1344. זאת ועוד, על אף שנאשם 4 ידע על קיומה של הכשרת סינגלובסקי ועל התכנים שיועברו בה, לרבות העובדה שנאשמת 3 מעבירה במסגרתה הכשרה כיצד לבצע את ניסוי הסירה, הוא לא ווידא שההכשרה כוללת הוראות בטיחות, כלליות וספציפיות לניסויים, ובפרט לא ווידא שהכשרת ניסוי הסירה כוללת הנחיות בטיחות ספציפיות הקשורות לביצוע ניסוי באש ובחומר דליק ומסוכן בנסיבות ובתנאים הייחודיים של האירועים הציבוריים.
1345. נאשם 4 גם לא ווידא באופן אקטיבי ופוזיטיבי, בעצמו או על ידי גורם אחר, שהתלמידים הקטינים המשתתפים כמדגימים באוהל אורט מודעים לתנאים הסביבתיים המאפיינים את אוהל אורט, לסיכונים העולים ממאפיינים אלה, ולאמצעי הזהירות שעליהם לנקוט במסגרת זו; לא ווידא שמופצים מידע והסברה בנושאי בטיחות וכללי זהירות, בדרכים שונות, בין כלל הגורמים העוסקים בפעילויות ובניסויים, לרבות התלמידים המדגימים והמלווים; ולא ווידא שנעשה שימוש באמצעי מיגון ונטרול המפרידים פיזית בין התלמידים המדגימים והניסוי לבין הקהל הצופה, או לכל הפחות שהתלמידים המדגימים מונחים לשמור על מרחק בטיחות מתמיד בינם לבין הניסוי ובין הניסוי לקהל הצופה בו, ושהנחיה זו נאכפת.
1346. נאשם 4 אף לא ווידא שמנהלי בתי הספר הרלוונטיים והמורים המובילים מעודכנים לגבי כל הנתונים (לרבות פירוט הפעילויות והניסויים המדעיים) וכל גורמי הסיכון הרלוונטיים לשם בחירת התלמידים המתאימים שישלחו וכן לשם הוצאת התלמידים לפעילות חוץ בית
--- סוף עמוד 231 ---
ספרית, וזאת אף שהדבר נדרש להם כדי לעמוד בהוראות חוזר מנכ"ל – ביטחון בפעילות חוץ בית ספרית.
1347. נאשם 4 טען כי הסתמך כדין על שרשרת גורמי הבטיחות – לרבות נאשמת 3 ונאשם 7 – והניח שידעו "להתמודד" עם ניסוי הסירה ולהתאים את תוכנו מבחינה בטיחותית לזירה ולסביבה חוץ בית ספרית כגון יריד המדע. לטענתו, הסתמכות זו הופכת את הסיכון אותו נטל לסביר, ומשכך יש מקום לזכותו. אינני מקבל טענות אלה.
1348. ראשית, לנוכח קביעותיי האמורות לעניין תפקידו המרכזי והמהותי של נאשם 4 באירוע, סמכויותיו ואחריותו לבחירת התכנים ולהתאמתם לסביבה, ולנוכח המידע הרב המהותי, והמכריע שהיה בידי נאשם 4 ולא בהכרח היה בידי הגורמים האחרים ושהנאשם 4 לא וידא כי יועבר לידיעתם ולבחינתם של אותם גורמים, הגם שידע שלפחות קיימת אפשרות סבירה שהם אינם מודעים לו ועל כן אינם בוחנים אותו - מובן שאין מקום לקבל טענות אלו.
1349. שנית, לאור קביעתי כי ההחלטה על הוצאת ניסוי הסירה ממסגרת פרויקט המד"צים אל ביצועו בפני הציבור הרחב באירועים ציבוריים רבי משתתפים, שנאשם 4 היה שותף לה, מהווה את "קו פרשת המים" בענייננו, שחייב אתחול של כל חשיבה והתייחסות בנוגע לבטיחות ביצוע הניסוי ובנוגע לסכנות הטמונות בו - ככל שנאשם 4 ביסס את הסתמכותו על פעולותיהם של גורמים מקצועיים בהקשר של פרויקט המד"צים או של שלבים מוקדמים יותר, הרי שהסתמכות זו היא פסולה ובלתי רלוונטית לענייננו.
1350. שלישית, כאמור, נקבע בפסיקה כי הסתמכות על פעולתם של גורמים אחרים יכולה לעלות כדי פטור מאחריות אך ורק כאשר היא כרוכה בפיקוח ובווידוא ביצוע על ידי אותם גורמים, ושלובה עמם (פרשת ויינגרטן). דרישה זו מועצמת במקרה דנן, שכן בענייננו לא מונה "מנהל-על" אחד לאירוע שהיה אחראי על כלל הנעשה באירוע, לרבות בנושא הבטיחות, ואף לא בוצעה חלוקת אחריות ברורה ומוגדרת בנושא הבטיחות בין כלל הגורמים שהשתתפו בניהול, ארגון והפקת האירוע, באופן שמחייב התנהלות אקטיבית ופוזיטיבית מצד כלל גורמי הניהול, הארגון וההפקה. בענייננו, גם אם נאשם 4 הסתמך באופן מודע על גורמי בטיחות אחרים (וספק בעיני אם אכן כך היה בזמן אמת), הרי שכאמור הסתמכות זו לא לוותה בכל פיקוח או ווידוא ביצוע הפעולות על ידי אותם גורמים, ובוודאי לא בפיקוח ווידוא אפקטיביים, אקטיביים ופוזיטיביים, ולמעשה היא בוצעה ללא מסירת כלל המידע הרלוונטי הנחוץ לאותם גורמים לשם ביצוע תפקידם (כגון השימוש באש גלויה ובכוהל במסגרת הניסוי, השאלות הבטיחות שעלו מהתכתבות ניו יורק ונותרו ללא מענה, ועוד) וללא עדכונם אודות ההסתמכות עליהם.
1351. על כן, ובפרט לאור כך שלא מונה "גורם על" אחד שאחראי על הבטיחות ביריד המדע ולא בוצעה חלוקת אחריות ברורה בתחום הבטיחות, כך שהתחייבה התנהלות אקטיבית ופוזיטיבית מצד כל האחראים, לא מצאתי שיש לראות בהסתמכות זו של נאשם 4 (ככל שהייתה) יותר מהסתמכות סתמית ריקה מתוכן, שוודאי אין בה כדי לפטור אותו מחובות הזהירות החלות עליו, לאיין או לצמצם את עצמת הסטייה שלו מסטנדרט ההתנהגות הסביר המצופה ממנו ומחובות הזהירות החלות עליו, או להפוך את הסיכונים שנטל לסבירים.
--- סוף עמוד 232 ---
1352. בהמשך לכך, גם לא מצאתי לקבל את טענותיו של נאשם 4, לפיהן הוא לא היה צריך להתעסק בנושא הבטיחות, שכן הבטיחות היא באחריות מורים, והנושא מנוהל ישירות ע"י הפיקוח של משרד החינוך מול בית ספר אורט.
1353. ראשית, בענייננו אין המדובר בפעילות בית ספרית, או חוץ בית ספרית, רגילה ושגרתית המבוצעת על ידי בית ספר אחד, תחת אחריות המנהל והמורים בבית הספר. פרויקט הקניונים ואוהל אורט היו פעילויות חוץ בית ספריות ייחודיות שרוכזו תחת קורת גג אחת ובוצעו על ידי רשת אורט כפעילות מרכזית כלל-רשתית, תחת אחריות הנהלת אורט, באמצעות חג"ם ומפ"ה, ש"השאילה" תלמידים מבתי ספר שונים ברשת. כעולה מהראיות ומהעדויות, אין חולק כי הניהול, הארגון וההפקה של האירועים בוצעו על ידי הגורמים השונים מהנהלת אורט, באמצעות חג"ם ומפ"ה, ולא על ידי מנהלי בתי הספר והמורים שמהם "הושאלו" התלמידים, וחלקם של המנהלים והמורים היה מצומצם ומוגבל ולא כלל כל אחריות ניהולית. בהמשך לכך, האחריות בכל הנוגע לניסויים שבוצעו באוהל אורט, לבחירתם, לתוכנם, לאופן ביצועם, להכשרה לביצועם, ובכל הנוגע לתלמידים המבצעים בהכשרה ובאירועים עצמם, ומכאן גם האחריות בנוגע להיבטי הבטיחות של כל אלו, הוטלה באופן ברור על מפ"ה, ובפרט על נאשמים 2 ו-4. בהתאם לכך, אין כל בסיס לציפייה של נאשם 4 שמנהלי בתי ספר והמורים המובילים בכל בית ספר יתנהלו, בכל הנוגע לניסויים המבוצעים באירועים, לפעילות התלמידים המשתתפים בזמן ההכשרה והאירועים עצמם, ולהיבטי הבטיחות של אלו, ישירות ובנפרד למול הפיקוח של משרד החינוך.
1354. שנית, כאמור, נאשם 4 היה שותף לניהול, לארגון ולהפקה של אוהל אורט, הוא היה אחראי על הכללת ניסוי הסירה בפרויקט הקניונים והוא לא מנע את הכללתו במסגרת אוהל אורט ויריד המדע, הוא ידע כי הניסוי כולל שימוש באש גלויה ובכוהל, הוא ידע כיצד הוא מבוצע, הוא ידע את מאפייני אוהל אורט ויריד המדע הרלוונטיים, הוא ידע על תובנות ניו יורק, והוא היה בעל הכשרה, השכלה, ניסיון ועבר עשירים בתחום הוראת המדעים. על כן, ולנוכח תפקידו הבכיר ותפקיד מפ"ה באירועים, בלתי אפשרי לנתק את אחריותו להיבטי הבטיחות הקשורים לניסויים ולתלמידים המבצעים מאחריותו המרכזית והמהותית לניהול וארגון האירועים, וניסיונו של נאשם 4 להטיל את האחריות לנושא הבטיחות על המנהלים והמורים היא מלאכותית, ואף מופרכת ומקוממת.
1355. שלישית, מכיוון שנאשם 4 לא דאג לוודא שאותם מורים קיבלו את כלל הנתונים והמידע הרלוונטיים לצורך בחינתם הבטיחותית של הפעילויות והניסויים, ומהראיות ומהעדויות עולה שהמידע האמור לא היה קיים בידם בפועל (נ/46), וכן מכיוון שלמורים לא היו כל תפקיד, סמכות או אחריות של ממש בנוגע לניהול האירוע בכלל ובנוגע לניסויים ולפעילויות באוהל בפרט, הרי שלא ברור כיצד מבקש נאשם 4 לטעון כי נושא הבטיחות היה באחריותו של מי שלא היה ברשותו כלל המידע הרלוונטי לשם כך ואף ולא היה בסמכותו לפעול לצורך עמידה באחריות זו.
1356. רביעית, תקדימיות האירועים וייחודיותם, גורמי הסיכון הרבים והייחודיים, היעדרם של נהלים וחוזרי מנכ"ל משרד החינוך המסדירים באופן ישיר את הבטיחות באירועים שכאלו, נורות האזהרה הבוהקות שנדלקו בעקבות התכתבות ניו יורק - חייבו כולם כי האחריות לבטיחות ביצוע הניסויים ופעילות התלמידים תרוכז בידי האחראים לבחירת הניסויים ולארגון ביצועם, לרבות למול הפיקוח של משרד החינוך.
--- סוף עמוד 233 ---
1357. בעניין זה יוער בהערת אגב, כי אף שדחיתי את "מנגנון הבקרה הכפול" לו טען נאשם 4, ורק על מנת להמחיש את מופרכות טענת נאשם 4 בעניין זה, הרי שיישום מנגנון זה על הפעילויות והניסויים באוהל אורט מלמד כשלעצמו על סטייתו של נאשם 4 מסטנדרט ההתנהגות והזהירות שהוא עצמו טען לו. כך, כזכור, על פי נאשם 4, על המורים המובילים שבחרו את הפעילויות והניסויים לביצוע בבית ספרם היה לעשות זאת על פי שיקוליהם השונים, לרבות שיקולי בטיחות. אין ספק, כי על פי תרחיש זה, נאשמים 2 ו-4 משמשים כמורים המובילים הבוחרים את הפעילויות והניסויים לביצוע, ומכאן, שהיה עליהם לבחור אותם בהתאם לשיקולים שונים (קרי, בהתאם לתנאים ולמאפיינים של האירוע והסביבה בו הם עתידים להתבצע), לרבות בהתאם לשיקולי בטיחות.
1358. אם כן, לאור כל האמור, אני קובע שהאחריות לבטיחות ביצוע הניסויים ולפעילות התלמידים באוהל אורט בהחלט הוטלה גם על כתפיו של נאשם 4, ועל כן בחירתו נטולת הבסיס להסתמך על כך שהמורים (כשלא ברור כלל לאילו מורים כוונתו) יפעלו באופן ישיר מול הפיקוח של משרד החינוך בנוגע לבטיחות הניסויים והתלמידים היא מקוממת ומהווה סטייה נכבדה מסטנדרט הזהירות הסביר המצופה ממנו.
1359. נאשם 4 אף סטה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנו באופן סביר כבעל תפקיד מרכזי ומהותי בארגונם ובגיוסם של מלווים לאירוע ציבורי רב משתתפים, שבמסגרתו תלמידים קטינים מדגימים ניסויים מדעים בפני קהל רחב, לא ידוע, לא מוגדר ורב גילאי (הכולל גם קטינים), בתנאי ובנסיבות העניין. זאת, מכיוון שטרם הוחלט לגבי אופן הליווי והפיקוח על התלמידים המציגים, הוא לא הפעיל שיקול דעת בטיחותי ולא שקל ובחן אם יש מקום לקבוע קריטריונים מקצועיים לזהות המלווים, לנוכח המאפיינים הייחודיים של אוהל אורט והשינוי המהותי והמשמעותי שלו לעומת פרויקט המד"צים, לנוכח גורמי הסיכון המובנים האמורים באירוע שהיו ידועים לו, לנוכח הכשרתו, מומחיותו וניסיונו, ולנוכח נורות האזהרה הבטיחותיות שנדלקו בעקבות תובנות ניו יורק.
1360. כמו כן, הוא לא שקל ולא בחן אם יש מקום לדרוש היכרות מוקדמת של המלווים עם הפעילויות והניסויים המדעיים ועם התלמידים (ואולי אף לחייב כי המלווים יהיו מורים מובילים שלקחו קודם לכן חלק בפרויקט המד"צים, או לכל הפחות, שהם יהיו בעלי ידע רלוונטי בפיסיקה). בפועל, לנוכח מחדלו של נאשם 4, שובצו כמלווים גם מבוגרים שעבדו במכון גורלניק אך לא שימשו כמנהלי הוראה ואף לא כמורים, כגון גב' ויקי שיכווגר, וכן שובצו מנהלי הוראה במקצועות שאינם מדעיים (כגון ספרות). כמו כן, נאשם 4 לא שקל ולא בחן אם יש מקום להדריך ולהנחות את המלווים שעליהם לפקח על התלמידים הקטינים המדגימים, לעקוב בדריכות אחר המתרחש, ולוודא ציות להוראות הבטיחות, ובמיוחד בכל הנוגע לניסוי הסירה המבוצע באש גלויה ובכוהל (פרשת אלגביש). נאשם 4 אף לא שקל ובחן אם יש מקום להגדיר באופן ספציפי, לפחות לחלק מהמלווים בעלי הידע הרלוונטי, שתפקידים כולל אך ורק ליווי ופיקוח על התלמידים הקטינים המציגים באוהל, לרבות דאגה לבטיחותם ולבטיחות הצופים (מעיין נאמני בטיחות). על כן, המלווים ששובצו בפועל לא נדרשו לקיים כל ליווי ופיקוח צמודים על התלמידים המציגים (ת/39ג').
1361. יתרה מכך, אף שכאמור נאשם 4 ידע שניסוי הסירה כולל שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים, הוא אף לא הפעיל שיקול דעת בטיחותי לגבי האופן בו יש ללוות באופן ספציפי ניסוי זה לנוכח סיכוניו הייחודיים, והוא לא קבע, אף שהיה עליו לקבוע, שהצגת ניסוי
--- סוף עמוד 234 ---
הכולל שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים על ידי תלמידים קטינים תעשה בליווי צמוד של מורה מקצועי בפיסיקה, או מורה כלשהו, או לכל הפחות מבוגר אחראי כלשהו, אשר מכיר את הניסוי והוראות הבטיחות שלו ואשר יפקח על ביצוע הניסוי.
1362. במקום זאת, הנחיותיו של נאשם 4 לכלל המלווים התמקדו בעיקר בקידום המטרות התדמיתיות והשיווקיות של אורט, קרי בתפקידם לתת מידע לקהל בנוגע לאורט. כמו כן הם התבקשו להשגיח שלא יגנבו את הרובוטים. בכל הנוגע לתלמידים המציגים ולפעילויות – נאשם 4 הסתפק בהנחיה כללית ורפה למלווים לגלות עניין בתלמידים המציגים ולסייע להם במידת הצורך (להבדיל מלפקח עליהם), ולהשגיח על הפעילות המבוצעת מחוץ לאוהל (ולא על הפעילויות המבוצעות בתוך האוהל), כמבוגרים האחראים בסביבה (נ/35).
1363. אם בכל האמור לא די, הרי שגם ביום האירוע עצמו סטה נאשם 4 מסטנדרט הזהירות המצופה ממנו באופן סביר. הגם שנכח במהלך בוקר האירוע בכיכר רבין, ואף שלטענתו ווידא "שהכל מתארגן" ו"שהכל עובד כפי שתוכנן", וכן דאג להזיז במיוחד ישיבה כדי שיוכל להגיע לקחת חלק באוהל אורט (ת/38 ש' 20-26 וש' 36-38), ביום האירוע נאשם 4 לא ווידא באופן פוזיטיבי ואקטיבי שנאשמת 2 או גורם רלוונטי אחר במפ"ה בדק שהתלמידים הקטינים המציגים יודעים לבצע את הפעילויות והניסויים, שהם מודעים לסיכונים העולים מהם, שהם מכירים את הוראות הזהירות והבטיחות ביחס אליהם, ושהם יודעים באילו אמצעי זהירות עליהם לנקוט במידת הצורך, וכל זאת בטרם החלו לבצע את ההדגמות.
1364. כמו כן הוא לא וידא שהתלמידים הקטינים ששובצו לבצע את ניסוי הסירה, הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל, מודעים לגורמי הסיכון המיוחדים של ניסוי זה וכי הם יודעים כיצד להתנהל במצב של שריפה. בנוסף הוא לא וידא שמועבר תדריך בטיחות לכלל הגורמים שלקחו חלק באוהל אורט, ובמיוחד לתלמידים המדגימים ולמבוגרים שנכחו במקום כמלווים מטעם אורט, שישנו פיקוח צמוד על ביצוע ניסוי הסירה על ידי מורה מקצועי, או לכל הפחות על ידי מבוגר אחראי, שמכיר את הניסוי, ושאמצעי כיבוי אש ועזרה ראשונה מתאימים זמינים בקרבת אזור ביצוע ניסוי הסירה, וכי הגורמים הרלוונטיים יודעים לתפעל אותם.
1365. יתרה מכך, גם כשראה נאשם 4, או היה צריך לראות, לנגד עיניו את הסכנה שבביצוע ניסוי באש גלויה ובכוהל בנסיבות ומאפייני אוהל אורט, הוא לא חדל את הניסוי, לא הנחה את התלמידים הקטינים לשמור על מרחק בין הקהל לבין הניסוי, ולא הורה בזמן אמת למבוגרים האחראים לפקח על ביצוע הניסוי ולאכוף את שמירת המרחק.