1119. נאשמת 2 אף סטתה מסטנדרט הזהירות המצופה ממנה מכיוון שלא ווידאה שהתלמידים שנשלחו לביצוע פרויקט הקניונים ואוהל אורט על ידי מנהלי בתי ספרם והמורים המובילים אכן עומדים בקריטריונים שהיא קבעה וכי הם בעלי הכשרת מד"צים, וזאת על אף שהיא עצמה קבעה את הקריטריונים מתוך הבנת החשיבות של ביצוע סינון מקדים (הנובע מהאופן בו מתקבלים תלמידים לפרויקט המד"צים, מתהליך ההכשרה שהם עוברים ומהניסיון שהם צוברים).
1120. נאשמת 2 אף הוסיפה וסטתה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה בכך שלא דאגה שבזמן האירוע יהיה בצמוד לתלמידים המציגים גורם מקצועי כגון מורה מוביל או מורה מקצועי לפיסיקה, או לכל הפחות מבוגר אחראי שמכיר את הפעילויות והניסויים המדעיים ובקיא בסיכונים הכרוכים בהם, שיפקח על התלמידים ועל ביצוע הניסויים, יבדוק שהתלמידים מבצעים את הפעילויות והניסויים בהתאם להכשרות שהועברו ובהתאם להוראות הבטיחות והזהירות, ויעזור להם במידה והדבר נדרש; בכך שלא הפעילה שיקול דעת בטיחותי ולא התייעצה עם גורמים אחרים (לרבות עם נאשם 4) טרם הוחלט לגבי אופן הליווי והפיקוח על התלמידים המציגים, לרבות בשאלות האם לא נדרש לקבוע קריטריונים מקצועיים לזהות המלווים, האם לא נדרשת היכרות מוקדמות של המלווים עם הפעילויות והניסויים המדעיים ועם התלמידים, והאם לא נדרשים ליווי ופיקוח צמודים של המלווים על התלמידים בעת ביצוע הניסויים, ובפרט הניסויים בעלי פוטנציאל הסיכון, כגון ניסוי הסירה, הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל, וכל זאת בזמן שהיא יודעת על השינוי המהותי בתנאים ובנסיבות ביצוע הפעילויות והניסויים ביחס לפרויקט המד"צים וגורמי הסיכון המובנים האמורים, וכשהיא יודעת שעתידים להגיע מלווים חסרי ידע רלוונטי (ת/39ג'; נ/35; פרוטוקול בעמ' 321 ש' 20-26 ובעמ' 393 ש' 13-19).
1121. גם ביום האירוע עצמו סטתה נאשמת 2 באופן משמעותי ונכבד מסטנדרט הזהירות הראוי והמצופה ממנה, ולא עמדה בחובות הזהירות שפורטו לעיל, בכך, שבין היתר, לא העבירה תדריך בטיחות בעצמה, או לא על ידי אחר, לכלל הגורמים שלקחו חלק באוהל אורט, ובמיוחד לתלמידים המדגימים ולמבוגרים שנכחו במקום מטעם אורט; לא ווידאה בבוקר האירוע, באופן פוזיטיבי ואקטיבי, שהתלמידים הקטינים המציגים יודעים לבצע את
--- סוף עמוד 183 ---
הפעילויות והניסויים, שהם מודעים לכלל הסיכונים העולים מהם, שהם יודעים את הוראות הזהירות והבטיחות ביחס אליהם, ושהם יודעים באילו אמצעי זהירות עליהם לנקוט במידת הצורך; לא ווידאה כי התלמידים הקטינים המבצעים את ניסוי הסירה, הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל, יודעים כיצד להתנהל במצב של שריפה; לא דאגה לפיקוח צמוד על ביצוע ניסוי הסירה על ידי מורה מקצועי, או לכל הפחות על ידי מבוגר אחראי, שמכיר את הניסוי; לא ווידאה כי אמצעי כיבוי אש ועזרה ראשונה מתאימים זמינים בקרבת אזור ביצוע ניסוי הסירה, וכי הגורמים הרלוונטיים יודעים לתפעל אותם; ובכך שעל אף שראתה, או הייתה צריכה לראות, לנגד עיניה את הסכנה שבביצוע ניסוי באש גלויה ובכוהל בנסיבות ומאפייני אוהל אורט, היא לא חדלה את הניסוי, לא הנחתה את התלמידים הקטינים לשמור על מרחק בין הקהל לבין הניסוי, ולא הורתה בזמן אמת למבוגרים האחראים לפקח על ביצוע הניסוי ולאכוף את שמירת המרחק.
1122. נאשמת 2 אף סטתה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה בכך שלא בחנה את החובות המטלות עליה מכוח חוזרי מנכ"ל משרד החינוך והוראות משרד החינוך הרלוונטיים, ולא פעלה בהתאם להם או ברוחם. כך למשל, נמנעה נאשמת 2 מלפעול ברוח חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות, תוך הפעלת היגיון בריא ושכל ישר ותוך ביצוע ההתאמות המתחייבות, בכך שבנוסף למעשים ולמחדלים האמורים, היא לא ווידאה כראוי וכמצופה ממנה מה הן ההשלכות הבטיחותיות העולות מביצוע הפעילויות והניסויים, ובמיוחד ניסוי הסירה, מחוץ לתנאים המפוקחים הקיימים במעבדה (ואף מחוץ לתנאי המבוקרים של הכיתה במסגרת פרויקט המד"צים), וכיצד ניתן להתאימם לביצוע בתנאי ונסיבות אוהל אורט; לא דאגה כראוי וכנדרש ממנה למתן מענה בטיחותי לצרכי הבטיחות הנדרשים לביצוע הפעילויות והניסויים, ובמיוחד ניסוי הסירה, מחוץ למעבדה (והכיתה), תוך יצירת מעטפת בטיחותית הדומה ככל הניתן לסביבת המעבדה; ולא ווידאה באופן אקטיבי ופוזיטיבי כי מנוסחות הוראות בטיחות פרטניות מתאימות - הן לאירוע ככלל והן לכל פעילות וניסוי בפרט, ובמיוחד לניסוי הסירה הכולל שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים, הלוקחות בחשבון את היות מבצעי הפעילויות והניסויים המדעיים קטינים, את אופי וגיל הצופים, את סביבת הניסוי, את חומרי הניסוי, את כל גורמי הסיכון בניסוי ועוד, ולא ווידאה כי הן מופצות לכלל הגורמים הרלוונטיים (לרבות התלמידים המציגים, המורים המלווים וגורמי הבטיחות האחרים).
1123. זאת ועוד, נאשמת 2 גם לא הקפידה כראוי וכמצופה ממנה שינוסחו ויופצו נהלי עבודה והוראות בטיחות ברורים ופשוטים, לרבות מעבר על תקלות אפשריות והתמודדות איתם; לא בדקה כראוי וכמצופה ממנה שננקטים כלל אמצעי הבטיחות והזהירות ביחס לפעילויות ולניסויים, וביחס לאחסון ולאחזקת החומרים הנדרשים להם, במיוחד בשים לב לתנאי ולנסיבות אוהל אורט; לא דאגה כראוי וכמצופה ממנה שיבחנו כלל הסיכונים הטמונים בכוהל, באש ובעצם הניסוי; לא הקפידה כראוי וכמצופה ממנה לדרוש שהתלמידים המדגימים יונחו לשמור על מרחק סביר בין מקום ביצוע הניסוי ומקור האש לבין הצופים בו; ולא הקפידה לוודא ולאכוף שהתלמידים ממלאים אחר הוראה זו, ואחר שאר הוראות הבטיחות, ושהגורמים הרלוונטיים יודעים שנדרש ליצור מרחק ביטחון בסביבת ניסוי הסירה.
--- סוף עמוד 184 ---
1124. כמו כן, נאשמת 2 אף נמנעה מלפעול בהתאם לחוזר מנכ"ל – הביטחון בפעילות חוץ בית ספרית, או ברוחו, והיא לא נערכה באופן הולם כראוי וכמצופה ממנה לקיום אוהל אורט ולהוצאת התלמידים הקטינים אליו; היא לא ביצעה כראוי וכמצופה ממנה תכנון אחראי ושקול של הפעילויות והניסויים המבוצעים במסגרת אוהל אורט; היא לא ווידאה כראוי וכמצופה ממנה את התאמת הפעילות והניסויים לגיל התלמידים המבצעים, לגיל הילדים בקהל, ולמטרות החינוכיות המבוקשות; היא החליטה על ביצוע פעילות בדרגת סיכון גבוהה מבלי לבחון קודם לכן כראוי וכמצופה את התאמתה ונחיצותה; לא הקפידה כראוי וכמצופה ממנה על כל הוראות הבטיחות הנדרשות בפעילות חוץ בית ספרית בכלל, ובאירוע בעל מאפיינים, תנאים ונסיבות מיוחדים כגון אוהל אורט בפרט (כפי שפורטו לעיל); ולא עדכנה כראוי וכמצופה ממנה את מנהלי בתי הספר והמורים המובילים של התלמידים הקטינים הלוקחים חלק באוהל אורט ויריד המדע לגבי כלל הנתונים וכלל גורמי הסיכון הרלוונטיים להוצאת התלמידים לפעילות חוץ בית ספרית, לרבות פירוט הפעילויות והניסויים המדעיים שיבצעו התלמידים.
1125. בסיכומיה ובעדותה ביקשה נאשמת 2 לטעון כי היא סברה שניסוי הסירה בטוח כשלעצמו, או לכל הפחות לא מסוכן, וכי אדם מן היישוב בנתוניה ובנסיבות העניין היה נוהג באופן דומה, מכיוון שבעשור שקדם לביצוע הניסוי באוהל אורט וביריד המדע לא דווח לה על אירוע בטיחותי שאירע במסגרת ביצוע ניסוי הסירה, לרבות לא במסגרת פרויקט המד"צים. אני דוחה טענה זו מכל וכל.
1126. כמודגש לאורך כל הכרעת דין זו, ההחלטה על הוצאת ניסוי הסירה ממסגרת פרויקט המד"צים אל ביצועו למול הציבור הרחב באירועים ציבוריים רבי משתתפים, שהייתה בין היתר באחריותה ובשליטתה של נאשמת 2, מהווה את "קו פרשת המים" בענייננו. לנוכח השינוי המהותי והדרמטי בנסיבות ובתנאי ביצוע הניסוי והוספת גורמי סיכון רבים ומשמעותיים החלטה זו חייבה אתחול של כל חשיבה והתייחסות בנוגע לבטיחות ביצוע הניסוי ובנוגע לסכנות הטמונות בו. דברים אלו נכונים במשנה תוקף ביחס לנאשמת 2, הן לנוכח אחריותה ושליטתה בהכללת ניסוי הסירה ברשימת הניסויים והפעילויות לביצוע במסגרת האירועים, לרבות אוהל אורט, והן לנוכח חלקה בהתכתבות ניו יורק, והתובנות הבטיחותיות שעלו ממנה כמפורט לעיל, שהיו בידיעתה של נאשמת 2, או שהיו חייבות להיות בידיעתה.
1127. מכאן, שגם אם טעתה נאשמת 2 לסבור כי מכיוון שביצוע ניסוי הסירה הוא בטוח, כשלעצמו ואולי אף בתנאי פרויקט המד"צים, ביצעו בטוח גם בתנאי אוהל אורט, הרי שטעות זו אינה סבירה כלל, לנוכח השינוי המהותי והדרמטי שחל בחיי ניסוי הסירה, והיא אף אינה כנה, לנוכח מודעותה של נאשמת 2 לתובנות הבטיחותיות שעלו מהתכתבות ניו יורק.
1128. בהתאם לכך, הרי שהסתמכותה הפסולה, העיוורת והבלתי רלוונטית של נאשמת 2 על ההנחה כי ניסוי הסירה (והפעילויות והניסויים המדעיים האחרים) בטוח לביצוע במסגרת פרויקט הקניונים ואוהל אורט לאור ביצועו בפרויקט המד"צים - מבלי לוודא שננקטים אמצעי הזהירות הראויים והמצופים מפני סכנה מסתברת הכרוכה באש ובכוהל, מבלי לדאוג שינקטו אמצעים להתאמת התוכן והתלמידים הקטינים המציגים לסביבה ולקהל היעד באופן בטיחותי, בהתאם למאפיינים, לנסיבות ולגורמי הסיכון הייחודיים של אוהל אורט ויריד המדע, עליהם ידעה ואשר היו שונים באופן מהותי ומשמעותי מאלה של פרויקט
--- סוף עמוד 185 ---
המד"צים, ובמיוחד כאשר בהצעה הראשונית לפרויקט הקניונים, אשר נערכה על ידה (ועל ידי נאשם 4) צוין במפורש כי הכשרת התלמידים לקראת השתתפות בפרויקט הקניונים (ובהמשך באוהל אורט) צריכה לכלול "...התנסות בניסויים שבהם יתנסה הקהל, התאמה לגילאים השונים ולקהלי יעד שונים." (נ/32) – מהווה בהכרח סטייה משמעותית ונכבדה מסטנדרט הזהירות הראוי והמצופה מאחראית מרכזית בתכנון, ארגון, ניהול והפקת אירוע, בנתוני נאשמת 2 ובנסיבות העניין.
1129. בהמשך לכך, הרי שגם אין מקום לקבל את טענותיה של נאשמת 2 כי היא יכלה להסתמך על גורמים מקצועיים אחרים (כגון נאשם 4, נאשמת 3 כמורה מקצועית, וכן המפיק ומהנדס הבטיחות כגורמי בטיחות מקצועיים ומיומנים באירוע המוני), וכי הסתמכותה בנסיבות העניין הייתה סבירה ונדרשת לאור אינטרסים ציבוריים שמורה מקצועי ומיומן יהיה אחראי לבטיחות הפעילות שמתוכננת על ידו, וכן שמפיקים ומהנדסים מקצועיים ומיומנים יהיו אחראיים לבטיחות הקהל באירוע המוני.
1130. ראשית, כאמור, ככל שהסתמכותה של נאשמת 2 התבססה על פעולותיהם של הגורמים המקצועיים בקשר לפרויקט המד"צים, הרי שהסתמכות זו פסולה ובלתי רלוונטית לענייננו, לנוכח שינוי הנסיבות והתנאים המהותי והמשמעותי שחל באוהל אורט.
1131. שנית, כמוסבר לעיל בהרחבה, הסתמכות על אחרים עשויה לפטור מאחריות רק כאשר היא כרוכה בפיקוח ובווידוא ביצוע ושלובה עמם (פרשת ויינגרטן). בהתאם, הרי שגם אם אקבל את טענתה של נאשמת 2 כי היא אכן הסתמכה באופן מודע על גורמים אחרים (וספק גדול בעיני אם אכן כך היה), הרי שלא מצאתי שהסתמכותה לוותה בפיקוח ובווידוא ביצוע, ואף לא בעדכון של אותם גורמים אחרים אודות עצם ההסתמכות עליהם, ואפילו לא בעדכונם אודות מלוא הפרטים הרלוונטיים הדרושים להם לשם ביצוע תפקידם, שעליו היא מבקשת להסתמך. על כן, ובפרט שעה שלא מונה "גורם על" אחד שאחראי על הבטיחות ביריד המדע ולא בוצעה חלוקת אחריות ברורה בתחום הבטיחות, כך שהתחייבה התנהלות אקטיבית ופוזיטיבית מצד כל האחראים, הרי שאין מקום לראות בהסתמכות זו (ככל שהייתה) יותר מהסתמכות סתמית ריקה מתוכן, שוודאי אין בה כדי לפטור את נאשמת 2 מחובות הזהירות האמורות שחלות עליה.
1132. אם כן, בהתאם לכלל האמור, הרי שיש מקום לקבוע כי מחדליה ומעשיה האמורים של נאשמת 2 מהווים הפרה מהותית ובוטה של חובות הזהירות שהוטלו עליה וסטייה משמעותית ונכבדה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה, לנוכח תפקידה המרכזי, המשמעותי והנרחב בארגון, תכנון, הפקה וביצוע של אוהל אורט מטעם מפ"ה; לנוכח אחריותה להחלטה הסופית בדבר אילו פעילויות וניסויים יבוצעו במסגרת אוהל אורט, לרבות ההחלטה הסופית על הכללת ניסוי הסירה, הכולל שימוש באש גלויה וחומרים מסוכנים; ולנוכח נורות האזהרה הבטיחותיות הבוהקות שנדלקו בעקבות התכתבות ניו יורק, והשאלות הבטיחותיות שעלו ממנה ונשארו ללא מענה.
1133. יודגש, הפרתה המהותית והבוטה של נאשמת 2 את חובות הזהירות המוטלות עליה וסטייתה המשמעותית והנכבדה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה מתחזקות במיוחד לנוכח העובדה שמהראיות ומהעדויות עולה באופן ברור שמניעת הנזק בענייננו הייתה קלה ופשוטה יחסית, וכי היא אף לא דרשה הקצאת משאבים או עלויות רבות. כל שנדרש מנאשמת 2 היה להשקיע מחשבה בטיחותית מוקדמת, לזהות את הסיכונים האפשריים
--- סוף עמוד 186 ---
בביצוע ניסוי הסירה – הכולל אש גלויה וחומרים מסוכנים - בתנאי ובנסיבות אוהל אורט ויריד המדע, ובעצה אחת עם יתר גורמי המקצוע לשקול האם בכלל מוצדק לכלול את הניסוי באירוע לנוכח הסיכונים למול המטרות והתכליות של האירוע והחלופות הקיימות, וככל שמוצדק לכלול אותו - לתכנן ולהתאים את ההכשרה, התוכן והסביבה לסיכונים אלה, באמצעים פשוטים, זולים וקלים ליישום.
1134. בחינת שלבים אלה מלמדת כי בפני נאשמת 2 ויתר גורמי ההפקה עמדו אפשרויות רבות, שונות, פשוטות וזולות יחסית למניעת הנזק, שנאשמת 2 לא נקטה בהן, לרבות אי הכללת ניסוי הסירה באוהל אורט ויריד המדע והחלפתו בניסוי אחר שיגשים את מטרות אורט באירוע במידה דומה (כפי שצוין במסגרת התכתבות ניו יורק); מינוי מורה מקצועי לפיסיקה או מבוגר אחראי המכיר את ניסוי הסירה וגורמי הסיכון שלו לפקח באופן צמוד על ביצוע הניסוי וללוות את ביצועו; קביעת מרחק בטיחות מספק בין ביצוע ניסוי הסירה לבין הקהל הצופה, הקפדה על אכיפת השמירה על מרחק בטיחות זה, ומתן הנחיה לאי ביצוע ההדגמה ללא שמירת המרחק המתאים; הקמת אמצעי מיגון להפרדה בין הקהל הצופה לבין ביצוע הניסוי; וויסות הקהל הנכנס לאוהל והקהל הצופה בניסוי; שליטה בכוח האדם הנוכח באירוע, לרבות צופים ומבצעים; מעבר על הוראות הבטיחות לביצוע ניסוי הסירה עם התלמידים המציגים בסמוך לביצוע הניסוי ווידוא כי התלמידים מכירים את כל הוראות הבטיחות ומודעים לחובתם המוחלטת לקיימן ועוד.
1135. אפשרויות רבות, פשוטות, זולות וקלות אלו (ואחרות), לצד ידיעתה של נאשמת 2 כי ביצוע ניסוי הסירה במסגרת אוהל אורט אינו הכרחי, וכי המטרות שאותן ביקשה אורט להשיג באירוע הן מיתוגיות-שיווקיות, מלמדות עד כמה סטייתה של נאשמת 2 מסטנדרט ההתנהגות המוטל עליה הייתה נכבדה.
1136. לאור כל האמור, ובשים לב לעליונות ערכי קדושת החיים, שלומו של אדם, בריאותו ושלמות גופו, כמו גם בכפוף לכל האזהרות שהובאו לעיל בעניין הרשעה בעבירות של רשלנות פלילית בכלל ובעבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין בפרט, וכן בכפוף לאיזון בין ערכים ואינטרסים מתנגשים בכל הנוגע לאחריות לבטיחות במצבי סיכון מובנים באירועים ציבוריים מרובי משתתפים, אני קובע כי נאשמת 2 לא נקטה באמצעי הזהירות הנדרשים מפני סכנה מסתברת הכרוכה באש גלויה ובכוהל (חומר לקיח) שהיו בהחזקתה, בדרך רשלנית שיש בה כדי לסכן חיי אדם או לגרום לו לחבלה, וכי היא סטתה במידה נכבדה מסטנדרט ההתנהגות המצופה מאחראית מרכזית בתכנון, ארגון, ניהול והפקת אירוע ציבורי רב משתתפים שנערך על ידי מוסד חינוכי סבירה, בנתוניה ובנסיבות העניין. כמו כן, אני קובע כי עוצמת הרשלנות במעשיה ובמחדליה של נאשמת 2 הייתה משמעותית ונכבדה, העומדת ברף הנדרש להרשעה בעבירות רשלנות בפלילים ואף ברף הגבוה עוד יותר הנדרש להרשעה בעבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין. על כן ניתן לקבוע כי רשלנותה מספיקה להרשיעה גם בעבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין הייחודי, ובוודאי בעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין.