [עמרם צברי וגלעד גבאי] ואף הדגישה כי חאלד שלאבנה ידע על כך בזמן אמת [ת/17 גיליון 11 ש' 7-1]. מעדותו של חאלד עולה כי מדובר באי הבנה באשר להיתר לקחת חול מהשמורה בה הצינור עובר וזאת לצרכי העבודה. אין מדובר בגניבת חול לשם רווח כלכלי-פלילי.
474. לטענת סביון בבית המשפט הוא לא ידע שעלה חשד לגניבת חול ופגיעה בערכי טבע על ידי חברת מובילי הר הנגב, לא קיבל דיווח על כך מאף גורם [פרוט' מתומלל מיום 17.6.2019 עמ' 31 ש' 13-7]. אף אלבז ועמיר טענו כי לא שמעו על האירוע בזמן אמת [פרוט' 6.11.2019 עמ' 409 ש' 22-17; פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 18 ש' 10-3].
--- סוף עמוד 138 ---
475. לטענת המאשימה העובדה שאלה לא ידעו על כך היא מאחר שלא דרשו מרולידר דיווח על מקרים חריגים. מנגד לא טענה כי החשדות הועברו אל קצא"א באמצעות אנשי רט"ג. כאמור, מעדותו של חאלד עולה כי מדובר באי הבנה של הפועלים במקום את המצב המשפטי והעובדתי. לא נכון להסיק מעדות זו, או מאירוע שכזה הפרת משמעת חמורה שמשליכה על רצינותם של העוסקים במלאכה ועל אופיים. אין מדובר בעבירת משמעת שדורשת יותר מחידוד נהלים והבהרת המצב בשטח לאשורו.
אני קובעת כי המפקחים, ואף הנאשמים האחרים, לא ידעו על האירוע במסגרתו נחשדה חברת מובילי הר הנגב בכריית חול לא חוקית ופגיעה בערכי טבע.
476. אחת מהטענות המרכזיות של המאשימה נגד המפקחים והנאשמים בכלל, היא כי המפקחים לא אכפו בעיות משמעת שונות שהתעוררו בשטח באופן שהוביל לזלזול בנהלים בכלל ובנהלי בטיחות בפרט והוביל לפגיעה בקו. לאור כלל האמור, שוכנעתי כי המפקחים העירו על הפרות משמעות ובטיחות כשאלו נקרו בדרכם, ואף דאגו לוודא שפועל שלדידם לא היה מתאים לעבוד בשטח הפרויקט יעזוב. לא שוכנעתי כי עובדי קצא"א או המפקחים היו מודעים להפרות משמעת אחרות בזמן אמת, או כי מדובר היה בפרויקט שהתאפיין בהפרות משמעת מצד הפועלים בו. כאמור לעיל, ערה אני לטענה שיכולה לעלות ולפיה היה על המפקחים לדעת על אירועים אלה. אך לא ניתן לצפות מהמפקחים להיות "יודעי כל" תוך הסרת האחריות מהנוכחים האחרים בשטח, ביניהם בעלי תפקידים, מנהלי עבודה של הקבלן ופקחי רט"ג.
81. א7. הטיפול בפריצה [חירום]
477. כאמור, למאשימה אין טענה כי המפקחים אחראים לטיפול בפריצה ולאור זאת הכשלים שלהלן אינם רובצים לפתחם.
478. המאשימה טענה כאמור, כי לא הוגדרו בעלי התפקידים הרלוונטיים לטיפול באירועי חירום בפרויקט, כי נהלי הנאשמת לא הותאמו לאירועי חירום בפרויקט, לא הייתה בשטח ערכת חירום, והמפקחים והפועלים לא קבלו הכשרה נאותה לטיפול בחירום. מנגד נטען כי הדרך בה התנהלו הנאשמים בפרויקט שיפוץ הקו תאמה את מתודולוגית שיפוץ הקווים הכללית שהייתה נהוגה בנאשמת: אגף התפעול אחראי על נושא הבטיחות באופן כללי, המכלל או היחידה אחראים על בטיחות קו הדלק בקטע המשופץ באופן שוטף [בענייננו יחידת אחזקת הקווים], הקבלן המבצע אחראי על ענייני הבטיחות הנגזרים מביצוע הפרויקט על ידו. תפקידם של הנאשמים היה לוודא כי הגורמים בנאשמת האחראים על בטיחות הקו מודעים לקיומו של הפרויקט ולהיבטי הבטיחות שלו. באמצעות אלבז ועמיר שסיירו בשטח דאג הצוות לוודא שהקבלן מקפיד על כללי הבטיחות שהותוו לו במפרט הטכני.
--- סוף עמוד 139 ---
82. לא הוגדרו תפקידים ותחומי אחריות בנושאי חירום והיערכות
479. נראה כי הנהלת פרויקט זה זנחה את החירום לחלוטין, והסתפקה בנהלים השגרתיים שהיו בנאשמת בזמנים הרלוונטיים ושנועדו לספק מענה מיטבי לאירועי חירום לתפיסתם. אין בידי לקבל גישה זו. אמנם, נהלי החירום נותנים מענה לאירועים דוגמת אלו שבנדון, יחד עם זאת היה מקום להבהיר שהוצאת הפרויקט מיחידת הקווים אינה משנה מהוראות החירום. נראה כי לו היו פועלים כלל הנוגעים בדבר על פי הנהלים לא צריכה הייתה להיווצר בעיה ביחס לטיפול בפריצה דנן, והדברים היו נראים אחרת. בוודאי יש מקום לצפות כי הנזק הסביבתי היה מצומצם יותר.
כאילו לא די באמור, נקבע [לעיל] כי לא הוכח ברף הנדרש כי התקיימה ישיבת סדין והסדין התפעולי הוא כללי, כי המפרט התעלם לחלוטין מנושא החירום, ולא כלל הוראות לטיפול בפריצת חירום בקווי הדלק כפי שאירע במקרה דנן.
אלה כשלים שרובצים לפתחה של הנאשמת ואנשיה.
83. אנשי הקבלן והמפקחים לא קיבלו הכשרה נאותה לטיפול בחירום [בפריצה]
480. בנקודה זו נטען כי אין מחלוקת שעל הפועלים בשטח ליתן מענה ראשוני לטיפול בחירום, ובין היתר סגירת המגופים, איגומים, הקמת סוללות עפר כדי למנוע התפשטות של הזיהום באתר, קידום המאצרה, הרחקת אנשים ועוד [ר' בעניין זה עדותו של וידה ת/1 גיליון 7 ש' 22 ועד גיליון 8 ש' 3, פר' מתומלל 20.11.2018 עמ' 27 ש' 13 והלאה; עדותו של לוי פר' מתומלל 3.4.2019 עמ' 8, ש' 5 והלאה, פר' מתומלל מיום 15.5.2019 עמ' 18-17; עדותו של סביון פר' מתומלל 30.5.2019 בעמ' 29 ש' 16-13, פר' מתומלל מיום 11.6.2019 בעמ' 49, ש' 19, עמ' 86 ש' 21-20, עמ' 87, ש' 7-3].
481. עוד אין מחלוקת אנשי השטח ובכללם המפקחים לא קיבלו כל הכשרה כיצד להתמודד עם חירום. למפקחים נאמר לסגור את המגופים, הם תודרכו בעניין ותו לא [ר' למשל עדותו של אלבז פר' 6.11.2019 עמ' 400, עמ' 421; אלבז פר' 6.11.2019 עמ' 393 ש' 20 והלאה, עמ' 421 ש' 21-11, פר' מתומלל מיום 10.11.2019 עמ' 2 ש' 28 ואילך; ניר עפרוני פר' מתומלל 28.10.2018 עמ' 6 ש' 34 והלאה; משה ורמוס ת/15 גיליון 6 ש' 9, פר' 1.11.2018 עמ' 21 ש' 15-7, עמ' 24 ש' 31, עמ' 25 ש' 9; רמי לוי ת/167 גיליון 3 ש' 16, ש' 23 וש' 29, עמ' 4 ש' 34, פר' מתומלל 23.10.2018 עמ' 27 ש' 25-17; בני מנשה פר' מתמולל מיום 24.6.2018 עמ' 72, ש' 6-5].
482. לוי וסביון טענו שניהם כי אין מקום לתרגול של הקבלנים בשטח מאחר ומדובר בפעולות פשוטות של "ערימות עפר" שצריך להקים, וסביון הוסיף כי השטח משתנה ולא ניתן ליצור תרחיש לכל נקודה, אלא יש להפעיל שיקול דעת [לוי וסביון – שם].
--- סוף עמוד 140 ---
483. אין בידי לקבל טענה זו. אמנם הפעולות הנדרשות לביצוע הן פשוטות ויומיומיות מבחינתם של קבלני עבודות עפר, חרף האמור, מצב חירום כשמו כן הוא. מדובר באירוע מלחיץ, באופן טבעי יש נטייה או סכנה לאיבוד עשתונות, ולתפקד באופן שהוא מתחת לרמה המקצועית הרגילה. בנסיבות אלה, יש חשיבות מכרעת לתרגול אירועי חירום אשר יש בכוחו להביא לביצוע מיטבי, מהיר ויעיל גם של פעולות לכאורה יומיומיות ופשוטות. תרגול הופך את רכיב הלחץ בזמן התגובה למשמעותי פחות. עוד ראוי להביא בנקודה זו את דבריו של ורמוס [פר' 1.11.2018 עמ' 21 ש' 15-7]:
אני חושב, ברשותך אני מבקש להשלים. אני חושב שאם הייתה נגיעה במה שכרגע העלית, איך להתמודד, אני רוצה להאמין שהיינו מצמצמים משמעותית את הנזק של הפגיעה הראשונה. כי הפגיעה השנייה, הנזק הוא הרבה יותר קטן. אם היינו מודעים לזה שאפשר לקחת, מה שאמרתי קודם, לטפל בזה עם הגזר עץ ולתקוע וכו', אני חושב שהנזק היה הרבה יותר קל. אבל אף אחד לא דיבר על זה.
כשל זה רובץ ישירות לפתחם של מנהלי קצא"א אשר מכירים ומבינים את הסיכונים טוב מכלל מי שפעלו בשטחי העבודה הרלוונטיים.
84. לא קוים תהליך של התאמת נוהל החירום לפרויקט.
484. כפי שניתן ללמוד מהאמור לעיל, הנהלים הכלליים של הנאשמת עמדו בתוקף גם בפרויקט דנן [ר' הדיון לעיל בפרק הדן בסמכויותיו של רמי מגל לעיל]. גם מגל בחקירתו טען שמדובר בפרויקט סטנדרטי. [ר' שם]. כאמור לעיל היה מקום לצפות להבהרה ביחס לתפקיד של יחידת הקווים באירועים דוגמת אלה בנודע לפרויקט השיפוץ שבנדון.
485. אין בראיות שבפניי או בטיעוני המאשימה כדי ללמד שהעבודות בפרויקט דנן היו חריגות ביחס לעבודות שיפוץ אחרות אצל הנאשמת. לא מצאתי כי מדובר בפרויקט יוצא דופן במהותו פרט להיקפו, ולעובדה כי הביצוע הועבר לאגף הנדסה משיקולים ניהוליים של עומס על יחידת הקווים כאמור לעיל. בנסיבות אלה, ולאחר שעמדתי על נהלי החירום ונהלים אחרים אצל הנאשמת כאמור, לא מצאתי הצדקה או צורך בהתאמתם לפרויקט. למצער לא הובאו בפניי נתונים המצדיקים התערבות בנהלי החירום כפי שעמדנו עליהם לעיל.
486. חרף האמור לעיל, יש לזכור כי עוצמתם וביטויים של הסיכונים שנחשבים סטנדרטיים בעבודות בהן עסקינן משתנה מפרויקט לפרויקט בהתאם לנסיבות בשטח. אלה אינם מצדיקים התאמת נהלי החירום, אך מצדיקים היערכות ספציפית לחירום.
כך למשל, נטען כי לא ניתן להתעלם מהמורכבות הטופוגרפית של האזור, וכי זו הצדיקה היערכות של מקרים ותגובות באירוע חירום. אין מחלוקת שאלה לא בוצעו. הטענה כי יש להיערך לפרויקט באופן ספציפי ולשקול שיקולי חירום ספציפיים, נכונה לכל פרויקט שמנהלת הנאשמת לאור אופי החומרים בהם היא עוסקת או מטפלת. בנסיבות העניין ולאור אופי העבירות המיוחסות
--- סוף עמוד 141 ---
לנאשמים, הטענה כי היערכות שכזו איננה מתנהלת אצל המאשימה בפרויקטים אחרים ולכן לא מצאו לנכון לעשות כן בפרויקט זה מאחר ומדובר בפרויקט סטנדרטי לא יכולה להישמע. היערכות ספציפית הייתה מצמצמת בהכרח את זמן התגובה שכן תנאי השטח והתגובה להם היו ידועים מראש.
487. לשם הדוגמה, נתון ייחודי לכאורה לענייננו היא העובדה כי המגופים שבקו זה לא היו מחושמלים בזמנים הרלוונטיים. אין מחלוקת שלא ניתן היה לעשות כן עובר לפרויקט על אף שנעשו ניסיונות לעשות כן, ובשל נסיבות שאינן בשליטתה של הנאשמת אלא תלויות בחברת החשמל. המאשימה איננה טוענת כי אי חִשמול המגופים הוא מחדל הרובץ לפתחם של הנאשמים. יחד עם זאת, מדובר בסיכון סביבתי נוסף שנוצר כתוצאה מכך בעת אירוע פריצה. סיכון נוסף זה חייב את הנאשמים להיערך לסגירה מהירה של המגופים כדי לצמצם את הנזק הסביבתי בעת אירוע פריצה.
סבורתני כי יש לקבל טענה זו, הן באופן כללי לעניין היערכות חירום ספציפית לפרויקט שכזה, והן נקודתית נוכח העובדה כי מדובר בקו בו המגופים לא היו מחושמלים בזמנים הרלוונטיים ובעת ביצוע העבודות, ולאור העובדה כי העבודות בוצעו במיקום טופוגרפי ש מקשה על הגעה אל הקו, ולכן גם מקשה על טיפול בפריצה. אלה הצדיקו היערכות ותרגול של מקרים ותגובה באירוע חירום. אין מחלוקת שתרגולים כאלה לא בוצעו. שוב, מדובר בכשל שרובץ לפתחם של הנאשמים.
85. הזמן שנדרש לסגירת המגוף
488. בהמשך לאמור לעיל נטען כי סגירת מגוף עין זיק התבצעה לאחר כ-35 דקות מהפגיעה. אין מחלוקת ביחס לפרק הזמן שנדרש כדי לסגור אותו. יחד עם זאת לא ניתן להתעלם מאופיו של שטח העבודה. מדובר בשטח עבודה נרחב, בשטחים שאינם סלולים בכבישים שמתאימים לנסיעה מהירה. המפתח למגוף נמצא במשרדי המפקחים ויש להגיע לשם, ואז לנסוע אל המגוף עצמו כדי לסגור אותו. אלה נתונים שלא ניתן לשנות ולא ניתן היה להפוך. יחד עם זאת יש לזכור כאמור, כי לא נערכו תרגולי חירום פרט להדרכות ביחס לסגירת המגופים, וזאת מבלי שהוכח שהעניין תורגל בשטח בפועל. קשה להכריע בשאלה האם זמן סגירת המגוף היה סביר אם לאו, ובנסיבות אלה, מחמת הספק לא אקבע ממצאים לחובת הנאשמים בנקודה זו.
86. ערכת חירום וציוד חירום
489. נטען כי בשטח לא הייתה ערכת חירום ואמצעים נוספים שהיה ביכולתם לצמצם את הדליפה ולהקטין את הנזק.
--- סוף עמוד 142 ---
490. טענת הנאשמים כי על הקבלן היה להצטייד באמצעים האמורים לטיפול בחירום אינה עולה מהמפרט ת/35 ואני דוחה אותה. בחוזה נכתב כי הקבלן מתחייב להימצאות אמצעי זהירות ובטיחות [סעיף 12] תוך שמודגש כי מדובר באמצעים שנועדו לבטיחות ומניעת נזק לשלוחיו, עובדיו, קבלני המשנה מטעמו, עובדי החברה, הציבור, צד ג או רכושם של אלה. זאת ועוד, האמצעים שחייבים היו להיות בשטח בהתאם למפרט שבין חברת קצא"א לחברת רולידר [אשר יסופקו על ידי קצא"א] נוגעים לאמצעי תיקון הקו, בנסיבות של ניהול תקין של עבודות השיפוץ, ולא לאמצעים שנועדו לטפל בדליפה משמעותית או בפריצה בקו כתוצאה מפגיעה. מדובר בין היתר ב-22 יחידות של חבק פלידקו, 750 יחידות של צינור חצי שרוול, 154,000 מטר של סרט סימון וכן שרוולים מתכווצים במספר גדלים [פרק 5]. ישנן הוראות בטיחות נוספות שנוגעות לדרך החפירה בקו על מנת לצמצם אפשרות של פגיעה בקו במהלך החפירות לשם גילויו. אלה הוראות שנוספו כנספח להסכם שבין הצדדים על ידי קבלן המשנה, רולידר [ר' ת/35 נספח תכנית בטיחות – שיקום קו 16 דרומי אשל הנשיא – שיזפון מיום 23.12.2010, בעיקר פרקים ב, ג; כן ר' נספח סקר סיכונים שנערך גם כן על ידי רולידר].
491. בבית המשפט הדגיש לוי כי תחום החירום איננו בידיעתו של הקבלן [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 37 ש' 27-26]. לטענתו ערכת החירום [עגלת חירום וציוד החרום] נמצאת אצל יחידת אחזקת הקווים באשקלון, לקבלן אין עגלת חירום או נגרר חירום והוא אינו נדרש לכך במפרט. לטענתו: "קודם כל הקבלן לא אמון על הנושא של החירום. המפרט לא מכניס שום דבר שקשור לנושא של החירום מלבד זה שהקבלן צריך לדעת שיכול להיות שבניקוי חול יהיה לו חור והוא יצטרך לשים חבק, לדפוק עם "קלין" ולשים חבק שזה הליך רוטיני שנמצא שנים במפרטים. מלבד הדבר הזה, לקבלן אין יכולת, זה לא המקצוע שלו" [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 6 ש' 4-1]. גם כיום אין עגלת חירום בשטח אצל הקבלן, אלא ציוד שקצא"א סיפק לו כגון קלינים [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 38 ש' 20-4]. היום בעקבות חיוב הרגולטור בשטח קיימת עגלה ועליה מכלים מתנפחים [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 38 ש' 27-21].
492. מגל טען בחקירתו הנגדית לעניין עגלת החירום כי [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 11 ש' 34-24]:
יש על פי הנהלים שכתב מנהל היחידה, ציוד חרום. והציוד חרום הזה כולל גם את העגלה וכולל גם את המשאית וכולל כל מיני אביזרים שנדרשים כעזרה ראשונה במקרה של תקלות מהסוג הזה. אבל גם כתוב בנוהל שבמקרה של עבודה יזומה, כשעובדים על 20 30 40 קילומטר, יש קבלן. מכריחים את הקבלן לרכוש את הציודים בהתאם לאותה רשימה שכתובה בנוהל, בודקים אותו שיש את הציוד הזה ברשימה, בודקים שהציוד יהיה במקום ההתרחשות ולא ב 20 קילומטר ממקום ההתרחשות, ובודקים גם בתרגילי פתע או בתרגילים יזומים. לא משנה, כל אחד לפי תורת ההבנה שלו, לוודא שאכן זה נמצא ואכן זה שמיש, ומילה אחרונה שאכן האנשים יודעים להשתמש, כי זה שתקנה משהו ששווה מיליונים ותעמיד אותו על מזבח, זה לא יעזור לאף אחד. מוודאים שהעובדים שאמורים לתקן יודעים לעשות את זה
--- סוף עמוד 143 ---
הוא תיאר עוד כי לחברת קצא"א נגרר משלה אשר נמצא ביחידת אחזקת הקווים וכי הקבלן ". . . צריך להביא נגרר משלו, הוא שם את זה על המשאיות, הוא שם את זה על הטנדרים שלו" [פרוט' מתומלל מיום 18.7.2018 עמ' 95 ש' 35-18]. למעשה לטענתו על הקבלן להחזיק את הציוד עצמו ולאו דווקא נגרר כזה או עגלה כזו או אחרת [פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 12 ש' 12]. מדובר בציוד רב שלא ניתן להעביר ללא שימוש בנגרר או משאית.
493. ההוראה המקצועית 5-1-03-01 "טיפול בפריצות דלק מהקווים" קובעת מה הציוד שצריך להיות בנגרר החירום [ת/121]. נספח א' להוראה מקצועית זו מפרט תכולת ציוד נגרר החירום שבטיפול יחידת אחזקת הקווים ועל כן באחריותו של מגל, וכך נקבע לעיל [ר' הפרק שדן בסמכויותיו של מגל]. נקבע כי במקרה של פריצת דלק מאחד מקווי הדלק שבאחריות קצא"א, על עובדי יחידת אחזקת הקווים לוודא הוצאת נגרר החירום לשטח [סעיף 2.3].
494. לטענת סביון בחקירתו באזהרה הקבלן היה צריך להחזיק שני מחברי פליטקו. אין המדובר באביזרים שמשמשים לתיקון הסופי של הקו אלא נועדו לספק מענה חירום עד לתיקון הסופי [מדובר בחקירה לאחר האירוע הראשון, ת/3 גיליון 16 ש' 23 עד גיליון 17 ש' 4]. בבית המשפט הדגיש כי בהתאם לנהלים ציוד החירום נמצא ביחידת אחזקת הקווים [פרוט' מתומלל מיום 11.6.2019 עמ' 8 ש' 30 עד עמ' 9 ש' 18].
495. לטענת אלבז הערכות חברת רולידר בשטח תאמה את דרישות חברת קצא"א, בשטח היו אמצעים שנועדו כאמצעי תיקון לאחר הפסקת הזרימה ולא אמצעים לעצירת דליפת דס"ל [ת/10 גיליון 2 ש' 29-25]. לטענתו בשטח היו קונוסים, מחברי פליטקו ושרוולים אך אלה נועדו להתמודד עם חורים נקודתיים וקטנים יותר. למעשה הוא כלל לא מכיר אמצעים שיכולים היו להתמודד עם גודל החור שנפער באירוע הראשון [ת/7 גיליון 13 ש' 21-15]. גם לטענת עמיר בשטח היו אמצעים לתיקון נזילות קטנות כמו קלינים, שרוולי נירוסטה, מחברי פליטקו אך לא לתיקון פגיעה בסדר גודל שנגרמה באירוע הראשון [ת/11 גיליון 4 ש' 14-10].
אני קובעת כי ישנה עגלת חירום אחת שאמורה לתת מענה לכלל הקווים שקצא"א מחזיקה – היא מצויה מחוץ למשרדי יחידת אחזקת הקווים באשקלון. עוד יש לקבוע כי מנסיבות העניין ומאחר ומגל והיחידה עליה הוא אמון הם המומחים כיצד לטפל בפריצה בקו באמצעות עגלת החירום, ממילא אין יתרון לנוכחות עגלה כזו בשטח, כאשר מגל ואנשיו ממילא אינם נוכחים בשטח כל העת. אין מקום לדרוש נוכחות כזו בשטח במאת האחוזים מהזמן, לאור פעולתה של הנאשמת בתחום החומרים המסוכנים ולאור פרישת הפעילות ברחבי הארץ.
87. ב. באירוע השני
--- סוף עמוד 144 ---
496. לאחר האירוע הראשון הופסקה העבודה על ידי המשרד להגנת הסביבה [ת/174 גיליון 1 ש' 8-7. ת/48 מיום 4.7.2011] במכתב אותו כתב גיא סמט, מנהל מחוז דרום במשרד להגנת הסביבה, נטען כי מבדיקה שנערכה לא היו בידי קצא"א באירוע הראשון כל האמצעים למניעת הנזק וצמצומו כנדרש על פי תקנות המים; לרבות מְכליות שאיבה, אמצעי מכני לאיטום הצנרת, כוח חירום לסגירת מגופים. חברת קצא"א נדרשה להפסיק את העבודות בפרויקט. ביום 25.7.2011 ניתן אישור המשרד להגנת הסביבה לחזור לעבודה בשטח בכפוף לתנאים שונים. ביום 5.9.2011 אירע האירוע השני. לטענת המאשימה נפלו פגמים בהיערכות לחזרה לעבודה כאשר מטרתם האמתית של הנאשמים הייתה חידוש העבודות ולא שיפור מערך החירום והתאמתו לפרויקט, מנגד טוענים הנאשמים כי עשו כל שביכולתם למנוע הישנות אירועי פריצה בקו.
497. המאשימה ביקשה לקבוע כי האחריות על נושא הבטיחות ומניעת הפגיעה בצינור מוטלת על הנאשמים, היא פירטה כשלים אלה שנטען כי הובילו לאירוע הפריצה: לא קוים הליך סדור ומעמיק למטרת הפקת לקחים לאחר האירוע הראשון; לא נערכו תהליכי הערכת סיכונים כלליים ופרטניים; על אף הוראה מפורשת של וידה, לא תוגבר הפיקוח הקיים; עומקו של הצינור לאחר השיפוץ לא היה בהתאם לנדרש בתקן; המפקחים כשלו מלזהות ולתת תשומת לב ראויה לנקודה רגישה – מפגש בין תוואי הצינור ושביל מטיילים; העבודה בוצעה באמצעות שופל על אף איסור לעבוד עם שופל על הקו, הליכי האישורים מול המשרד להגנת הסביבה לחזרה לעבודה לקו בחסר ותוך מטרה וכוונה לחזור לעבודה כאמור לעיל. ביחס לטיפול בפריצה נטען כי חל שיפור בעניין זה, אך היו פערים שניתן היה להשלים באמצעות תרגולים הדרכות ומאמץ נוסף.
88. ב1. מנגנון הפגיעה
498. הפגיעה בצינור באירוע השני נגרמה כתוצאה ממעשיו של עזיז אשר נעשו תוך סטייה ביודעין מהוראות ונהלי העבודה ומודעות לסיכון שנשקף ממעשיו לצינור מלא בדס"ל וכך נקבע. נזכיר כי לצורך החלקת הקרקע והשוואת גבהים שונים של פני השטח, נהג עזיז את השופל קדימה, כשכף השופל ושיניה פונות קדימה. במהלך פעולה זו, ננעצו שיני השופל בצינור ופערו בו שני חורים וכתוצאה פרץ מהצינור דס"ל וכך נקבע. אין מחלוקת כי מעשיו של עזיז נעשו ברשלנות תוך סטייה מהוראות ונהלי העבודה ותוך מודעות לסיכון שנשקף ממעשיו לצינור מלא בדס"ל, הוא אף הודה והורשע באמור.
89. ב2. הפסקת עבודתם של המעורבים באירוע הראשון וההנחיה ביחס למפקחים
499. על מנת לבחון את ההיערכות לחזרה לעבודה, הסקת המסקנות והכשלים הנטענים יש לדון גם בפעולות שננקטו לאחר הפגיעה הראשונה בקו ועד החזרה לעבודה.
--- סוף עמוד 145 ---
500. אני קובעת כי לאחר האירוע הראשון הוחלט על המשך העסקת חברת רולידר והמפקחים של קצא"א ועל הרחקת עובדי קבלן המשנה שהיו מעורבים באירוע. לא מצאתי חוסר סבירות בהתנהלות זו נוכח האירועים שהובילו לפגיעה באירוע הראשון.
בהתייחס לפיקוח וידה העביר הנחיה להוסיף למערך הפיקוח שני מפקחים נוספים. הנחיה זו לא בוצעה. הנחיה זו לא בוצעה על ידי לוי והעניין בוודאי רובץ לחובתו.
הדברים עולים מהראיות והעדויות שלהלן:
501. מגל טען כי לאחר האירוע הראשון הוא הציע להפסיק את עבודת הקבלן ולשקול המשך העסקת המפקחים [ת/171 גיליון 16 ש' 15-14]. הוגש מכתב שכתב מגל, "עשר נקודות למחשבה", אל וידה לאחר האירוע הראשון בו בין היתר העביר ביקורת על הקבלן והמפקחים [ת/231]. לטענת וידה בעקבות המכתב הוא שוחח עם לוי ולהתרשמותו לא היה מדובר בהערות מהותיות [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 35 ש' 29-22].
502. וידה תיאר בעדותו כי לאחר האירוע הראשון שוחח עם המפקחים והתרשם כי אלה הכירו את העבודה וידעו "על מה הם מדברים ומה עושים". עם זאת מהשיחה הסיק כי יש צורך בהוספת עוד שני מפקחים מטעם קצא"א [נ/167; פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 33 ש' 44-24]. כאמור לעיל הנחייה זו מתכתבת עם מכתבו של סביון ללוי בעניין עובר ליציאה לעבודות בפרויקט [ת/71]. לטענתו במסגרת ישיבת סמנכ"לים הנחה לגייס שני מפקחים, ולשמוע ולקיים את כל הנחיות המשרד להגנת הסביבה ולעבוד בתיאום מלא עם רט"ג [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 34 ש' 35-33]. סיכום הישיבה נשלח לסמנכ"לים בחברת קצא"א. בחקירתו באזהרה מסר דברים דומים [ת/1 גיליון 13 ש' 22 עד גיליון 14 ש' 2].
יש לציין כי וידה לא בדק אם אכן שכרו מפקחים בהתאם להנחייתו זו. לפני החזרה לעבודה שאל אם קוימו כל ההנחיות [שלו, של המשרד להגנת הסביבה ושל רט"ג] וקיבל תשובה חיובית [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 55 ש' 33-30]. לטענתו לא שאל או דרש באופן מפורש בעניין [פרוט' מתומלל מיום 22.11.2018 עמ' 22-12]:
אני שאלתי גם על הנושא אם ההנחיה שלי בוצעה. אני נתתי רק הנחיה אחת. לא נתתי שלוש גם לא שתיים. שוב אני לא זוכר, אני לא זוכר אם נתתי עוד הנחיה אבל את ההנחיה הזאת זכרתי. זה הכל. כשנתתי עוד 2 מפקחים וזה היה אירוע טראומטי גם בשבילי. הייתי משוכנע שהכל בוצע. זה החלק הקל חשבתי בכלל. עוד 2 אנשים כלומר לגייס לפרוייקט? יכול להיות שהיו אומרים לי תשמע, זה ייקח עוד חודש. לא נאמר לי כזה דבר. ישבתי, הבנתי שהכל מבוצע. זה כמו שיגידו לי עכשיו ביצענו את כל הנחיות הגנת הסביבה, הנחיה אחת לא ביצענו שזה לא נכון. נאמר לי שהם ביצעו. אין דבר כזה. אני מבקש, מבצעים.
--- סוף עמוד 146 ---
503. לטענת לוי לאחר האירוע הראשון לא הופסקה העסקת חברת רולידר מאחר וההתרשמות שהתקבלה, לאחר חקירת קצא"א, תשאול המפקחים ושאר הנוכחים באירוע, היא שמדובר באירוע מקומי שאינו מאפיין את הקבלן. לטענתו התקבל הרושם שמדובר בהתערבות של פקח לובש מדים [צחי אולייניק] אשר השתלט על האירוע ונתן הוראות למפעיל. עם זאת, הופסקה עבודת צוות העבודה שהיה מעורב באירוע [ת/2 גיליון 8 ש' 13-10; ת/2א' גיליון 5 ש' 12-1].
504. באשר להנחיה בדבר הוספת שני מפקחים נוספים, לוי טען כי זו לא הובאה לידיעתו שכן לא נכח בישיבה זו, בשל הלחץ שהיה שרוי בו באותה התקופה כתוצאה מהטיפול מול כלל הגורמים הרלוונטיים, וזאת למרות שהוא קיבל העתק של סיכום הישיבה. למעשה לטענתו הוא גילה הנחיה זו אך במסגרת ניהול ההליך דנן במהלך חקירתו של וידה [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 77 ש' 23 עד עמ' 78 ש' 8; פרוט' מתומלל מיום 15.5.2019 עמ' 88-87]; "אני קיימתי את כל ההנחיות של המנכ"ל. באותם ימים, אמרתי לך, אני הייתי סמנכ"ל צעיר, עשיתי דברים מעל ומעבר, אני ישבתי שם 18 שעות ביממה על הנושא של הפינוי אדמה מזוהמת, עשיתי כל מה שהוא אמר לי, עברתי לדום. כל מה שהוא אמר לי שידעתי שהוא אמר. מה שלא ידעתי לא עשיתי, מה נעשה?" [פרוט' מתומלל מיום 15.5.2019 עמ' 89 ש' 15-12]. לא ניתן לקבל הסבר זה של סמנכ"ל בכיר בקצא"א. בוודאי יש מקום לקביעה כי ישנה דרישה נורמטיבית מסמנכ"ל לבצע הנחיות מנכ"ל אשר מתייחסות לאירועים שיש בהם פוטנציאל סיכון סביבתי.
90. ב3. חידוד הוראות הבטיחות והנהלים
505. אני קובעת כי עיקר החלטות הנהלת הפרויקט כהפקת לקחים לאחר האירוע הראשון נגעו לענייני בטיחות ועבודות כלי צמ"ה בסמיכות לקו הדס"ל, כי לא נעשה הליך הפקת לקחים לעניין נהלי החירום, חידודם או הטמעתם בקרב עובדי קצא"א, רולידר ומובילי הר הנגב. טוב עשו הנאשמים כי חידדו הוראות והנחיות בטיחות שנועדו למנוע פגיעה בצינור – אך היה מקום לפעול גם בחידוד הוראות והנחיות ואף תרגול של הטיפול באירועי חירום. הדבר נדון ביחס לאירוע הראשון לעיל, ונכון גם כאן.
הדברים עולים מהעדויות והראיות שלהלן:
506. לאחר האירוע הראשון ערך סביון תחקיר ראשוני לאירוע הפגיעה [ת/249]. לא נערך תחקיר חיצוני מטעם חברת קצא"א, לטענת וידה בשל החשש משיבוש חקירה [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 33 ש' 44-24. כאן אבהיר, במאמר מוסגר, כי לא ניתן להגיע להכרעה בטענות הצדדים ביחס לשאלה האם ראוי או לא ראוי היה לערוך תחקיר חיצוני בקצא"א נוכח החשש משיבוש החקירה אליבא דנאשם 2 מול הדרישה של המאשימה להפיק לקחים. שני הצדדים צודקים ובוודאי היה מקום לבירור, וזה לכאורה נערך. לא ניתן להתעלם גם מהמסמך נ/134, מכתב משלומי לוי אל רביב שפירא הדן בסבירות העסקתו של אולייניק באתר לאחר האירוע הראשון ובעוד זה נמצא בחקירה. הדברים הועלו על הכתב והחשש מהשפעה אסורה על החקירה עלה בזמן אמת].
--- סוף עמוד 147 ---
אציין כי לא התרשמתי שהחשש משיבוש החקירה עלה לצרכים דיוניים. בנסיבות אלה, לא אחזיק את אי קיומו לחובת הנאשמים. יחד עם זאת יש להחזיק נגד הנאשמים את המחדלים בהיערכות לחזרה לעבודה בתחום החירום כפי שיפורט להלן.
507. במסגרת דיון שנערך ביום 28.7.2011 בין היתר בנוכחות לוי, סביון, מגל ושאול ג'אן, רמ"ד השיגור, נמצא כי לא ניתן לסגור את המגופים מבלי לפגוע ביכולת גילוי הדליפות בקו. לאור האמור הוחלט על שינוק עד למינימום בו מתקיימת השוואת לחצים במגוף עין זיק ובמגוף מכתש רמון. עוד הוחלט על התקנת משדרי לחץ לשני הכיוונים במגוף עין זיק וזירוז חשמול המגופים [נ/202].
508. לטענת סביון, לאחר האירוע הראשון הוחלט על ידי לוי לשנק מגופים, יושמו דרישות המשרד להגנת הסביבה לעניין החזקת מאצרה בשטח, ובדבר זמינות מכליות [ת/5 גיליון 8 ש' 35-32]. אחרי האירוע הראשון הוגדר מפורשות לצוות המפעילים ולמנהל העבודה כי עבודה בסמוך לקו באמצעות שופל אסורה. לטענתו ההוראה הועברה גם בכתב [ת/6 גיליון 2 ש' 24 עד גיליון 3 ש' 3]. בנוסף ההנחיה הייתה לעבוד עם הכף כלפי מטה ולא מלמטה כלפי מעלה [ת/6 גיליון 3 ש' 13-11]. עוד הבהיר כי בין האירוע הראשון לשני הודגש שאין לעבוד עם שופל על הקו [ת/4 גיליון 11 ש'21-19].
509. לטענת אלבז לאחר האירוע הראשון ניתנה הנחיה לא להשתמש בשופל ולהחזיק אותו רחוק מהקו וחודדו ההנחיות לעובדים [ת/9 גיליון 13 ש' 17-13]. עוד טען כי שלח הודעת דואר אלקטרוני אל משה ורמוס [עם העתק לסביון, מורי רובינשטיין ובני מנשה], מנהל הפרויקט מטעם חברת רולידר, במסגרת זו פירט 8 דגשים: חידוד והקפדה על הוראות הבטיחות ונהלי העבודה, יש לתת דגש לנושא החפירה; הגברת פיקוח פנימי של חברת רולידר על כל שלבי הביצוע, ובעיקר בעת חפירה; אין להישמע להנחיות עבודה או שינוי נהלי עבודה משום גורם חיצוני, לרבות רט"ג. בכל מקרה של בעיה מול גורם חיצוני יש לבצע כיבוי של הכלים והפסקת כל פעילות עד להגעת הפיקוח; רק מפקחי קצא"א רשאים להורות ישירות על שינויים או הנחיות חדשות; עובד שיחרוג מנהלי העבודה יורחק לצמיתות מהפרויקט; יש להגביר את הנוכחות בשטח של ממונה הבטיחות מטעם חברת רולידר לשם בדיקת ציוד העבודה ואישור מפעילי ציוד כבד; יש להנפיק תעודות לכל העובדים עם תמונה ועליהם לענוד אותה לדש בגדם; סאמר יורחק מהפרויקט. ורמוס אישר קבלת המייל והדרישות בנושא הוראות הבטיחות והנהלים, הוסיף כי הוא "פועל לישמם ולריענונם בשטח העבודה" [נ/196].
בחקירתו באזהרה טען אלבז דברים דומים לעניין נהלי הבטיחות ואיסור עבודה עם שופל על הקו. עם זאת לא ניתנו הנחיות אחרות על ידי קצא"א [ת/10 גיליון 3 ש' 43-40]. גם בבית המשפט אישר כי שבו לעבודה סדירה: "לא. אנחנו חזרנו מבחינתנו אני אומר, אחרי האירוע הראשון להמשך עבודה רגיל ללא שום הנחיות שונות" [פרוט' מתומלל מיום 10.11.2019 עמ' 47 ש' 32-28].
--- סוף עמוד 148 ---
510. הוגש תצהיר שכתב אלבז אל סביון ביום 22.9.2011 ולפיו ניתנה הנחיה לממונה העבודה חאלד כי אין לבצע את העבודה על התלולית באמצעות שופל אלא על ידי באגר באמצעות חלקו התחתון [ת/138]. חאלד הכחיש בבית המשפט כי ניתנה הנחיה כאמור [פרוט' מתומלל מיום 4.11.2018 עמ' 42 ש' 14 עד עמ' 43 ש' 18]. אלבז אף הוא לא זכר את התצהיר, טען כי הכתב אינו שלו אך החתימה כן. הוא ציין כי לא זכורה לו שיחה עם חאלד בעניין והוא לא נתן הנחיות בשטח [פרוט' 6.11.2019 עמ' 410 ש' 21-1]. עם זאת אישר כי נאסרה עבודה עם שופל כאמור [פרוט' 6.11.2019 עמ' 409 ש' 32-23; עמ' 411 ש' 31-30].
511. עמיר מסר בחקירתו באזהרה כי לאחר האירוע הראשון הונהג שינוי בנוהל העבודה ולפיו על כל עמדת באגר נוסף עוד פועל – גם כוון וגם בקר, נאסר לעבוד עם שופל באזור הצינור [ת/13 גיליון 11 ש' 23-16]. בחקירה נגדית הוסיף לעניין זה כי לאחר האירוע השני נאסרה עבודה או כיסוי באמצעות שופל ליד קווי הדלק. הסרה או הרמה של התלולית. אישר כי נאסר באופן גורף לעבוד על הקו עם שופל. מנהל העבודה של הקבלן הונחה כאמור, הדבר גם עלה בישיבות [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 80 ש' 10 עד עמ' 81 ש' 20].
יש לציין כי המאשימה מסכימה כי ניתנה הנחיה כאמור והדבר אף מוזכר בכתב האישום כאחד מהכשלים של הנאשמים 4-2 באישום השני. בנסיבות אלה אני קובעת כי ניתנה הנחייה האוסרת על עבודה עם שופל על הקו.
512. לטענת לוי עיקר המסקנות לאחר האירוע הראשון נגעו לחידוד הוראות קיימות והוספת בקרים בנושא האיכות שעל חברת רולידר להוסיף כדי לוודא שהמפעילים ממלאים אחר ההוראות [ת/2 גיליון 8 ש' 13-10]. בבית המשפט הדגיש גם הוא כי ניתנה הנחיה שלא תהיה כל אינטראקציה בין עובדי הקבלן לרט"ג [ר' פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 36, ש' 25-21].
513. עם החזרה לשטח ערך סביון סיור עם המפקחים וכן אנשי הקבלנים [נ/197]. בין היתר נכתב בסיכום הפגישה כי על חברת רולידר לחדד נושאי הבטיחות, כי יש לחדד נושאי תיאום עבודה מול הרשויות , התקבלו החלטות נוספות לעניין דרך העבודה [לעניין עבודות עפר, עבודות הסרת עטיפה, עבודות ניקוי חול, עבודות צביעה]. בעדותו בבית המשפט טען סביון כי נערך תדריך לכלל הצוותים [פרוט' מתומלל מיום 18.6.2019 עמ' 10 ש' 36-31]:
בין האירוע הראשון לשני ובמהלך החזרה ותהליך החזרה לעבודה, אנחנו קיימנו תדריך מסודר, התדריך התקיים ליד מגוף עין זיק, לתדריך הובאו כל המפעילים, מנהל העבודה, כל הצוותים, כל מי שרלבנטי לביצוע עבודות עמדו ממש בחית, ושם הועברו הנחיות, ממש הוקראו הנחיות וביקשנו שיתורגמו גם לערבית, עוד פעם היה שם חלד ודברים שהיה צריך לתרגם אותם ולחזור עליהם, הוא גם אמר את זה בערבית, זה חלק מההנחיות
--- סוף עמוד 149 ---
514. אני קובעת כי ניתנה הוראה מפורשת ולפיה עובדי הקבלן לא יישמעו להוראות אנשי רט"ג או אנשים אחרים שהם חיצוניים לפרויקט. על פי ההנחיה אם נעשתה פניה שכזו למי מאנשי הקבלנים, עליהם לדומם כלי עבודה ולהמתין להנחיות מאת מפקחי קצא"א. הנחיה זו רועננה בצדק לאור הניסיון שהצטבר.
515. הדברים עולים מהעדויות של המפקחים: עמיר הדגיש בבית המשפט כי הלקח העיקרי שהופק מהאירוע הראשון הוא הצורך בחידוד ההנחיות לעובדי הקבלן שלא להישמע להוראות ישירות שניתנות על ידי פקחי רט"ג [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 76 ש' 16-9]:
להפיק לקחים להמשך, שמעי הלקח היחיד שאפשר להפיק, האירוע הזה לא קרה כמהלך של שגרתי של הפרוייקט, הוא לא במפרט העבודה, הוא קרה כתוצאה מפעולה לא תקינה של מפקח רשות הטבע והגנים. זה להבנתי. לפי מה ששמעתי מהשטח, פשוט לחדד את העניין הזה שמפעילים נשמעים אך ורק להוראות מנהל העבודה. זה הכל. לא נשמעים להוראות שלמפקח רשות הטבע והגנים, בשום מקרה" [פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 73 ש' 36 עד עמ' 74 ש' 4]. עם זאת אופן הפיקוח נותר כפי שהיה: "לא, לא, אז אני אמרתי, העבודה שלי לא השתנתה כהוא זה לפני האירוע, ואחרי האירוע אנחנו לא שינינו במילימטר את הגדרת התפקיד שלנו, לא שינינו במילימטר את אופן העבודה שלנו, את אופן הפיקוח שלנו
בעניין זה ניתן להפנות גם לעדותו של אלבז שלעיל [ת/9 גיליון 13, ש' 17-13; פרוטוקול 6.11.2019 עמ' 413 ש' 21 והלאה עד עמ' 414 ש' 30; עמ' 417 ש' 30-8].
516. לא מצאתי כשל בהנחיות שחודדו ובהתנהלות שנגעה לריענון הנחיות הבטיחות בעבודה.
517. כפי שניתן ללמוד מהאמור לעיל, לעניין הוראות בטיחות ונהלים, לא הייתה התייחסות לניהול אירוע חירום אלא למניעתו. הדברים נכונים בקשר מול קבלן העבודות בשטח, רולידר וקבלני המשנה מטעמו. כאמור, מצאתי כשל אצל הנאשמים כי לא פעלו להנחות או לתרגל התנהלות באירוע חירום דומה לאלו שאירעו בפועל. אירוע חירום איננו עוד תרחיש בלתי סביר בנקודת זמן זו, והוא צריך היה להיות צפוי כמו גם היה מקום לצפות כי תחלחל ההבנה של חשיבות הפועלים בשטח בתוך אירוע כזה באופן שיביא למסקנה כי תרגול של אירוע כזה והנחיות ממוקדות לפועלים בשטח יכול להציל חיים ולצמצם את הנזק. תחת זאת פעלו הנאשמים שבויים בקונספציה של נהלי החירום של הנאשמת לאורם פעלו בשגרה, ומתוך הנחה, הכרה או הבנה כי אלו באחריותו של מגל ולא באחריותם. כשמנהלים פרויקט שכזה, בעל סיכון כזה, לא ניתן להניח שמצבי חירום מטופלים על ידי אחרים, גם אם זה תפקידם. כאמור היה מקום לתרגול אירועי חירום עם הפועלים בשטח גם כאן.
518. עוד יש לקבוע כי הובהר על ידי וידה למגל כי הוא זה האחראי לטפל באירועי חירום גם בפרויקט דנן. נקודה זו אינה במחלוקת.
--- סוף עמוד 150 ---
519. לטענת וידה שוחח עם מגל והבהיר לו כי הוא אחראי על הטיפול במקרה של פריצת דס"ל מהקו: "אמרתי לו, לפני שכתבתי את זה אמרתי לו "תשמע, אתה מה זה לא, אתה אחראי, אתה לא אחראי על השיפוץ, אבל אתה אחראי על הטיפול בפריצה" [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 34 ש' 6-2]; מגל, אשר טען כאמור כי הוחרג מטיפול באירועי חירום בקו [ר' לעיל הפרק הדן בסמכויותיו של מגל שם נקבע כי למעשה הוא היה האחראי לטיפול באירועי חירום על כלל קווי הדלק של הנאשמת, אף בפרויקט דנן], אישר בבית המשפט כי לאחר האירוע הראשון הוסמך על ידי וידה לטפל בתיקון פריצה בקו [ת/117; פרוט' מתומלל מיום 27.6.2018 עמ' 81 ש' 29-11]; גם בישיבת החציון שהתקיימה ביום 11.8.2011 הוחלט כי במקרה של אירוע דליפה או פריצה מהקו בזמן השיפוץ, הטיפול הראשוני יבוצע בעזרת הקבלן שנמצא בשטח, אגף ההנדסה ימשיך לקדם שיפוץ הקו ויחידת אחזקת הקווים תיקח ניהול ואחריות של תיקון הקו ושאיבת הדס"ל לפי הצורך [ת/117].
91. ב4. הקשר עם המשרד להגנת הסביבה
520. לטענת המאשימה בתקופה שבין האירוע הראשון לאירוע השני הציג לוי מצג שווא בפני המשרד להגנת הסביבה ולפיו חברת קצא"א ערוכה לטפל בדליפת דלק בצורה המיטבית, על אף שהוא לא היה מקצועי בתחום. מערך החירום לא זכה לדיון מעמיק ואף כאשר נקבע נושא חלוקת האחריות לטיפול באירוע חירום במסגרת ישיבת חציון [ת/117. העתק המסמך הועבר לחברי הנהלה], סביון כלל לא ידע על תוכנו של המכתב. זאת ועוד, וידה לא נתן הנחיה ברורה לקיים דיון מעמיק בחברה בכל הנוגע לתחום החירום, גם לאחר דרישות המשרד להגנת הסביבה.
521. כפי שנקבע [לעיל בפרק הדן בסמכויות בעלי התפקידים בקצא"א] תפקיד התיאום עם המשרד להגנת הסביבה והטיפול בקרקע מזוהמת הוא ככלל בסמכותו של שלו. עם זאת לאחר האירוע הראשון לוי הופקד על ידי וידה לטפל בנושא חזרה לעבודה מול המשרד להגנת הסביבה בשל חשדות שהועלו נגד שלו לפעילות בניגוד עניינים במסגרת פינוי אדמה מזוהמת [פרוט' מתומלל מיום 22.11.2018 עמ' 28 ש' 16 עמ' 29 ש' 7; פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 20-19; נ/190]. כאשר בחקירה נגדית טען לוי כי וידה "... מחליט שאני הפרזנטור, הוא שם אותי בפרונט, וכל ההתכתבויות שלי מול הגנת הסביבה – אם זה בנושא של הטיפול באדמה מזוהמת וכל ההתכתבויות שאני מקבל בעצם מגיא סמת, אותם זה, אני בעצם פועל בשיתוף מלא שלו. הצגתי עשרות התכתבויות יומיומיות שהיו לי אתו, ושיחות יומיומיות כיוון שאני לא בקיא בזה, זה לא התחום שלי. אני מתייעץ אתו..." [פרוט' מתומלל מיום 30.5.2019 עמ' 8 ש' 23-20] עם זאת הוא הדגיש כי הוא אך תפקד כגורם מרכז ובשום שלב לא הועברו אליו סמכויותיו מאת שלו [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 30 ש' 6-2].
522. שלו תיאר בעדותו בבית המשפט כי שלח מייל ללוי בבקשה להפסיק לאלתר לעסוק בתום אחריותו של אגף התפעול [ת/213] אך בהמשך הבין כי וידה העביר את האחריות לטיפול באדמה
--- סוף עמוד 151 ---
המזוהמת והסדרת הקרקע מידיו, ".. ואז בעצם הבנתי שהנושא הזה של איכות הסביבה בעצם נקלח ממני בלי שאמרו לי" [פרוט' מתומלל מיום 14.2.2018 עמ' 12 ש' 35-18]. גם לוי העיד כי "זו המטרה שהונחיתי, נכון, הונחיתי גם על ידי המנכ"ל והחברה לנסות לקדם כמה שיותר מהר את חידוש העבודות" [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 21 ש' 29-28].
לאור האמור אני קובעת שלאחר האירוע הראשון הטיפול לעניין חזרה לעבודות השיפוץ מול המשרד להגנת הסביבה הועבר משלו ללוי.
92. הקשר של לוי עם המשרד להגנת הסביבה
523. מהראיות עולה כי לוי עמד בקשר עם המשרד להגנת הסביבה, אך לא מילא תפקיד זה בלב פתוח ובנפש חפצה, ועולה אף תמונה מדאיגה של זלזול באחריות שרבצה לפתחו בנקודה זו. דרישות המשרד לא בוצעו במלואן טרם החזרה לעבודה, ומתקבל הרושם כי במקום לנהל דיון עם המשרד להגנת הסביבה באשר לנחיצות הדרישות השונות או התנאים השונים, כי לוי לא התכוון לטפל באמור, תוך שהוא כתב הערה כללית ממנה ניתן להבין כי יתקיים בקצא"א דיון שתכליתו מתן מענה לדרישות אלה של המשרד להגנת הסביבה.
524. במסגרת הקשר בין לוי למשרד להגנת הסביבה, ולבקשת גיא סמט, שלח לוי באמצעות דואר אלקטרוני מסמך המפרט את אופן פעילות חברת קצא"א בפריצת דלק [נ/195; ת/131]. להודעת המייל צורפו הנהלים וההוראות של חברת קצא"א [הוראת בטיחות מס' 2-30-004 ביצוע חיבורים, תיקונים ושינויים בקווי דלק ומתקנים מלאים בדלק; הוראת בטיחות מס' 2-30-000 כללי יסוד לבטיחות בעבודה במתקני קצא"א; הוראת בטיחות מס' 2-30-020 ביצוע עבודות במתקני דלק במחפורות, שוחות, בורות ומקומות איגום; נוהל מס' 5-1-03 טיפול בפריצת דלק הקווים; הוראה מקצועית מס' 5-1-03-01 טיפול בפריצות דלק מהקווים]. כמו כן צורף מסמך אותו כתב סביון ביום 11.7.2011 [ת/118] ולפיו בעת פריצת דלק חברת קצא"א פועלת על פי נוהל 5-1-03 והוראה מקצועית 5-1-03-01. במקביל הפעילות מבוצעת תוך מילוי הוראות הבטיחות [2-30-020; 2-30-000; 2-30-004]. עיקרי הפעילות על פי הנהלים והוראות הבטיחות הם: איתור הפגיעה, דיווח, סגירת מגופים על פי הנחית השיגור ונתוני הגרדיינט, פינוי אנשים וציוד בלתי נדרש מהאזור, איגום הדלק, שאיבת הדלק, ביצוע תיקון הקו על פי תקן API570.
שלומי לוי העביר מכתב זה לגיא סמט ביום 13.7.2011 תוך שהוסיף בסוף המכתב סעיף ובו ציין כי "שיטת ההפעלה של הקבלן בשטח הינה בהתאם לנהלים" [ת/119]. כזכור הדבר לא תורגל עם אנשי הקבלן ולא הובהר לו ישירות.
525. לוי טען כי לאחר האירוע הראשון קיבל הנחייה מווידה לעבוד לפי צו פינוי רעלים לשם סילוק האדמה המזוהמת ולהכין תכנית להמשך השיפוץ לפי דרישת המשרד להגנת הסביבה [נ/122]. ממכתב זה ששלח וידה ללוי עולה כי הראשון ביקש לדווח לו בשוטף על התקדמות העבודות לשיקום
--- סוף עמוד 152 ---
האזור וכי תכנית להמשך השיפוץ תוצג בפניו לקבלת הערותיו טרם הפצתה. לטענת לוי הוא החל לקבל מווידה מיילים שממוענים למעשה לשלו והקשר בינו לבין גיא סמט נעשה בשיתוף פעולה עם וידה שכן הוא אינו בקיא בתחום זה [פרוט' מתומלל מיום 30.5.2019 עמ' 8 ש' 23-4]. הוא תיאר כי למד הלכה למעשה את תחום איכות הסביבה מראשיתו בעזרת יועץ חיצוני שהוצמד לו [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 79 ש' 17-9] ואף הדגיש כי הקשר בינו לבין וידה בימים אלה היה על בסיס יומיומי [פרוט' מתומלל מיום 10.4.2019 עמ' 80 ש' 22-14]. עוד טען כי צריך "להבין שקיבלתי מהמנכ"ל הנחיה כן לדבר אתם, וזה המסרים שהעברתי, אבל לא העברתי איזשהו מסר שאני מרגע זה הולך לדון בחירום, שזה לא התחום שלי, או היערכות לחירום" [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 24 ש' 8-5]. כאן ראוי לציין כי אותו יועץ לא הוזכר בשמו ולא התייצב לעדות באשר לתכנים שהועברו לידיעת לוי ובאשר לעבודה שבוצעה מצידו לטובת הנאשמת או מר לוי.
526. לוי אישר בעדותו בבית המשפט כי הוא אינו יודע אם לאחר האירוע הראשון נעשה שינוי בקצא"א בכל הנוגע לאירועי חירום, אין מדובר בתחום האחריות שלו, הוא בחן היכן יש להשתפר בתחום אחריותו, ומכאן ההוראות לחדד את הוראות הבטיחות לקבלן, לוודא קיומן של הדרכות, לוודא שכולם יודעים את תפקידם, קיום ממשק ישיר בין המפקחים לרט"ג ומניעת פניות ישירות לצוות העבודה [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 20 ש' 30 עד עמ' 21 ש' 24]. עם זאת, לטענתו "אנחנו, אני המשא ומתן שניהלנו עם משרד להגנת הסביבה, הודעתי שאנחנו מחדשים את העבודה. שאנחנו מחדדים את ההוראות, מבחינתי בתחום שלי התכנית להמשך השיפוץ הייתה חידוד ההוראות לקבלן, הדרכות מחודשות, ריענון של כל הנהלים שהקבלן יבין במה מדובר, כל הממשקים מנהל הפרויקט הונחה לוודא שאין שום אינטראקציה בין פקחי רט"ג לבין עובדי הקבלן. שוב ושוב הוציאו..." [דגשים שלי, ש.ח. - פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 36 ש' 25-21].
527. דרישות המשרד להגנת הסביבה לחזרה לעבודה [ת/115] נגעו בין היתר לצורך בהעברת מידע נוסף למשרד להגנת הסביבה בהקשר לנתוני הקו, לחץ, תנאי השטח וכדומה [סעיף 1]; פירוט נוהל זיהוי או פריצת דס"ל מהקו ואמצעי גילוי אם קיימים [סעיף 2]; הבטחת אמצעי תקשורת ואיתור במקום העבודות [סעיף 3]; פעולות מניעה שיש לנקוט – איסור הזרמה למעט במקרה של ריתוכים, איסור על עבודות עפר עם ציוד מכני כבד, פעולות שיקום בנקודות טופוגרפיות נמוכות לא יעשו באמצעות באגרים, במקרה של חיתוך הקו הדבר יעשה ככל הניתן מעל מאצרה ניידת או שטיח סופג, קצא"א תבצע בדיקות שעתיות בין המסוף המרים למגוף קטע הקו הנמצא בעבודות ותבצע מבחני לחץ [סעיף 4]; פיקוח – דרישה להעמיד פקח מטעם חברת קצא"א אשר יפקח בכל רגע נתון על עובדי הקבלן, להעמיד אנשים עם אמצעי קשר ואמצעי סגירה ליד המגופים הידניים כאשר ליד אלה מבוצעות פעולות חיתוך או ריתוך [סעיף 5]; היערכות לטיפול בפריצה – הימצאות מלאי ציוד מספק וזמין מיידית לצורף תגובה במקרה של פריצת דס"ל לרבות אטמים, חפירות בורות ויריעות פלסטיק אטומות שיונחו עליהם, אמצעי ספיחה ושרוולי תיחום, יריעות פוליאתילן וציוד שאיבה [סעיף 6]; טיפול בפריצה או דליפת דס"ל – ביצוע פעולות מיידיות להפסקת הזרימה, טיפול בתשתית הדולפת
--- סוף עמוד 153 ---
ומתן מענה לשאיבה ופינוי הדס"ל וכן דיווח מיידי למשרד להגנת הסביבה [סעיף 7]. בנוסף במכתב צוינו התייחסויות פרטניות לנהלים הקיימים בקצא"א אשר הועברו לעיון המשרד להגנת הסביבה, תוך דרישה להטמעת ההערות כתנאי להמשך השיפוץ.
528. בתגובה לדרישות הנ"ל ציין לוי, כהתחייבות מטעם חברת קצא"א, כי תיאור מיקום מעבר הקו כולל הגרדיינט הועבר למשרד להגנת הסביבה עוד טרם תחילת השיפוץ "התייחסות מסודרת ומלאה תועבר במהלך השבוע הקרוב" [סעיף 1 – זאת למרות שאין מפת עדות כאמור, וייתכן שהדבר מתייחס למיקום משוער]; כי קיימת הוראה תפעולית של קצא"א בנוגע לזיהוי פריצה או דליפת דלק והיא תועבר למשרד להגנת הסביבה במהלך השבוע הקרוב [סעיף 2]; כי בידי הקבלן מכשיר GPS לווייני המשמש גם לביצוע מדידות בקו; כי בהוראה התפעולית מוזכר אופן הפיקוח הרציף של השיגור על ההזרמה והלחצים בקו ובמשאבות וסגירת המגופים החוצצים [סעיף 3]; כי לא ניתן לבצע הזרמת דלק בקו לטובת ריתוכים כאשר המגופים החוצצים סגורים; כי לא יבוצעו כל עבודות עפר עם ציוד מכני כבד בעת הזרמת דס"ל; כי כתפיסה הנדסית כלל נקודות הקו מוגדרות כנמוכות; כי לא ניתן הנדסית לבצע חפירה לגילוי הקו באמצעות כלי שדרגת העומס שלו פחותה מבאגר ואין יתרון בטיחותי בשימוש במחפרון אל מול שימוש בבאגר מאחר ושיני החפירה בנויים באופן דומה; כי בהתאם לנהלי הביצוע חיתוך הקו מבוצע מעל מאצרה ניידת או שטיח סופג; כי בהתאם לנהלי קצא"א מבוצעות בדיקות שעתיות בין המסוף המזרים למגוף קטע הקו בו מבוצעות העבודות; כי מבחן הלחץ יבוצע בתום ביצוע השיקום ועל פי דרישות התקן, הדבר מופיע במפרט הטכני לביצוע [סעיף 4]; כי קיים פקח ייעודי מטעם חברת קצא"א למקטע שבשיפוץ בנוסף לקבלן המבצע את עבודות השיפוץ; כי יוצבו אנשים עם אמצעי קשר וסגירה ליד מגופים ידניים בעת ביצוע פעולות חיתוך וריתוך הקו; כי בעת הזרמה בקו יבצעו סיורים במקומות רגישים לאורך התוואי [סעיף 5]; כי עבור כל מקטע ייערך סיור מקדים בשיתוף עם בעלי חברות מכליות הדלק המופיעות בהוראה המקצועית, ייבדקו דרכי הגישה ויטופלו בהתאם לצורך; כי יוגדר זמן הגעה של כשעה לאזור הנדרש; כי במקומות שיזוהו כבעייתיים תישכר מיכלית בכוננות לימים בהם מתוכננת הזרמה לטובת ריתוכים; כי באשר לשאר הסעיפים תבוצע ישיבה פרטנית אשר תדון בכל ההערות/הדרישות ותינתן התייחסות הנדסית בהתאם לדרישות תקני הדלק [סעיף 6]; כי על פי תקני הדלק ונהלי קצא"א יבוצעו הפעולות הבאות בסדר הנכון: הפסקת הזרמה וסגירת מגופים נדרשים, איגום ושאיבת הדלק, הנחת מצע חומר מקומי יבש באזור הפגיעה, יבוצוע תיקון הקו על פי API570, במקביל פינוי חומר מזוהם על פי דרישות המשרד להגנת הסביבה; כי בהתאם לנהלים קצא"א מדווחת על האירוע למשרד להגנת הסביבה ואחראית לחיבור הכוחות לאירוע [סעיף 7]. עוד צויין במכתב התגובה כי התייחסות מסודרת לעניין נהלי הבטיחות והביצוע של קצא"א תועבר במהלך השבוע הבא.
529. למרות טענתו של לוי כי אין מדובר בתחום אחריותו והוא אינו בקיא בו חלק מתשובותיו לדרישותיו של גיא סמט נעשו תוך מתן תשובה מתחמקת ממחויבות והימנעות מהעברת השאלות
--- סוף עמוד 154 ---
לגורם בעל הסמכות לטענתו; כך למשל לעניין דרישת המשרד להגנת הסביבה בכל הקשור לסעיף היערכות לטיפול בפריצת דלק [סעיף 6 ת/115] אשר במסגרתו נדרשת קצא"א בין היתר לקיומן בכל מיקום בו מתבצעת העבודה מלאי ציוד מספר וזמין מיידית של אטמים, חפירות של בורות, יריעות פלסטיק אטומות, אמצעי ספיחה, יריעות פוליאתילן וציוד שאיבה. הגיב לוי כי תתקיים ישיבה פרטנית בבקשה. לעניין זה ציין בבית המשפט [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 28 ש' 32-24]:
תראי, אני פה אומר לו בעדינות, אם אני זוכר נכון אני אומר לו פה בעדינות שמה שהוא כותב פה זה דברים שהם – לא יודע איך להגדיר אותם אבל לא הגיוניים. אין בהם שום טעם במה שהוא אומר. אז אני עונה לו בעדינות שאנחנו... אני לא אומר לו "עזוב אתה מדבר לא זה", אני אומר לו "במקומות ש..." אני עונה לו בגדול שצריך לעשות פה איזושהי ישיבה ולבחון את כל מה שהוא אומר, במקום להגיד לו "אני לא מסכים" או משהו כזה, כי הוא אומר פה "אם אני אעבור פה על הסעיפים, אטמים, בלונים מיוחדים לאיטום מידי של חור בצינור", איזה מן, אני לא מכיר כזה דבר. זה לא ידוע לי על כזה דבר. שבחור מהסוג הזה שהיה לנו שבאים עם אטמים או עם בלונים לאיטום של חור בצינור. לא יודע מאיפה הוא הביא את זה.
לטענתו בכך שכתב שיתקיים דיון הוא "... מעביר אותו בעצם... אני מעביר אותו בעצם לגורם המקצועי, כי אני קודם כל מבין פה שאני לא מכיר את זה, ולכן אני אומר "יתקיים דיון", כשאני בעצם מכוון למי שמומחה בעניין הזה, לא אני" [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 29 ש' 7-5].
530. למרות האמור לוי לא העביר או כיתב למכתב זה אף גורם הנהלה כזה או אחר, גם לא זה שלפי טענתו הוא האחראי על תחום החירום בקצא"א [מגל] ואף לא בדק בדיעבד אם אכן נערך דיון כאמור. לטענתו התגובה נערכה בהתייעצות עם מנכ"ל החברה וידה והוא הסתפק למעשה בכך ובכיתובו של סביון למכתב בלבד [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 29 ש' 26-8]. זאת למרות התעקשותו כי התייעץ בתחום האמור עם מגל טרם מתן מענה [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 30 ש' 14-10]:
אני עשיתי את מה שאמר לי המנכ"ל ועשיתי כמיטב יכולתי, כמיטב הבנתי, העברתי את כל הנושאים המקצועיים, התייעצתי באותם ימים עם רמי שהיה חלק מהתחום הזה" וכן: "כי הוא... רמי... חלק מהתשובות למסמך התייעצתי אתו כמי שהחליף את שליו באותם ימים. הייתי לכאורה מי שנכנס לנעליים של שליו. שליו כמובן לא רצה לשתף פעולה בתחום הזה, הוא לא שיתף פעולה, לא יודע נעלב, לא יודע מה היה בדיוק. דיברתי עם רמי, שאלתי אותו כל מיני שאלות וכמובן גם התייעצתי עם מנהל הפרויקט, והמנכ"ל שקיבל ממני את כל הניירות האלה
531. במסגרת סיכומיו של הנאשם 2 הודגש כי גרסתו של לוי "...כאילו שימש 'פרזנטור' אל מול המשרד להגנת הסביבה. מדובר בגרסה בלתי מתקבלת על הדעת, שנועדה בבירור להרחיקו מאחריות, ושיש לדחותה מכל וכל". נטען כי מדובר בדמות בכירה בקצא"א אשר לא טען כי חסרים לו ידע מקצועי או סמכויות לעסוק בנושאים אלה ואף מהתנהלותו בזמן אמת עולה כי הוא אינו חסר ידע או סמכות. עוד טען כי לא ניתן לטעון שלוי חסר סמכות או מקצועיות לדון בהצטיידות באמצעי איגום וכדומה [עמ' 86 לסיכומיו של וידה]. אין לי אלא לקבל טענה זו.
--- סוף עמוד 155 ---
532. לאור כלל האמור לעיל אני קובעת כי ללוי לא היו חסרים הכישורים, היכולות, הכלים והסמכויות לעמוד בקשר עם המשרד להגנת הסביבה וליתן תשובות מוסמכות מטעם קצא"א בעניין. מדובר בטענה מיתממת של מהנדס בכיר, סמנכ"ל הנדסה בקצא"א אשר מכיר את נהלי הבטיחות והחירום ואם חסרה לו המומחיות [במובחן מידע תיאורטי] לטיפול בחירום [מומחיות שהיה ברשותו של מגל ויחידת אחזקת הקווים] לא נכון לקבוע כי הוא אינו מוכשר או מוסמך לדון בנושא. לעניין זה יש להזכיר את עדותו של לוי עצמו כי פעל כמנחה מקצועי ליחידת אחזקת הקווים, כי קיים ישיבות ותרגולים של מקרים ותגובות עם אנשי השיגור ויחידת הקווים [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 8 ש' 10-17; עמ' 21 ש' 28-20].
533. התנהלות זו של לוי רובצת לחובתו ומטילה צל כבד על תפקודו בעניין.
93. אישור חזרה לעבודה מהמשרד להגנת הסביבה
534. באישור חזרה לעבודה שניתן על ידי המשרד להגנת הסביבה [לטענת גיא סמט בשל הצורך הביטחוני הנדרש בחזרה מהירה לעבודה] נכתבו שלושה תנאים בלבד שנגעו לאמצעי שאיבה וספיגה בשטח וכן אמצעי תקשורת. עוד צוין באותו אישור כי יש צורך בשיפורי נהלי חברת קצא"א ולשם כך על חברת קצא"א לקיים דיונים עם אגף שפכי תעשייה קרקעות מזוהמות ודלקים – אך זאת לא היווה תנאי כלשהו לחזרה לעבודות הפרויקט [ת/130]. בנסיבות אלה לא ניתן להחזיק כנגד הנאשמים אי קיומו של תנאי זה.
הדברים עולים מהעדויות והראיות שלהלן:
535. ביום 25.7.2011 קיבל שלומי לוי את מכתבו של גיא סמט בדבר חידוש עבודות השיפוץ [ת/130]. באישור נכתב כי יש צורך בשלושה דברים: בעת עבודות השיפוץ תהיה זמינה מאצרה ניידת או שטיח סופג לקליטת נוזלים; ביובית וכלים ייעודיים לשאיבת הנוזלים יהיו זמינים להגיע לאתר לא יאוחר מחצי שעה מרגע הדיווח על הפריצה; לעובדים יהיו אמצעי שידור וקליטה באתרים מרוחקים, לרבות לאנשי הקשר האמונים על סגירת המגופים בעת פריצה. עוד צוין כי על מנת לשפר את הנהלים האמורים על קצא"א לקיים דיונים עם אגף שפכי תעשייה קרקעות מזוהמות ודלקים לשם המשך פעילות בשגרה ובחירום וכי הציפיה מקצא"א היא לבצע תרגול על פי הנוהל המעודכן שבו תבחן יכולת הטיפול באירועי פריצה.
536. בעדותו בבית המשפט אישר גיא סמט כי התקנות אינן מחייבות הימצאותן של מאצרה או ביובית כזו או אחרת, אך עם זאת קיימת דרישה לפעולת שאיבת דלק. לטענתו "עצם השאיבה לא הייתה קיימת באירוע, אם מגיעים עם מיכלית שלא יכולה לרדת בצין, זו לא הייתה שאיבה. נכון
--- סוף עמוד 156 ---
שצריך להגיש נוהל ונכון שבמסגרת התקנות לא מפורט איך המשאית תיראה, אך צריך שתהיה אופציה לשאוב דלק ואופציה זו לא הייתה קיימת" [פרוט' 3.12.2017 עמ' 62 ש' 4-1].
537. במכתב שהעביר גיא סמט ללוי ביום 18.7.2011 [ת/115] בדבר התייחסות המשרד להגנת הסביבה לנוהל החירום של קצא"א במסגרתו נטען כי הנהלים במתכונתם הנוכחית אינם נותנים מענה ל"תרחיש הגרוע ביותר" [הנוהל לא כולל ציוד מונע וציוד חירום – מאצרה ניידת, שטיחי ספיגה, אטמי חירום אשר קיימים בשימוש במרכז הדלק בצה"ל; הנוהל אינו מתייחס לאמצעי שאיבה בפרק זמן קצר, איגום הדלק, אפשרות ספיחת הדלק ואופן שינועו; בנוהל אין הגדרה לסוגי הרכבים הנדרשים בהתאם לתנאי השטח במקטעים השונים בקו; בנוהל אין פירוט לאמצעי חפירה מיידיים של הקרקע הספוגה בדלק לרבות הנחתה וכיסויה על גבי יריעות פוליאתילן אטומות; בנוהל יש התקשרות עם קבלן ביובית אחד ללא פריסה מתאימה לתגובה מהירה לשאיבה מיידית] – ועל כן נדרשה קצא"א לעמוד במספר דרישות [ת/115]. בנוסף במסגרת המכתב ניתנו הערות של המשרד להגנת הסביבה אודות נהלים והוראות בטיחות ספציפיים של קצא"א, אודות חסרים בהם והצורך בהטמעת ההערות מיידית ונקיטת האמצעים למניעת הישנות אירועים כאמור. בעדותו בבית המשפט טען סמט כי מדובר בניסיון להסביר מה חסר בנהלים ומה יש להשלים כדי שאירוע דומה לא יישנה; ומנגד כאשר קורה אירוע, יוכלו לטפל בו בצורה ראויה [פרוט' 3.12.2017 עמ' 49 ש' 3-1].
538. תגובת לוי למכתבו של גיא סמט ניתנה ביום 20.7.2011 [ת/116]. במסגרת המכתב לא התייחס לוי לטענות שהועלו בדבר חסרים בנהלים והוראות הבטיחות של קצא"א אשר צוינו במכתבו של גיא סמט אלא "להלן התייחסותנו הפרטנית לנהלים קיימים שבהם יש להטמיע דברים רבים לרבות האמור לעיל כתנאי להמשך השיפוץ": נוהל 2-2-04, נוהל 5-1-03, הוראה מקצועית 5-1-03-01, הוראת בטיחות 2-30-004, הוראת בטיחות 2-30-020, וטען כי תועבר התייחסות מסודרת [ת/115 עמ' 13-8]. לוי טען בחקירתו הנגדית כי הייתה כוונה לערוך דיון כאמור אך אז התקבל מגיא סמט אישור לחזרה לעבודה [ת/130] ממנו הבין כי המשא והמתן הסתיים והוא מועבר לאגף אחר וחיכה לזימונו לדיון התייחסות [פרוט' 27.5.2019 עמ' 23-22].
539. גיא סמט מסר בעדותו במשטרה הירוקה כי חברת קצא"א לא עמדה באירוע השני בתנאים הבאים: המגופים לא נסגרו בתוך 5 דקות כפי שהתחייבו; המאצרות לא היו כלים תקניים. אך יחד עם זאת ציין כי היה שיפור בתגובה לעומת האירוע הראשון [ת/174 גיליון 3 ש' 19-17]. עוד תיאר את הדרישות של המשרד להגנת הסביבה לחזרה לעבודה. לטענתו שני המכתבים שהועברו בינו לבין לוי [ת/115; ת/116] יצאו כטיוטה ולמיטב ידיעתו לא יצא מכתב סופי; כאשר חברת קצא"א הודיעה כי היא מקבלת את מירב הדרישות [ת/174 גיליון 2 ש' 22 עד גיליון 3 ש' 1].
מעדותו זו עולה כי התנאים לחזרה לעבודה הם אלה המצוינים במכתבו ת/115 בצירוף אלה המצויים באישור ת/130 והוא אף טען בבית המשפט כי יש לקרוא את מכתב טיוטת התייחסות המשרד להגנת הסביבה לגבי נוהל חירום קצא"א [ת/115] יחד עם האישור שניתן [ת/130] כדי להבין
--- סוף עמוד 157 ---
את התמונה בכללותה [פרוט' 3.12.2017 עמ' 76 ש' 19-11]. בחקירתו הראשית בבית המשפט הסביר גיא סמט כי [פרוט' 3.12.2017 עמ' 50 ש' 23-17]:
ת/130 הוא סיכום ביניים לצורך חזרת עבודה בקו שנכתב על ידי. הרצון היה מצד אחד להמשיך דיון מעמיק ברמת המטה, לגבי הנהלים והוא מוזכר במכתב. יחד עם זאת ועל מנת לשפר את הנהלים האמורים, על החברה לנהל דיונים עם אגף שפכי תעשייה על מנת המשך פעילות החברה בשגרה וחירום. יחד עם זאת, אני מאשר או בעצם לא מתנגד להמשך וחידוש עבודות השיפוץ של קו 16, שהוא צורך חיוני למדינה מסיבות ביטחוניות וכאן אני מנסה לשכלל מצד אחד את הבנתי כאזרח המדינה לצורך הביטחוני ומאידך לצורך הסביבתי. קובעים מספר תנאים, מבהירים אותם ומקווים שהמשך העבודה ייעשה בצורה ראויה
540. מנגד, לטענת לוי בחקירתו הראשית לא ניתן היה להבין שיש לקרוא את התנאים שנרשמו בת/115 עם האישור שניתן בסופו של יום לחזרה לעבודה, "אבל האישור שהוא נתן היה אחרי הדבר הזה, איך יכולתי לקרוא את זה עם ההוא?" [פרוט' מתומלל מיום 17.3.2019 עמ' 38 ש' 1].
541. סבורה אני כי יש לקבל את תשובתו של לוי לעניין זה. מת/130 עולה כי הרגולטור [המשרד להגנת הסביבה] מצא את תשובותיה של חברת קצא"א בת/116 מספיקות והעמיד אך 3 תנאים נוספים וספציפיים לחזרה לעבודה ללא שהתבקשו דיונים או תיקונים מיידים למי מנהליה של חברת קצא"א. הרגולטור אינו יכול להניח שהציבור מבין שמה שנערך כטיוטה, מחייב לא פחות מאישור שיצא מאוחר לאותה "טיוטה". תשובתו של סמט בעניין וההסבר שנתן אינם יכולים לעמוד. כאמור אין לשקול הדבר לחובת הנאשמים.
94. אי הטמעת נהלים ועדכונם בעקבות הקשר עם המשרד להגנת הסביבה
542. לא יכולה להיות מחלוקת כי נהלי והוראות חברת קצא"א לא עודכנו והעבודות חודשו בסופו של יום על יסוד הנהלים וההוראות שהיו קיימים כבר בנאשמת, תוך הנחה כי הדברים יידונו בהמשך ובמקביל, זאת בשל הצרכים הביטחוניים של הקו [פרוט' 3.12.2017 עמ' 76 ש' 10-8], וכך אני קובעת. אין בקביעה זו כדי ללמד שצריך היה לעדכן את הנהלים הרלוונטיים. כאמור לעיל, על פניו, הנהלים נתנו מענה לאירועי חירום.
543. גם דרישות המשרד להגנת הסביבה לחזרה לעבודה [ת/115] כלל לא הועברו לעיון הקבלן, וכך אני קובעת. מהדרישות שהועברו לידיעת רולידר ניתן ללמוד מהמסמך נ/198.
הדברים עולים גם מטענות הנאשמים אשר אישרו כי לא העבירו לעובדי הקבלן הוראות כאלה ואחרות הנוגעות להכנה לאירוע פריצה או דליפת דס"ל מהקו. כפי שניתן לראות במכתב התגובה ת/116 לעניין סעיף 6, היערכות לטיפול בפריצת דלק, הגיב לוי אך לעניין ציוד השאיבה ולא לגבי שאר הדרישות אשר כאמור כוללות אמצעים כאלה ואחרים לגביהם טען כי יתקיים דיון. לאחר
--- סוף עמוד 158 ---
שליחת המכתב דאג לוי כי סביון יטפל בעניין הביוביות בלבד. לאור זאת ולאור עדותו בבית המשפט כי להתרשמותו מדובר באמצעים שאינם נדרשים [פרוט' מתומלל מיום 27.5.2019 עמ' 28 ש' 32-24]. כאמור, מתקבל הרושם כי במקום לטעון בפני המשרד להגנת הסביבה שאין הוא מתכוון לטפל באמור או לשכנע כי מדובר באמצעים מיותרים הוא כתב הערה כללית ממנה ניתן להבין כי יתקיים בקצא"א דיון שתכליתו מתן מענה לדרישות אלה של המשרד להגנת הסביבה.
544. סביון אישר בבית המשפט כי ראה את המכתב ת/115, לטענתו לוי ביקש שיצור קשר עם חברת סלעית לקבלת הצעת מחיר להזמנת ביובית שואבת [פרוט' מתומלל מיום 18.6.2019 עמ' 76 ש' 34 עד עמ' 77 ש' 9]. לטענתו אם לוי כתב במכתב התשובה שיבוצע דיון אז אכן כזה נערך [פרוט' מתומלל מיום 18.6.2019 עמ' 77 ש' 29-17]. על אף התעקשותו כי היערכות לחירום היא בתחום האחריות של מגל ושלו אישר סביון כי הוא לא פנה אליהם לבדוק היערכות או כוננות לעניין אותם אמצעים, אלא רק לעניין הביוביות מאחר והתבקש לעשות כן באופן ספציפי על ידי לוי [פרוט' מתומלל מיום 18.6.2019 עמ' 78 ש' 32-3].
545. כפי שנקבע לעיל [ר' סעיף 321 בהכרעת הדין] סביון פנה אל חברת סלעית לשם התקשרות והתחייבות להגעת ביובית בהתאם לדרישות המשרד להגנת הסביבה. הוגש מכתב ממנו עולה כי חברת סלעית התחייבה להגעה של ביובית בתוך שעה עד שעה וחצי מרגע הקריאה [נ/54]. במסגרת עדותו במשטרה הירוקה טען אביב אוחיון, הבעלים של חברת סלעית, כי בסופו של יום כלל לא נחתם הסכם בין חברת סלעית לחברת קצא"א מאחר שלא יכול היה להתחייב לתנאי בדבר זמן ההגעה של חצי שעה [ת/196 גיליון 2 ש' 7-4]. כפי שקבעתי לעיל בסופו של יום לא נחתם הסכם רלוונטי.
546. עם החזרה לשטח, נערך סיור בו לקחו חלק סביון, המפקחים ואנשי הקבלנים. במסגרת זו צוינו על ידי חברת רולידר התנאים שנכתבו בת/130 בלבד ואף זאת בצמצום: "חזרה לביצוע ב-25/07/2011 – הדרישות מהמשרד להגנת הסביבה הינן מינוריות: . . . 1.3 דרישות המשרד להגנת הסביבה: יריעת H.P.P.E – זמינה, מכליות זמינות, פטריוט זמין בכוננות עם מערכת שאיבה עצמית" [נ/198]. לא צוין התנאי בדבר תקשורת GPS באתר.
547. לטענת וידה בטרם החזרה לעבודות השיפוץ הוא קיבל עדכון מלוי כי כלל הדרישות מולאו, הן שלו והן של המשרד להגנת הסביבה, "אני שאלתי את השאלה האם קוימו כל ההנחיות של הגנת הסביבה, שלי, של התיאומים עם רתג, וקיבלתי תשובה חיובית, חד וחלק..." [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 עמ' 54 ש' 37-34].
548. לטענת לוי בחקירתו הנגדית הוא קיים את כלל ההנחיות שניתנו לו על ידי וידה פרט להנחיה בדבר הוספת מפקחים לה לא היה מודע [ר הדיון בעניין המפקחים לעיל] .
--- סוף עמוד 159 ---
אני קובעת כי למרות ההתחייבות שניתנה על ידי לוי למשרד להגנת הסביבה בשמה של חברת קצא"א בהיותו איש הקשר בכל הנוגע לחזרה לעבודות השיפוץ, גם אם במשתמע, לא נעשו פעולות להטמעת הדרישות בעיקר בכל הקשור לדרישת הימצאות אמצעי שאיבה בשטח העבודות. עבודות השיפוץ חודשו בסופו של יום ביום 27.7.2011 [ת/149]. הדבר רובץ ישירות לפתחם של לוי וסביון אשר היו מודעים לאמור ויורד לשורש האחריות לטיפול בפריצה. בוודאי העובדה שלוי עדכן את וידה שמולאו כלל הדרישות רובצת לפתחו של זה. סביון שהיה מודע לעובדה כי לא נחתם חוזה עם ביובית צריך היה להתריע – הדבר מכביד על הנאשמים בהליך זה.
95. ב5. אמצעים בשטח
549. לאחר כל אלה, חזרו הפועלים לעבודה בשטח. יש לבחון המוכנות בשטח לביצוע העבודות באופן בטיחותי ושיש בו כדי למנוע הישנות פריצה דומה או מצבי חירום אחרים.
550. לטענת לוי על הקבלן לדאוג שהאמצעים הנדרשים מצויים בשטח, הוא חותם על ציוד שצריך להיות במקום [ת/2א' גיליון 5 ש' 17-15]. נושא ערכת החירום ונחיצותה בשטח נדון לעיל במסגרת הפרק הדן במחדלים באירוע הראשון, ואין לחדש בנושא זה כאן לאור קביעתי כי ישנה עגלת חירום אחת שאמורה לתת מענה לכלל הקווים שקצא"א מחזיקה – היא מצויה מחוץ למשרדי יחידת אחזקת הקווים באשקלון, כי בנסיבות העניין ומאחר ומגל והיחידה עליה הוא אמון הם המומחים כיצד לטפל בפריצה בקו באמצעות עגלת החירום, ממילא אין יתרון לנוכחות עגלה כזו בשטח, כאשר מגל ואנשיו ממילא אינם נוכחים בשטח כל העת.
96. מאצרה
551. לטענת עמיר באירוע השני המאצרה לא הייתה בשטח ממש מאחר ומדובר באביזר המצריך העמסה במשאית מנוף, היא הובאה מהמחנה או מהמחסן בקיבוץ הסמוך. באירוע השני קודם השתמשו בחצאי חביות ואז העמיסו את המאצרה ואת יריעות הפוליטלן [ת/12 גיליון 4 ש' 29-19, ש' 35-34]. תחילת השאיבה הייתה מהחבית [ת/12 גיליון 4 ש' 33-30]. עמיר טען כי האחריות להערכות למקרה של נזילה או פיצוץ היא באחריות הקבלן [ת/12 גיליון 4 ש' 18-17].
552. לטענת מגל הקבלן נדרש על פי החוזה להחזיק את כל אמצעי העזרה הראשונה לתיקון ראשוני: קלינים, מחברים ייעודיים וכל ציוד נלווה [ת/170 ש' 13-12]. באחריות הפיקוח של קצא"א לוודא קיום הציוד והאמצעים בשטח מבעוד מועד וכן הקבלן ומנהל העבודה מטעמו [ת/170 גיליון 4 ש' 6-4]. באירוע הראשון האמצעים לא היו בשטח ובאירוע השני בזמן שעסקו בסתימת החור שנפער בצינור הובא הציוד, בחלקו ממשרדי הקבלן וחלקו מיחידת אחזקת הקווים. המאצרה והמחברים הובאו מהקבלן [ת/170 גיליון 3 ש' 18 עד גיליון 4 ש' 7]. באירוע השני הציוד שהיה אמור להיות במקום
--- סוף עמוד 160 ---
לא היה, האמצעים היו "למעלה" ומכאן התגובה המאוחרת של שעה להנחת החבית [ת/171 גיליון 13 ש' 24-21; גיליון 15 ש' 19-18]. הקבלן לא היה ערוך לטפל בתקלה [ת/171 גיליון 15 ש' 11-7]. עוד לעניין האמצעים טען מגל כי ביובית צריכה להגיע כמה שיותר מהר לשטח, אך ציין כי הדבר הכי חשוב הוא לחתור למגע ולסגור את החור שנפער כאשר השאיבה היא פעולה מאוחרת יותר של טיפול בזיהום [ת/169 גיליון 9 ש' 8-4]. מגל אישר כי באירוע השני, לאחר ההבהרה כי הוא האחראי לטיפול בחירום, לא בדק שקיימת ערכת חירום בידי הקבלן כנדרש. לטענתו נאמר לו על ידי המנהלת כי זו קיימת אך בפועל לא הייתה ערכת חירום בשטח [ת/172ב ש' 47-42].
אני קובעת כי בשטח לא הייתה מאצרה וזו הובאה מאוחר יותר באמצעות משאית ממשרד הקבלן שבשטח העבודות.
97. ב6. הטיפול בפריצה
553. כאמור המאשימה מסכימה כי הטיפול בפריצה באירוע השני התנהל טוב יותר מהאירוע הראשון, אך טענה גם כי היו פערים שניתן היה להשלים באמצעות תרגולים הדרכות ומאמץ נוסף. בין היתר טענה כי ביצוע האיגומים וסגירת המגופים לא תורגלו ולא הוגדר להם זמן וגורם אחראי; אין על כך מחלוקת. ישנה מחלוקת אם היה בכך טעם. כפי שקבעתי לעיל היה בכך טעם רב. אין מקום לחזור על נחיצות תרגול פעולות שגרתיות בזמן חירום ויתרונו.
98. לא היו בשטח מאצרה או שטיח סופג לקליטת נוזלים
554. כאמור לעיל, דרישת המשרד להגנת הסביבה כתנאי לחזרה לעבודה הייתה זמינות של מאצרה ניידת או שטיח סופג לקליטת הנוזלים. כאמור, זו הייתה זמינה. עוד הובהר כאמור לעיל שמדובר בציוד כבד, שאיננו נייד, ונדרש מנוף כדי להתקינו, בנסיבות אלה, קשה לקבוע כי מדובר במחדל, שעה שהמאצרה הייתה זמינה.
99. עיכוב בהגעת ביובית לשטח שהובילה לשאיבה מאוחרת של הדלק
555. הדברים נדונו לעיל בהרחבה. אין לי אלא לחזור על הקביעה העובדתית הרלוונטית ולפיה בסופו של יום לא נחתם הסכם מחייב בין חברת קצא"א לחברת סלעית, אך נראה כי הייתה הסכמה עקרונית שחברת סלעית אף עמדה בה באירוע דנן. על פי ההסכמות היה מקום לספק ביובית בטווח של בין שעה לשעה וחצי. במידה וידרשו ביוביות נוספות אלה יסופקו בטווח של 3-2.5 שעות [נ/54].
מיומן השיגור הרלוונטי [ת/114] עולה כי הפריצה אירעה בסמוך לשעה 15:42, ביובית נשלחה למקום בשעה 16:26. בשעה 16:51 נשלחו ביוביות גם מבאר שבע. בשעה 18:10 מגל דיווח שהביובית
--- סוף עמוד 161 ---
החלה בשאיבה. ברי כי הביובית הגיעה קודם לכך לשטח, אך לא ניתן להסיק מכך כי רק בשעה זו הגיעה הביובית לשטח. יומן השיגור ת/114 איננו מפרט מתי הגיעה הביובית לשטח. עולה כי לא ניתן היה לשאוב דס"ל במקום לפני השעה 18:10 שכן רק בשעה זו עודכן יומן השיגור כי הושגה שליטה במקום והדלק מטפטף לתוך חבית. בהעדר כלי לאיגום הדלק סביר כי לא ניתן לשאוב אותו. עוד סבורתני כי מובן מאליו שלא ניתן לבצע שאיבות בשטח שעה שפועלים בשטח כדי להשתלט על הפריצה ובעודה פעילה, הדבר נכון בוודאי לאור החומר המסוכן שבנדון. בנסיבות אלה לא ניתן לקבוע מתי הגיעה ביובית לשטח, אלא מתי החלה בשאיבה אפקטיבית. אין כל אינדיקציה מיומן השיגור כי הדלק אוגם קודם לכן, וחזקה על ראייה זו כי היא מתארת באופן הטוב ביותר את השתלשלות העניינים, זאת מאחר ומדובר כאמור, ב"יומן מבצעים" של האירוע.
556. נראה כי הביובית איחרה במעט לשטח שכן יצאה אל השטח כשעה לאחר הפריצה. קשה להעריך אם מדובר בפרק זמן סביר של תגובה ופעולה. גם כאן ברור כי תרגול של תרחיש פגיעה וקביעת אחראים לזימון הביובית מראש, יכול היה לצמצם את זמן התגובה.
100. 7 . אחריות הנאשמים באירועים דנן – גדרי האחריות הקפידה
557. צריך לזכור שעסקינן בעבירות אחריות קפידה. המאשימה הוכיחה כי בוצעו עבירות. היא הוכיחה זיקה של הנאשמים ותפקידם לשטח ולעניין, וטוענת כי הם אחראיים מכוח תפקידם לעבירות שבוצעו. חרף האמור יש להבהיר כי על המאשימה להוכיח את העובדות עליהן היא נשענת בטענה כי הנאשמים כשלו. כל טענה כי נאשם אחראי לפגיעה הסביבתית היא טענה שצריכה להישען על עובדות מהן ניתן להסיק כי קמה בעניינו חזקת הרשלנות הנדונה באחריות הקפידה. לאחר מכן, לאחר שקמה חזקה זו [על יסוד עובדות שהמאשימה צריכה להוכיח] עובר הנטל אל הנאשמים להוכיח [במאזן ההסתברויות] כי סתרו את חזקת הרשלנות.
558. כאן יש לזכור כי אין קשר ענייני שרובץ לפתחה של קצא"א ביחס לקרות האירועים ואבהיר. לטענת המאשימה הנטל של הנאשמים באישום השני להוכיח כי עשו הכול למניעת ביצוע העבירות הוא מוגבר יותר, זאת לאור העובדה שהאירוע התרחש שבועות ספורים בלבד לאחר האירוע הראשון. המציאות הוכיחה לנאשמים כי פגיעה בצינור במהלך עבודות השיפוץ היא אינה תרחיש תיאורטי; בשלב זה מצופה מהם לנקוט במאמצים מוגברים להימנע מפגיעה חוזרת בצינור. לטענת המאשימה הנאשמים לא קיימו חובתם לפקח ולמנוע את העבירות ולא הוכיחו שנקטו את כל האמצעים הסבירים ועשו ככל שניתן כדי להימנע מביצוע העבירות. לעניין זה הדגישה המאשימה כי הטענה אינה שהנאשמים לא עשו דבר, אלא שלא עשו מספיק בהתחשב בגודל הסיכון והתממשותו כאמור. ב"כ הנאשמים מנגד טענו כי העובדה שקו הדלק נפגע פעמיים במהלך אותו השיפוץ אין בה ללמד על חומרה במעשי הנאשמים, שכן לא מתקיים קשר נסיבתי בין שתי הפגיעות. הודגש כי
--- סוף עמוד 162 ---
מדובר במקריות מצערת בלבד. לבד מסמיכות זמנים והעובדה שאירעו במסגרת אותו פרויקט, אין כל קשר בין האירועים. מדובר בפגיעות במקומות שונים, על ידי אנשים שונים, בנסיבות שונות, אשר נגרמו על ידי כלי צמ"ה שונים. גם אם יוכח כי הנאשמים לא פיקחו על מפעילי כלי הצמ"ה כנדרש לא ניתן לייחס להם את החומרה המיוחדת שביסוד הנפשי שבה עברו האחרונים את העבירות.
559. ב"כ הנאשמים 1, 6-4 המלומד, עו"ד נייגר, טען במסגרת סיכומי ההשלמה כי ההסתברות שאירוע יוצא דופן יקרה פעמיים היא נמוכה מאוד – למשל הסיכוי שאם נטיל קובייה נקבל פעמיים רצופות את אותו המספר. יחד עם זאת לאחר שאירוע שכזה אירע, ההסתברות לקרות האירוע הבא הדומה או הזהה היא בדיוק אותה הסתברות. היינו אם נטיל קובייה שתיפול על המספר שש, ההסתברות שבהטלה הבאה הקובייה תיפול על אותו מספר, שש, היא אותה הסתברות בדיוק – 1/6. יחד עם זאת ההסתברות שבשתי הטלות רצופות נקבל 6 היא נמוכה יותר. מכאן ביקש להימנע מן ההטיה המחשבתית ולפיה אם אירעו שני אירועי חירום ברצף ניתן ללמוד מעצם זאת כי כלל המעורבים בפרויקט כשלו רק בשל ההיגיון הסטטיסטי.
560. אני מקבלת הסתייגות זו, זאת בעיקר נוכח העובדה כי באירוע הראשון רט"ג הוא גורם מתערב הכרחי לקרות האירועים. פקח רט"ג, צחי שהיה פקח שמורה באירוע הראשון התערב בעבודות מפעילי הכלים וביקש מהם לפעול, וזאת בניגוד להנחיות מפורשות ובניגוד לנהלים עליהם הוסכם בין קצא"א ורט"ג. באירוע השני נקבע כי מפעיל הכלי פעל בניגוד להנחיות והוראות הבטיחות ביחס לעבודה על הקו. אחריות הנאשמים לא תיגזר מצירוף המקרים הנ"ל. יחד עם זאת לא יכולה להיות מחלוקת כי בשני המקרים, בשתי ההזדמנויות חלה חובה על הנאשמים דנן להיערך כראוי. לאחר האירוע הראשון חלה חובה להפיק לקחים ולהיערך כראוי גם לאורם.
561. בדיון באחריות יש להבחין [כפי שנעשה לעיל לכל הדרך] בין האחריות למניעת הפגיעה בצינור ובין האחריות לטיפול באירוע החירום שנובע מהפגיעה. עוד כאן יש להבחין בין בטיחות במובנה הרחב, בטיחות עובדים בשטח והנחיות בטיחות כלליות שנועדו למנוע פגיעה בצינור בחיי אדם, או ברכוש, ובין חירום – בענייננו המשמעות היא פגיעה של ממש בצינור, פריצה של דלק [במובחן מפגיעות בקו שלא הובילו לפריצה כפי שתוארו לעיל שהן שגרתיות בנסיבות העניין, ובמובחן מדליפות בקו שעלולות היו להיגרם ממצבו הרעוע ואלה מטבע הדברים מינוריות במיוחד לאור ההשוואה לפריצות שאירעו בפועל].
101. א. האחריות לפגיעה בצינור
562. בניגוד לרושם שיכול היה להיווצר, כאילו שטח העבודה מתמצה בנקודה בה נפגע הצינור, הרי שמדובר בשטחי עבודה הומים ומורכבים.
ביום האירוע הראשון עולה מיומן העבודה של רולידר [ת/149, עמ' 76] כי בשטח פעלו מנהל פרויקט, מנהל עבודה, 30 פועלים, 5 טרקטורים, 4 שופלים, 4 באגרים, 4 מדחסים, משאית ומוביל
--- סוף עמוד 163 ---
עפר. אלבז היה במשרד, ועמיר היה צמוד לעבודת ריתוך שצפויה הייתה להתקיים במקום אחר [פרוט' מתומלל 23.6.2019 עמ' 7 ש' 19-18; ת/12 גיליון 4 ש' 15-11]. בנסיבות אלה, המפקחים נכחו בשטח על פי הנדרש מהם, צמודים לעבודות ריתוך, ומדווחים או פועלים במשרד כפי שהתבקשו. אין מחלוקת כי לא היה בידי המפקחים להיות נוכחים במקום, בכל מקום בו מתבצעת עבודה, בכל העת. אין שום דרך לשני מפקחים להיות צמודים לשלושים פועלים בה בעת. וכאן יש לציין את המובן מאליו – אין שום סיבה למפקח או למנהל עבודה, או למנהל פרויקט להניח, כי אחד מהפועלים בשטח יפעל בניגוד להנחיות ברורות ומפורשות כפי שהיה. ובצדק סאמר שפגע בקו במעשים ישירים לא חזר לעבודה בפרויקט.
ביום האירוע השני פעלו בשטח שני מנהלי עבודה, 30 פועלים, 3 טרקטורים, מחפרון, 3 בגרים, 2 מדחסים, 2 שופלים, משאית מים ומוביל עפר. ניתן ללמוד בבירור שגם יום זה לא התאפיין בעבודה נקודתית ומצומצמת. עובר לפגיעה כוסה הקו לאחר עבודות השיפוץ בנוכחות עמיר [ר' למשל ת/20 גיליון 1 ש' 9] בזמן הפגיעה רוב העובדים עזבו את השטח [ר' ת/20 גיליון 2 ש' 14-11; עדותו של עארף פרוט' מתומלל 1.7.2019 עמ'9 ש' 11-10], מנהל העבודה של רולידר חאלד, ביקש את עזיז, מפעיל שופל מטעם הר הנגב, להחליק את השטח. מדובר בפעולה שגרתית שאינה דורשת נוכחות מפקח, ולמצער יש לצפות, כי אם הדבר היה נעשה לפי ההנחיות הרי שהצינור לא היה נפגע. למרבה הצער עזיז פעל להחלקת השטח כששיני הכלי מופנות קדימה, ולא בנסיעה לאחור כשהכלי מחליק בגבו על הקרקע, כפי ההנחיות.
563. להבנתי, לאור אופי הפיקוח בשטח כפי שזה הוגדר על ידי הנהלת הפרויקט, מנגנוני הפגיעה בשני האירועים היו בלתי נמנעים מבחינת קצא"א ומנהליה או בעלי התפקידים שבה, וזאת נוכח העובדה כי נקודת התורפה שהיא פקחי רט"ג זוהתה וטופלה בנהלי העבודה כאמור לעיל, ולאור חידוד ההנחיות והנהלים שלפני החזרה לעבודה בשטח, נהלים והוראות בטיחות להם היו מודעים שני מפעילי הכלים שפגעו בצינור בשני האירועים השונים.
102. ב. אחריות הנאשמים 5, 6 בפלילים
564. לאור האמור, נראה כי ראוי להתחיל בדיון באחריות המפקחים בשטח, ולאחר מכן לדון בשאלת האחריות של הנאשמים האחרים אשר אמונים גם על הטיפול בפריצה ולא רק על מניעתה.
565. המאשימה טענה כנגד המפקחים כי אלה סיכנו את הערכים המוגנים מאחר ופיקחו על העבודות באופן לקוי, היינו ביצעו תפקידם טוב פחות ממה שצריך לצפות.
566. לטענת המאשימה בניגוד לתפקידם של המפקחים כפי שזה מופיע במפרט, עיקר תשומת הלב של אלה ניתנה לסמכותם בכל הקשור למצבו ההנדסי של הצינור ולא לנושא הבטיחות. לטענתה
--- סוף עמוד 164 ---
על המפקחים היה לנקוט בצעדי מניעה ובקרה יזומים. קבלת עמדת הנאשמים בעניין זה משמעותה התנערות קצא"א מחובתה למנוע סיכונים במהלך עבודות הפרויקט. לטענתה יש לקבוע כי אחריות המפקחים, הן מכוח תפקידם והן מכוח הדינים הסביבתיים, משתרעת על כלל היבטי הבטיחות בפרויקט.
גישה זו ראויה נורמטיבית ואני מקבלת אותה. יחד עם זאת, קביעה זו חלה על קצא"א ועל המנהלים שם ולא על המפקחים - אלא אם הגדרת תפקידם היא בהתאם. המפקחים לא ניהלו את הפרויקט או את קצא"א, אלא מילאו תפקיד מוגדר.
103. ב1. הגדרת תפקיד הפיקוח בפרויקט
567. אין להתפלא כי בנקודה הכי רגישה הקושרת את קצא"א ומנהליה לעבודות בשטח – נקודת הפיקוח – אין חוזה או הסכם כתוב בין קצא"א ובין המפקחים, ונטען כי אין כזה [ר' למשל הודעתו של אלבז ת/9 גיליון 1 ש' 5]. נראה כי המאשימה אינה חולקת על נתון זה, ולא הקשתה בדבר עם הנאשמים. חרף האמור בסיכומיהם של הנאשמים 1, 6-5 ישנה התייחסות מפורשת לסוג ההסכמות שבין הצדדים [ר' למשל סעיף 523 לסיכומי הנאשמים הנ"ל שם מתייחסים באי כוחם לתשלום לפי משימות, אך ללא כל אחיזה בחומרי הראיות], אך אין הפנייה לאף מוצג רלוונטי. בנסיבות העניין יש להסתפק בראיות שיש בידי בית המשפט בעניין זה.
568. מהמפרט עולה כי למפקחים סמכויות רבות כלפי העובדים בשטח: עליהם לוודא כי המפרט מתבצע כלשונו על כלל היבטיו ובכלל זה היבטי בטיחות ומשמעת [ר' עדויות שונות: וידה פרוט' מתומלל 28.1.2019 עמ' 6 ש' 22; סביון ת/5 גיליון 2 ש' 12, 33, פרוט' מתומלל 11.6.2019 עמ' 84 ש' 33-31].
עיון בחוזה ובמפרט הטכני [ת/35] מגלה כי זה עוסק בעיקר באיכות וטיב הביצוע ובסמכויות רחבות של הפיקוח בעניין. למפקח סמכות לסלק מהאתר מי שפועל בניגוד להנחיות הבטיחות או נהלי הבטיחות, רשאי לדרוש שיפורים בנושא בטיחות, להפסיק את העבודות בשל אי קיום תנאי בטיחות וכו [ר' פרק 6 הדן בסמכויות המפקח בחוזה, וכן במפרט – סעיפים 2.11, 3.3.1, 2.2.1, 2.3.2, 2.3.7, 2.4.4, 2.9, 3.3.9.4, 3.4.4, 3.5, 2.7.8] אין מחלוקת כי לנאשמים 6-5 הוקנו הסמכויות על פי המפרט [ר' למשל עדותו של לוי פרוט' מתומלל 13.5.2019 עמ' 53 ש' 17 והלאה].
569. כאמור נטען כי המפקחים אמונים בעיקר על איכות ביצוע העבודות ["בקרי איכות"] ולא חלה עליהם חובה לנכוח בשטח מעבר לשלוש פעולות שהוגדרו במפרט קריטיות לעניין זה [הרמת הצינור, הורדתו, ריתוך – בנקודה זו ר' למשל עדותו של אלבז בפרוט' 6.11.2019 עמ' 391 ש' 30, עמ' 392 ש' 18; פרוט' מתומלל 10.11.2019 עמ' 21 ש' 31-25, עדותו של עמיר פרוט' 23.6.2019 עמ' 17 ש' 34-6, עמ' 34 ש' 36-25]. יחד עם זאת יש לציין כי הטענה כי האחריות השוטפת על בטיחות רובצת לפתחם של מנהלי העבודה
--- סוף עמוד 165 ---
הקבלן [רולידר] מעוגנת בהסכם ובמפרט ת/35 [ר' לשם הדוגמה פרק 7 לחוזה וכן אחריות הקבלן לפי סעיפים 1.15, 2.1, 2.2.3, 2.3.2].
570. מסגרת תפקידם של המפקחים נקבעה לכאורה על ידי סביון [הנאשם 4], שהיה מנהל הפרויקט, ובהנחייתם של הממונים עליו. סביון גייס את המפקחים, הדריך אותם ופיקח על תפקידם. כאמור הסכם ההעסקה או חוזה השירותים בין הצדדים אינו בפניי. חרף האמור, מונחים בפניי שני מסמכים המצביעים על היקף התפקיד לתפיסתה של קצא"א נ/92 ו-נ/209. נ/209 הוא מעין הודעה ולפיה עמיר [נאשם 6] יספק שירותי פיקוח הנדסיים לקצא"א בשלוש השנים הרלוונטיות. נ/92 הוא תכנית קליטת מפקחים. מדובר במכתב מאת סביון אל לוי, ובו פירט סביון את תכנית ההכשרה למפקחים. ממסמך זה עולה כי אלה יוכשרו [או הוכשרו] באמצעות לימוד המפרט והכנת מערכי טפסי מדידה ואישורם; סיור בקו הרלוונטי; הדרכה אצל ספק הצבע הרלוונטי; ליווי תהליכי עבודה רלוונטיים על קו "42; ובסופו של דבר יקימו מחנה עבודה בשטח ויחלו בביצוע העבודות.
נ/209 נועד לבסס את הטענה כי מדובר היה במפקחים בגינם לא התקיימו יחסי עבודה מול הנאשמת. מנ/92 עולה בבירור כי תכנית ההכשרה של המפקחים לא כללה הנחיות בטיחות רלוונטיות אלא התמקדה בביצוע, והדברים עולים גם מעדותו של סביון [פרוט' מתומלל 30.5.2019 עמ' 36 ש' 7-4].
571. המפקחים לא הוכשרו בעבודות עפר, טכניקות חפירה שונות ואין להם מיומנויות בעניין זה, אינם ממוני בטיחות ואינם יודעים להעביר תדריכי בטיחות, ואינם מיומנים בחירום [ר' עדותו של אלבז פרו' מיום 6.11.2019 עמ' 404 ש' 12-10, עמי 398 ש' 30 והלאה לעמ' 399 ש' 3, עמ' 393 ש' 21-20, ש' 32-27; עדותו של עמיר פרוט' מתומלל 23.6.2019 עמ' 17 ש' 34-29, עמ' 16 ש' 34, עמ' 8 ש' 26-23].
572. עוד נטען ואני מקבלת טענה זו כי מפקחים אינם שוטרים. תפקידם אינו מתמצה בפיקוח משמעתי בשטח, ואין לדרוש ממפקח סביר, גם בנסיבות העניין, כי יעשה כן. תפקיד הפיקוח מורכב יותר ודורש כישורים אחרים. סביון הסביר כי עיקר העבודה של המפקחים "התנ"ך" שלהם הוא המפרט הטכני, וכי הוא ביקש כי מה שקבע שיתבצע במפרט הטכני ייבדק ויימדד איכותית וכמותית על ידי המפקחים [ר' פרוט' מתומלל 30.5.2019 עמ' 32 ש'17 והלאה לעמ' 33 ש' 6]. ניתן לקבל כי כך הורו למפקחים לעבוד. אין דרישה שהמפקחים ישהו בשטח רוב הזמן או יסיירו בשטח לשם השלטת משמעת [ר' בעניין זה עדותו של סביון, פרוט' מתומלל 30.5.2019 עמ' 34 ש' 33 והלאה; פרוספר בפרוט' 6.11.2019 עמ' 409 ש' 13-8; עמיר פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 15 ש' 37-22, עמ 16 ש' 6-3].
573. עוד יש לציין כי אף אחד מהמנהלים בקצא"א או מהנאשמים בפניי או כל מי שעסק בפרויקט לא העיד כי המפקחים לא ביצעו תפקידם באופן משביע רצון. סביון אמר מפורשות כי היה
--- סוף עמוד 166 ---
מרוצה מהתפקוד של המפקחים בשטח, וכי קיבל מהם את שציפה לו [ר' פרוט' מתומלל 30.5.2019 עמ' 36 ש' 20].
104. ב2. הכשלים בעבודת הפיקוח להם טענה המאשימה
574. המאשימה פירטה כשלים שונים של הפיקוח בשטח שהובילו לשיטתה לקרות הפריצות בשני האירועים, תוך שהיא מסכימה כי תפיסת הפיקוח בפרויקט הייתה מצומצמת. כאמור לעיל לא מצאתי כשל משמעותי של המפקחים עצמם בשטח בהתייחס לתפקיד שהוגדר להם.
575. ראשית נחזור על המובן מאליו – תפיסת פיקוח מצומצמת אינה רובצת לפתחם של המפקחים אלא לפתחה של הנאשמת ומנהליה שהגדירו את היקף הפיקוח טיבו ומשמעותו. שנית, רוב הטענות נגד המפקחים נדחו בהכרעה עובדתית תוך שקבעתי כי המאשימה לא עמדה בנטל להוכיח אותן והדברים יובהרו שוב בקצרה להלן.
576. ציינתי כי התערבות פקחי רט"ג בעבודת מפעילי הכלים היא נקודת תורפה שאותרה וטופלה. אמנם, בסופו של דבר מדובר בנקודת תורפה שהובילה לאירוע הראשון, אך לא מאחר והמפקחים [ובנקודה זו מי מהנאשמים] כשל או חדל מלפעול בנושא;
נטען כי המפקחים לא אכפו עבירות משמעת. כפי שנקבע לעיל, אנשי רט"ג לא דיווחו על הפרות המשמעת לאנשי קצא"א, נקבע כי המפקחים, ואף מגל, לא היו נוכחים במקרה של חפירה ללא נוכחות כוון כנדרש, ולא היו מודעים למקרים כאלה בטרם האירוע הראשון. כאמור, ערה אני לטענה שיכולה לעלות ולפיה היה על המפקחים לדעת על אירועים אלה. אך לא ניתן לצפות מהמפקחים להיות "יודעי כל" תוך הסרת האחריות מהנוכחים האחרים בשטח, ביניהם בעלי תפקידים, מנהלי עבודה של הקבלן ופקחי רט"ג. הנתונים המקימים סיכון צריכים להיות במודעותם של הנאשמים או באחריותם. כפי שלמדנו לעיל, המפקחים לא אחראים היו על משמעת;
אציין בנקודה זו, כי נוכח אופי הפרויקט, עבודה בשטח בהיקף של כחמישה קילומטרים, עבודה מול 30 פועלים, מספר לא מבוטל של כלי צמ"ה ומשאיות בשטח, הציפייה כי שני מפקחים יהיו גם מפקחי משמעת היא בלתי סבירה, זאת גם בהינתן האיזון המתחייב לטובת מניעת הפגיעה לאור הערכים המוגנים שעל המדוכה ואופי העבירות הנטענות. שני מפקחים בשטח כזה פשוט לא מסוגלים;
יחד עם זאת בכך לא סגי, וכפי שקבעתי לעיל המפקחים העירו על הפרות משמעות ובטיחות כשאלו נקרו בדרכם, ואף דאגו לוודא שפועל שלדידם לא היה מתאים לעבוד בשטח הפרויקט יעזוב. לא מצאתי כשל בנפח הנוכחות של המפקחים בשטח [של הנאשמים 6-5] ובנסיבות אלה, אין מקום
--- סוף עמוד 167 ---
לקבוע כי היה עליהם להיות ערים לכל הפרת משמעת שאירעה בשטח אם זו לא הובאה לידיעתם על ידי מנהלי העבודה.
577. טענה נוספת שיש לה נפקות בטיחותית היא קצב העבודות באתר. כאמור לעיל נטען כי הפועלים בשטח עבדו בקצב מהיר שהיה בו כדי לסכן את הצינור בפגיעה. כפי שקבעתי לעיל כלל האינדיקציות אליהן הפנתה המאשימה בנקודה זו מוכיחות לכל היותר מודעות בדיעבד לפוטנציאל עבודה מהירה של הקבלן בשטח. כפי שניתן ללמוד, חאלד, מנהל עבודה מטעם רולידר התמודד עם בעיית משמעת זו מצידם של מפעילי הכלים, ואף פיטר חלק מהם והרחיק אותם מהפרויקט [ר' לעיל בסעיפים 461-460 להכרעת הדין]. לא ניתן ללמוד מעדותו שביקש להסתייע בפיקוח של קצא"א כדי להתמודד עם העניין. נקבע כי עובדי חברת רולידר אשר היו מודעים לקצב עבודה מהיר מצד עובדי קבלן המשנה, חברת מובילי הר הנגב, לא עדכנו מי מהנאשמים אודות האמור. עוד ציינתי כי המפקחים אשר לטענתם שהו בשטח העבודה מדי יום ואף מספר פעמים ביום צריכים היו להיות מודעים לשטח העבודה בפועל ולהיקפו ולכן גם לקצב העבודה – מדובר למצער בידיעה בכוח שיש לצפות שתהיה למפקחים. כפי שקבעתי, לא ניתן ללמוד על נתונים לחובת הנאשמים גם לא ברף של מאזן הסתברויות. ההתרשמות מעבודה מהירה היא סוג של חוכמה בדיעבד, ואין בפניי ראיות או אינדיקציות ביחס לקצב העבודה הראוי בשטח, מה הסיכון שנגרם לצינור כתוצאה מכך, ובנסיבות אלה, לאור הנטל על המאשימה לבסס את העובדות מהן היא גוזרת אחריות – המאשימה לא עמדה בו בנקודה זו.
578. עוד יש לציין כי בסופו של יום סיכון לכאורי זה נותר בגדר פוטנציאל שלא התממש. בנסיבות אלה, נוכח סימני השאלה ביחס למידת הסיכון שנוצר, לא די בכשל לכאורי זה כדי לחייב את הנאשמים.
579. ביחס לאישום השני, במסגרתו נטען בין היתר כי הצינור היה גבוה מדי באופן שאִפשר את הפגיעה – המאשימה אינה טוענת בסיכומיה כי התקנות מחייבות העמקת צינור קיים במהלך שיפוצו [במובחן מהנחתו לראשונה], ומסכימה כי הן אינן ברורות בנקודה זו [ר' בעניין זה סעיף 518 בסיכומי המאשימה]. המאשימה טוענת כי עמידה בתקן אינה חזות הכול, וניתן אף לקבוע כי מעשים בוצעו ברשלנות, בעוד שהנאשם עומד בתקנים על פי דין, שכן מבחני הסבירות אינם מתמצים בשאלת התקן הרלוונטי. כאמור, אני מקבלת גישה זו. דא עקא שלא מצאתי עילה להתערב בשיקול הדעת המקצועי ביחס לדרך ביצוע ההנמכות.
580. כפי שנקבע, שיטת העבודה הרלוונטית לביצוע הנמכות של הקו היא הנמכה אלסטית, מנקודת מבטו של מקטע בן מספר קילומטרים [ר' לעיל בסעיף 299 בהכרעת הדין]. הדבר מתיישב עם הניסיון המקצועי שנצבר אצל הנאשמת וסביר בנסיבותיו של הפרויקט.
--- סוף עמוד 168 ---
המאשימה בסיכומיה [עמ' 102] לא ביקשה לערער על שיטה זו, לטענתה מקום בו הצינור מוחזר לעומק שהוא אינו תקני או בעל פוטנציאל לסכנה, יש לתת לו הגנה ראויה. לטענתה שיטת העבודה אותה תיארו הנאשמים אינה רגישה מספיק לשאלת עומקו של הצינור. המאשימה ציינה כי היא ערה לכך שלרוב נערמה תלולית קבועה על הצינור כחלק מסימון הקו ובכך למעשה ניתנה הגנה מספקת לצינור. עם זאת, בנקודה האמורה, כמו גם בנקודות בעלות פוטנציאל סיכון אחרות, בהן לא הייתה כוונה לערום תלולית, לא ניתנה הדעת ולא נבחנו נתוני העומק לצורך שקילת אמצעי הגנה זמניים. יש לציין כי הנאשמים טענו כי אכן הוקמה תלולית מעל הצינור במקרה דנן [פרוט' מתומלל מיום 17.3.2019 עמ' 61 ש' 9-1; פרוט' מתומלל מיום 18.6.2019 עמ' 18 ש' 3; פרוט' מתומלל מיום 10.11.2019 עמ' 23 ש' 8-5; פרוט' מתומלל מיום 23.6.2019 עמ' 85 ש' 6-3. ר' גם עדותו בבית המשפט (לאחר גזר דינו) של נהג השופל עזיז פרוט' מתומלל מיום 1.7.2019 עמ' 21 ש' 16-15]. כאן ראוי לציין שמדובר בתלולית אותה ביקשו ליישר לבקשת רט"ג וכך נפגע הצינור.
581. שוב, גם כאן, כמו באירוע הראשון, טכניקת העבודה שננקטה מנוגדת להנחיות הבטיחות ונהלי העבודה. אין מחלוקת שעזיז ידע על ההנחיות והנהלים. עזיז העיד כי הופתע מגובה הצינור. אין לגזור מכך כי זה היה בגובה לא ראוי לשלב הרלוונטי של העבודות בפרויקט נוכח שיטת העבודה שנגעה להנמכת הצינור שהובאה לעיל. לו היה עזיז נוהג כדין חזקה שהצינור לא היה נפגע.
גם כאן יש להימנע מחכמת בדיעבד שעלולה להשפיע על הדרך בה אנו תופסים את הסיכונים שהיו בזמן אמת בשטח [במובחן מחכמת הבדיעבד לה אנו נזקקים כדי לקבוע את המצב הראוי נורמטיבית].
582. עוד ביחס לאירוע השני, כפי שקבעתי לעיל עיקר החלטות הנהלת הפרויקט כהפקת לקחים לאחר האירוע הראשון נגעו לענייני בטיחות ועבודות כלי צמ"ה בסמיכות לקו הדס"ל. בנסיבות אלה, אין מקום לבוא בטרוניה למפקחים.
בסופו של יום אינני סבורה שהמפקחים, הנאשמים 6-5 מר אלבז ומר עמיר, יכולים היו למנוע את הפגיעה בצינור בשני האירועים דנן. לא ניתן לאתר בנסיבות התיק דנן דרך פעולה סבירה, בהתחשב בתפקיד שהוגדר להם, בה היה על שני אלה לנקוט כדי למנוע מאחרים לבצע מעשים שבחרו לעשות בניגוד להנחיות שהיו ידועות להם, באופן שהביא לפגיעות בקו.
בנסיבות אלה, ומשלא מצאתי מחדל המצדיק השתת אחריות פלילית, ומשמצאתי כי נעשה כל מה שניתן היה לעשות לאור הגדרת תפקידם, ובהתחשב בעקרון החוקיות – אני מזכה את הנאשמים 5, 6 מהעבירות המיוחסות להם בכתב האישום דנן שעניינן עבירות של נושאי משרה בתאגיד [כזכור המפקחים זוכו מהעבירות שעניינן ביצוע ישיר לעיל].
105. ב3. כישלון הפיקוח
--- סוף עמוד 169 ---
583. אין באמור לעיל כדי לקבוע כי הפיקוח כשלעצמו לא כשל בפרויקט דנן.
584. באי-כוח הנאשמים טענו כי הנאשמת הגדירה את יחסיה עם הקבלן כך שתחול חציצה מוחלטת בינה לבין קבלני המשנה מטעמה וכל מעשה שיעשה על ידי עובד קבלן המשנה יהיה באחריות הקבלן ולא באחריותה. נטען כי לאור האמור לא הוקם מערך פיקוח על הקבלנים. אין לקבל טענה זו ויש לדחות אותה בשתי ידיים. הנאשמת איננה יכולה להרחיק עצמה מאחריות לסיכונים שהיא מייצרת במהלך פעילותה, השגרתית יש לציין, באמצעים חוזיים כאלה ואחרים. אין לקבל זאת והדבר מנוגד להיגיון ולפסיקה הרלוונטית.
585. הכשל רובץ אצל הנאשמת הן ביחס להגדרה המצמצמת של הפיקוח והן ביחס להיקפו. שני מפקחים באתר עבודה דוגמת זה דנן, עלול להצביע על זניחת הפיקוח האפקטיבי באתר במובנים של תהליכי העבודה ובטיחות. אין זה די לפקח על טיב ביצוע עבודות השיפוץ, על איכות הצבע והעטיפה של הצינור, ובוודאי אין זה מספק לשלוח לשטח שני מפקחים, שאינם מיומנים בחירום או בתגובה לחירום, אינם מתורגלים בעניין, ואינם מיומנים או מוכשרים לטיפול בחירום ולמנוע אירועי חירום.
586. הקו המדובר מכיל דלק סילוני. מדובר בחומר מסוכן לכל הדעות ודי לעניין זה להתרשם מהעובדה כי אחד הפועלים בשטח באישום השני נשלח לאשפוז בבית החולים מאחר ועמד בשלולית של דלק בניסיון להשתלט על הפריצה השנייה [כאמור, המדובר בחאלד שלאבנה הנאשם 10]. הנאשמת מייצרת את הסיכון הן בעובדה כי היא מחזיקה בקו, והן לאור העבודות שביצעה בקו. העובדה כי העבודות בוצעו על ידי קבלני משנה אין בה כדי להסיר ממנה אחריות, בהינתן העובדה כי המומחיות לטיפול באירועי חירום שוכנת אצלה ורק אצלה מבין כלל הפועלים בשטח. מומחיות זו לא באה לידי ביטוי בפיקוח שנשלח לשטח. ודוק: כאמור, הפיקוח הוא החוליה המקשרת בין קצא"א ובין העבודות בשטח. זוהי החוליה הקריטית למניעת הסיכון ולטיפול בסיכון שהתממש, שכן היא החוליה האחרונה של קצא"א לעניין זה, שנמצאת בקשר עם הפועלים העוסקים במלאכת השיפוץ בשטח.
587. זאת ועוד, מונו שני מפקחים בלבד, בעוד שבשטח העבודה פעלו 30 פועלים וכלי צמ"ה שונים, ושטח העבודה בפועל עמד על כחמישה קילומטרים בשני ראשים, בראש אחד מגלים את הצינור ובראש האחר מכסים אותו כשמחנה העבודה נמצא במרכז העבודות בין שני הראשים [פרוט' מתומלל 30.5.2019 עמ' 30 ש' 10-1]:
אתר פחות או יותר מתוכנן כך שבמרכזו יושב המחנה, ועבודות הם על טווח של חמישה שישה קילומטר. כתפיסה, ראש החץ הקדמי זה ראש החפירה והראש המאסף זה בעצם הכיסוי, כאשר במרכז האתר מתבצעות כל עבודות הליבה של הפרויקט שזה ההרמה, הסרת העטיפה הביטומנית הישנה, ניקוי חול, בדיקת עובי דופן, היכן שצריך לרתך שרוולים מרתכים שרוולים, ולאחר מכן הנושא של הצביעה שהוא אחד מהנדבכים החשובים. בסופו של דבר אם הקו לא צבוע נכון או לא עטוף נכון, מערכת ההגנה קתודית לא תעבוד. אתה חושף אותו פשוט למצב
--- סוף עמוד 170 ---
בעייתי. כל מה שאני מתאר עכשיו זה עבודות ליבה שהם מרוכזות במרכז הפרויקט. עכשיו למה פרויקט הוא כל כך, למה מפתח הזה כל כך ארוך? כי כל מקטע ומקטע שעובדים עליו בתוך האזור הזה צריך לקבל את הגמישות האלסטית שלו לתהליכי ההרמה וההורדה, שהם חלק בלתי נפרד. ההרמה וההורדה מהקרקע כדי להסיר את העטיפה, לאחר מכן ניקוי חול, לאחר מכן צריך לרדת, זה מייצר מרווחים גדולים שבתוכם מתבצעת העבודה.
588. אין באמור לקבוע כי בשטח עבודה אחר, בעל נתונים פיסיים דומים מדובר בפיקוח שאינו מספק. ערה אני לעובדה כי מדובר בפיקוח נהוג באתרים שונים [היינו שני מפקחים בנסיבות דומות של נפח עבודה] דא עקא – עסקינן בחומר מסוכן במיוחד. ייתכן וניתן היה לקבוע כי מדובר בפיקוח מספק לו עסקינן בשיפוץ או תיקון של צינור מים למשל, כאשר משמעות פגיעה בו איננה הרסנית לסביבה. בעוד עסקינן בדס"ל היה מקום להגדיר פיקוח שיש לו נוכחות רחבה יותר בשטח, ולא רק לשם ההרתעה, אלא גם כדי להיות מסוגל לאתר סטיות פוטנציאליות מנהלי העבודה ונהלי הבטיחות כפי שאירעו במקרה דנן.
אני מקבלת את טענת המאשימה כי היה מקום לנקוט בצעדי מניעה ובקרה יזומים על מנת לוודא עבודה בטיחותית בצינור, צופה פני פגיעה. כך ראוי באתר עבודה שעניינו חומרים מסוכנים.
589. עוד אציין כי ערה אני לעובדה כי בסופו של יום גם אם היו נוכחים בשטח מפקחים נוספים שמספקים נפח נוכחות גבוה משמעותית בשטח, שני מפעילים שונים של כלי צמ"ה שבחרו לעבוד בניגוד להנחיות – יכולים היו לפעול באותה הדרך וזאת מבלי שמי מהמפקחים היה שם לב, או נוכח במקום. חרף זאת, נראה ששני מפקחים לא מסוגלים היו לבצע פיקוח הדוק כפי שנדרש נוכח הסיכון הפוטנציאלי בקו כאמור לעיל. הדברים באים לידי ביטוי באופן מובהק נוכח העובדה כי מונו שני מפקחים לעבוד בשטח, בעוד שהשטח פעל בשני ראשים כאמור לעיל, ובניגוד להמלצתו של סביון שביקש כי יהיו ארבעה מפקחים [ר' ת/71 מיום 29.11.2010 מכתב בנושא מסביון אל לוי שהיה ראש אגף הנדסה בזמנים הרלוונטיים]. וידה הסביר כי הדברים נשענו על דרך העבודה המקובלת בקצא"א בעבודות דומות שבוצעו בעבר על ידי מגל:
ש. איך הוחלט שבפרויקט יהיו שני מפקחים?
ת. בדרך כלל בשיפוץ קווים בקצא"א עבד אצל רמי מגל מפקח אחד בלבד. מעולם לא היו שני מפקחים. הוא לא רצה. הוא חשב שזה מיותר. וכאן עקב זה שדיברו על לעבוד על שני ראשים הם החליטו, ההנדסה החליט שהם רוצים שני מפקחים בכל ראש. כמו שעובדים קצא"א כרגיל בכל אזור, בכל מקום כזה, בכל ראש יש מפקח.
[ר' עדותו של וידה פר' מתומלל מיום 28.1.20219, עמ' 7 ש' 12-8].
590. כאמור, פרויקט זה לא נוהל על ידי מגל שהיה אמון ומיומן בחירום אלא על ידי אגף הנדסה. מדובר בפרויקט שהוחרג מיחידת הקווים בניהולו של מגל נוכח היקפו כאמור לעיל. חרף זאת, למרות ההיקף החריג, לא סבר מי מהנאשמת שיש לעבות את מנגנון הפיקוח המקובל בנאשמת עד
--- סוף עמוד 171 ---
לאותה העת. שוב אעיר, כי העובדה כי כך נהוג היה עד לאותה נקודת זמן אצל הנאשמת אין בה כדי לפטור מאחריות את הנוגעים בדבר, שכן שומה עליהם בנסיבות העניין לשקול שוב ושוב את דרך העבודה המקובלת ואת התאמתה לעניין או לפרויקט שבנדון לאור הסיכון הפוטנציאלי.
591. הדברים מקבלים משנה תוקף לאור העובדה כי וידה הורה לעבות את מערך הפיקוח לאחר האירוע הראשון, הוראה שלא בוצעה בסופו של יום.
592. בשאלה מי מהנאשמים אחראי לכישלון הפיקוח אדון להלן.
106. ג. האחריות לטיפול בפריצה
593. נראה שאין מחלוקת או ויכוח על הטכניקה של הטיפול בפריצה [ממילא עובדי קצא"א הם המיומנים ביותר שהופיעו מולי ביחס לטכניקת הטיפול באירוע חירום ובפריצה בסדר גודל כזה בוודאי], אלא רק לעניין ההיערכות ומכאן כפועל יוצא טענות נגד זמני התגובה ומהירות ויעילות התגובה.
594. כפי שקבעתי לעיל, הפרויקט יצא לדרך כשהוא מתעלם מאירועי חירום דוגמת אלו שהתרחשו. לא נערכה ישיבת סדין, המפרט שותק ביחס לחירום, ולא נעשה תרגול של מצבי חירום עם קבלני המשנה והמפקחים. כשל זה רובץ ישירות לפתחם של מנהלי קצא"א אשר מכירים ומבינים את הסיכונים טוב מכלל הפועלים בשטחי העבודה הרלוונטיים. לא אחזור על כל האמור לעיל בנקודה זו, אך אחזור על מה שצריך להיות מובן מאליו: לתרגול חירום יש משמעות גם במובנים של מוכנות פסיכולוגית לאירוע. ראשית התרגול נוטע את הסיכון בהכרתם של הפועלים בשטח באופן ממשי, הסיכון הופך חי, ידוע, מוכר ואפשרי. הוא הופך מרעיון שהסיכוי שירקום עור וגידים קלוש, לסיפור בעל גוף נפח וצורה, מולו ניתן להתמודד בדרכים שונות שתורגלו. שנית, תרגול מאפשר קיצור זמני תגובה, תגובה מהירה יותר בשטח, גם אם הפעולות שנעשות הן יומיומיות ופשוטות. שעה שהצוות מתורגל הסיכוי לאובדן עשתונות נמוך יותר, ובהכרח זמן התגובה מתקצר באופן שעשוי להביא לצמצום הפגיעה הסביבתית. מכאן חשיבות התרגול. מחדל זה לא יכול שלא לרבוץ לפתחם של מנהלי הפרויקט.
595. עוד מצאתי כי הלקחים שהופקו לאחר האירוע הראשון נגעו לענייני בטיחות ועבודות כלי צמ"ה בסמיכות לקו הדס"ל, אך לא נעשה הליך הפקת לקחים לעניין נהלי החירום, חידודם או הטמעתם בקרב עובדי קצא"א, רולידר ומובילי הר הנגב. טוב עשו הנאשמים כי חידדו הוראות והנחיות בטיחות שנועדו למנוע פגיעה בצינור – אך היה מקום לפעול גם בחידוד הוראות והנחיות ואף תרגול של הטיפול באירועי חירום כאמור לעיל. לא יכולה להיות מחלוקת כי נהלי והוראות חברת קצא"א לא עודכנו והעבודות חודשו בסופו של יום על יסוד הנהלים וההוראות שהיו קיימים
--- סוף עמוד 172 ---
כבר בנאשמת, תוך הנחה כי הדברים יידונו בהמשך ובמקביל, זאת בשל הצרכים הביטחוניים של הקו [פרוט' 3.12.2017 עמ' 76 ש' 10-8], וכך קבעתי.
כאמור, לאחר שקילה של הדבר, לא שוכנעתי כי היה מקום לעדכן את נהלי החירום של הנאשמת, וזאת במובחן מהצורך לתרגל אותם עם קבלנים בשטח [בנושאים הנוגעים להם, היינו במתן מענה ראשוני ומיידי בלבד]. המאשימה לא הציגה כל ראיה או טענה ביחס לפגם בנהלים, וכאמור אלה נהלים שהוכיחו יעילותם במקרים קודמים.
107. ד. אחריות בעלי התפקידים בקצא"א למחדלים
596. המאשימה טענה כי הנאשמים כשלו בטיפול בפריצת דלק והיערכות לפגיעה בצינור. נטען כי מדובר בבסיס לאחריות פלילית עצמאית. מקור החובה וחובת הזהירות של הנאשמת קשורים בהיותה בעלת הצינור ולכן היא יוצרת הסיכון, כמו גם ממחויבויותיה על פי דין להכין נוהל לטיפול בדליפה ולפעול בהתאם. מקום בו הפגיעה נעשתה במהלך ביצוע פרויקט ממושך ומתוכנן, מדובר בחובת זהירות קונקרטית ומוגברת. כתוצאה מהפגיעה בצינור פרץ דס"ל בעוצמה רבה, זאת בשל מיקומה הטופוגרפי הנמוך יחסית של נקודת הפגיעה, הלחץ הקיים בתוך הצינור עצמו ומהעובדה שהייתה הזרמה בזמן הפריצה באירוע הראשון. חומר הראיות חושף מחדל חמור בנושא זה, שהוביל לכך שהטיפול בפריצה לא היה מיטבי ולהגדלת הנזק. אף אחד אצל הנאשמת לא נתן דעתו להיערכות לחירום בהקשר של פרויקט זה, והמשמעות היא שהיבטים חשובים וחיוניים לטיפול אפקטיבי לא קיבלו מענה.
597. מדובר במחדל הרובץ בראש ובראשונה על כתפי מנהלי הפרויקט, לוי וסביון, ומנהלם, וידה. המאשימה ציינה כשלים אלה: לא הוגדרו תפקידים ותחומי אחריות בנושאי חירום והיערכות; לא קוים תהליך של התאמת נוהל החירום לפרויקט; בשטח לא הייתה ערכת חירום, זאת על אף שמדובר בפרויקט בעל סיכונים; אנשי הקבלן והמפקחים לא קיבלו הכשרה נאותה – כל אלה כאמור נדונו לעיל.
גם בנוגע לאחריותם של נושאי המשרה יש לשים לב לשני מישורים – מישור מניעת הפריצה והמישור של הטיפול בה.
108. ד1. אחריות הנאשם 4 בפלילים
598. כאמור לעיל, הגדרת הפיקוח הייתה מצומצמת מדי לטעמי. אם סביון קיבל הנחייה כזו ממנהליו, הרי שזו לא הוכחה בפניי. אם מדובר היה בייעוץ משפטי שניתן – זה לא נטען בפניי. בפניי
--- סוף עמוד 173 ---
הצטיירה תמונה של הפעלת שיקול דעת שגוי ביחס לפיקוח שנדרש מקצא"א וכתוצאה מבעלי התפקידים שבה ביחס להיקף הפיקוח ותחומיו.
מדובר באחריות ישירה של סביון לעניין מניעת הפריצה ובנקודה זו הוא אחראי. בוודאי לא הוכיח כי עשה כל שניתן מאחר ובקלות יכול היה להגדיר ערב הפרויקט פיקוח הדוק יותר ומשמעותי יותר. אני זוכרת את המלצתו לשכור ארבעה מפקחים ולא שניים ערב היציאה לפרויקט. לא ברור מדוע זו לא התקבלה, אך פרט למספר המפקחים בשטח, תחומי האחריות של אלה הוגדרו על ידו בצמצום ובנקודה זו לא ניתן לפטור אותו מאחריות.
599. ביחס לטיפול בפריצה נטען כי לסביון לא הייתה סיבה לחשוב שמערך החירום הקבוע בנאשמת לא יתפקד כפי שמצופה ממנו במסגרת נוהלי הנאשמת והמתודולוגיה שלה לטיפול באירועי חירום. גם אם ימצא כי נפל פגם באופן בו נערכה הנאשמת לאירוע חירום, הרי שפגם אינו תוצאה של מעשה או מחלד של סביון אשר ביצע באופן מיטיבי את תפקידו כפי שזה הוגדר לו, ובמערכת המובנית בתוכה פעל.
600. פרויקט זה הוחרג מיחידת הקווים ועבר לאגף ההנדסה. מכאן מתבקשת המסקנה כי סביון הוא מנהל הפרויקט הראשון בקצא"א שאיננו עובד של יחידת אחזקת הקווים. היה עליו להיות ער לעובדה כי נוהל החירום שמופעל על ידי יחידת אחזקת הקווים הוא נוהל שיש לוודא כי יופעל במקרה דנן במקרה חירום. היה מקום לוודא כי חרף ההחרגה של יחידת הקווים מהטיפול בשיפוץ, האחראים לטיפול בחירום ידעו לפעול ביום פקודה, גם אם הם אנשי יחידת הקווים. הדבר לא עלה מצידו של סביון ולא נשקל על ידו, וסבורתני כי לא ניתן לקבוע שאין ציפייה נורמטיבית ממנהל פרויקט שיפוץ קו דס"ל לשקול באופן יזום, מעשי ומפורש את נושא החירום.
601. זאת ועוד, כפי שקבעתי לעיל, במישור ההיערכות לטיפול בפריצה היה מקום לקיים ישיבת סדין, להעריך סיכונים ספציפיים ולתרגל אירוע חירום בשטח. לא מן הנמנע כי במהלך תרגול שכזה, תרגול ספציפי לפרויקט בו עסקינן, היו עולים הקשיים לטיפול בפריצה בשטח, ופתרונות שונים שנדונו בין שני האירועים היו מיושמים עוד קודם לאירוע הראשון. למצער היה בכך כדי לצמצם את הנזק באירוע הראשון. ממילא מובן מאליו לאור האמור לעיל כי תרגול חירום היה מצמצם את הנזק שנוצר בכל אחד משני האירועים.
602. כפי שקבעתי לעיל, אני מסכימה כי האחריות לטיפול בחירום רבצה לפתחו של מגל גם באירוע הראשון. יחד עם זאת, בשטח נטען כי זה לא תפקד כפי שמצופה ממנו. כיצד ניתן להסכין עם התנהלות שלא מציפה בעיה זו מעלה למנהל הישיר שלו לוי? ככל שהתרבות האירגונית בקצא"א אינה מאפשרת זאת, הרי שאין בכך די. אם הארגון מתנהל באופן רשלני בדרך מסורתית הדבר לא יכול לפטור בעלי תפקידים מאחריות. להיפך, רובצת לפתחם אחריות גבוהה יותר לשינוי המסורת.
--- סוף עמוד 174 ---
603. ביחס לטיפול בפריצה באירוע השני יש להזכיר את העובדה כי בסופו של יום לא נחתם הסכם עם מפעיל ביובית שאמור היה להיחתם, כאמור לעיל הדבר רובץ גם לפתחו של סביון.
604. לאור כלל האמור אני קובעת כי יש להרשיע את הנאשם 4 בעבירות המיוחסות לו בכתב האישום ביחס לשני האירועים. אחריותו רלוונטית גם במישור מניעת הפריצה וגם במישור הטיפול בפריצה.
109. ד2. אחריות הנאשם 3 בפלילים
605. הכשלים שרובצים לפתחו של סביון רובצים ביתר שאת לפתחו של לוי שהיה מנהלו הישיר של סביון. כאמור, מדובר בפעם הראשונה בה הוחרג פרויקט מיחידת הקווים ועבר לטיפול אגף הנדסה. הדברים משיתים על לוי, שהיה ראש אגף הנדסה בתחילה ומאוחר יותר סמנכ"ל הנדסה אחריות מוגברת לוודא כי החירום מטופל באופן המיטבי על ידי מי שהוא קבע כי ינהל את הפרויקט – סביון. כלל המחדלים של סביון יכולים היו להימנע לו היה זוכה להדרכה ראויה וטובה יותר ממי שהוא מנוסה יותר ממנו ובעל ותק משמעותי יותר בעבודה אצל הנאשמת [אין באמור לפטור את סביון מהדרישה לחשיבה עצמאית וזהירה].
606. בנסיבות אלה, כישלון הפיקוח רובץ גם לפתחו של הנאשם 3, והוא אחראי בפלילים גם ביחס לקרות הפגיעה בצינור בשני האירועים הנדונים.
607. כפי שקבעתי לעיל במישור הפקת הלקחים ויישומם ובעיקר ביחס לקשר עם המשרד להגנת הסביבה היה מצופה מלוי לנהוג אחרת ולבטא אחריות גבוהה יותר. אין לי אלא לחזור על דברים שנכתבו לעיל [בסעיף 532 להכרעת הדין]:
לאור כלל האמור לעיל אני קובעת כי ללוי לא היו חסרים הכישורים, היכולות, הכלים והסמכויות לעמוד בקשר עם רט"ג וליתן תשובות מוסמכות מטעם קצא"א בעניין. מדובר בטענה מיתממת של מהנדס בכיר, סמנכ"ל הנדסה בקצא"א אשר מכיר את נהלי הבטיחות והחירום ואם חסרה לו המומחיות [במובחן מידע תיאורטי] לטיפול בחירום [מומחיות שהיתה ברשותו של מגל ויחידת אחזקת הקווים] לא נכון לקבוע כי הוא אינו מוכשר או מוסמך לדון בנושא. לעניין זה יש להזכיר את עדותו של לוי עצמו כי פעל כמנחה מקצועי ליחידת אחזקת הקווים, כי קיים ישיבות ותרגולים של מקרים ותגובות עם אנשי השיגור ויחידת הקווים [פרוט' מתומלל מיום 3.4.2019 עמ' 8 ש' 10-17; עמ' 21 ש' 28-20].
התנהלות זו של לוי רובצת לחובתו ומטילה צל כבד על תפקודו בעניין.
608. הדברים יורדים לשורש האחריות של לוי, הן ביחס לכישלון הפיקוח, הן ביחס להיערכות לחזרה לעבודה לאחר האירוע הראשון ומניעת הפריצה השנייה, והן ביחס לטיפול בחירום שעה
--- סוף עמוד 175 ---
שכבר אירעה פריצה בקו. בוודאי ניתן לבוא אליו בטרוניה כי לא סבר שיש מקום לתרגל אירועי חירום עם הקבלנים בשטח.
כאמור הדברים נדונו לעיל בהרחבה גם בפרק הדן בקשר של לוי עם המשרד להגנת הסביבה ובכלל וסבורתני כי אין טעם להוסיף על כך.
609. בנסיבות העניין מצאתי כי יש להרשיע את הנאשם 3 בעבירות המיוחסות לו בכתב האישום בשני האישומים. אחריותו רלוונטית הן במישור מניעת הפריצות והן במישור הטיפול בפריצות שאירעו.
110. ד3. אחריות הנאשם 2 בפלילים
610. באת-כוחו המלומדת של הנאשם 2, עו"ד קליינמן טענה, ובצדק רב, כי למנכ"ל לא יכולה להיות אחריות מוחלטת לכל מקרה של הפרה של אירוע סביבתי, או של הפרה של הדין, וגם כשאין שום שליטה ודרך אמיתית למנוע את התוצאה. היא מסכימה שצריך לבוא למנכ"ל בדרישות, כי עליו לעמוד בציפיות של הדין אך באופן הוגן, ובהתאם לנסיבות. במסגרת הנסיבות ביקשה לשקול את אופי החברה, את היקף הפעילות של החברה, את מידת הסיכון והיקפו במסגרת הפעילות השגרתית של החברה וכדומה.
בהינתן חברה כמו קצא"א, שמחזיקה בפעילות מאוד רחבה, המתפרשת בכל הארץ, בהינתן העובדה כי כלל הפעילויות שלה הן פעילויות מסוכנות, זאת על בסיס יום יומי ושוטף: "בכל רגע נתון יש אין סוף חשיפות לאירועי בטיחות לאירועי הגנת סביבה והדבר הזה גוזר את מה אפשר לצפות מהמנכ"ל, אי אפשר בוודאי לצפות ממנו להימצא בכל נקודה אי אפשר גם לצפות ממנו לפקח פיקוח על כל פעולה גם לא פיקוח על" [ר' פרוט' מתומלל מיום 5.12.2021 עמ' 16 ש' 35-32]. בוודאי כשמשיתים חובת פיקוח קונקרטית של המנכ"ל זו תבוא על חשבון תשומות אחרות שיש בידו להשקיע בעניינים אחרים.
611. אין מחלוקת כי לא הוכח [ואף לא נטען] כי התרבות הארגונית בקצא"א קלוקלת, כי אין נהלים שיש בכוחם להתמודד עם האירועים דנן, ואף הוכח לעיל כי יש נם נהלים ספציפיים שדי בהם. בנקודה זו אין לבוא בטרוניה אל הנאשם 2. עוד יש להבהיר כי לא נטען שמדובר במנהל שחסך במשאבים כלכליים או בתשומות ניהול אחרות ואין רושם כזה שמתקבל מהראיות. יש לבחון תפקודו של המנכ"ל, הנאשם 2, בראי הפרויקט דנן.
612. במישור של מניעת הפריצה המחדל היחיד שרובץ לפתחה של חברת קצא"א כאמור, הוא כישלון הפיקוח. אינני סבורה שניתן לבוא בטרוניה למנכ"ל בעניין זה. אין מדובר באיש ביצוע או
--- סוף עמוד 176 ---
במהנדס ויש לצפות כי יוכל לסמוך על אנשי המקצוע מטעמו, כי ידעו להגדיר את תפקידי המפקחים ואת היקף הפיקוח הנאות לפרויקט דנן. בנסיבות אלה אינני סבורה שיש להרשיע את הנאשם 2 באחריות לקרות הפריצה, וזאת בשני האירועים.
613. ערה אני לעובדה כי הנאשם 2 הנחה לתגבר את הפיקוח עובר לחזרה לעבודה לאחר אירוע הפריצה הראשון ולפני אירוע הפריצה השני. הנחיה זו לא יושמה כאמור. יחד עם זאת, אינני סבורה שמנכ"ל סביר, שמינה לאחרונה סמנכ"ל הנדסה, ואשר העביר לאחריותו באופן חלוצי פרויקט של שיפוץ קוים, צריך לחשוד כי הנחיה מפורשת שניתנה והועלתה על הכתב לא תיושם.
614. הדברים אינם תקפים ביחס לאחריותו של הנאשם 2 לטיפול בפריצה לאחר שאירעה בשני המקרים.
615. אקדים ואומר כי לא התרשמתי שהוצאת הפרויקט מיחידת הקווים לאגף ההנדסה הייתה שגויה. יחד עם זאת יש לחזור על האמור לעיל, מדובר במהלך חלוצי וראשוני בקצא"א. מהלך סביר וכנראה אף נכון לשעתו – עם זאת בהיותו ראשוני היה על כלל הנוגעים בדבר להיות קשובים באופן דווקני יותר לנושא החירום, שאמור להיות לחם חוקה של הנאשמת לאור עיסוקה הרחב בחומרים מסוכנים. נהלי החירום הם נהלים של יחידת הקווים. ברי כי הדבר ברור גם למנכ"ל – היה מקום בנסיבות העניין, ולאור השינוי העקרוני שנעשה בהנהלת הפרויקט לחשוב על התאמה או על הבהרה ביחס לתחולת נהלים אלה, ובוודאי היה מקום להבהיר מה תורת העבודה שתחול במקרה חירום.
616. בנוסף לא אוכל שלא להתייחס להתנהלותו של הנאשם 2 עם פרוץ האירוע הראשון, שעה שלוי וסביון מצדם מחכים שמגל ייקח אחריות לטיפול באירוע וזה לא עושה כן, נראה כי הנאשם 2 לא קורא אותו לסדר, בנקודה זו צריך להבהיר תפקוד לקוי של בעל תפקיד יכול שלא לבוא לפתחו של המנכ"ל, אך חוסר תפקוד של בעל תפקיד הוא אירוע ניהולי שונה בתכלית [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2019 עמ' 63 ש' 24]:
כ.ה. שרה חביב: אני אומרת שאין פה אפילו הערה על התפקוד שלו, אומר שהתפקוד שלו היה לא מיטבי. כי לפחות לפי מה שאתה מבין מהשטח הוא ירד בלי ציוד. זה לא תפקוד מיטבי של רמי מגל כי הוא יודע להזניק ציוד כשהוא בדרך עם ארבע על ארבע. זה גם אתה אמרת.
ת. כן.
כ.ה. שרה חביב: התפקוד שלו יכול היה להיות יותר טוב. אז נכון שהוא טיפל באירוע אבל יכול היה לטפל בו לפי הסטנדרטים של עצמו, של רמי מגל הרבה יותר טוב. בטח לפי התוצאות שאתה רגיל לקבל ממנו.
ת. יכול לטפל בו יותר טוב.
ש. אף אחד בכלל לא אומר לך רמי לא הגיע.
כ.ה. שרה חביב: לא, זה הוא אמר, אני לא יודעת.
ש. עם עגלה. רמי לא עושה את התפקיד שלו.
ת. לא.
ש. יכול להיות שמי שהיה צריך להגיד לך גם כן טעה לחשוב שזה לא התפקיד שלו. אולי.
--- סוף עמוד 177 ---
ת. לא יודע. אני לא.
ש. בדקת את זה?
ת. כן. אני שמעתי משלומי במפורש שהם ציפו שרמי מגל יגיע עם הציוד שלו.
סבורתני כי האמור לעיל ממחיש את הצורך בהבהרה של נהלי החירום נוכח מנהלי הפרויקט השונים שהוגדרו בפרויקט דנן – אנשי ההנדסה. מדובר בכשל שלא ניתן שלא להביאו לפתחו של המנכ"ל.
617. הדברים יורדים לשורש העניין והמוכנות של הנאשמת לאירועי חירום. שוב אציין כי תרגול של אירוע כזה היה מסיר ספקות מכל הנוגעים בדבר ביחס לאחריותם במקרה חירום. העובדה כי קצא"א לא תרגלה את קבלני משנה באירועי חירום עד לאותה נקודה, לא יכולה להישמע כאמור, ורובצת לפתחו של המנכ"ל ביתר שאת.
618. הדברים מתחדדים נוכח דבריו של וידה עצמו ביחס לנוהל התרגול בקצא"א. בעדותו סיפר כי פעמיים בשנה מתרגלים אירועי חירום כדי לשמור על כשירות של כלל הנוגעים בדבר. מכאן שנחיצות התרגול ברורה לו [פרוט' מתומלל מיום 28.1.2019 עמ' 24 ש' 9-1]:
ש. אבל אתה מסכים אתי שיש הבדל בין לשבת לחכות לדיווחים שאומרים בסדר לא בסדר לבין ליזום דיווחים, משטר דיווחים. או לשאול שאלות. אני לא מדברת על הפרטים הקטנים, אני לא מדברת על מתי קובעים תאריך ל.. אבל לקבוע איזשהם אמות מידה מסוימות או לשאול שאלה כזאת שבעיני היא ממש לא פרטים קטנים. האם אתם נערכים לבחינת סיכונים? האם עשיתם חשיבת מקרים ותגובות? וכו'. שאלות כאלו שנועדו לוודא מבחינתך כמנכ"ל שהאנשים שמבצעים את הפרויקט עושים אותו והם נותנים דעתם לכל הנקודות החשובות.
ת. תראי, שאנחנו מתרגלים לפי הנהלים שלנו פעמיים בשנה את פריצת קו עם כל המשמעויות. לא של פריצה שבה.. מהשיגור, מחדר הפיקוד סליחה יושבים שם, איך הם עובדים והלאה איך זה יורד ועד לבסוף לרמי מגל שעושה עם הציוד חירום שלו והכל וכיוצא בזה. שאנחנו מתרגלים האלה כל הזמן. שאני יושב ומציגים את הפרויקטים ומדברים ואני אומר נושא שבוחנים את הסיכונים, אז תזכרו גם את העבודה ל.. כבישים. תזכרו. אלה הדברים שזה. ואין סמנכ"ל אחד שלא שאלתי לגבי הנושא הזה. אחרי שמתחילים, שעובדים כבר בשטח, מתחילים, איך? מה קורה? איך קורה ולמה קורה? זה הכל. אבל לא.
619. גם לעניין הטיפול בפריצה עצמה, וידה מודע לצורך להיעזר בקבלנים בשטח, ומכאן אין מקום לפטור אותו מאחריות למשטר של תרגולים של הקבלנים, שכאמור לא היה קיים בקצא"א [פרוט' מתומלל מיום 20.11.2018 בעמ' 27 ש' 21-11]:
לאחר מכן, מה שאני מצפה זה שהמנהל הראשון, המקצועי, שיגיע מטעם החברה, לפעמים לרמי מגל לוקח יותר זמן, הוא מארגן את הציוד שלו, האנשים, נותן הוראות, יוצא, מדבר גם עם מפעילי המשאיות, או הביוביות, ואז המנהל הראשון שיוצא הוא מהנדס שאמון על זה, לא אחד שאין לו מושג. ואז הוא יוכל להתחיל לרכז את הפעילות. הוא ייקח את זה מידי הקבלן ויתחיל לרכז שם את הפעילות, הצעדים, לתת הנחיות.
--- סוף עמוד 178 ---
ואחר כך יגיע רמי מגל עם הציוד שלו, את כל הציוד ויתקן את החור עצמו. ואז הוא יתחיל את כל הנושא, הראשון שבא למשל יכול להתחיל לטפל בשאיבת דלק אם ניתן. אפילו כבר ב(לא ברור) אדמה מזוהמת, כי מגיעים, כולם מגיעים.
620. כאן יש להבהיר כי אין מחלוקת כי הטיפול בפריצה באירוע השני היה טוב בהרבה מהטיפול בפריצה הראשונה, וכי הדבר נובע גם מהעובדה כי לא הייתה עוד מחלוקת שיחידת אחזקת הקווים אמונה על טיפול בחירום בקו זה תוך עבודות השיפוץ. דא עקא הכישלון לתרגל חירום רובץ על שני האירועים.
621. מפאת זה יש להרשיע את הנאשם 2 ביחס לעבירות המיוחסות לו בשני האירועים, אך בהתייחס לטיפול בחירום. כאמור לעיל לא מצאתי אותו אשם בקרות הפריצה באף אחד מהאירועים הנדונים.
111. ד4. אחריות הנאשמת
622. אחריות הנאשמת נגזרת מאחריותם של בעלי התפקידים בה ובנסיבות אלה יש להרשיעה בכלל העבירות המיוחסות לה בכתב האישום.
112. 8. טענות מקדמיות
623. באי כוח הנאשמים המלומדים העלו מספר טענות מקדמיות, חלק קשורות להליך הפלילי עצמו, וחלק קשורות בהבטחות מנהליות שניתנו לנאשמים עובר לביצוע העבודות בפרויקט. להלן נדון בטענות העיקריות.
113. זיהום החקירה שיבוש עדויות וניהול חקירה בניגוד עניינים
624. נטען כי גורמים ברט"ג שיבשו את החקירה על ידי שכתוב דוחות פעולה, תיאום וזיהום עדויות של נציגי רט"ג ואף על ידי העלמת ראיות. בנוסף ניהלה רט"ג חקירה בניגוד עניינים ובחוסר הגינות. משמעורבותו של פקח רט"ג צחי אולייניק הייתה ברורה מלכתחילה היה מצופה מרט"ג שלא לפעול בחקירת האירועים, להימנע מפעולות שיש בהן כדי לשבש את החקירה ולתאם גרסאות ובוודאי היה מקום להימנע מלהפעיל סמכויות ולחקור את האירוע במישור הפלילי, על אף הסמכות הנתונה לרט"ג בנושא. על פי הנטען רט"ג פעלו בניגוד למצופה בכל המישורים.
625. לאחר ששמעתי את העדויות ועיינתי בראיות אין לי אלא לקבל את הטענות במישור העובדתי. יש מקום להעיר ולדון בהתנהלות רט"ג ואנשיה במסגרת החקירה דנן, אך אין מקום
--- סוף עמוד 179 ---
לקבוע כי חלה ההגנה מן הצדק במקרה דנן, באופן שמוביל לזיכוי הנאשמים אותם מצאתי אחראיים בדין.
626. אין מחלוקת כי צחי התערב בעבודתם של הפועלים בשטח ולכן היה מעורב באירוע הראשון. כפי שקבעתי לעיל, צחי פעל בניגוד להנחיות ובניגוד להסכמות כין רט"ג וקצא"א בדבר ישירה פנייה למפעילי הכלים, עשה כן תוך שהוא מפעיל סמכות, ובעודו עיוור לסיכון שיצר, מאחר ואינו פקח תשתיות מיומן, כי אם פקח שמורה. בנסיבות אלה, לא יכולה להיות מחלוקת עניינית שהיה על רט"ג לפעול במשנה זהירות למצער אם לא למשוך ידיה מהחקירה דנן, שכן בבירור קם חשש לניגוד עניינים, ובוודאי היה מקום לחקור ולדרוש במעורבותו של צחי באירוע ובאחריות של מנהליו שלא וידאו כי לא יגיע ל מקום פקח עיוור לסיכון שהוא עלול ליצור.
אין באמור כדי לקבוע שיש לצחי אחריות ישירה או עקיפה, אך מעורבות זו הייתה ברורה מלכתחילה ודרשה בדיקה.
627. חרף זאת, הוכח במהלך הדיונים בפניי כי נערכו פגישות "תחקיר", גם בהשתתפותו של צחי בהן נדונו גרסאות במיוחד גרסתו של צחי, וזאת בטרם ערך זה דוח פעולה. דוח הפעולה של צחי [הנוסח שהוגש הוא ת/56] נערך לאחר שתי פגישות או ישיבות "תחקיר" והועבר לעיונו של ממונה האכיפה באזור דוד גודקר להערות ותיקונים. לא פחות. על העובדות הרלוונטיות אין מחלוקת והן אושרו על ידי הנוגעים בדבר [ר' למשל עדותו של גודקר פר' 27.12.2017 עמ' 208 ש' 24 – עמ' 209 ש' 4]. נראה שעדיף להביא הדברים כפי שנאמרו בחקירתו הנגדית של צחי אולייניק, מאחר ויש בהם כדי למצות את העניין [פרוט' מתומלל 28.1.2018, עמ' 30, ש' 17 והלאה עד עמ' 34, ש' 9; דגשים שלי, ש' ח']:
עו"ד אריה נייגר: עכשיו, אבל נעשה איזה מפגש עם אנשי הרשות, עם המנהלים שלך שבו אתה מספר מה קרה באותו יום?
צחי אוליניק: בהמשך לאותו יום אתה מדבר?
עו"ד אריה נייגר: כן.
צחי אוליניק: כן, נעשה תחקיר.
עו"ד אריה נייגר: איפה התחקיר היה?
צחי אוליניק: בשדה צין.
עו"ד אריה נייגר: מה יש בשדה צין?
. . .
עו"ד אריה נייגר: מי היה בתחקיר הזה?
צחי אוליניק: למיטב זכרוני.
עו"ד אריה נייגר: לא יודע.
צחי אוליניק: גלעד גבאי, אז הוא היה סגן מנהל מחוז, היום מנהל מחוז, ירון מרדכי, היה מנהל מרחב והיום הוא בחטיבת אכיפה, בן דרורי ועמירם כהן ואני.
עו"ד אריה נייגר: אוקיי והם שואלים אותך מה היה ואתה מספר?
צחי אוליניק: בעיקר גלעד.
עו"ד אריה נייגר: שואלים מה היה ואתה מספר?
צחי אוליניק: כן.
עו"ד אריה נייגר: מישהו צריך לרשום את השיחה הזאת?
--- סוף עמוד 180 ---
צחי אוליניק: אני לא קיבלתי שום תזכיר. אם יצא, במידה ויצא אני לא קיבלתי תזכיר.
עו"ד אריה נייגר: לא, אתם חבורה די אינטימית, בסה"כ חמישה אנשים, מישהו רושם משהו או שאתה מספר?
צחי אוליניק: תראה, אחד הדברים אני זוכר שעשינו שרטוטים על החול, שניסו להבין איפה הבאגר עמד, שאני בכלל לא ידעתי שזה, לא הכרתי את העבודות האלה בכלל, אז לא ידעתי. אבל זה היה תחילת ההבנה שקרה שם משהו חריג.
עו"ד אריה נייגר: אוקיי, זה דרך מעניינת לתיעוד. כמה זמן נמשך התחקיר הזה?
צחי אוליניק:20 דקות, אולי חצי שעה, אני משער עכשיו.
עו"ד אריה נייגר: אחרי 20 דקות מה עושים?
צחי אוליניק: מה אני עושה?
עו"ד אריה נייגר: כן.
צחי אוליניק: אני חזרתי למבואה נדמה לי לכתוב דו"ח.
עו"ד אריה נייגר: למה אתה קורא מבואה?
צחי אוליניק:יש, בקבר בן גוריון יש מבואת מצוק הצינים, מן מבנה כניסה גם לעין עובדת, גם לבקעת צין ושם יש לנו מחשב וכאלה.
כבוד השופטת שרה חביב: באיזו שעה היה התחקיר הזה, במהלך היום, בצהריים, בערב?
צחי אוליניק: לא, היה לנו שני תחקירים, היה לנו משהו כמו 11 ל- 12.
כבוד השופטת שרה חביב: בצהריים?
צחי אוליניק: כן ועוד אחד בלילה, אחרי שכבר התחילו עבודות שאיבת דס"ל וכאלה.
כבוד השופטת שרה חביב: זה היה בעיצומו של האירוע, עוד לפני שדיווחת עליו באירוע, התחקיר הזה שאתה מדבר עליו בשטח?
צחי אוליניק: כן, למיטב הבנתי.
כבוד השופטת שרה חביב: בסביבות הצהריים?
צחי אוליניק: כן.
עו"ד אריה נייגר: התחקיר של ביהמ"ש?
כבוד השופטת שרה חביב: שלא ידעת שאתה מכיר? לא הסתדר לי שהם מסמנים על החול בשבע בערב גם אם זה קיץ.
צחי אוליניק: לא, זה תחקיר והפקת לקחים השני.
עו"ד אריה נייגר: אז בוא נגיד ככה, היו שני תחקירים, אחד היה בצהריים ואחד היה בערב?
צחי אוליניק: בלילה.
עו"ד אריה נייגר: בלילה, מתי זה בלילה?
צחי אוליניק: מאוחר, 11 בלילה.
עו"ד אריה נייגר: 11 בלילה?
צחי אוליניק: נגיד.
עו"ד אריה נייגר: ומי היה בתחקיר השני?
צחי אוליניק: זה כבר היו הרבה, זה היה רביב, גלעד, בן, אני, ירון, עמירם, אני זוכר את שחר שהוא אמר משהו על קשר. אבל היו עוד.
עו"ד אריה נייגר: אז אני בטוח שלאירוע השני הייתה תרשומת.
צחי אוליניק: יכול להיות, אני לא קיבלתי, עוד פעם, לי אין את התזכיר הזה.
עו"ד אריה נייגר: תראה, באותו יום אתה יושב וכותב דו"ח פעולה.
צחי אוליניק: נכון.
עו"ד אריה נייגר: זה היה אחרי התחקיר השני או לפני התחקיר השני?
צחי אוליניק: לא, לפני, לפני.
עו"ד אריה נייגר: לפני התחקיר?
צחי אוליניק: הרבה לפני, כן.
--- סוף עמוד 181 ---
עו"ד אריה נייגר: איפה אתה כותב אותו?
צחי אוליניק: במבואה, אותו מבנה שהוא הכניסה.
עו"ד אריה נייגר: יש לך מחשב?
צחי אוליניק: כן.
עו"ד אריה נייגר: ואתה מכין את דו"ח הפעולה ושולח אותו לדוד גודקר, נכון?
צחי אוליניק: כן, לממונה אכיפה.
עו"ד אריה נייגר: למה אתה שולח את זה לדוד גודקר?
צחי אוליניק: תמיד אנחנו שולחים לדוד גודקר, אבל קודם כל זה אירוע יוצא דופן ורציתי לראות שזה הכול בסדר.
עו"ד אריה נייגר: רגע, אתה שמת לב מה ענית לי? ענית לי ככה, תמיד אנחנו שולחים את זה לגודקר.
צחי אוליניק: נכון.
עו"ד אריה נייגר: וקודם כל, שנית, זה אירוע יוצא דופן.
צחי אוליניק: נכון.
עו"ד אריה נייגר: אז מה משתי התשובות מסבירה למה אתה שולח.
כבוד השופטת שרה חביב: ורציתי לדעת שהכול בסדר.
עו"ד אריה נייגר: אבל הוא שולח תמיד.
צחי אוליניק: אתה שולח, תראה. במקרה של אירוע קטן, עבירה שנעשתה בשטח, בתחום התפקיד שלי, אז אני יכול, באמת דו"ח פעולה יכול להיות מספר שורות ועד אז דרך אגב הוא היה בכתב יד, היינו כותבים ושולחים ובגלל שהתחלנו איזה שינוי ברשות, כולל הבאת יועץ חיצוני, חוקר שב"ס שיעזור לנו באמת ברמת חקירות.
. . .
צחי אוליניק: כן. הוא בא למקצע אותנו ובאמת הרים לנו את הרמה והסביר טעויות ואיך עושים ומה. אז בטח בהתחלה אתה זה, אבל אתה שולח.
כבוד השופטת שרה חביב: כשאתה אומר זה אנחנו לא יודעים למה אתה מתכוון.
צחי אוליניק: סליחה, סליחה. ואז כשאתה מסיים את הדו"ח פעולה, סיימת את כל המסמכים, אספת, זה יכול להיות תמונות, זה יכול להיות הקלטות. אתה שולח לדוד, לראות שהכול בסדר. כתבת נכון, תייגת נכון, רשמת על הכול, כדי לראות שבאמת זה מסודר. אם לא חוזר אליך.
עו"ד אריה נייגר: תראה, אנחנו קיבלנו עותק של דו"ח הפעולה שלך, שלך ושל התובעת ובו יש תיקונים שנעשו על הנייר על ידי דוד גודקר, אתה יודע את זה?
צחי אוליניק: כן, בטח.
. . .
עו"ד אריה נייגר: זה צבוע.
כבוד השופטת שרה חביב: טוב.
עו"ד אריה נייגר: הוא שולח לך את זה חזרה מתוקן כדי שאתה תחתום?
צחי אוליניק: כן.
628. הפגישות המדוברות עדותו של צחי לא צוינו בדוח הפעולה שנערך בסופו של יום. מחלק מהשינויים בדוח הפעולה ניתן להתרשם תוך השוואה בין נ/9 ובין ת/56.
--- סוף עמוד 182 ---
629. לאחר עדותו של צחי ביקשה התובעת המלומדת כי נסיבות עריכת השינויים בדוח הפעולה יבחנו בחקירה [ר' ת/200 - מייל בעניין שנשלח לחגי בלכנר, חוקר המשטרה הירוקה בהודעה. מהמוצג שבפניי לא ברור מה תאריך שליחת המייל]. בהמשך נגבתה ההודעה ת/206 במסגרתה נחקר צחי אודות נסיבות כתיבת דוח הפעולה והסביר, בין היתר, כי הוא תמיד מתייעץ עם גודקר בתחום האכיפה וייתכן שלאחר שיחה עמו החליט לשנות מנוסח הדוח, כי נעשו תיקוני הגהה בלבד, וכי לעולם מר גודקר אינו מתערב בעובדות המצוינות בדוחות הפעולה. עוד עולה כי לא מצא את הנוסח הראשוני של הדוח שערך, אלא שני נוסחים מאוחרים יותר.
630. כאן יש לציין כי השוואת הנוסחים של ת/56 ונ/9 מעלה כי הטענה שלא נעשו עריכות מהותיות בדוח הפעולה הרלוונטי ואשר נוגעות לעובדות הצריכות לעניין איננה נכונה וזאת בלשון המעטה. ניתן להתרשם בבירור מהמשפטים המסומנים בקו בנ/9 כי מדובר בעריכה מהותית שיש בה כדי להשליך באופן ישיר על אחריותם הפוטנציאלית של צחי ואחרים לאירועים.
ברי כי נערכו גם שינויי נוסח ושינוי בסדר הצגת הדברים. אלו שינויים שאני מוכנה להניח שנחשבים בעיני צחי "תיקוני הגהה". אך הוספת משפטים כמו: "בנקודה זו ניתן לראות שה"באגר" עבד מחוץ לקו הצינור ובכך לעניות דעתי לא יכל להעריך את מקומו המדויק של צינור 16"; "במסגרת תפקידי לא נדרש ממני לפקח על עובדי קצא"א על צינור הדלק מבחינה מקצועית וטכנית מכיוון שאין לי את הידע, היכולת הכלים והסמכות בתחומים בו הם עוסקים" – אלה שתי דוגמאות, ודי בהן כדי להמחיש שמדובר בתיקונים מהותיים שיכולים להשליך על אחריותו של צחי ועל אחריותם של מעורבים אחרים. חבל שנעשו תוך התייעצות עם אחר. הדבר איננו תקין. נוכח העובדה כי לא ניתן להתרשם מהנוסח המקורי של דוח הפעולה לפני ההתייעצויות, שכן זה לא אותר כאמור לעיל – הדבר תקין עוד פחות.
631. אבהיר. אין פסול בעיניי בעריכת דוח ובשכתובו, בעיקר שעה שעסקינן באירוע שעלול להיחשב טראומתי לנוגעים בו. מדובר באירוע מלחיץ, אינטנסיבי וקשה. בנסיבות אלה, לא מן הנמנע כי פרטים שונים מתבססים בזיכרון תוך כדי כתיבה, קריאה מחדש והגהה, והכל באופן שמצדיק עריכה של דוח על גבי טופס חדש לגמרי ולא רק עריכות של שינויי הגהה. אך מדובר בזיכרון ובתיקונים של עורך הדוח, מתוך עולמו הפנימי ולמיטב זכרונו, ותוך כדי עריכת הדוח ובטרם חתימתו. לאחר שנחתם, את כל התוספות והתיקונים יש לערוך על גבי דוח נפרד ולצרפו לתיק החקירה באופן שניתן יהיה להתרשם מהם, כדי לעקוב אחריהם ואחר הסיבות להם. אין לקבל עריכות מהותיות כפי שנערכו תוך התייעצות עם אחר שהינו ממונה אכיפה ברשות הרלוונטית. מדובר במעשים שעלולים להתגבש לכדי שיבוש מהלכי משפט.
632. נטען כי דוח הפעולה הביא לידי ביטוי עניינים שעלו בפגישות התחקיר, ואת כל אלה לא ציין צחי עד לפגישת הריענון עם התובעת [ת/207]. מדרך ההתנהלות שלעיל עולה בבירור כי גם התובעת
--- סוף עמוד 183 ---
לא ידעה שישנם נוסחים שונים לאותו דוח פעולה עובר לעדותו של צחי [ולמען ההגינות נציין כי לא עלתה כל טענה ביחס להתנהלותה של התובעת בעניין]. זאת ועוד, חומר החקירה לא כלל סיכום התחקירים שבוצעו, לא נמסר לצוות ההגנה, והגיע לידי צוות ההגנה מתיק תביעת הביטוח [תא 24841-05-12 שהתנהל עוד קודם שהוגש כתב האישום דנן]. המדובר במוצג נ/17 שנטען עוד כי נעלם מתיק החקירה במכוון.
633. מעדותו של דוד גודקר לא ניתן למצוא מזור לשאלות שמתעוררות. גודקר הגדיר עצמו כאוטוריטה מקצועית איתה מתייעצים הפקחים השונים, והסכים מכללא לשיטת העבודה ולפיה הוא מתערב בדוחות פעולה של פקחים שונים, בעיקר אלה שאינם מנוסים [ר' פר' 27.12.2017 עמ' 185 ש' 28-21]:
עצם העובדה שאני מלמד בקורסים הארציים אני הופך להיות אוטוריטה מקצועית, פקחים לפעמים לא רק מהמחוז מתקשרים אלי לשאול אותי איך נכון לעשות את הדברים ואיזה טפסים יש לצרף לתיק החקירה. לגבי דוחות הפעולה במחוז אצלנו הדרישה שפקח יכתוב דוח פעולה מיד בסוף האירוע מקסימום למחרת היום כי יש אירועים שמסתיימים בשעות הקטנות של הלילה. רוב הפקחים שהם פקחים אזוריים הם יודעים לעשות את העבודה בצורה טובה, כי מן הסתם יש להם המון אירועים. יש לעומתם פקחים באתרים – שמורות וגני לאומיים שהם לא נתקלים בהרבה אירועים והם צריכים יותר הכוונה וייעוץ איך לכתוב את הדוח ונעזרים בי. אבל אני חייב להדגיש הם נעזרים רק באיך ולא במה.
כפי שניתן ללמוד מהאמור לעיל, התערבותו בדוח הפעולה של צחי לא הייתה התערבות בגהות בלבד, או בעריכה בלבד.
634. בין היתר הסביר מר גודקר שלרט"ג סמכויות חקירה מקבילות לאלו של המשטרה הירוקה וכי לא תיאם את החקירות שניהל עם המשטרה הירוקה [פר' 27.12.2017 עמ' 188 ש' 15-6], כי ידע שצחי חשוד על ידי המשטרה הירוקה וצפוי להיחקר שם כמו גם גורמים אחרים ברט"ג, אך לא משך ידו מהחקירה [שם, עמ' 188 ש' 22, עמ' 190 ש' 24 עד עמ' 192 ש'1, עמ' 200 ש' 23 והלאה לעמ' 201 ש' 9]. את כל זאת עשה גודקר כשמבחינתו דוח פעולה של פקח שקול לטופס עדות ומשקף באופן מלא ומהימן את גרסתו של הפקח [ר' שם עמ' 190, ש' 19, ש' 31-32, עמ' 203 ש' 8-4; נ/24 בעמ' 92, ש' 18-15].
635. לדידי די באמור לעיל כדי לקבוע שרט"ג פעלה, ביודעין, בניגוד עניינים בניהול החקירה בהליך זה. הנ"ל חקר באזהרה את הנאשמים 6-3, את הנאשם 10, את הנאשם 13, את הנאשם 14 [סאמר] – בנסיבות אלה ידע והכיר את הטענות נגד צחי. חרף זאת פעל לכאורה מנקודת מוצא כאילו לפתחי רט"ג לא שוכנת כל אחריות למעשים, ואין כל חשד שרובץ לפתחה. הדבר בבירור לא נכון ולא ראוי. בניהול חקירה אובייקטיבית ראוי היה שצחי יעומת עם הטענות נגדו. וחבל להוסיף או להרחיב בנושא.
--- סוף עמוד 184 ---
636. די בעדויותיהם של צחי וגודקר כדי לקבל את הטענה כי הרשות פעלה שלא כפי שמצופה ממנה, באופן שמעלה חשש לחקירה תוך ניגוד עניינים ושיבושה. המעורבים לא נחקרו בדבר אלא על דוכן העדים, הדברים לא נבחנו ויש להיזהר בקביעות גורפות כי מדובר במי שביצעו עבירה פלילית, כפי שטוענים באי כוח הנאשמים. עוד אינני נדרשת לטענה כי נעלמו חומרים מתיק החקירה, על אף שמדובר במחדל חמור [למצער] של רט"ג בהעברת חומרים רלוונטיים לרשויות השונות. אין מחלוקת כי נ/17 למשל לא הגיע לידי התובעת עובר להגשת כתב האישום או בכלל. טענה כי הדברים נעשו במכוון יש לבחון ולחקור בזהירות. גם אם הדברים נעשו ברשלנות הדבר מצדיק בדיקה והסקת מסקנות.
בכל מקרה מהראיות שבפניי עולה בבירור כי רט"ג לא פעלה כפי שהיה עליה לפעול, הן בחקירת האירועים דנן, והן בנוגע להעברת חומרי חקירה רלוונטיים. ניסיונה של המאשימה להחזיק בחזקת תקינות הרשות המנהלית לא יכול לעמוד בנקודה זו וביחס לחקירת רט"ג בעניין זה.
114. אכיפה בררנית
637. נטען כי העובדה שאנשי רט"ג לא נחקרו ולא הועמדו לדין בגין האירועים דנן, וביניהם לא רק הפקח אולייניק, אלא גם מנהל מחוז דרום, סגנו, והפקחים בן דרורי ועיד אלקשכר מקימה טענה של אכיפה בררנית שכן כל הנ"ל חדלו באופן הפיקוח על פרויקט השיפוץ, וכשלו בכך שעירבו את צחי בפרויקט שבנדון.
638. העובדה כי על קצא"א, אנשיה, והקבלנים שפעלו מטעמה בשטח רובצת אחריות אין משמעה שגורמים אחרים אינם אחראים בשטח לקרות האירועים. אך לאחרים שפועלים בשטח יש אחריות כי יבצעו את המוטל עליהם מבלי לפגוע בצינור גם כן, בוודאי שעה שהם מודעים לעבודות המבוצעות. נושאי המשרה של קצא"א עומדים לדין בגין מעשים שביצעו אחרים, בשליחות קצא"א בשטח, בנסיבות אלה, היה מקום לחקור גם נושאי משרה ברט"ג ביחס לדרך התנהלותם של הפקחים מטעמה בשטח, הן צחי, והן עיד באירוע השני שפעל בניגוד להנחיות כאמור לעיל.
639. המאשימה מבקשת להבחין בנושא זה בין מי שיצר את הסיכון [קצא"א] ובין מי שנאלץ לפעול ולבצע תפקידו בסביבה המסוכנת נוכח הסיכון שנוצר לעניין ההעמדה לדין.
640. אבהיר בקצרה כי אני מקבלת הבחנה זו, והיא לגיטימית ורלוונטית. יחד עם זאת, לא ניתן להתעלם מהעובדה כי בפני המאשימה עמדו חומרי החקירה שהועברו אליה, חלקם לא היו בפניה, ועמדו בפניה תוצרי חקירה שהתברר בדיעבד שנערכה באופן שאיננו הולם למצער. זאת ועוד, רט"ג אמונה הייתה על הפרויקט דנן בעניינים שבסמכותה שהם ערכי טבע בעיקר. מבחינה זו פיקוח רט"ג
--- סוף עמוד 185 ---
על העבודות והוראות של פקח מטעמה שניתנו למפעילי כלים, בניגוד להנחיות הובילו ל פריצה באירוע הראשון.
עם הסמכויות קמה גם חובה להפעילן בשום שכל ובזהירות ראויה. ייתכן כי אם הדברים היו נבחנים מראש הייתה נשקלת העמדה לדין של מעורבים נוספים לדין בגין העבירות דנן. מול החומרים שהיו בפני המאשימה ערב הגשת כתב האישום, אינני סבורה שהעמדת הנאשמים לדין איננה סבירה.
641. יש לחדד ולהבהיר – כלל הטענות המתייחסות לרט"ג בנקודה זו, רלוונטיות לאירועים שהובילו לפריצה. מאירועים אלה מצאתי כי יש לזכות את הנאשמים 1, 5-6. בנסיבות אלה, אין מקום לקבל את הטענות בעניינם, שכן ממילא לא נמצאו אחראים לעניין.
בעניינם של הנאשמים 4-3, הרי שאלה מעורבים עמוק בתוך הביצוע של הפרויקט, כאמור, קצא"א היא שיצרה את הסיכון והאחריות שלפתחם גבוהה יותר משל האחרים. בנסיבות אלה אינני סבורה שיש בטענות שלעיל כדי לפטור אותם מאחריות פלילית לאירועים, אך בוודאי יהיה מקום לשקול זאת בשלב העונש באופן כללי שכן לא ניתן להתעלם מהפגיעה בזכויותיהם.
115. לנאשמת ניתנה חסינות בפני העמדה לדין בגין הפרויקט שבנדון
642. נטען כי הנאשמת לא הייתה מעוניינת בהפעלת הקו ואף השביתה אותו בעבר נוכח מצבו. משרד הביטחון היה מעוניין בהפעלת הקו מחמת שהיה בו צורך בטחוני. לאור תנאי הזיכיון לא ניתן להעביר את הקו לבעלות משרד הביטחון, ובנסיבות אלה הוסכם כי השיפוץ יבוצע במימון משרד הביטחון. לאור הסיכון הסביבתי שבעבודות, והחשיפה לאחריות פלילית הנאשמת דרשה שתינתן לה ולמי מטעמה חסינות אלא אם יפעלו ברשלנות או בחריגה מתכנית השיפוץ. על פי הנטען התחייבות כזו ניתנה במסגרת ההסכם שבין הצדדים [ר' סעיפים 2.7.2, 7.3 בת/39] וכן מגולמת במכתבו של יוסי ענבר מהמשרד להגנת הסביבה אל בצלאל טרייבר שהיה מנכ"ל משרד הביטחון בזמנים הרלוונטיים [ת/68, הוא גם הנספח להודעתו של טרייבר ת/199].
643. עיון במסמכים הרלוונטיים מעלה כי אין ממש בטענה זו, וכי הצדק עם המאשימה שטענה כי אותה הבטחה שלטונית עניינה להבטיח כי קצא"א ואנשיה לא יועמדו לדין בגין עצם השימוש בקו בעודו במצב שאיננו תקין, ושאינו עומד בתנאי תקנות המים. במהלך השיפוץ יש צורך להזרים דלק בקו ודליפות היו צפויות. עוד נטען כי דליפה אינה פריצה בקו כפי שאירע באירועים דנן, והנזק הצפוי ממנה זניח באופן יחסי.
644. מהמכתב מיוסי ענבר מהמשרד להגנת הסביבה לבצלאל טרייבר ממשרד הביטחון עולה בבירור כי נאסר להפעיל את הקו באופן שגרתי ולא לצרכי השיפוץ וכי לא תהיה חסינות בשני תנאים
--- סוף עמוד 186 ---
חליפיים: "א. סטייה מהוראות התכניות המאושרות על ידי המשרד להגנת הסביבה. ב. הפרת כל דין . . . " [ת/68]. הדברים מתיישבים גם עם ההסכם שנחתם בעניין [ת/39] אשר מציין כי תינתן חסינות מהעמדה לדין במסגרת ההזרמות שיבוצעו במסגרת השיפוץ ובתנאי שקצא"א תעמוד בתנאים שיציב המשרד להגנת הסביבה [סעיף 2.7, ר' בעניין זה גם סעיף שיפוי 7.3 שאינו דן אף הוא בהפרת הדין].
645. מהפסקה "הפרת כל דין" עולה בבירור כי ניתן להעמיד לדין פלילי את קצא"א ואנשיה בגין ביצוע עבירות פליליות, גם אם אלה הן עבירות האחריות הקפידה ולא עבירות רשלנות. כל פרשנות אחרת של ההסכם הנ"ל מנוגדת לתקנת הציבור. ברי כי הכוונה היתה חסינות מפני דליפות כתוצאה ממצבו הרעוע של הצינור ולא מפני פגיעה פיסית בצינור שהתרחשה בנסיבות של הפרת הדין.
אני דוחה טענה זו.
116. 9. סיכום
לאור כלל האמור יש להורות על זיכוי הנאשמים 6-5 מכל העבירות המיוחסות להם בכתב האישום.
הנאשמים 2, 3, 4, מורשעים בשתי עבירות של זיהום מים בנסיבות מחמירות מכוח אחריות נושא משרה לפי סעיף 20ב + סעיף כא(א) וסעיף כא(ג) וסעיף 20כב בחוק המים, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011;
שתי עבירות של הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק שמירת הניקיון לפי סעיף 15 בחוק שמירת הניקיון, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011;
עבירה אחת של הפרת חובת נושא משרה לפקח ולמנוע עבירות על חוק למניעת מפגעים לפי סעיף 11(ג) + 14 בחוק למניעת מפגעים, על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011.
כאן נזכיר כי הנאשם 2 אחראי בעבירות אלה בגין מחדלים שנוגעים לטיפול בפריצות שאירעו ולא בגין מחדלים הנוגעים לגרימת הפריצות בקו בעוד שהנאשמים 3, 4 אחראים בשני המישורים הנ"ל.
הנאשמת 1 מורשעת בשתי עבירות של זיהום מים בנסיבות מחמירות לפי סעיפים 20ב בצירוף סעיף כא(א) וסעיף כא(ג) בחוק המים, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011;
--- סוף עמוד 187 ---
שתי עבירות של השלכת פסולת המכילה חומר מסוכן ולכלוך ברשות הרבים לפי סעיף 2 + סעיף 13(ג)(1) בחוק שמירת הניקיון, עבירה אחת על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011 ואחת על פי האישום השני מיום 4.9.2011;
עבירה אחת של גרימת ריח חזק או בלתי סביר לפי סעיף 3 + סעיף 11(א)(1) בחוק למניעת מפגעים, על פי האישום הראשון מיום 29.6.2011.