בהמשך, בשנת 1991, שונה מעט חלקה השני של ההצהרה:
"Physical condition or appearance, including physique, is not ordinarily relevant in determining whether a sentence should be outside the applicable guideline range. However, extraordinary physical impairment may be a reason to impose a sentence below the applicable guideline range; e.g. in the case of a seriously infirm defendant, home detention may be as efficient as, and less costly than, imprisonment" (Federal Sentencing Guidelines Manual §5H1.4. (1991)).
203. על בסיס החריג הצר שהותירו ההנחיות – "מצב בריאותי קיצוני" – השתמשו בתי המשפט הפדראליים לא אחת בנסיבות הנוגעות למצב בריאותו של נאשם או לגילו כטעם לחריגה לקולה בעונש המאסר, ובפרט כהצדקה לקביעת עונש שאינו כולל מאסר בפועל. כך, למשל, בעניין Baron המיר בית המשפט המחוזי הפדראלי במסצ'וסטס מתחם עונש שהועמד על 33-27 חודשי מאסר בפועל לשנה של מאסר על תנאי, מחצית ממנה במאסר בית, בשים לב לכך שהנאשם שדובר בו היה בן 76 וסבל מגידולים בבלוטת יותרת המוח, חשד לסרטן הערמונית ויתר לחץ דם (United States v. Baron, 914 F. Supp. 660, 662-65 (1995) (לעיל ולהלן: עניין Baron)). בעניין Rioux החליט בית המשפט המחוזי הפדראלי בקונטיקט לחרוג ממתחם הענישה ולהמיר את עונש המאסר בפועל שנקבע במתחם במאסר על תנאי, מאסר בית ומאסר בדרך של עבודות שירות – וזאת בשל מצבו הרפואי של הנאשם ובשל תרומתו לחברה (ערעור המדינה על קולת העונש נדחה בבית המשפט הפדראלי לערעורים: United States v. Rioux, 97 F.3d 648 (2d Cir. 1996)). יחד עם זאת, נקבע כי מחלות המחייבות מעקב בלבד, שאין בתנאי המאסר כדי להביא להחמרה בהן, לא יצדיקו חריגה לקולה ממתחם העונש (ראו United States v. Altman, 48 F.3d 96, 104 (2d Cir. 1995)).
--- סוף עמוד 622 ---
204. בשנת 2005 קבע בית המשפט העליון האמריקני כי הנחיות הענישה מטעם הסוכנות אינן מחייבות את בתי המשפט בגזירת הדין, ומעמדן הוא מייעץ בלבד (United States v. Booker, 543 U.S. 220 (2005)) (להלן: עניין Booker)). בשנת 2010, ובשים לב לעניין Booker, תוקנו ההנחיות. במסגרת התיקון קבעה הוועדה כללים מפורטים יותר אשר לאופן שבו יש להתחשב בנסיבות האישיות של נאשמים בגזירת העונש, באופן שיעלה בקנה אחד עם השאיפה לשמור על אחידות בענישה (להלן: תיקון 2010). כזכור, עד לתיקון ברירת המחדל הייתה כי שיקולים הנוגעים למצב הרפואי לא יהיו רלוונטיים לגזירת העונש אלא במקרים קיצוניים. בתיקון 2010 נקבע כי ככלל, הדרך הראויה להתחשבות בנסיבות האישיות של הנאשם היא במסגרת גזירת העונש בתוך מתחם הענישה הרלוונטי בהנחיות; וכן בקביעת סוג העונש, ככל שמתחמי הענישה שנקבעו בהנחיות מאפשרים בחירה בין כמה סוגים אפשריים של עונשים (הנחיות 2014, עמ' 449). יחד עם זאת, ההנחיות מאפשרות חריגה ממתחם העונש ההולם בשל מצב בריאותי של הנאשם. בתיקון עוגן מבחן מרחיב יותר להתחשבות בנסיבות הנוגעות לגיל הנאשם, מצבו הרפואי ומצבו המנטלי והרגשי לצורך חריגה ממתחם הענישה. כך קובע למשל הסעיף לעניין התחשבות במצב רפואי של הנאשם (ההדגשות הוספו – ע' פ'):