1102. עוד יודגש כי החובה להקפיד על כלל חובות הזהירות האמורות מקבלת משנה ואף שילוש תוקף לנוכח חלקה של נאשמת 2 בהתכתבות ניו יורק, התובנות הבטיחותיות שעלו ממנה ונורות האזהרה הבטיחותיות שנדלקו בעקבותיה ולא נבדקו; לנוכח דבריה באשר לחוסר הנחיצות של ביצוע ניסוי הסירה במסגרת אירוע ציבורי רב משתתפים כדוגמת אוהל אורט ["...ואם זה אסור אז אל דאגה, יש לנו מגוון פעילויות חלופיות ונשמור פעילות זו לביה"ס." [ההדגשה שלי, י.ג.] (ת/34ג')]; לנוכח התכלית המרכזית המיתוגית-שיווקית של האירוע עבור אורט (להבדיל מתכלית מרכזית חינוכית-פדגוגית); ולנוכח האמצעים הקלים, הפשוטים והזולים, יחסית, שניתן היה לנקוט בהם על מנת למנוע את הנזק הצפוי או לצמצם את הסתברות התממשותו באופן דרמטי (פרשת מרצלי).
--- סוף עמוד 178 ---
חובות הזהירות המוטלות על נאשמת 2 עקב תפקידה ואחריותה באירוע ציבורי רב משתתפים, הפתוח לקהל הרחב, והחב ברישיון עסק ובעמידה בתנאי הרשויות המאשרות
1103. כאמור בחלק המבוא לעיל, מצאתי שלמרות שיש לראות את אוהל אורט ויריד המדע כאירוע חד פעמי, הרי שהיה עליו להיערך בהתאם לחקיקת הרישוי, להנחיות עיריית תל אביב-יפו למתן רישיון עסק, לתקן 7, ולנוהל מכבי באש.
1104. חוקים ונהלים אלה; תפקידה, אחריותה וסמכותה של נאשמת 2 באירוע; הכשרתה, ניסיונה וידיעותיה (כפי שפורטו לעיל); גורמי הסיכון האמורים הנובעים מהמאפיינים הסביבתיים, ממאפייני התלמידים המבצעים, וממאפייני הקהל (ובמיוחד שהוא כולל קטינים); היעדר גורם אחד ויחיד מטעם אורט ששימש כ"מנהל על" של הפקת יריד המדע בכלל ושל אוהל אורט בפרט, האחראי על כלל האירוע לרבות על כלל נושאי הבטיחות בו; ההחלטה לבצע ניסוי מדעי הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל; המאפיינים הייחודיים של אירועים ציבוריים רבי משתתפים המבוצעים על ידי מוסד חינוכי ככלל, ומאפייני אוהל אורט ויריד המדע בפרט; נורות האזהרה הבטיחותיות שנדלקו, או היו חייבות להידלק, אצל נאשמת 2 בעקבות התכתבות ניו יורק; כמו גם ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים – הטילו על נאשמת 2 חובות זהירות ואחריות להגן על משתתפי האירוע, ובמיוחד על קטינים הלוקחים בו חלק (הן כמבצעים והן כקהל), מפני כל פגיעה או נזק בגוף וברכוש.
1105. בהתאם לכך, היה על נאשמת 2 להפעיל באופן אקטיבי ופוזיטיבי שיקול דעת בטיחותי ולקיים שיח בטיחותי מקיף עם כלל הגורמים הרלוונטיים, ובמיוחד עם הגורמים שהיו אחראים מטעם אורט על בטיחות האירוע למול הגופים המאשרים (נאשמים 1, 6 ו-7); לשמור על תודעת בטיחות ולהפעיל שיקול דעת בטיחותי לאורך כל שלבי האירוע, לרבות בשלבי התכנון, הארגון וההכנה המקדימים; לנהל שיח בטיחותי ערני, מקיף, אקטיבי ופוזיטיבי עם כלל הגופים הלוקחים חלק בהפקת אוהל אורט (ובמיוחד עם נאשמים 1, 6 ו-7); ולדרוש מהגורמים הרלוונטיים בהפקת אוהל אורט ויריד המדע (קרי נאשמים 1, 6 ו-7) לקבל מידע בנוגע לסביבת האירוע, וזאת לצורך התאמת התוכן לסביבה.
1106. כמו כן, היה עליה להעביר לכלל הגורמים העוסקים בבטיחות האירוע למול הגורמים המאשרים (נאשמים 1, 6 ו-7), באופן מפורט, מדויק ומלא את כלל המידע אודות התכנים והפעילויות שעתידים להתבצע ביריד המדע ובאוהל אורט (לרבות אופן ביצועם, האביזרים והחומרים שיעשה בהם שימוש, הנחיות הפקה ובטיחות מיוחדות ועוד); לוודא אקטיבית ופוזיטיבית שכלל המידע והנתונים בדבר התכנים, הפעילויות והחומרים שיעשה בהם שימוש באירוע ושנדרשים לצורך קבלת אישורים בטיחותיים ורישיונות הועברו לכלל גורמים הרלוונטיים; ליידע את הגורמים הרלוונטיים בדבר סיכונים קיימים וגורמים שעלולים להיות מסוכנים, שיש להיערך אליהם מראש; לוודא שהתכנים, הפעילויות והחומרים המשמשים ביריד המדע ואוהל אורט יבחנו בטיחותית ושהם מתאימים לדרישות הגורמים המאשרים ומועברים אליהם לבחינה; לדרוש מהגורמים הרלוונטיים לבצע התאמות סביבתיות לתוכן במידת האפשר ובמידת הצורך; להעלות שאלות בטיחותיות ושאלות בנוגע לסיכונים אפשריים בפני הגורמים האחראים על הבטיחות ביריד המדע ואוהל אורט (ובמיוחד בפני נאשמים 1, 6 ו-7); לעבוד בשיתוף פעולה מלא, שקוף וסינרגי עם גורמי התכנון, הארגון, הניהול וההפקה האחרים, ובמיוחד עם נאשמת 1 ונאשמים 6 ו-7;
--- סוף עמוד 179 ---
ולוודא שמועבר תדריך בטיחות לתלמידים הקטינים המציגים באוהל אורט ולמורים המלווים אותם בטרם תחילת הפעילות.
1107. יש להדגיש, כי ההחלטה לבצע את ניסוי הסירה במסגרת פרויקט הקניונים, ולאחר מכן גם במסגרת אוהל אורט, מספר חודשים בלבד לאחר יריד ניו יורק, על אף האמור בהתכתבות ניו יורק ועל אף ידיעתה בדבר נורות האזהרה הבטיחותיות שנדלקו בעקבות ההתכתבות והשאלות הבטיחותיות שנותרו ללא מענה, הטילה עליה חובות זהירות מוגברות במיוחד להפעיל שיקול דעת בטיחותי מוגבר, לקיים שיח בטיחותי ערני וזהיר במיוחד [הכולל את גורמי הבטיחות (נאשמים 6 ו-7), נאשמת 3, וגורמי ההפקה (נאשמים 1, 4 ו-5)], אשר במסגרתו, לכל הפחות, יועלו השאלות הבטיחותיות שעלו במסגרת התכתבות ניו יורק, ויצוין כי ניסוי הסירה לא בוצע בסופו של דבר ביריד ניו יורק מבלי ששאלות אלו נבדקו, ולבחון בטיחותית את ניסוי הסירה ואת התאמתו לדרישות הגופים המאשרים ואת התאמתו לתנאי ולנסיבות הסביבה בקניונים וביריד המדע.
1108. גם כאן יש מקום לשוב ולהזכיר כי נאשמת 2 ציינה בעצמה, במסגרת התכתבות ניו יורק, שניסוי הסירה איננו הכרחי להשגת מטרות אורט בביצוע אירוע ציבורי רב משתתפים לצורכי מיתוג, ושיש לה מגוון פעילויות חלופיות שניתן לבצע להשגת מטרה זו (ת/34ג'), וכי קיימים אמצעים פשוטים, קלים וזולים יחסית שניתן היה לנקוט בהם כדי למנוע את תוצאות התאונה והנזק שנגרם לנפגעי העבירה.
סטיית נאשמת 2 מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה לאור חובות הזהירות המוטלות עליה
1109. לאור כלל האמור, ולאחר בחינת כלל הראיות והעדויות שהובאו בפני, מצאתי כי מעשיה ומחדליה של נאשמת 2 מגבשים סטייה משמעותית ונכבדה מסטנדרט ההתנהגות המצופה באופן סביר ממי ששימשה כאחראית מרכזית בתכנון, ארגון, ניהול והפקה של הדגמת פעילויות וניסויים מדעיים על ידי תלמידים, באירוע ציבורי רב משתתפים, הפתוח לקהל הרחב והמאורגן על ידי מוסד חינוכי, בנתוני נאשמת 2 ובנסיבות העניין, וכי נאשמת 2 הפרה באופן מהותי את חובות הזהירות המוטלות עליה כלפי המשתתפים ביריד המדע ובאוהל אורט.
1110. מהראיות ומהעדויות שהוצגו בפני עולה כי נאשמת 2 הפרה באופן מהותי את חובות הזהירות האמורות שהוטלו עליה מכוח חובת הזהירות הכללית והעצמאית הקבועה בהוראת סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין; הפסיקה המנחה; מכוח הוראות ונהלי משרד החינוך (לרבות חוזרי מנכ"ל, הנחיות מקצועיות, ומדיניות הגורמים הממונים במשרד החינוך); מכוח חקיקת הרישוי; מכוח הנחיות הגופים המאשרים; מכוח תפקידיה באורט ומחוץ לאורט, השכלתה, הכשרתה, ניסיונה וידיעותיה; מכוח היעדרו של גורם אחד ויחיד מטעם אורט ששימש כ"מנהל על" של יריד המדע ושל אוהל אורט, שהיה אחראי על כל הנעשה ביריד ובאוהל, לרבות על כלל נושאי הבטיחות; מכוח גורמי הסיכון האמורים הנובעים ממאפייני ניסוי הסירה (אש גלויה וכוהל), ממאפייני התלמידים המבצעים, ממאפייני הקהל, ומהמאפיינים הייחודיים של אירועים ציבוריים רבי משתתפים המבוצעים
--- סוף עמוד 180 ---
על ידי מוסד חינוכי ככלל, וממאפייני אוהל אורט ויריד המדע בפרט; מכוח נורות האזהרה הבטיחותיות שנדלקו, או שהיו חייבות להידלק אצל נאשמת 2 בעקבות התכתבות ניו יורק; כמו גם מכוח ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים.
1111. כך, נאשמת 2 לא שמרה על תודעת בטיחות ולא הפעילה שיקול דעת בטיחותי יסודי, אקטיבי ופוזיטיבי כראוי וכמצופה ממנה לאורך כל שלבי האירוע, ובמיוחד לא בשלב התכנון, הארגון וההכנה. בשלבי התכנון בחרה נאשמת 2 לבצע את ניסוי הסירה, הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל, במסגרת אוהל אורט (ובפרויקט הקניונים קודם לכן), ללא שביצעה את ההתאמות המתחייבות לתנאים ולנסיבות שהשתנו באופן מהותי, ומבלי שדאגה כראוי וכמצופה ממנה לבטיחותם של כלל המשתתפים הישירים באירוע, ובמיוחד לא לבטיחותם של התלמידים הקטינים שהגיעו להדגים את הפעילויות והניסויים ושל הקהל הצופה (ובמיוחד הקטינים בקהל שהיו בתחום הפעילות והאחריות של רשת אורט ביריד המדע). נאשמת 2 גם לא מנעה, ואף לא צמצמה כראוי וכמצופה ממנה, את גורמי הסיכון לפני קיומו של אוהל אורט, ולא ניהלה כראוי וכמצופה ממנה שיח בטיחותי, אקטיבי ופוזיטיבי, עם כלל הגורמים הרלוונטיים באורט ומחוצה לה, שלקחו חלק בתכנון, ארגון, ניהול והפקת אוהל אורט וניסוי הסירה (ובמיוחד לא עם נאשמים 1, 3, 4, 6 ו-7). למעשה, נאשמת 2 כמעט ולא הפעילה שיקול דעת בטיחותי כלל ובכך הפרה מהותית את חובות הזהירות המוטלות עליה וסטתה סטייה נכבדה ביותר מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה.
1112. כמו כן, על אף ידיעתה כי התנאים והנסיבות של אוהל אורט ויריד המדע שונים באופן משמעותי ומהותי ביותר מתנאי ונסיבות פרויקט המד"צים; על אף שניסוי הסירה לא נכלל לבסוף ביריד ניו יורק וחרף ידיעתה כי השאלות הבטיחותיות שעלו במסגרת התכתבות ניו יורק נותרו ללא מענה; על אף ידיעתה כי יש בידה ניסויים רבים נוספים וכי ניסוי הסירה איננו הכרחי לצורך השגת מטרות אוהל אורט; ועל אף שידיעות אלה הפכו למעשה את הסכנה לפגיעה בקהל הצופים או בתלמידים המדגימים לסכנה מסתברת מאש גלויה ומחומרים מסוכנים - נאשמת 2 בחרה לכלול את ניסוי הסירה, בניגוד לראוי ולמצופה ממנה, ברשימת הפעילויות והניסויים המדעיים לביצוע במסגרת פרויקט הקניונים, ובהמשך במסגרת אוהל אורט.
1113. יודגש בהקשר זה כי לא ניתן לקבל מצב בו בעל תפקיד ואחריות בכיר באירוע יטיל את האחריות לבחירת תכני האירוע על דרג זוטר יותר, שרק הציעה הצעות, ובמיוחד מבלי שעדכן אותו מראש על כלל התנאים והנסיבות הרלוונטיים ועל כך שמוטל עליו התפקיד כבד המשקל של הבחירה וההתאמה. ככל שביקשה נאשמת 2 להסתמך אך ורק על הצעות נאשמת 3, היה עליה לעדכנה בכל הנתונים והפרטים הרלוונטיים ולהודיע לה שהיא מסתמכת על הצעתה ללא בדיקה או אישור נוספים, ולוודא כי מסוגלת לעמוד בכך כראוי ומבצעת בעצמה את כל הבדיקות הנדרשות, לרבות למול גורמי המקצוע הרלוונטיים במשרד החינוך. על כן, הימנעותה מכך מהווה סטייה נכבדה מסטנדרט ההתנהגות שהיה מצופה ממנה.
1114. כמו כן, נאשמת 2 גם בחרה לכלול את ניסוי הסירה ברשימת הפעילויות והניסויים מבלי שעדכנה קודם לכן את נאשמת 3 אודות השאלות הבטיחותיות שעלו במסגרת התכתבות ניו יורק ושנותרו ללא מענה; מבלי לוודא קודם לכן האם קיימות הנחיות מקצועיות רלוונטיות
--- סוף עמוד 181 ---
של משרד החינוך המתייחסות לביצוע ניסוי באש גלויה ובחומרים מסוכנים על ידי תלמידים בתנאי ונסיבות אוהל אורט, או תנאים ונסיבות דומים; מבלי לערוך קודם לכן כל התייעצות אקטיבית ופוזיטיבית עם הגורמים המקצועיים הרלוונטיים באורט (כגון נאשמים 3 ו-4) ובמשרד החינוך בנוגע לפעילויות ולניסויים המדעיים שתוכננו להתבצע במסגרת אוהל אורט, ובאופן ספציפי בנוגע לניסוי הסירה, ולחומרים שייעשה בהם שימוש במסגרתם, ומבלי להעביר אותם אליהם לבחינה בטיחותית; ומבלי לעדכן קודם לכן באופן אקטיבי ופוזיטיבי את הגורמים הרלוונטיים באורט ומחוצה לה שלקחו חלק בתכנון, ארגון, ניהול והפקת אוהל אורט וניסוי הסירה (ובמיוחד את נאשמים 1, 6 ו-7), כי עתיד להתבצע ניסוי הכולל שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים, וכי עלו שאלות בטיחותיות בנוגע לביצועו באירוע דומה כשנה קודם לכן, שנותרו ללא מענה.
1115. גם לאחר בחירתה לבצע את ניסוי הסירה במסגרת פרויקט הקניונים ואוהל אורט נמנעה נאשמת 2 מלנקוט פעולות אקטיביות ופוזיטיביות להבטחת ביצוע בטוח וזהיר של ניסוי הסירה בהתאם לתנאים ולנסיבות של אוהל אורט, והיא העדיפה להסתמך על הנחות לא רלוונטיות, לפיהן הניסויים והפעילויות שהיא בחרה, לרבות ניסוי הסירה, הם כשלעצמם או בתנאי ביצועם במסגרת פרויקט המד"צים בטוחים או לא מסוכנים. כך, נאשמת 2 לא ביצעה בעצמה או על ידי אחרים הערכת סיכונים ובחינת תרחישים בהתאם לתנאים ולנסיבות של אוהל אורט כראוי וכמצופה ממנה; לא ווידאה שננקטים אמצעי זהירות מספקים מפני סכנה מסתברת הכרוכה באש ובכוהל כראוי וכמצופה ממנה; לא ווידאה עם גורמי הבטיחות באירוע (לרבות נאשמים 6 ו-7 והגורמים המאשרים) באופן אקטיבי ופוזיטיבי שהם מודעים לכך שתוכן הפעילויות והניסויים כולל שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים, ולא דאגה להעביר ישירות לידיהם גם את רשימת החומרים שייעשה בהם שימוש באוהל אורט, הכוללת כוהל, גפרורים וצמר גפן; לא ווידאה שהפעילויות והניסויים, ובמיוחד ניסוי הסירה המשלב אש וכוהל, עומדים בכלל הדרישות וההנחיות של גורמי בטיחות אלה, כראוי וכמצופה ממנה; ולא בחנה באופן אקטיבי ופוזיטיבי עם הגורמים הרלוונטיים כראוי וכמצופה ממנה האם נדרש (לרבות בדרישות הגורמים המאשרים) לנקוט באמצעי זהירות לצורך הקטנת הסיכון הנשקף מביצוע ניסוי הכולל אש גלויה וחומרים מסוכנים בנסיבות ותנאי אוהל אורט, כגון הצבת אמצעי מיגון ונטרול המפרידים פיזית בין הקהל הצופה לבין הניסוי והתלמידים המדגימים או יצירת מנגנון אפקטיבי ואמין שיבטיח שמירת מרחק בטיחות בין הניסוי לבין הקהל.
1116. נאשמת 2 אף נמנעה מלוודא בעצמה, או על ידי אחרים, באופן אקטיבי ופוזיטיבי כראוי וכמצופה ממנה, שתוכן הפעילויות והניסויים המדעיים שנבחרו על ידה, ובמיוחד ניסוי הסירה, מתאימים לתנאים ולנסיבות המיוחדות של אוהל אורט ויריד המדע – קרי, לקהל היעד המיוחד (קהל מזדמן, לא ידוע, לא מוכר, מתחלף ורב גילאי, לרבות קטינים), לסביבת הביצוע (אירוע ציבורי רב משתתפים המבוצע באוהל) ולתנאי הביצוע (ביצוע הפעילויות והניסויים מספר רב של פעמים במשך שעות רבות, ללא ליווי ופיקוח צמוד של מורה מקצועי או מבוגר כלשהו) – על אף שידעה כי הם שונים באופן מהותי ומשמעותי מתנאי פרויקט המד"צים, ועל אף שידעה כי אירוע מעין זה מבוצע על ידי אורט לראשונה בישראל.
1117. כן, נאשמת 2 כלל לא דרשה מהגורמים הרלוונטיים בהפקת אוהל אורט ויריד המדע (קרי נאשמים 1, 6 ו-7) לקבל מידע בנוגע לסביבת האירוע לצורך התאמת התוכן לסביבה, ואף לא
--- סוף עמוד 182 ---
העבירה להם, באופן מפורט, מדויק ומלא, את כלל המידע אודות התכנים והפעילויות שעתידים להתבצע ביריד המדע ובאוהל אורט (לרבות אופן ביצועם, האביזרים והחומרים שיעשה בהם שימוש, הנחיות הפקה ובטיחות מיוחדות ועוד).
1118. כמו כן, נאשמת 2 לא ווידאה, כראוי וכמצופה ממנה ובאופן אקטיבי ופוזיטיבי, שהמורים המובילים הרלוונטיים, ובפרט נאשמת 3, יודעים ומודעים לשינוי המהותי והדרמטי בתנאי הסביבה של ביצוע הפעילויות והניסויים באוהל אורט ביחס לפרויקט המד"צים, לא בחנה איתם מהם גורמי הסיכון של הפעילויות והניסויים בתנאים ונסיבות אלה, לא ווידאה כראוי וכמצופה ממנה שההכשרות המועברות על ידם מותאמות לשינויים ולגורמי הסיכון, ולא ווידאה כראוי וכמצופה ממנה שהם כוללים במסגרת ההכשרות הנחיות בטיחות מותאמות, הכוללות דגש על אותם גורמי סיכון ייחודיים; לא דאגה כראוי וכמצופה ממנה שבמסגרת הכשרת סינגלובסקי (עליה הייתה אחראית) יועבר שיעור הכולל הנחיות בטיחותיות כלליות, המתייחסות באופן ספציפי לנתונים ולנסיבות הייחודיות של יריד המדע ואוהל אורט; ולא פיקחה כי ההתאמות האמורות מיושמות בפועל באוהל אורט וביריד המדע.