--- סוף עמוד 226 ---
נאשם 4 הפר באופן מהותי את חובות הזהירות המוטלות עליו כלפי המשתתפים ביריד המדע ובאוהל אורט.
1329. מצאתי שנאשם 4 הפר באופן מהותי את חובות הזהירות האמורות שהוטלו עליה מכוח חובת הזהירות הכללית והעצמאית הקבועה בהוראת סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין; הפסיקה המנחה; מכוח הוראות ונהלי משרד החינוך (לרבות חוזרי מנכ"ל, הנחיות מקצועיות, ומדיניות הגורמים הממונים במשרד החינוך); מכוח חקיקת הרישוי; מכוח הנחיות הגופים המאשרים; מכוח תפקידיו באורט ומחוץ לאורט, השכלתו, הכשרתו, ניסיונו וידיעותיו; מכוח היעדרו של גורם אחד ויחיד מטעם אורט ששימש כ"מנהל על" של יריד המדע ושל אוהל אורט, שהיה אחראי על כל הנעשה ביריד ובאוהל, לרבות על כלל נושאי הבטיחות; מכוח גורמי הסיכון האמורים הנובעים ממאפייני ניסוי הסירה (אש גלויה וכוהל), ממאפייני התלמידים המבצעים, ממאפייני הקהל, ומהמאפיינים הייחודיים של אירועים ציבוריים רבי משתתפים המבוצעים על ידי מוסד חינוכי ככלל, וממאפייני אוהל אורט ויריד המדע בפרט; מכוח נורות האזהרה הבטיחותיות שנדלקו, או שהיו חייבות להידלק אצלו בעקבות התכתבות ניו יורק; וכן מכוח ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים.
1330. כך, אני סבור שנאשם 4 לא שמר על תודעת בטיחות; לא הפעיל שיקול דעת בטיחותי יסודי, אקטיבי ופוזיטיבי כראוי וכמצופה ממנו לאורך כל שלבי האירוע, ובמיוחד לא בשלבי הייזום, התכנון, הארגון וההכנה; לא דאג כראוי וכמצופה ממנו לבטיחותם של כלל המשתתפים הישירים באירוע, ובמיוחד לא לבטיחותם של התלמידים הקטינים שהגיעו להדגים את הפעילויות והניסויים ושל הקהל הצופה (ובמיוחד הקטינים בקהל שהיו בתחום הפעילות והאחריות של רשת אורט ביריד המדע); לא הציב את בטיחותם של המשתתפים הישירים באירוע לפני כל תכלית שיווקית-מיתוגית ואף חינוכית שאורט ביקשה לקדם; ולא ביצע פעולות אקטיביות ופוזיטיביות לשמירה על בטיחותם של משתתפי פרויקט הקניונים ואוהל אורט, אף שהיה עליו לעשות כן.
1331. כמו כן, נאשם 4 סטה מסטנדרט הזהירות הראוי והמצופה ממנו, בכך שבחר (ביחד עם נאשמת 2) לכלול את ניסוי הסירה ברשימת הפעילויות והניסויים המדעיים לביצוע במסגרת ההצעה הראשונית לפרויקט הקניונים מבלי שערך בנושא שיח בטיחותי מקיף עם נאשמת 2 ועם כלל הגורמים הרלוונטיים באורט ומחוצה לו; מבלי שקיים היערכות מוקדמת ומבלי שבחן את התאמתו לביצוע למאפייניו הייחודיים של פרויקט הקניונים (קרי, לקהל היעד המיוחד - מזדמן, לא ידוע, לא מוכר, מתחלף ורב גילאי, לרבות קטינים, לסביבת הביצוע - אירוע ציבורי רב משתתפים המבוצע באוהל, ולתנאי הביצוע - ביצוע הפעילויות והניסויים מספר רב של פעמים במשך שעות רבות, ללא ליווי ופיקוח צמוד של מורה מקצועי או מבוגר כלשהו), ותוך שהוא מסתמך באופן פסול ועיוור על ניסיון קודם ובלתי רלוונטי (שכן מאפייני פרויקט המד"צים היו שונים באופן משמעותי ומהותי); מבלי שבחן באופן פרטני את גורמי הסיכון המיוחדים הנובעים מביצוע ניסוי הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל בתנאי פרויקט הקניונים; מבלי שווידא כי ננקטים אמצעי זהירות שמטרתם למנוע, או אפילו לצמצם, את גורמי הסיכון האמורים; ומבלי שביצע התאמות לניסוי, המתחייבות לאור השינוי המשמעותי והמהותי בתנאים ובנסיבות ביחס לפרויקט המד"צים.
--- סוף עמוד 227 ---
1332. בחירתו האמורה של נאשם 4 התבצעה על אף שידע שהניסוי כולל שימוש באש גלויה ובכוהל על ידי תלמידים קטינים, באירוע ציבורי רב משתתפים, בפני קהל רחב, מזדמן, לא ידוע, לא מוכר, מתחלף ורב גילאי (הכולל קטינים בגילאים שונים); על אף השכלתו, מומחיותיו וניסיונו שפורטו לעיל, אשר בהכרח הקנו לו את הידע והיכולת לבדוק את תוכן הפעילויות והניסויים, וניסוי הסירה בפרט, מהבחינה הפדגוגית-בטיחותית; על אף ידיעתו, או חובת ידיעתו, שמאחר שלנאשמת 2 אין ניסיון קודם והשכלה בתחום הפיסיקה, בעוד שהכשרתו, השכלתו, ניסיונו, וידיעותיו בתחום זה הם רחבים, הוא מהווה למעשה את הגורם המקצועי הבכיר בתחום במסגרת האירוע; על אף ידיעתו כי לרשת אורט, ולו בפרט, אין ניסיון קודם בביצוע ניסוי הסירה באירוע ציבורי רב משתתפים, בפני קטינים בגילאים קטנים ובפני קהל רב כל כך; על אף ידיעתו כי הפעילויות והניסויים בפרויקט הקניונים צריכים להתאים להתנסות הקהל; על אף ידיעתו כי נסיבות ותנאי הביצוע שונים באופן משמעותי ומהותי מפרויקט המד"צים; על אף ידיעתו כי ניסוי הסירה לא נכלל לבסוף במסגרת יריד ניו יורק; ועל אף ידיעתו, או חובת ידיעתו בעקבות התכתבות ניו יורק, כי ניסוי הסירה אינו הכרחי להשגת מטרת קידומה התדמיתי של אורט, כי יש בידי נאשמת 2 מגוון רחב של פעילויות וניסויים שניתן לבצע במקום ניסוי הסירה, כי ייתכן שבאירוע ציבורי רב משתתפים יש איסור בטיחותי על שימוש באש גלויה או על שימוש בחומרים כימיים, וכי שאלות אלה נותרו ללא מענה ראוי והולם.
1333. ויודגש, ידיעותיו האמורות בנסיבות העניין, הפכו למעשה את הסכנה לפגיעה בקהל הצופים או בתלמידים המדגימים במסגרת ביצוע ניסוי הסירה באוהל אורט (ובפרויקט הקניונים) כתוצאה מהאש הגלויה ומהחומרים המסוכנים לסכנה מסתברת, ואף מעבר לכך.
1334. למעשה, מהראיות ומהעדויות שהוצגו בפני עולה כי נאשם 4 לא ווידא שהתוכן של הפעילויות והניסויים שהיו עתידים להתבצע בפרויקט הקניונים, ובפרט תוכנו של ניסוי הסירה, הותאמו לסביבה המיוחדת של פרויקט הקניונים ולמאפייניו המיוחדים, לא קודם להחלטתו לכלול את הניסוי בפרויקט הקניונים, ולא לאחריה (כאמור לעיל). ויודגש, אינני מקבל את טענתו של נאשם 4 כי לא הייתה יכולת לדעת מהם נתוני הסביבה. מהראיות ומהעדויות עולה כי לנאשם 4 הייתה בהחלט יכולת לדעת במדויק מהם נתוני הסביבה, והוא אף ידע עליהם בפועל.
1335. כמו כן, גם כשנודע לו שהוחלט להרחיב את פרויקט הקניונים גם לאוהל אורט, ובכלל זה לכלול את ניסוי הסירה לביצוע במסגרת אוהל אורט, ולמרות ידיעותיו המפורטות לעיל ולמרות שהוא היה אחראי להתאים בין התוכן לסביבה, נאשם 4 לא מנע את הכללת ניסוי הסירה באוהל אורט; הוא לא ווידא בפועל שתוכנו של ניסוי הסירה (ושל הפעילויות והניסויים האחרים) יותאם לתנאים ולמאפיינים הסביבתיים הייחודיים של אוהל אורט; הוא לא קיים בחינה מחודשת, יסודית, אקטיבית ופוזיטיבית של בטיחות ביצוע ניסוי הסירה בתנאי אוהל אורט הייחודיים; והוא לא ווידא שננקטים אמצעי בטיחות וזהירות מספקים מפני סכנה מסתברת הכרוכה באש ובכוהל כראוי וכמצופה ממנו – לרבות, הקפדה על שמירת מרחק בטיחות בעת ביצוע ניסוי הכולל חומר דליק ואש גלויה או לחילופין התקנת חיץ מגן בין הקהל לבין הניסוי, ולרבות וידוא נוכחות מורה מקצועי צמוד במקום, שמכיר את הוראות הבטיחות ויודע כיצד לפעול במצב שבו מתממש גורם הסיכון, ואשר גם
--- סוף עמוד 228 ---
יפקח על כך שהמציגים מכירים את הוראות הבטיחות וזוכרים אותן ושישגיח על מימוש הוראות הבטיחות בפועל.
1336. כמו כן, נאשם 4 לא נקט בעצמו פעולות אקטיביות ופוזיטיביות להבטחת ביצוע בטוח וזהיר של ניסוי הסירה בהתאם לתנאים ולנסיבות של אוהל אורט, והעדיף להסתמך על הנחות לא רלוונטיות, כי הניסויים והפעילויות שנבחרו על ידו, לרבות ניסוי הסירה, הם כשלעצמם או בתנאי ביצועם הבלתי רלוונטיים במסגרת פרויקט המד"צים בטוחים או לא מסוכנים; לא ביצע בעצמו (או על ידי אחרים כמפורט להלן) הערכת סיכונים ובחינת תרחישים בהתאם לתנאים ולנסיבות של אוהל אורט כראוי וכמצופה ממנה; לא ווידא שהפעילויות והניסויים, ובמיוחד ניסוי הסירה, הותאמו באופן ספציפי לקהל היעד המיוחד (קהל מזדמן, לא ידוע, לא מוכר, מתחלף ורב גילאי, לרבות קטינים), לסביבת הביצוע (אירוע ציבורי רב משתתפים המבוצע באוהל) ולתנאים (ביצוע הפעילויות והניסויים מספר רב של פעמים במשך שעות רבות, ללא ליווי ופיקוח צמוד של מורה מקצועי או מבוגר כלשהו), תוך מתן דגש על ההיבטים הבטיחותיים העולים מהם.
1337. החלטתו של נאשם 4 לכלול את ניסוי הסירה, בניגוד לראוי ולמצופה ממנו, ברשימת הפעילויות והניסויים המדעיים לביצוע במסגרת פרויקט הקניונים, ובהמשך הכללתו גם באוהל אורט, נעשתה אף מבלי שהוא עדכן את נאשמת 3, בעצמו או באמצעות אחר, אודות השאלות הבטיחותיות שעלו במסגרת התכתבות ניו יורק ואשר נותרו ללא מענה; מבלי שווידא שהיא יודעת שהכשרת סינגלובסקי מתייחסת גם לביצוע הפעילויות והניסויים במסגרת יריד המדע ואוהל אורט, על מאפייניהם הייחודיים; ומבלי שקיים עימה שיח בטיחותי אקטיבי ופוזיטיבי, בעצמו או באמצעות נאשמת 2, אודות התאמת ביצוע הניסוי לתנאים האמורים, אודות השינויים הנדרשים לנטרול הסיכונים הייחודיים, ואודות קיומן של דרישות בטיחותיות מיוחדות נדרשות (כגון שמירת מרחקי בטיחות או הצבת חוצצי מגן). וכל זאת בעוד הוא יודע שניסוי הסירה נכלל בפרויקט המד"צים בהצעתה ובניסוחה, כי היא האחראית להעביר את ההכשרה כיצד לבצעו, בכלל ובהכשרת סינגלובסקי בפרט, ושעה שהוא רואה בה כאחראית לבטיחות אופן ביצועו של הניסוי.
1338. כמו כן, טרם קבלת ההחלטה על הכללת ניסוי הסירה בפרויקט הקניונים ואי מניעת הכללתו באוהל אורט, ואף לאחר שהוחלט לכלול את הניסוי בפרויקטים אלו, על אף כל ידיעותיו האמורות של נאשם 4 בנוגע לסכנות הייחודיות של ביצוע ניסוי הסירה בתנאי ובנסיבות האירועים הציבוריים, על אף שידע כי ניסוי הסירה לא הובא לבחינה פרטנית של הגורמים הרלוונטיים במשרד החינוך במסגרת פרויקט המד"צים, ועל אף שידע, או היה חייב לדעת, כי מדובר ביוזמה תקדימית מבחינה חינוכית שכוללת ביצוע ניסויים מדעיים בתנאים ייחודיים - נאשם 4 לא בדק באופן אקטיבי ופוזיטיבי האם קיימות הוראות והנחיות מקצועיות רלוונטיות של משרד החינוך המתייחסות לביצוע ניסוי באש גלויה ובחומרים מסוכנים על ידי תלמידים בתנאי ובנסיבות אוהל אורט; הוא לא בדק באופן אקטיבי ופוזיטיבי האם קיימות הוראות והנחיות מקצועיות רלוונטיות של משרד החינוך המתייחסות לביצוע פעילות חוץ בית ספרית כגון פרויקט הקניונים, אוהל אורט ויריד המדע; הוא לא פנה כראוי וכמצופה ממנו בנסיבות הייחודיות, בעצמו או באמצעות גורמים אחרים במפ"ה, לגורמים המקצועיים הרלוונטיים במשרד החינוך, הפדגוגיים והבטיחותיים, וביקש לקיים איתם שיח בטיחותי אקטיבי ופוזיטיבי בנוגע לביצוע הניסוי
--- סוף עמוד 229 ---
בתנאי אוהל אורט ונסיבותיו; הוא לא ביקש כי הם יבחנו בטיחותית את ביצוע ניסוי הסירה ואת גורמי הסיכון שבו בתנאי אוהל אורט ונסיבותיו ויתנו המלצתם באשר להוראות הבטיחות הייחודיות הנדרשות כדי לנטרל את גורמי הסיכון הייחודיים; והוא לא ווידא שהגורמים הרלוונטיים באורט ומטעם אורט פועלים בהתאם להנחיות הבטיחות של משרד החינוך.
1339. עצם אי היכרותו של נאשם 4 את תוכנם של חוזרי מנכ"ל משרד החינוך וההוראות הקשורות לבטיחות במעבדות ובביצוע פעילויות במסגרת חוץ בית ספרית, לרבות את חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות ואת חוזר מנכ"ל – בטיחות בפעילות חוץ בית ספרית, מהווה סטייה משמעותית וממשית מסטנדרט ההתנהגות המצופה מנאשם 4, כאדם מן הישוב בתנאיו ובנסיבות העניין, וזאת לנוכח הכשרתו האקדמאית והשכלתו, לנוכח ניסיונו הרב, לנוכח תפקידיו באורט בעבר (כמורה, כמנהל בית ספר וכמנהל הוראת הפיסיקה באורט), לנוכח תפקידו כראש מכון גורלניק בעת הרלוונטית לקרות האירוע, ולנוכח עיסוקו בפיתוח תכניות לימוד ועיסוקו בציוד מעבדות ברחבי העולם, והכל כפי שפורטו בהרחבה לעיל.
1340. כך, כזכור, אף שקבעתי שחוזר מנכ"ל – הבטיחות במעבדות אינו חל בענייננו כשלעצמו, הרי שגם קבעתי כי יש לראותו כמהווה השראה לסטנדרט הזהירות המינימלי הנדרש, ועל כן נאשם 4 היה חייב להכיר את תוכנו ולפעול ברוחו, תוך הפעלת היגיון בריא ושכל ישר ותוך ביצוע ההתאמות המתחייבות, ובמקביל תוך פנייה לגורמי המקצוע הרלוונטיים במשרד החינוך לשם התייעצות מקצועית ובטיחותית והשלמת הוראות הבטיחות הנדרשות בנסיבות הייחודיות.
1341. בניגוד למצופה ממנו, נאשם 4 לא ווידא שינוסחו ויופצו נהלי עבודה והוראות בטיחות ברורים ופשוטים לביצוע הפעילויות והניסויים, לרבות מעבר על תקלות אפשריות והתמודדות איתם; לא ווידא כראוי וכמצופה ממנו שננקטים כלל אמצעי הבטיחות והזהירות ביחס לפעילויות והניסויים, וביחס לאחסון ולאחזקת החומרים הנדרשים להם, במיוחד בשים לב לתנאי ולנסיבות אוהל אורט; לא ווידא כראוי וכמצופה ממנו שנבחנו כלל הסיכונים הטמונים בכוהל, באש ובעצם הניסוי; וכן לא הקפיד כראוי וכמצופה ממנו לוודא שהתלמידים המדגימים יונחו לשמור על מרחק סביר בין מקום ביצוע הניסוי ומקור האש לבין הצופים בו, לא בדק שיש גורם שאוכף ומוודא שהתלמידים ממלאים אחר הוראה זו, ולא ווידא עם הגורמים הרלוונטיים (לרבות עם נאשמות 2 ו-3) כי נדרש ליצור מרחק ביטחון בסביבת ניסוי הסירה או ליצור הפרדה בין הקהל לבין הניסוי בדרך אחרת.
1342. כאמור, נאשם 4 לא הכיר גם את תוכנו של חוזר מנכ"ל – הביטחון בפעילות חוץ בית ספרית, ולא פעל לפיו או ברוחו – הוא לא ווידא שנאשמת 2 והגורמים הרלוונטיים נערכים באופן הולם לקיום אוהל אורט ולהוצאת התלמידים הקטינים אליו; הוא לא ווידא שנערך תכנון אחראי ושקול של הפעילויות והניסויים שיבוצעו במסגרת אוהל אורט; הוא לא ווידא כראוי וכמצופה ממנו שהפעילויות והניסויים שנבחרים על ידו ועל ידי נאשמת 2 (הן בפרויקט הקניונים והן באוהל אורט) מתאימים לגיל התלמידים המבצעים, לגיל הילדים בקהל (אף שזהו קהל היעד אליו כיוונה אורט), ולמטרות החינוכיות המבוקשות; הוא החליט על ביצוע פעילות בדרגת סיכון גבוהה – קרי ביצוע ניסוי מדעי הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל על ידי תלמידים קטינים בפני קהל רחב, לא ידוע, מזדמן, לא מוכר ורב גילאי (הכולל קטינים) - מבלי לבחון קודם לכן כראוי וכמצופה ממנו את התאמתה ונחיצותה של הפעילות (וכאמור,
--- סוף עמוד 230 ---
כבר קבעתי שנאשם 4 ידע שניסוי הסירה לא היה נחוץ לצורך הגשמת מטרות אורט ביריד המדע); ולא ווידא שהגורמים הרלוונטיים (לרבות נאשמת 2) מקפידים על קיום כל הוראות הבטיחות הנדרשות בפעילות חוץ בית ספרית בכלל, ובאירוע בעל מאפיינים, תנאים ונסיבות מיוחדים כגון אוהל אורט בפרט (כפי שפורטו לעיל).
1343. על אף כל האמור, ובמיוחד לנוכח ידיעותיו לגבי השאלות הבטיחותיות שעלו במסגרת התכתבות ניו יורק ושנותרו ללא מענה, נאשם 4 גם לא בדק באופן אקטיבי ופוזיטיבי עם גורמי הבטיחות והאחראים מטעם אורט על קבלת הרישיון לאירוע מהגורמים המאשרים (קרי נאשמים 1, 5, 6 ו-7), האם קיימות הנחיות והוראות הנוגעות לביצוע ניסוי באש גלויה באוהל במרחב הציבורי; הוא לא עדכנם כי עתיד להתבצע באוהל ניסוי הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל ולא עדכנם אודות תובנות ניו יורק והשאלות הבטיחותיות שמחייבות מענה; הוא לא וידא שכלל המידע אודות התכנים והפעילויות (לרבות אופן ביצועם, האביזרים שיעשה בהם שימוש, הנחיות הפקה ובטיחות מיוחדות ועוד) ואודות החומרים שייעשה בהם שימוש (לרבות כוהל, גפרורים וצמר גפן) יועבר אליהם באופן מפורט, מדויק ומלא; הוא לא ביקש לקבל מהם מידע נחוץ בנוגע לסביבת האירוע; הוא לא ביקש לקיים עמם שיח בטיחותי אקטיבי ופוזיטיבי בנוגע לניסוי; הוא לא ביקש שיבצעו הערכת סיכונים ובחינת תרחישים; והוא לא ביקש כי הם יבחנו בטיחותית את ביצוע ניסוי הסירה בתנאי אוהל אורט, יבדקו את גורמי הסיכון ויתנו את דעתם לגבי נטרולם, וינחו אם נדרשים שינויים, התאמות, או דרישות בטיחותיות מיוחדות (כגון קביעת מרחקי בטיחות, הצבת אמצעי מיגון ונטרול המפרידים פיזית בין הקהל הצופה לבין הניסוי והתלמידים המדגימים, יצירת מנגנון אפקטיבי ואמין שיבטיח שמירת מרחק בטיחות בין הניסוי לבין הקהל ועוד). נאשם 4 גם לא ווידא, לכל הפחות, שגורם אחר מטעם מפ"ה (כגון נאשמות 2 או 3) מבצע את הפעולות האמורות אל מול גורמי הבטיחות באירוע.