918. למרבה הצער, התיק שלפני מהווה דוגמא קורעת לב כיצד מתרחש אסון כאשר סוגיות בטיחותיות חשובות ומרכזיות ביותר "נפלו בין הכיסאות" בהיעדר "מנהל על" אחד לאירוע, בהיעדר חלוקת תפקידים ואחריות ברורים, ובהיעדר תודעה בטיחותית ושיח בטיחותי, אקטיביים, זהירים, מודעים, ללא הנחת הנחות לא מבוססות ותוך הקפדה על הבהרת ההנחות בנושאי הבטיחות לגורמים אחרים שמסתמכים עליהם.
919. עצוב עוד יותר שגם לאחר האסון חלק מהנאשמים המשיכו במגמה זו והתכנסו לכדי הגדרות מצמצמות, טכניות, אדמיניסטרטיביות וביורוקרטיות של תפקידיהם ואחריותם, תוך התמקדות בחלקים מסוימים בלבד של תפקידם (ולעיתים תוך התייחסות רק לתפקידם בשגרה, אשר שונה מהתפקיד אותו נטלו עצמם ושבו שימשו באירוע הספציפי הנדון) והתעלמו מחלקים אחרים בתפקידם, ותוך התעלמות מהתפקידים ומהאחריויות הייחודיות שנטלו על עצמם, או שהוטלו עליהם, בשלב הייחודי של הוצאת ניסוי הסירה למרחב הציבורי, ובפרט בשלב של הפקת אירוע ציבורי רב משתתפים ביריד המדע, ולצד זאת ביקשו להטיל את האחריות בנושאי הבטיחות על חבריהם הנאשמים, או חלקם, ועל גורמים נוספים.
920. במצב דברים כגון זה שבענייננו, היעדר אחריות משותפת וכוללת לבטיחות מוביל כמעט תמיד, למצב אבסורדי וקשה ביותר שבו מבחינת כל בעל תפקיד, בעלי התפקידים האחרים הם האחראיים לסוגיות הבטיחות שלא טופלו על ידו, והוא אינו אחראי להן. על כן, אחריות משותפות במצבים כאלו היא הכרח לשם שמירה על חיי אדם.
921. ויודגש, לא מדובר בסטנדרט נורמטיבי מוגזם, בלתי אפשרי, על אנושי או מלאכי (כפי שביקשו חלק מהנאשמים לטעון), אלא בסטנדרט נורמטיבי הכרחי, מתבקש ואפשרי, המצופה מבעל תפקיד סביר בנסיבות של אירוע רב משתתפים עם מצבי סיכון מובנים, שאחרת תתבסס הפקרות בטיחותית ואסונות כגון זה שאירע בענייננו, ואף חמורים ממנו,
922. --- סוף עמוד 144 ---
923.
924. יתרחשו שוב ושוב, תוך פגיעה אנושה בעקרון קדושת החיים. אין בכך דרישות לא ריאליות או כאלו שימנעו מאנשים ליזום ולקחת אחריות על פעילויות ואירועים שקיים אינטרס חברתי לקיימם ולקדמם.
925. לפיכך, במצב דברים כגון זה שבענייננו, מדובר בדרישה בסיסית להקפדה על בהירות וחד משמעיות, לשמירת מודעות בטיחותית, לספקנות וזהירות מקום שמתקיימים גורמי סיכון מובנים ידועים, ליסודיות וירידה לפרטים, להקפדה על קיום ידיעה פוזיטיבית ועל בירור ובדיקה פוזיטיביים של עובדות ונתונים קונקרטיים, להימנעות מהנחת מסקנות והשערות (בוודאי כאלו שאינן רלוונטיות), לפעולה אקטיבית למימוש החובות (לרבות בדרך של דרישת מידע ושאלת שאלות כדי לוודא שכל המידע הדרוש למימוש החובות קיים בידי בעל החובה), ולהבהרה לגורמים אחרים כי מסתמכים עליהם לצד ווידוא ביצוע על ידם. דרישות אלו לא רק שלא אמורות לפגוע ביכולת לתפקד או להתמקד בליבת העשייה, הן אף עשויות לשפר את התפקוד והעשייה של כלל הגורמים, גם במישור התוכן. דרישות אלו צריכות להוות את הנורמה להתנהגות טבעית, שגרתית ומופנמת אצל כל מי שנוטל על עצמו, או שמטילים עליו, תפקידים בעלי היבטים בטיחותיים באירועים רבי משתתפים, כל שכן כשיש גורמי סיכון מובנים, ואין בהן כדי למנוע או להקשות במידה לא סבירה על ביצוע הפעילויות.
926. כמו כן, במצב דברים כגון זה שבענייננו, לנוכח השיתוף בניהול ובהפקה של אירוע יריד המדע ואוהל אורט, לנורמות המקימות את חובות הזהירות כמפורט לעיל יש תחולה רחבה בעניינו, הגם שמובן שיש לבחון את עניינו של כל נאשם בהתאם לנתוניו הספציפיים.
927. לצד זאת, יודגש שוב, כי אין באמור כדי לקבוע שכל התרשלות בקיום כללי הבטיחות האמורים מצדיקה הרשעה ברשלנות פלילית, וזאת בהתאם לסייגים ולאזהרות שהובאו במפורט לעיל. יש לבחון כל מקרה לגופו, ואף ייתכן שבמקרים מסוימים על אף קיומה של רשלנות, המענה צריך להינתן במישור האזרחי, המשמעתי או הרגולטורי, ולא במישור הפלילי.
--- סוף עמוד 145 ---
ניתוח יסודות העבירות ביחס לכל נאשם
928. בפתח הדברים אציין שמשיקולים מתודיים ומשיקולי בהירות הדיון בלבד בחרתי לדון תחילה בעניינם של הנאשמים שעסקו בעיקר בתכני אוהל אורט ובניסוי הסירה עצמו ובתלמידים שהציגו את התכנים באוהל אורט, קרי גורמי מפ"ה (נאשמים 2, 4 ו-3), בהמשך לדון בעניינם הנאשמים שעסקו בעיקר בניהול, בארגון ובהפקה של יריד המדע כולו, כולל אוהל אורט, קרי גורמי חג"ם (נאשמים 1 ו-5), ולבסוף לדון בעניינם של הגורמים המקצועיים החיצוניים לאורט שנשכרו על ידי אורט או מטעמה לצורך הפקתו המקצועית של אירוע יריד המדע ואוהל אורט, וכגורמים האחראים מקצועית על בטיחותם, לרבות למול הגורמים המאשרים (נאשמים 6 ו-7).
929. יודגש כי אין לראות בסדר הדיון כמעיד בצורה כלשהי על תפיסתי את דרגת האחריות והרשלנות של מי מהנאשמים (בין אלה שהורשעו ובין אלה שזוכו) או על מדרג האחריות ביניהם.
הנאשמת 2
הכרעה בעניין מהימנות ומשקל עדותה של נאשמת 2
930. התרשמותי הכללית מעדותה של נאשמת 2, ובכלל זה התרשמותי הבלתי אמצעית מהעדות, הייתה כי מדובר בעדות מגמתית ובלתי משכנעת, לעיתים מתחמקת ולעיתים מתפתלת, גם בסוגיות מהותיות. עוד התרשמתי כי לעיתים הייתה עדותה נגועה בסתירות פנימיות ובפרכות, והיא אף הובילה מספר פעמים למבוי סתום חסר אונים, בו לא היה לנאשמת 2 מענה לשאלות נוקבות שנשאלו בנוגע לסוגיות מהותיות. כמו כן, בחלקים מסוימים של עדותה התקבל הרושם כי נאשמת 2 עצמה מבינה ומקבלת את הטענות בנוגע למחדליה ולרשלנותה, ועל כן מצאה עצמה חסרת מענה. הסבריה לנתונים ולמסמכים שהוצגו בפניה היו בלתי משכנעים, ולעיתים אף קלושים ובלתי סבירים, לרבות בסוגיות מהותיות. על כן, מצאתי את עדותה בלתי מהימנה.
931. כמו כן, ניכר כי נאשמת 2 נכרכה בעדותה ובגרסתה, במידה מסוימת, ב"פוזיציה" משותפת עם נאשם 4 (אשר לבסוף בחר "לגלגל" אחריות גם לעברה), על רקע הקשר המקצועי ביניהם והשתייכותם למפ"ה ועל רקע שותפות האינטרסים ביניהם. במסגרת זו נקטו השניים בקו הגנה דומה, שנאשמת 2 ניסתה לדבוק בו, אף כאשר הוא לא עלה בקנה אחד עם יתר הראיות, המסמכים והעדויות ועם ההיגיון הפשוט והשכל הישר. נאשמת 2 תלתה את עיקר יהבה בחיזוקים לכאורה לקו הגנה זה שנשמעו מפיו של ראש מפ"ה לשעבר, מר אלי אייזנברג, אך מצאתי כי גם עדות זו הייתה בבסיסה מגמתית לטובת אנשי מפ"ה ואף היא לא עלתה בקנה אחד עם יתר הראיות, המסמכים והעדויות ועם ההיגיון הפשוט והשכל הישר.
--- סוף עמוד 146 ---
932. עדות נאשמת 2 אף לא עלתה בקנה אחד, גם בסוגיות מהותיות, עם עדויות אחרות שנשמעו, הן מטעם המאשימה והן מטעם נאשמים אחרים, ועם מסמכים וראיות חפציות שהוגשו בהסכמה מבלי שהייתה מחלוקת על אמיתות תוכנם.
933. לפיכך, מצאתי כי לא ניתן להעניק לעדותה משקל ראייתי ממשי. מכאן שיש להעדיף על פניה בבירור נתונים העולים ממסמכים ומראיות חפציות שהוגשו בהסכמה כראיה לאמיתות תוכנם ושאינם מתיישבים עם עדותה, וכן יש להעדיף על פניה נתונים שונים העולים מעדויות של עדים אחרים, ובפרט מעדויות עדי תביעה שעדותם הייתה מהימנה וברת משקל בעיני, ואף יש להעדיף על פניה נתונים שונים העולים מדבריה בהודעותיה במשטרה, שנמסרו בסמוך לאחר האירוע.
רקע ותפקידה של נאשמת 2
934. נאשמת 2, גב' סמדר אור, היא בעלת תואר ראשון בחינוך, בהוראת מחשבים ובמתמטיקה, וכן תואר שני בחינוך (פרוטוקול בעמ' 222 ש' 17-18).
935. קודם לתחילת עבודתה ברשת אורט, עבדה נאשמת 2 כמורה למתמטיקה ולמחשבים בבת ים, במשך כ-7 שנים (פרוטוקול בעמ' 222 ש' 19-21; סיכומי נאשמת 2 בעמ' 11).
936. בעת הרלוונטית לענייננו עבדה נאשמת 2 ברשת אורט במשך כ-26 שנים. תחילה עבדה כמורה למחשבים במשך שנה אחת, ולאחר מכן עברה לעבוד במנהל הפדגוגי של רשת אורט, קרי בחטיבת מחקר, פיתוח והכשרה ("מפ"ה"). בשנתיים הראשונות לעבודתה במפ"ה עסקה בשילוב מחשבים ברשת ובכתיבת ספרי לימוד בנושא שילוב יישומי מחשב בהוראה תחת פרויקט "מחר 98". לאחר מכן עברה לפרויקט בשם "מטאורט" בצפון הארץ, בו עסקה בהכשרת מורים בשילוב יישומי מחשב בהוראה. בהמשך פנתה למר אלי אייזנברג (ראש מנהל מפ"ה והממונה עליה) וביקשה ממנו להפסיק לעבוד בפרויקט זה. מר אלי אייזנברג הפנה אותה למר מאיר פרשטמן ז"ל, ראש מכון גורלניק באותה העת, אשר הציע לה לרכז את פרויקט המד"צים לפיסיקה, והיא הסכימה (פרוטוקול בעמ' 222-223 ובעמ' 312 ש' 15; סיכומי נאשמת 2 בעמ' 11).
937. לצד ניהול פרויקט המד"צים, שימשה נאשמת 2 כראש היחידה לחונכות לימודית (תחת מכון גורלניק), ובמסגרת זו התפתח תפקידה כך שעם השנים היא ניהלה פרויקטים נוספים כגון חונכות לשון והבעה, חונכות באנגלית, חונכות במתמטיקה ומרכזי מצוינות. במסגרת הפרויקטים של החונכות שימשה בתפקיד דומה לתפקידה כמנהלת פרויקט המד"צים לפיסיקה, ובמסגרת פרויקט מרכזי המצוינות דאגה להביא הרצאות לחוגי העשרה במדע וטכנולוגיה (פרוטוקול בעמ' 228 ש' 9-23).
938. העובדת היחידה תחת נאשמת 2 הייתה גב' ויקי שיכווגר, מזכירת החונכות, אשר כתבה הודעות דוא"ל מכתובת הדוא"ל 'חונכות', לרבות בשם נאשמת 2 (נ/45; פרוטוקול בעמ' 228 ש' 22-23 ובעמ' 306 ש' 5-8).
939. לא מצאתי לקבל את טענת המאשימה בסיכומיה כי נאשמת 2 שימשה כמנהלת הוראה במפ"ה (סיכומי המאשימה בעמ' 222 סעיף 2), שכן מהראיות ומהעדויות שהוצגו בפני, ושהוזכרו לעיל, עולה במפורש כי היא לא שימשה בתפקיד זה.
--- סוף עמוד 147 ---
940. מר אלי אייזנברג, סמנכ"ל באורט וראש מפ"ה בעת הרלוונטית לאירוע, העיד בחקירתו במשטרה כי נאשמת 2 היא בעלת מומחיות וניסיון של שנים בהפעלת חוגים ניסויים מדעיים, וכי היא בעלת אחריות גבוהה ביותר. לטענתו, הוא דאג להפקיד את המשימה שהוטלה עליו במסגרת ההכנות ליריד המדע "בידי האנשים הכי מנוסים שיש" (ת/52 ש' 18-20).
תפקידה של נאשמת 2 במסגרת פרויקט המד"צים
941. בפתח הדברים אזכיר שוב כי לנוכח הבהרתי לעיל כי "קו פרשת המים" בענייננו, והנקודה ממנה תחל בחינת ביצוען של עבירות הרשלנות המיוחסות לנאשמים בהכרעת הדין, הינו שלב ההחלטה על הוצאת ניסוי הסירה מהמסגרת המוגדרת של פרויקט המד"צים לביצוע במרחב הציבורי, באירועים ציבוריים רבי משתתפים, הדיון בחלקה של נאשמת 2 במסגרת פרויקט המד"צים יצומצם רק לעניינים הרלוונטיים להכרעת דין זו.
942. בעת הרלוונטית לכתב האישום שימשה נאשמת 2 כראש היחידה לחונכות לימודית וכמנהלת פרויקטים ביחידה, וביניהם פרויקט המד"צים לפיסיקה (ת/33 ש' 4-5; פרוטוקול בעמ' 223 ש' 9-14 ובעמ' 246 ש' 3-8).
943. כאמור, נאשמת 2, ביחד עם נאשם 4 ומר מאיר פרשטמן ז"ל, הוציאו את פרויקט המד"צים לפועל, כשנאשמת 2 מרכזת אותו החל מתחילתו כפיילוט בשנת תשס"א. כמו כן, נאשמת 2 הייתה חברה בוועדת ההיגוי ואף לקחה חלק בעריכת ועדכון מסמך הרציונל, יחד עם מר מאיר פרשטמן ז"ל ונאשם 4 (פרוטוקול בעמ' 223 ש' 15-27, בעמ' 224 ש' 2-7 ובעמ' 315 ש' 4-18).
944. במסגרת תפקידה כמנהלת פרויקט המד"צים היא הייתה אחראית, בין היתר, על פנייה למורים המובילים בבקשה לקבל מהם הצעות לתכני פעילויות וניסויים, על ריכוז התכנים והעברתם לכלל המורים המובילים, על ארגון הכשרות המד"צים (לרבות, קביעת לוחות זמנים, עדכון בתי הספר והמרצים בקשר ללוחות הזמנים ומיקום ההכשרות, בחירת מיקום להכשרות, הסדרת השתתפות של גורמים חיצוניים נוספים שלימדו כישורי הנחיה, וטיפול בלוגיסטיקה של ההכשרות – לינה, אוכל, פעילויות חברתיות בערבים, וציוד לניסויים) (פרוטוקול בעמ' 224 ש' 28-32, בעמ' 225, בעמ' 315 ש' 6-18, בעמ' 365 ש' 17-22 וש' 28-31).
945. כמו כן, במסגרת תפקיד זה לא הייתה לנאשמת 2 מעורבות ישירה בבחירת התלמידים שייקחו חלק בפרויקט המד"צים, והם נבחרו על ידי המורה המוביל בכל בית ספר. יחד עם זאת, נאשמת 2 הייתה אחראית להנחות את המורים המובילים שתלמידי כיתה יא' שלא עברו את שתי סדנאות ההכשרה הייעודיות לא יוכלו להשתתף בפרויקט ולהדריך את תלמידי כיתה ט', ועל המורים המובילים היה לאכוף זאת (פרוטוקול בעמ' 226 ש' 5-10 ובעמ' 227 ש' 19-20).
946. נאשמת 2 ביקשה לטעון כי במסגרת תפקידה כמנהלת פרויקט המד"צים ולאור היעדר הכשרה או ניסיון בהוראת פיסיקה, היא לא הייתה אמורה להיות מעורבת מקצועית או בעלת השפעה על בחירת תכני הלימוד בפרויקט, כי לא הייתה ציפייה לכך ממנה, וכי לא הייתה לה "...יכולת, סמכות או צורך להשפיע על מפרט הניסוי שהוכן ונכלל בתכנית המדצים על ידי נאשמת 3..." (סיכומי נאשמת 2 בעמ' 9 סעיף 12 ובעמ' 14 סעיף 42). לטענתה, כל תפקידה בהקשר זה היה לפנות למרצים הנבחרים ולבקש מהם "...להכין תוכן חווייתי פשוט, לביצוע
--- סוף עמוד 148 ---
במסגרת כיתה רגילה, שמתאים לביצוע על ידי תלמידי כיתה ט' ללא פיקוח של מורה" (סיכומי נאשמת 2 בעמ' 14 סעיף 42). אין בידי לקבל טענה זה.
947. אכן, אין חולק כי קודם לפרויקט המד"צים לא היה לנאשמת 2 ידע מקצועי בפיסיקה או בהוראת פיסיקה או מדעים שאינם מתמטיקה או מחשבים. יחד עם זאת, לנוכח תפקידה ומעמדה של נאשמת במסגרת מפ"ה, לנוכח הסכמתה לשמש בתפקיד מנהלת פרויקט המד"צים, על כל הכרוך בכך, לרבות לנוכח אחריותה לפנות למורים המובילים לצורך קבלת ההצעות לפעילויות ולניסויים, ולנוכח אחריותה במסגרת ההכשרות הייעודיות, קמה לה בהכרח אחריות וסמכות הנובעים מתפקידים אלה, בין היתר אחריות לוודא את התאמת התכנים בפרויקט לרציונל שלו ולכלל הדרישות והכללים הרלוונטיים של אורט ושל משרד החינוך, וכן קמה לה אחריות בתחום בטיחות התלמידים המשתתפים. ככל שנאשמת 2 סברה כי היא אינה מבינה מספיק בתחום עליו היא הופקדה, היה עליה לסרב לתפקיד, או לחילופין לפנות לגורמים המומחים, הבכירים והמוסמכים באורט, אשר מבינים בתחום הפיסיקה (לרבות נאשם 4) ובמשרד החינוך, ולהתייעץ עמם בכל עניין הדורש ידע מקצועי בפיסיקה או אחר. נאשמת 2 לא הייתה יכולה להסתפק רק בהצעות המורים המובילים לגבי שילוב ניסוי זה או אחר בפרויקט ו/או בבחירתם לבצע בבית ספרם ניסוי זה או אחר, שכן כאמור, הם אינם הסמכות המקצועית הבכירה בתחום ואין בידיהם את כלל הנתונים הרלוונטיים הדרושים, וכן לא ניתן להפוך פירמידת הסמכות והאחריות על פיה (ראו: ע"פ (מחוזי תל אביב-יפו) 70392/00 גרשון שלמה גוסמן נ' מדינת ישראל (נבו 23.09.2001)).