כפי שיבואר כעת, שקלול אמות המידה שנקבעו בפסיקה – ובמיוחד בשים לב לפרשנות הדווקנית והזהירה שנקבע שיש ליתן לפרט 11 – מצביע על כך שההשתתפות העצמית שנגבית על ידי קופות החולים היא מחיר, ומכאן שבקשות האישור אינן באות בגדרו של פרט 11. אפרט.
40. מאפיין התמורה. על פני הדברים, נראה כי בגין ההשתתפות העצמית מתקבלת תמורה מיידית וישירה בדמות הטיפול או המוצר הרפואי הרלוונטי; ובשום שלב לא נטען כי ההשתתפות העצמית נועדה לתכלית נוספת, החורגת ממטרת מימון השירות הרפואי (ראו והשוו: עניין קפלן, פסקה 4). עם זאת יש ממש בטענת קופות החולים כי לפחות על פי רוב, ההשתתפות העצמית המשולמת אינה משתווה לשווי הטיפול או המוצר שניתן בגינה – ומכאן הקושי לראות בתשלום זה כ"מחיר" במובנו הקלאסי.
כפי שצוין, אספקת השירותים המנויים בסל הבריאות נעשית על ידי קופות החולים בהתבסס על מימון ציבורי שמועבר להן מאת המדינה – כאשר מקורות המימון לתקציב זה מעוגנות במפורש בסעיף 13 לחוק ביטוח בריאות. מהוראות החוק עולה, כי
--- סוף עמוד 38 ---
המימון שניתן לקופות החולים נועד לכסות את עלות השירותים שהן מחויבות לספק לפי סל הבריאות, כאשר בין המקורות התקציביים למימון נלקחים בחשבון אף תשלומי השתתפות עצמית. בהתאם, וכפי שעולה מסעיף 13(א)(5) לחוק ביטוח בריאות, המדינה מעבירה לקופות החולים מימון של "עלות הסל" בניכוי הסכום המוערך של תקבולי קופות החולים מההשתתפות עצמית (6.45%). הנה כי כן, המימון של המדינה נגזר מעלות הטיפולים הרפואיים שקופות החולים מחויבות להעניק למבוטחיהן – עלות זו נקבעת בהתייחס למחירם של הטיפולים בשוק החופשי וערכו הריאלי של הטיפול; וההשתתפות העצמית נגזרת במידה רבה מכך, גם אם לא באופן מדויק. יובהר כי הדברים נאמרים בהכללה, מאחר שנושא מימון שירותי הבריאות הוא נושא מורכב וסבוך; אולם על מנת שהתמונה לא תימצא חסרה, יצוין כי מנגנון המימון מושתת על עלויות של הטיפולים שסופקו על ידי קופת חולים כללית במועד חקיקת חוק ביטוח בריאות, ואלה מתעדכנים בהתאם למנגנוני עדכון שונים שעוגנו בחוק (לדיון בסוגיה ראו: עניין מכבי הראשון, בעמ' 741-739, 744-743). משמעות הדבר, שגם אם ההשתתפות העצמית משקפת רק חלק מסוים משווי התמורה (ויודגש כי זה לא המצב בכל המקרים, שכן בהחלט תיתכן השתתפות עצמית בסך 100% מהמחיר של הטיפול או המוצר) – בכל זאת כספים אלה נגבים בזיקה ישירה לשוויו של הטיפול, ולכן באופיים הם דומים יותר למחיר.