--- סוף עמוד 187 ---
תוצאה וקשר סיבתי
1137. כזכור, בסיכומיה הסכימה המאשימה כי ככל שימצא שיש להרשיע מי מהנאשמים בעבירת רשלנות לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין היא לא תעמוד על הרשעתו גם בעבירת רשלנות על פי סעיף 341 לחוק העונשין. כמו כן, קבעתי גם אני כי בכל מקרה אין מקום להרשיע נאשם בעבירות לפי שני הסעיפים, מכיוון שרף הרשלנות הנדרש בעבירה על פי סעיף 338 לחוק העונשין גבוה מזה הנדרש בעבירה על פי סעיף 341 לחוק העונשין, ולאור התנאי הקבוע בסעיף 341 לחוק העונשין לפיו "והמעשה או המחדל אינם מן המפורטים בסעיפים 338 עד 340".
1138. בהתאם לכך, לאור החלטתי האמורה כי התנהגותה הרשלנית של נאשמת 2 עלתה כדי רף הרשלנות הנדרש להרשעה בעבירת רשלנות פלילית לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין, ומאחר שהעבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין אינה דורשת הוכחת תוצאה או קשר סיבתי בין ההתנהגות היוצרת את הסיכון לבין התוצאה, ככל שהתממשה – הרי שכל שנדרש בעניינה של נאשמת 2 בהקשר זה של היסוד העובדתי הוא לבחון את הרכיב ההתנהגותי ביסוד העובדתי, כפי שנבחן לעיל.
1139. יחד עם זאת, ולמעלה מן הצורך, מצאתי לנכון לבחון בקצרה גם את שאר הרכיבים ביסוד העובדתי הנדרשים במסגרת העבירה שבסעיף 341 לחוק העונשין, קרי את התרחשות התוצאה ואת שאלת הקשר הסיבתי בין התנהגותה של נאשמת 2 לבין קרות התוצאה.
1140. מאחר שהצדדים לא חלקו על התרחשותה של התוצאה בדמות החבלות שנגרמו לנפגעי העבירה הקטינים, כהגדרת חבלה בסעיף 34כד לחוק העונשין, הרי שלא נדרש עוד לבחון את שאלת התוצאה (ת/6; ת/7; ת/8; ת/10; ת/11; ת/12).
1141. לעניין הקשר הסיבתי העובדתי, מצאתי כי קשר זה מתקיים בין רשלנותה של נאשמת 2 לבין התוצאה.
1142. בהתאם לכלל האמור לעיל, אני סבור שאם נאשמת 2 הייתה נוקטת בפעולות המפורטות לעיל, וייתכן שאף היה די בחלקן, ניתן להניח במידה רבה של סבירות כי נאשמים 1, 3, 6 ו-7 נותנים דעתם לגורמי הסיכון הקיימים בביצוע פעילות באש גלויה ובחומרים מסוכנים בנסיבות ובתנאי אוהל אורט, עומדים בדרישות הגורמים המאשרים ומתייעצים איתם, ונותנים דעתם ומספקים מענה לסיכונים ולשאלות הבטיחותיות שנשארו פתוחות במסגרת יריד ניו יורק; וכי גורמי הפדגוגיה והבטיחות, באורט ומחוץ לאורט, לרבות גורמים במשרד החינוך, וגורמי הארגון, הניהול, ההפקה והבטיחות של יריד המדע ואוהל אורט היו מנהלים שיח בטיחותי, שגורמי הסיכון היו מתגלים בו, הייתה מבוצעת הערכת סיכונים, היו נבחנים תרחישים, והיו נקבעים אמצעי זהירות ובטיחות לנטרול אותם גורמי סיכון [כגון אי הכללת ניסוי הסירה באוהל אורט, קביעת מרחקי ביטחון לקהל, חיוב אמצעי מיגון המפריד בין הקהל הצופה לבין הניסוי, הטלת חובת פיקוח של מורה בצמוד לביצוע הניסוי ועוד]. כך החבלות לנפגעי העבירה היו נמנעות.
1143. כמו כן, אם נאשמת 2 הייתה עומדת בחובותיה האמורות ומפעילה שיקול דעת בטיחותי אקטיבי ופוזיטיבי; מקיימת שיח בטיחותי אקטיבי ופוזיטיבי עם שאר הגורמים הרלוונטיים סביב מאפייניו הייחודים של אוהל אורט (בדגש על השינוי המשמעותי והמהותי מפרויקט המד"צים) וסביב גורמי הסיכון באירוע; מעבירה לגורמים הבטיחותיים מטעם
--- סוף עמוד 188 ---
אורט (ובמיוחד לנאשמים 1, 6 ו-7) באופן אקטיבי, פוזיטיבי, מלא ומדויק את מפרט הפעילויות והניסויים המדעיים שנבחרו על ידה ושהיו צפויים להתבצע על ידי תלמידים קטינים מטעם אורט בפני קהל רחב, מזדמן, לא ידוע, מתחלף ורב גילאי (הכולל קטינים), לרבות האביזרים והחומרים שייעשה בהם שימוש במסגרתם, וכל מידע אחר הנדרש להם לצורך הכנת תיק האירוע, וקבלת האישורים והרישיונות; מיידעת באופן ספציפי את הגורמים האמונים על הפקת אוהל אורט ויריד המדע כי עתיד להתבצע ניסוי הכולל שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים במסגרת אוהל אורט ויריד המדע, שיבוצע על ידי תלמידים קטינים בפני קהל רחב, לא ידוע, לא מוכר ורב גילאי (הכולל ילדים); מעדכנת את הגורמים הרלוונטיים (ובמיוחד את נאשמים 1, 3, 6 ו-7) אודות התכתבות ניו יורק, התובנות שעלו ממנה והשאלות הבטיחותיות שנותרו ללא מענה; ודואגת להתאים את התוכן לסביבה - החבלות לנפגעי העבירה היו נמנעות.
1144. לעניין זה אף יוער כי בהודעתו במשטרה, אמר נאשם 7 שאם היה יודע אודות האש והשימוש בחומרים המסוכנים מראש "היו שמים גידור מסביב כדי שאנשים יתרחקו... לא ידעתי שישימו דבר כזה בתוך האוהל זה אסור לעשות לא היו מאשרים דבר כזה." (ת/48 ש' 10-13 וש' 40-42), וכי בעדותו בפני טען נאשם 6 כי "אם הייתי יודע שהיה בקבוק כוהל, בוודאי שהייתי מפרט כי זה גורם סיכון..." (פרוטוקול בעמ' 546 ש' 30-31)].
1145. באשר לקשר הסיבתי המשפטי, הרי שלנוכח תפקידה המרכזי, המשמעותי והנרחב ביותר של נאשמת 2 באוהל אורט; לנוכח התפקידים והאחריות שהוטלו עליה ושנטלה על עצמה (כמפורט לעיל); לנוכח היעדר מינוי "מנהל על" האחראי על האירוע כולו ועל הבטיחות בו והיעדר חלוקת אחריות מוגדרת וברורה בתחום הבטיחות באירוע, שחייבו התנהלות אקטיבית ופוזיטיבית מצד כל האחראים; לנוכח אחריותה לבחירתם הסופית של הפעילויות והניסויים המדעיים שיבוצעו על ידי תלמידים קטינים במסגרת אירוע ציבורי רב משתתפים שמקיים מוסד חינוכי בפני קהל רחב, לא ידוע, לא מוכר ורב גילאי (הכולל קטינים); לנוכח בחירתה הספציפית לבצע את ניסוי הסירה הכולל שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים באוהל אורט בתנאים ונסיבות אלה; לנוכח ידיעותיה בעקבות התכתבות ניו יורק ובפרט ידיעתה כי נותרו שאלות בטיחותית מהותיות ללא מענה; לנוכח חוסר ניסיונה וחוסר הניסיון של רשת אורט בהפקת אירוע כמו יריד המדע ואוהל אורט בישראל קודם לאירוע וחוסר היכולת להסתמך על ידע קודם לא רלוונטי שנרכש לכאורה במסגרת פרויקט המד"צים בעניין בטיחות הצעת ניסוי הסירה, שכן שינוי הנסיבות היה משמעותי ומהותי ביותר; ולנוכח כך שהפעולות שנדרשו ממנה לצורך עמידתה בחובותיה לא דרשו ממנה להשקיע מאמץ מיוחד או לנקוט באמצעים מסובכים או יקרים – בהחלט ניתן לקבוע שאדם סביר בתפקידה ובנתוניה של נאשמת 2 ובנסיבות העניין צריך היה לצפות את התרחשות התוצאה.
הטענות לניתוק הקשר הסיבתי בשל התערבותו של גורם זר
1146. בסיכומיה טענה נאשמת 2 כי מעשיהם ומחדליהם של נאשמים אחרים ושל גורמים אחרים מנתקים את הקשר הסיבתי שבין מעשיה ומחדליה לבין התוצאה. כזכור, בכדי לבחון האם התערבות גורם זר מנתקת את קיומו של הקשר הסיבתי יש לבחון האם האדם הסביר
--- סוף עמוד 189 ---
בנסיבות העניין יכול וצריך היה לצפות מראש את התערבותו של הגורם הזר, ואין זה משנה אם מעשהו של הגורם הזר נעשה ברשלנות חמורה, בפזיזות או במתכוון.
1147. לעניין טענתה של נאשמת 2 כי מעשיו ומחדליו של ט.ח. מנתקים את הקשר הסיבתי בעניינה - אני דוחה טענה זו.
1148. נאשמת 2 לא דאגה לוודא כי ט.ח. עומד בקריטריונים שהיא עצמה קבעה, וביניהם כי עליו להיות מוכשר כמד"צ; היא ידעה כי ניסוי הסירה כולל שימוש באש גלויה ובכוהל על ידי תלמידים קטינים (על כל מאפייניהם הייחודיים להם - אקטיביות יתר ופזיזות, רצון להרשים את זולתם, מחשבה שהם בוגרים יותר מכפי גילם ועוד (פרשת מרצלי)); היא ידעה כי ניסוי הסירה מבוצע בפני קהל רחב, לא ידוע, לא מוכר, מזדמן ורב גילאי, הכולל גם קטינים על מאפייניהם הייחודיים (סקרנות רבה, רצון לראות ולגעת, חוסר ניסיון, חוסר יכולת לצפות את תוצאות מעשיהם ועוד (פרשת גודר), לצד גובהם הנמוך הרלוונטי לענייננו); היא ידעה שלא הותקנו אמצעי בטיחות מיוחדים לניסוי הסירה לאבטחת מדגימי הניסוי או הקהל; היא ידעה כי ניסוי הסירה (ושאר הפעילויות והניסויים) עתיד להיות מבוצע על ידי התלמידים הקטינים מספר רב של פעמים ובמשך שעות רבות לאורך יום היריד (דבר אשר עלול לגרום לחזרתיות, ללחץ, לשאננות, לעייפות ולחוסר תשומת לב מצד המבצעים, במיוחד לאור כך שמדובר בקטינים); היא ידעה כי אין לה או לאורט ניסיון קודם בביצוע אירועים ציבוריים רבי משתתפים כדוגמת יריד המדע ואוהל אורט בישראל, וכי ניסוי הסירה מבוצע לראשונה בפני קהל רחב; היא ידעה, או הייתה חייבת לדעת, שהוצאת ניסוי הסירה להצגה בציבור משנה באופן משמעותי ודרמטי את תנאי ונסיבות הניסוי באופן שאינו מאפשר להסתמך על ניסיון העבר מפרויקט המד"צים; והיא ידעה שהתלמידים מציגים את הפעילויות והניסויים, ובמיוחד את ניסוי הסירה, ללא ליווי צמוד של מורה או מבוגר כלשהו.
1149. כמו כן, נאשמת 2 לא הפעילה שיקול דעת בטיחותי אקטיבי ופוזיטיבי כראוי וכמצופה ממנה; לא ניהלה כראוי וכמצופה שיח בטיחותי מספק עם הגורמים המקצועיים הרלוונטיים באורט (לרבות נאשמים 3 ו-4) ובמשרד החינוך, וכן עם גורמי הבטיחות באוהל אורט ויריד המדע (לרבות נאשמים 1, 6 ו-7); למרות שידעה שהשאלות הבטיחותיות שעלו בהתכתבות ניו יורק נותרו פתוחות היא לא הפנתה אותן לגורמים הרלוונטיים (לרבות לנאשמים 1, 3, 6 ו-7); לא העבירה לנאשמים 6 ו-7 פירוט מלא ומדויק של הפעילויות והתכנים שעתידים להתבצע במסגרת אוהל אורט, של רשימת החומרים והאביזרים שיעשה בהם שימוש, ולא הדגישה בפניהם כי עתיד להתבצע ניסוי הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל; לא ווידאה באופן אקטיבי ופוזיטיבי מול הגורמים הרלוונטיים מהם גורמי הסיכון הטמונים בביצוע ניסוי באש גלויה ובכוהל בתנאי ונסיבות אוהל אורט ויריד המדע, ומה אמצעי המיגון, הנטרול, הכיבוי והעזרה הראשונה שצריכים להיות זמינים; ולא דאגה שיהיה מורה מפקח צמוד שילווה את ביצוע ניסוי הסירה.
1150. בנסיבות האמורות, אני סבור שהתנהגותו של ט.ח., אף שיש בה משום הפרה ברורה של ההוראות שקיבל לגבי אופן ביצוע ניסוי הסירה (קרי שפיכת כוהל ישירות על הצמר גפן הדולק מבלי לכבותו) ועל אף היותה רשלנית, הייתה בגדר צפייתה הסבירה של נאשמת 2 בנסיבות העניין. בנסיבות העניין האמורות, היה על נאשמת 2 לצפות שתלמיד קטין, המציג ניסוי הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל, שלא נבחן בטיחותית על ידי גורמים אחרים
--- סוף עמוד 190 ---
בתנאים החדשים, בפני קהל רחב ורב גילאי, הכולל ילדים קטנים, שוב ושוב במשך שעות ארוכות, מבלי שהותקנו אמצעי בטיחות מיוחדים, וללא השגחה ופיקוח צמוד של מבוגר, עלול להפר בשלב מסוים, מסיבה זו או אחרת, את ההוראות שניתנו לו לביצוע הניסוי. בנסיבות אלו אין המדובר בהתנהגות מפתיעה או פתאומית שלא ניתן היה לצפותה. בהתאם לכך, ועל אף שניתן לראות בהתנהגותו של ט.ח. התנהגות רשלנית, אני קובע כי אין בה כדי לנתק את הקשר הסיבתי בנסיבות העניין.
1151. זאת ועוד, גם לא מצאתי לקבל את ניסיונותיה של נאשמת 2 לטעון כי מעשיהם ומחדליהם של נאשמים 3, 6 ו-7 ניתקו את הקשר הסיבתי בין מעשיה ומחדליה לבין תוצאות התאונה המצערות (סיכומי נאשמת 2 בעמ' 84-88).
1152. כאמור לעיל, וכפי שיפורט בהרחבה גם בהמשך הכרעת הדין, אף שמצאתי כי נאשמים 3, 6 ו-7 הפרו את חובות הזהירות המוטלות עליהם וסטו מסטנדרט הזהירות המצופה מהם בנסיבות העניין (ובנוגע לנאשמים 6 ו-7 אף מצאתי כי ההפרה והסטייה היו מממשיות ונכבדות), לא מצאתי שהפרות וסטיות אלו עולות באופן משמעותי ומהותי על מידת רשלנותה המהותית והחמורה של נאשמת 2 עצמה, באופן המייתר את רשלנותה.
1153. לנאשמת 2 היה תפקיד המרכזי, משמעותי ונרחב בארגון, תכנון, הפקה וביצוע של אוהל אורט ויריד המדע; לנוכח היותה האחראית המרכזית מטעם מפ"ה לתכנון, ניהול, ארגון והפקת פרויקט הקניונים ואוהל אורט; היא הייתה אחראית לבחירתם הסופית של הפעילויות והניסויים המדעיים לביצוע באוהל אורט, ובכלל זה הייתה אחראית לבחירתו הסופית של ניסוי הסירה לביצוע באוהל אורט והכללתו ברשימת הפעילויות והניסויים לביצוע; היא הייתה אחראית לגיוס התלמידים המדגימים מטעם אורט וקביעת הקריטריונים לבחירתם; היא הייתה אחראית לארגון, תכנון והפקת הכשרת סינגלובסקי; היא הייתה אחראית לציוד, לאביזרים ולחומרים הנדרשים לביצוע הניסויים והפעילויות באוהל אורט; והיא הייתה אחראית לתלמידים המדגימים ביום האירוע, אחריות שכללה אחריות לארגון ולניהול הבאתם ליריד, לדאגה להפסקות, למזון ולציוד, למתן מענה לתקלות הנוגעות אליהם, וכן לפיקוח ולהשגחה עליהם ועל ביצוע הפעילויות והניסויים בזמן אמת באוהל אורט בעת האירוע.
1154. לנוכח האמור, בשים לב לכך שנאשמת 2 ידעה שלא הוגדר באירוע 'מנהל על' אחד שאחראי על הכל, כולל בנושאי הבטיחות, וידעה שלא נקבעה חלוקת אחריות ברורה ומוגדרת בין הגורמים השונים האחראים על האירוע, לרבות בנושאי בטיחות, ומכאן חבה בחובת אקטיביות וזהירות בנושאי בטיחות ביחס לגורמי הסיכון הקשורים לתכנים ולתלמידים; בשים לב לכך שהייתה מודעת לגורמי הסיכון באירוע ובעיקר הייתה מודעת לשאלות הבטיחותיות שעלו במסגרת התכתבות ניו יורק שנותרו ללא מענה, מבלי שהפעילה שיקול דעת בטיחותי אקטיבי לגביהם, ומבלי שיידעה את הגורמים הרלוונטיים לגבי תובנות ניו יורק, ובמיוחד לא את "הגורמים המקצועיים" - נאשמים 3, 6 ו-7; בשים לב לכך שלא וידאה אקטיבית ופוזיטיבית קיומו של שיח בטיחותי לגבי גורמי הסיכון; בשים לב לכך שידעה שניסוי הסירה מבוצע בפעם הראשונה בפני קהל רחב; ובשים לב לכך שקבעתי לעיל כי נאשמת 2 ידעה, או הייתה חייבת לדעת, שאורט שכרה מפיק מקצועי בפועל ומהנדס בטיחות – אין מקום לראות את רשלנותם של נאשמים 3, 6 ו-7, כעולה במידתה באופן
--- סוף עמוד 191 ---
מהותי על מידת רשלנותה של נאשמת 2, ואני סבור כי התנהגותם הייתה בהחלט בגדר הצפיות הסבירה של הנאשמת 2, בנסיבות העניין.
1155. נאשמת 2 אף הוסיפה וטענה כי יש לראות גם במעשיהם ובמחדליהם של רשות הרישוי, כיבוי האש והמשטרה ("הגורמים המאשרים") כמנתקים את הקשר הסיבתי שבין מעשיה ומחדליה לבין תוצאות התאונה (סיכומי נאשמת 2 בעמ' 57-62). גם טענה זו אין בידי לקבל.
1156. ראשית, אינני מקבל את טענותיה של נאשמת 2 כי תפקיד הגורמים המאשרים כולל חובה לפקח ולבקר, לרבות תוך הגעה פיסית לשטח, את הגורמים באורט שהגישו את הבקשה לרישוי אוהל אורט ויריד המדע. תפקיד הגורמים המאשרים הוא תפקיד של בדיקה ואישור של המסמכים והתוכניות המוגשות, על מנת לוודא שהם עומדים בדרישות שהציבו למגישי הבקשה, וכן לדרוש ממגישי הבקשות והתוכניות להצהיר בחתימתם כי עמדו בכל הדרישות. בהקשר זה מצאתי להעדיף את עדותו של מר אלחנן משי, מנהל רשות הרישוי, שאותה מצאתי מקצועית, אמינה ומשכנעת, כי הגורמים המאשרים רשאים, ואף חייבים, להסתמך על חתימתם ועל מקצועיותם של מגיש הבקשה, ובמיוחד על הצהרתו החתומה של מהנדס הבטיחות, כי הם עמדו בכל דרישות החוקים וההנחיות כנדרש, וכי אף אין אפשרות מעשית להטיל על הגורמים המאשרים חובה לבצע פיקוח פיסי בשטח ובחינה ספציפית בשטח שכל בקשה עומדת בדרישות החוק, וזאת לאור כמות הבקשות המוגשות להם (פרוטוקול בעמ' 111, בעמ' 115 ש' 26-32, בעמ' 108 ש' 21-31 ובעמ' 109 ש' 1-2).