1312. חלקו של נאשם 4 (ביחד עם נאשמת 2) בהחלטה לכלול את ניסוי הסירה באופן ספציפי במסגרת הפעילויות והניסויים המדעיים העתידים להיות מבוצעים במסגרת פרויקט הקניונים, וידיעתו כי הניסוי עתיד להיכלל גם באוהל אורט, וזאת מספר חודשים בלבד לאחר שנדלקו נורות האזהרה הבטיחותיות הבוהקות בעקבות התכתבות ניו יורק, חייבו אותו לדרוש, לנקוט ולוודא שניתנת תשומת לב אישית, ספציפית ונפרדת לניסוי הסירה ולשאלות הבטיחותיות העולות ממנו, כפי שעלו מתובנות ניו יורק ולא נבדקו; להתייעץ בעצמו עם נאשמים 1, 3, 6 ו-7, עם גורמים מקצועיים בכירים נוספים באורט, ועם גורמי המקצוע הרלוונטיים במשרד החינוך (בתחום הפדגוגיה ובתחום הבטיחות), באופן אקטיבי ופוזיטיבי, ביחס לשאלות הבטיחותיות שעלו מתובנות ניו יורק בפרט; לוודא שנעשית פניה באופן אקטיבי ופוזיטיבי לגורמים הרלוונטיים בהפקת אוהל אורט, עליהם ידע - כגון המפיק המקצועי בפועל של האירוע (קרי נאשם 6) ומהנדס הבטיחות (נאשם 7) - המבקשת לדעת האם ישנן הנחיות מיוחדות לניסוי הכולל אש גלויה וחומרים מסוכנים; ולוודא שניסוי הסירה הותאם לתנאים ולנסיבות הספציפיות של אירוע יום המדע, ואוהל אורט בפרט.
1313. זאת ועוד, אחריותו ותפקידו באירוע ובשגרה אף חייבו אותו לוודא שהגורמים הרלוונטיים באורט ובשירות אורט פועלים בהתאם להנחיות הבטיחות הרלוונטיות של משרד החינוך,
--- סוף עמוד 222 ---
וככל שאלה לא נמצאו, היה עליו לוודא כי הגורמים הרלוונטיים באורט (וביניהם נאשמות 2 ו-3), פונים לגורמים הרלוונטיים במשרד החינוך, בתחום הפדגוגיה ובתחום הבטיחות, ומתייעצים עימם באופן אקטיבי ופוזיטיבי לגבי ביצוע הפעילויות והניסויים בתנאים ובנסיבות של אוהל אורט, ובמיוחד לגבי ניסוי שעתיד לכלול שימוש באש ובכוהל.
1314. כאמור לעיל, קבעתי שיש לראות את חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות כמהווה השראה לסטנדרט הזהירות המינימלי הנדרש מגורמי פדגוגיה, תכנון, ארגון, ניהול והפקה של אירועים ופעילויות שמארגן מוסד חינוכי שבמסגרתם מבוצעים ניסויים ופעילויות מדעיות (בין אם מקומם במעבדה ובין אם לאו) (פרשת גודר ; פרשת בוחבוט), וזאת במיוחד בנסיבות של ענייננו ולאור עדותם של מר רותם זהבי וגב' שושי כהן, כאמור לעיל, ובשינויים המחויבים עקב השוני בתנאים ובנסיבות לעומת ביצוע ניסויים במעבדה. כך, כללי הבטיחות בחוזרי מנכ"ל הנוגעים לסכנות הכרוכות בביצוע הניסויים עצמם, הנובעות מתוכן הניסוי, מהאביזרים ומהחומרים המשמשים בו, מהגורם המבצע וכד', אשר רלוונטיים בכל תנאי ונסיבה, יהיו רלוונטיים גם לענייננו. לעומת זאת, כללי בטיחות ספציפיים מפני סכנות שייחודיות רק לסביבת המעבדה, לא יהיו רלוונטיים לעניינו, אך לצד זאת, כפי שהעידו מר רותם זהבי וגב' שושי כהן, עם שינוי סביבת הביצוע לסביבה שאין לגביה הוראות בטיחות קבועות בחוזרי מנכ"ל, קמה החובה הברורה להתייעץ קונקרטית עם גורמי המקצוע במשרד החינוך, בתחום הפדגוגיה ובתחום הבטיחות, על מנת לגבש יחד הוראות בטיחות ספציפיות ונקודתיות בנוגע לסביבת הביצוע החדשה, על מאפייניה ועל הסיכונים הייחודיים שלה, והדברים מתחייבים ביתר שאת שעה שמדובר בסביבת ביצוע תקדימית וייחודית הכוללת גורמי סיכון רבים ומורכבים (כבמקרה דנן) המחייבים בדיקה מקדימה האם יש בכלל הצדקה לביצוע הניסוי באותה סביבה.
1315. בהתאם לכך, ולנוכח קביעותי לעיל בנוגע לחובת הכרותו של נאשם 4 עם הוראות והנחיות משרד החינוך הרלוונטיות, לרבות חוזרי מנכ"ל, הרי שהוא בהכרח היה חייב לפעול ברוח ובהשראת חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות, תוך שהיה עליו להפעיל היגיון בריא ושכל ישר, ולבצע את ההתאמות המתחייבות, ולצד זאת הוא היה חייב לפנות במקביל לגורמי המקצוע בתחום הפדגוגיה והבטיחות במשרד החינוך ולהתייעץ עמם בנוגע לעצם ביצוע ניסוי הסירה בתנאי ובנסיבות יריד המדע ואוהל אורט ובנוגע להוראות הבטיחות הייחודיות שיש לקבוע על מנת לנטרל את גורמי הסיכון הייחודיים העולים מהתנאים ומהנסיבות הייחודיות של יריד המדע ואוהל אורט.
1316. מכאן, שנאשם 4 היה חייב לוודא שמתקיימות היערכות וחשיבה מוקדמת בנושא, ובמיוחד בעניין צרכי הבטיחות הנדרשים לביצוע הפעילויות והניסויים המדעיים בתנאי ובנסיבות אוהל אורט וההשלכות הבטיחותיות של ביצוע הפעילויות והניסויים המדעיים בהם; לוודא שהפעילויות והניסויים המדעיים, ובמיוחד הניסוי הכולל אש גלויה וכוהל, נבחנים בטיחותית באופן פרטני, לרבות ביחס להשלכות הבטיחותיות של הוצאת הפעילויות והניסויים מהתנאים המפוקחים הקיימים במעבדה; ולוודא שתכני הפעילויות והניסויים המדעיים, ובמיוחד ניסוי הסירה, הועברו לבדיקת גורמים מקצועיים רלוונטיים נוספים - לרבות הגורמים המקצועיים והגורמים האמונים על הבטיחות במשרד החינוך, גורמים מקצועיים בכירים אחרים בתחום הפיסיקה (באורט, חיצוני לאורט או אף שניהם), הגורמים האחראים על הבטיחות במסגרת יריד המדע (קרי נאשמים 1, 5, 6 ו-7) והגורמים
--- סוף עמוד 223 ---
המאשרים (קרי עיריית תל אביב-יפו, שירות הכבאות, משרד הבריאות והמשטרה) – לבחינה והתייעצות האם הם מתאימים לביצוע בתנאים הסביבתיים החדשים, האם נכון לבצעם בתנאים ובנסיבות אלה, אילו פעילויות וניסויים מדעיים נכון ואפשר לבצע בנסיבות ותנאים אלה, ומה ההתאמות הבטיחותיות שיש לבצע טרם ביצועם בתנאים אלו.
1317. כמו כן, נאשם 4 היה חייב לוודא שניתן מענה בטיחותי לסיכונים ולצרכי הבטיחות הנדרשים לביצוע הפעילויות והניסויים מחוץ למעבדה, ושנוצרת מעטפת בטיחותית הדומה ככל הניתן לסביבת המעבדה; לוודא שמנוסחות הנחיות בטיחות פרטניות מתאימות - הן לאירוע ככלל והן לכל פעילות וניסוי בפרט, ובמיוחד לניסוי הסירה הכולל שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים, הלוקחות בחשבון את היות מבצעי הפעילויות והניסויים המדעיים קטינים, את אופי וגיל הצופים, את סביבת הניסוי, את חומרי הניסוי, את כל גורמי הסיכון בניסוי ועוד; לוודא שהגורמים הרלוונטיים מקפידים על נהלי עבודה והוראות בטיחות ברורים ופשוטים, לרבות מעבר על תקלות אפשריות והתמודדות איתם; לוודא שננקטים כלל אמצעי הבטיחות והזהירות ביחס לפעילויות ולניסויים, וביחס לאחסון ולאחזקת החומרים הנדרשים להם, ובמיוחד בשים לב לסביבה החדשה; ולדאוג שפעולות עם חומר מסוכן ו/או אש מבוצעות לאחר שנבחנו כל הסיכונים הטמונים בחומר ובעצם הפעולה.
1318. בכל הנוגע לחוזר מנכ"ל – הביטחון בפעילות חוץ בית ספרית, הרי שכאמור לעיל, מצאתי שחוזר מנכ"ל זה אינו חל על אנשים או תפקידים, כי אם על מוסדות ואירועים (קרי טיולים או פעילות חוץ בית ספרית אחרת). בהתאם לכך, ולנוכח היותה של רשת אורט מוסד חינוכי הנמצא תחת פיקוחו של משרד החינוך, הרי שיש לראות את אוהל אורט כפעילות חוץ בית ספרית שהוראות חוזר מנכ"ל – הביטחון בפעילות חוץ בית ספרית חלות עליו ועל כלל שלבי התכנון, הארגון והביצוע שלו.
1319. בכלל זה, תפקידו האמור של נאשם 4 בפרויקט הקניונים ובאוהל אורט, וכן היכרותו המתחייבת האמורה את חוזר מנכ"ל – הביטחון בפעילות חוץ בית ספרית, חייבו אותו לוודא שמתבצעת היערכות הולמת לקיום אוהל אורט ולהוצאת התלמידים הקטינים אליו; לוודא שנבחנת התאמת הפעילויות והניסויים לגיל התלמידים המבצעים ולגיל הילדים בקהל ולמטרות החינוכיות המבוקשות; לוודא שההחלטה לבצע פעילות בדרגת סיכון גבוהה (כגון ביצוע ניסוי הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל באירוע ציבורי רב משתתפים הפתוח לקהל הרחב) מתקבלת רק לאחר שנבחנה התאמתה ונחיצותה; לוודא שהפעילות המתוכננת והסיכונים הגלומים בה נבחנים בתשומת לב מרבית; לוודא הקפדה של כל הגורמים הרלוונטיים על כל הוראות הבטיחות הנדרשות בפעילות חוץ בית ספרית בכלל, ובאירוע בעל מאפיינים, תנאים ונסיבות מיוחדים כגון אוהל אורט בפרט (כפי שפורטו לעיל); ולוודא שמנהלי בתי הספר והמורים המובילים של התלמידים הקטינים הלוקחים חלק באוהל אורט ויריד המדע מעודכנים לגבי כל הנתונים וכל גורמי הסיכון הרלוונטיים להוצאת התלמידים לפעילות חוץ בית ספרית, לרבות פירוט הפעילויות והניסויים המדעיים.
1320. ויודגש, כי חלקו של נאשם 4 בהתכתבות ניו יורק, ידיעתו על התובנות הבטיחותיות שעלו ממנה וידיעתו ששאלות בטיחותיות רבות נותרו ללא מענה; דבריה של נאשמת 2 באשר לחוסר נחיצותו של ביצוע ניסוי הסירה במסגרת אירוע ציבורי רב משתתפים כדוגמת אוהל אורט ואישור נאשם 4 ושבכל מקרה יש לנאשמת 2 "מגוון רחב של פעילויות..." (ת/34ג'); היות
--- סוף עמוד 224 ---
התכלית המרכזית של האירוע מיתוגית-שיווקית עבור אורט (להבדיל מתכלית מרכזית חינוכית-פדגוגית); והעובדה כי היו אמצעים קלים, פשוטים וזולים, יחסית, שניתן היה לנקוט בהם בכדי למנוע את הנזק הצפוי (פרשת מרצלי, בשים לב לכך שהדברים נאמרו שם בהקשר לחובת זהירות מושגית נזיקית) - הגבירו ביתר שאת את חובתו של נאשם 4 להקפיד לעמוד בכלל חובות הזהירות האמורות.
חובות הזהירות המוטלות על נאשם 4 עקב תפקידו ואחריותו באירוע ציבורי רב משתתפים, הפתוח לקהל הרחב, והחב ברישיון עסק ובעמידה בתנאי הרשויות המאשרות
1321. אם כן, כמפורט לעיל בהרחבה, קבעתי שבהתאם לראיות ולעדויות שהוצגו בפני, ולמרות שמדובר באירוע חד פעמי, יריד המדע חייב היה להתקיים בהתאם לחקיקת הרישוי, הנחיות עיריית תל-אביב-יפו למתן רישיון עסק, תקן 7 ונוהל מכבי אש.
1322. חוקים ונהלים אלה; תפקידו, אחריותו וסמכותו של נאשם 4 באירוע; הכשרתו, ניסיונו וידיעותיו (כפי שפורטו לעיל); גורמי הסיכון האמורים הנובעים מהמאפיינים הסביבתיים, ממאפייני התלמידים המבצעים, וממאפייני הקהל (ובמיוחד שהוא כולל קטינים); היעדר גורם אחד ויחיד מטעם אורט ששימש כ"מנהל על" של הפקת יריד המדע בכלל ושל אוהל אורט בפרט, האחראי על כלל האירוע לרבות על כלל נושאי הבטיחות בו; ההחלטה לבצע ניסוי מדעי הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל; המאפיינים הייחודיים של אירועים ציבוריים רבי משתתפים המבוצעים על ידי מוסד חינוכי ככלל, ומאפייני אוהל אורט ויריד המדע בפרט; נורות האזהרה הבטיחותיות שנדלקו, או היו חייבות להידלק, אצל נאשם 4 בעקבות התכתבות ניו יורק; כמו גם ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים – הטילו על נאשם 4 חובות זהירות ואחריות להגן על משתתפי האירוע, ובמיוחד על קטינים הלוקחים בו חלק (הן כמבצעים והן כקהל), מפני כל פגיעה או נזק בגוף וברכוש.
1323. בהתאם לכך, נאשם 4 היה חייב להפעיל באופן אקטיבי ופוזיטיבי שיקול דעת בטיחותי ולקיים שיח בטיחותי מקיף עם כלל הגורמים הרלוונטיים, וכן לוודא במיוחד שהשיח הבטיחותי מתקיים עם הגורמים שהיו אחראים מטעם אורט על הבטיחות מול הגופים המאשרים (קרי, נאשמים 1, 6 ו-7).
1324. כמו כן, נאשם 4 היה חייב לשמור על תודעת בטיחות ולהפעיל שיקול דעת בטיחותי לאורך כל שלבי האירוע, לרבות בשלבי הייזום, התכנון, הארגון וההכנה המקדימים; לוודא שנאשמת 2 וגורמים רלוונטיים נוספים במפ"ה דורשים מהגורמים הרלוונטיים בהפקת אוהל אורט ויריד המדע (קרי נאשמים 1, 5, 6 ו-7) לקבל מידע בנוגע לסביבת האירוע, וזאת לצורך התאמת התוכן לסביבה; לבצע בעצמו בדיקה בטיחותית להתאמת התוכן לסביבה; לוודא שכלל המידע אודות התכנים והפעילויות שעתידים להתבצע ביריד המדע ובאוהל אורט (לרבות אופן ביצועם, האביזרים והחומרים שיעשה בהם שימוש, הנחיות הפקה ובטיחות מיוחדות ועוד) מועבר באופן מפורט, מדויק ומלא לגורמים הרלוונטיים (לרבות לנאשמים 1, 5, 6 ו-7); לוודא אקטיבית ופוזיטיבית שכלל המידע והנתונים בדבר התכנים, הפעילויות והחומרים שיעשה בהם שימוש באירוע ושנדרשים לצורך קבלת אישורים בטיחותיים ורישיונות הועברו לגורמים הרלוונטיים; ולוודא שהגורמים הרלוונטיים מיודעים בדבר סיכונים קיימים וגורמים שעלולים להיות מסוכנים, שיש להיערך אליהם
--- סוף עמוד 225 ---
מראש, לרבות הסיכונים שעלו מתובנות ניו יורק והשאלות הבטיחותיות שנשארו ללא מענה לאחר התכתבות ניו יורק.
1325. נאשם 4 גם היה חייב לוודא שהתכנים, הפעילויות והחומרים המשמשים ביריד המדע ובאוהל אורט נבחנו בטיחותית ושהם מתאימים לדרישות הגורמים המאשרים ומועברים אליהם לבחינה; לוודא שהייתה דרישה, בין על ידו ובין על ידי גורמים אחרים, מהגורמים הרלוונטיים לבצע התאמות סביבתיות לתוכן במידת האפשר ובמידת הצורך; להעלות שאלות בטיחותיות ושאלות בנוגע לסיכונים אפשריים בפני הגורמים האחראיים על הבטיחות ביריד המדע ובאוהל אורט (ובמיוחד בפני נאשמים 1, 6 ו-7); לעבוד בשיתוף פעולה מלא, שקוף וסינרגי עם כלל גורמי התכנון, הארגון, הניהול וההפקה האחרים, ובמיוחד עם נאשמת 1 ונאשמים 6 ו-7; ולוודא שהגורמים הרלוונטיים יודעים שיש להעביר תדריך בטיחות לתלמידים הקטינים המציגים באוהל אורט ולמלווים אותם בטרם תחילת הפעילות.
1326. יודגש, כי ההחלטה לבצע את ניסוי הסירה במסגרת פרויקט הקניונים, ולאחר מכן גם במסגרת אוהל אורט, מספר חודשים בלבד לאחר יריד ניו יורק, אף שנאשם 4 ידע היטב שהוחלט על ביטול ביצוע הניסוי ביריד ניו יורק (גם אם הסיבות לכך היו לוגיסטיות גרידא), מבלי שנבדקו ונבחנו הסיכונים והשאלות הבטיחותיות שעלו במסגרת התכתבות ניו יורק לגבי בטיחות ביצוע ניסוי באש גלויה באוהל במרחב הציבורי, כשנאשם 4 יודע שבדיקת השאלות הבטיחותיות מחייבת את התערבותם של המפיק וקצין הבטיחות וקשורה לתנאי הרישוי והרישיון - הטילה עליו בהכרח חובות זהירות מוגברות במיוחד להפעיל שיקול דעת בטיחותי מוגבר, לוודא שמתקיים שיח בטיחותי ערני וזהיר במיוחד [הכולל את גורמי הבטיחות (נאשמים 6 ו-7), נאשמת 2 ו-3, וגורמי ההפקה (נאשמים 1 ו-5)], שבמסגרתו יועלו, לכל הפחות, השאלות הבטיחותיות שעלו במסגרת התכתבות ניו יורק, ויצוין כי ניסוי הסירה לא בוצע בסופו של דבר ביריד ניו יורק מבלי ששאלות אלו קיבלו מענה, ולוודא שניסוי הסירה נבחן בטיחותית ושהוא מתאים לדרישות הגופים המאשרים וכן שהוא מתאים לסביבה - קרי ביצוע ניסוי באש גלויה, כוהל וגפרורים באוהל בפני קהל רחב, מזדמן, לא ידוע ורב גילאי, הכולל והמכוון לקטינים, והמבוצע על ידי קטינים.
1327. גם בעניין זה יש מקום לשוב ולהזכיר כי נאשמת 2 ציינה במסגרת התכתבות ניו יורק, שניסוי הסירה איננו הכרחי להשגת מטרות אורט בביצוע אירוע ציבורי רב משתתפים לצורכי מיתוג, ושיש לה מגוון פעילויות חלופיות שניתן לבצע להשגת מטרה זו (ת/34ג'), ואף נאשם 4 אישר בהמשך לכך כי לנאשמת 2 אכן יש מגוון רחב של פעילויות חלופיות. כמו כן, אדגיש שוב כי ללא ספק עמדו לרשות נאשם 4 אמצעים פשוטים, קלים וזולים יחסית שניתן היה לנקוט בהם כדי למנוע את תוצאות התאונה והנזק שנגרם לנפגעי העבירה.
סטיית נאשם 4 מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנו לאור חובות הזהירות המוטלות עליו
1328. בהתאם לאמור, ואחרי שבחנתי את כלל הראיות והעדויות שהובאו בפני, מצאתי כי מעשיו ומחדליו של נאשם 4 מגבשים סטייה משמעותית ונכבדה מסטנדרט ההתנהגות המצופה באופן סביר מאדם מן היישוב בתפקידו הניהולי המרכזי והמהותי של נאשם 4 באירוע ציבורי רב משתתפים המאורגן על ידי מוסד חינוכי, בנתוני נאשם 4 ובנסיבות העניין, וכי