1295. בהתאם לכך, הרי שעצם החזקתו של נאשם 4 באש ובכוהל חייבה אותו להפעיל אמצעי זהירות מפני כל סכנה מסתברת הכרוכה באש או בכוהל שבהחזקתו. במילים אחרות, היה עליו להפעיל שיקול דעת בטיחותי יסודי, אקטיבי ופוזיטיבי בנוגע לאש ולכוהל; לקיים שיח בטיחותי בנושא עם נאשמת 2, וכן לוודא שמקוים שיח בטיחותי עם הגורמים הנוספים האמונים על התכנים המדעיים המוצגים באוהל אורט, ובמיוחד עם נאשמת 3 ועם המורים המובילים הרלוונטיים הנוספים; לוודא שמתקיים שיח בטיחותי פוזיטיבי ואקטיבי בנוגע לאש ולכוהל גם עם כל הגורמים הלוקחים חלק בתכנון, ארגון, ניהול והפקת אוהל אורט - ובפרט עם הגורמים האמונים על הפקת האירוע, ניהולו ובטיחותו, קרי נאשמים 1, 5, 6 ו-7; לקיים שיח בטיחותי, בעצמו או באמצעות אחרים, בנוגע לאש ולכוהל עם גורמי המקצוע הפדגוגיים והבטיחותיים במשרד החינוך האחראים על כל פעילות המבוצעת על ידי תלמידים מטעם מוסד חינוכי, בהיעדר קיומן של הנחיות מקצועיות של משרד החינוך המתייחסות לביצוע ניסוי באש גלויה ובכוהל על ידי תלמידים בתנאים ובנסיבות הייחודיות של אוהל אורט; לרכז ולדאוג לבחינה בטיחותית של התכנים, הפעילויות והחומרים בהם מבוקש לעשות שימוש בטרם הכללתם בפעילויות המבוצעות במסגרת אוהל אורט (ובמיוחד ביחס לשימוש באש ובכוהל); לוודא שמתבצעת הערכת סיכונים ובחינת תרחישים קודם לאירוע; ולוודא שננקטים אמצעי זהירות מספקים מפני סכנה מסתברת הכרוכה באש ובכוהל.
1296. זאת ועוד, נאשם 4 אישר בעדותו בעצמו כי "אנחנו לא יודעים מהומה על [הטעות במקור] הסביבה הפיזית ואין לנו שליטה עליה וזה לא מספיק לדעת רק מה הניסוי. בטיחות משלבת גם את הסביבה" [הדגשות שלי, י.ג.] (פרוטוקול בעמ' 374 ש' 29-31). יוער, כי בניגוד לטענת נאשם 4 הוא בהחלט ידע, ובוודאי יכול היה לדעת, את כל הדרוש לגבי סביבת ביצוע הניסוי ביריד המדע. במקום אחר השיב לשאלת בית המשפט "...איך שאלת האחריות לנושאת [נושא, י.ג.] הבטיחות מתממשת בפעילות אחר הצהריים בית הספר, כשמורה לפיסיקה בוחר את הפעילות מתוך מגוון, לביצוע פעילות בבית ספר שלו, הוא לוקח בחשבון את התנאים שהוא מכיר בבית הספר שלו כולל התנאים של הפרויקט מחוץ למעבד וללא נוכחות מבוגר. האחריות על הבטיחות היא תמיד במקום בו מתרחש הפעילות וזה שונה ממקום למקום ומחדר לחדר ולפעמים מספק כוח לספק כוח. כלומר האחריות על הבטיחות אחר הצהרים היא על המורים המובילים." (פרוטוקול בעמ' 316 ש' 15-21).
1297. היות וכאמור, נאשם 4 היה בעל השליטה באש ובכוהל ובעל הסמכות העליונה להחליט בעניין רשימת הפעילויות והניסויים שיכללו במסגרת פרויקט הקניונים וביריד המדע, הרי שבהתאם לעדותו שלו, הוא היה חייב לוודא, בין בעצמו ובין על ידי אחרים, את התאמת התוכן (קרי תוכן הניסויים, אופן ביצועם, החומרים המשמשים בהם והתלמידים המבצעים אותם) לסביבה, תוך התחשבות בגורמי הסיכון הייחודיים הנובעים מביצוע ניסוי באש
--- סוף עמוד 218 ---
גלויה ובחומר לקיח באירוע ציבורי רב משתתפים, על ידי תלמידים קטינים, ללא השגחה או פיקוח צמודים של מורה מקצועי (ואפילו לא של מבוגר אחראי), בפני קהל רחב, לא ידוע, לא מוכר, מתחלף, מזדמן ורב גילאי, הכולל ילדים קטנים, אשר מוזמן להתרשם מקרוב ולנסות בעצמו, המבוצע לראשונה על ידי אורט בכלל, ונאשם 4 בפרט, בישראל, במשך שעות רבות לאורך יום היריד (דבר אשר עלול לגרום לחזרתיות, לשאננות, לעייפות ולחוסר תשומת לב מצד המבצעים הקטינים), והכל כשאין חולק כי הכללת ניסוי הסירה במסגרתו לא הייתה הכרחית לצורך השגת מטרות האירוע באופן הולם, וכי מאפייני הסביבה באוהל אורט היו שונים באופן מהותי ממאפייני הסביבה הקודמים בהם בוצע ניסוי הסירה במסגרת פרויקט המד"צים.
1298. גורמי הסיכון האמורים, שהיו כאמור ידועים לנאשם 4, כמו גם תפקידו של נאשם 4 במסגרת אוהל אורט, בין היתר כממונה הישיר על נאשמת 2, חייבו אותו לוודא שמבוצעת בחינה מחודשת, יסודית, אקטיבית ופוזיטיבית של בטיחות ביצוע ניסוי הסירה בתנאי אוהל אורט, אסרו עליו להסתמך באופן עיוור על ניסיון קודם בלתי רלוונטי (כדוגמת פרויקט המד"צים), והפכו את הסכנה לפגיעה בקהל או בתלמידים המדגימים מהאש ומהכוהל למסתברת הרבה יותר.
1299. כמו כן, תפקידו ואחריותו האמורים גם הטילו עליו לוודא שמפותחות ונקבעות הוראות בטיחות בנוגע לתוכן הניסוי, לחומריו, לאופן ביצועו ולגורם המבצע אותו, שיבטיחו את ביצוע הניסוי באופן בטוח ותוך נטרול סיכונים, וזאת בהתאם לתנאים ולנסיבות הקונקרטיים של הסביבה.
1300. יתרה מכך, נקיטה באמצעים האמורים, כמו גם עמידה בחובות הזהירות המפורטות לעיל, נדרשו מנאשם 4 במיוחד וביתר שאת לנוכח ידיעתו על תובנות ניו יורק ועל השאלות הבטיחותיות שעלו בנוגע לביצוע ניסוי הסירה בתנאים דומים במסגרת יריד ניו יורק – קרי, שימוש באש גלויה ובכוהל באוהל במרחב ציבורי במסגרת אירוע ציבורי רב משתתפים ובפני קהל רב גילאי ולא ידוע, הכולל קטינים - וידיעתו כי שאלות בטיחותיות אלה נותרו ללא מענה בטיחותי הולם ומספק במסגרת יריד ניו יורק או אחריו, ידיעות אשר הפכו את הסכנה מהאש ומהחומרים המסוכנים שבהחזקתו למסתברת במיוחד עבורו.
חובות הזהירות המוטלות על נאשם 4 בשל תפקידו ואחריותו באירוע ציבורי המקוים על ידי מוסד חינוכי בהשתתפות תלמידיו, המציגים באירוע ניסויים מדעיים
1301. כפי שפרטתי לעיל, בפסיקה הנוהגת נקבעו זה מכבר חובות זהירות המוטלות על מורה ועל כל מי שבמסגרת תפקידו אחראי על היבט כלשהו הנוגע לתלמידים ביחס לתלמידים שבפיקוח המוסד החינוכי ובעת שהם בפיקוחו. חובות הזהירות משתרעות על הגנה על התלמיד מפני פגיעת גורם חיצוני אחר (חי או דומם), על הגנה על הזולת ועל הציבור מפני פגיעת התלמיד בהם, ועל הגנה על התלמיד מפני פגיעה בעצמו. חובות אלה חולשות הן על מתחם בית הספר והן מחוצה לו, בשעות בהן נתונים התלמידים תחת פיקוחו של המוסד החינוכי (פרשת בוחבוט; פרשת אלגביש; פרשת גודר; פרשת מרצלי; פרשת לחם). יתרה מכך, קבעתי לעיל כי בענייננו, לאור המאפיינים והנסיבות הייחודיים של אוהל אורט ויריד
--- סוף עמוד 219 ---
המדע כפי שפורטו בהרחבה לעיל, אף יש מקום להחיל חובות זהירות מוגברות של השגחה ופיקוח כלפי התלמידים (פרשת גודר; פרשת אלגביש; פרשת מרצלי; פרשת לחם).
1302. עוד קבעתי בחלק המבוא שההלכה שנקבעה בפרשת מרצלי - לפיה חובת הזהירות הכללית האמורה כוללת בתוכה גם חובת משנה לנקוט באמצעים סבירים למניעת הנזק הצפוי מבעוד מועד, אשר מתגברת ככל שנקיטת האמצעים היא קלה ופשוטה יותר – יפה גם לענייננו, לאור הראיות והעדויות שהוצגו בפני המלמדות שללא ספק, מניעת הנזק בענייננו אכן הייתה קלה ופשוטה יחסית, וכלל לא דרשה הקצאת משאבים רבים או יקרים לצורך כך.
1303. זאת ועוד, גם פרטתי לעיל שככלל הוראות והנחיות משרד החינוך - לרבות חוזרי מנכ"ל, הנחיות מקצועיות, ומדיניות הגורמים הממונים במשרד החינוך - חלות על מוסד חינוכי ועל גורמים המשתייכים אליו ופועלים מטעמו, וכי הן מהוות לעולם את דרישת המינימום מהם (פרשת בוחבוט). הוראות והנחיות אלו עשויות לחול הן באופן ישיר והן כמקור השראה לסטנדרט הזהירות הנדרש מגורמי פדגוגיה ולגורמים הפועלים מטעם מוסד חינוכי מכוח ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית, הנובע מעיקרון קדושת החיים ומקיומם של גורמי סיכון מובנים.
1304. מהאמור עולה כי הפסיקה המנחה; הוראות ונהלי משרד החינוך (לרבות חוזרי מנכ"ל, הנחיות מקצועיות, ומדיניות הגורמים הממונים במשרד החינוך); תפקידו של נאשם 4 באורט ומחוץ לאורט, השכלתו, הכשרתו, ניסיונו והידע הפדגוגי המקצועי והניהולי-רוחבי בחינוך שצבר לאורך השנים (באורט ומחוץ לאורט), וידיעותיו (כמפורט לעיל); גורמי הסיכון האמורים הנובעים ממאפייני ניסוי הסירה (אש גלויה וכוהל), ממאפייני התלמידים המבצעים, מהמאפיינים הייחודיים של אירועים ציבוריים רבי משתתפים המבוצעים על ידי מוסד חינוכי ככלל, וממאפייני אוהל אורט ויריד המדע בפרט; נורות האזהרה הבטיחותיות שנדלקו, או היו חייבות להידלק, אצל נאשם 4 לנוכח התכתבות ניו יורק; כמו גם ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים – הטילו על נאשם 4 חובות זהירות להגן על התלמידים הקטינים שלקחו חלק בהדגמת הפעילויות והניסויים מטעם אורט, ובפרט אלה שביצעו את ניסוי הסירה באש גלויה ובכוהל, מפני פגיעת גורם חיצוני אחר בהם ומפני פגיעתם בעצמם, ולהגן על אחרים מפני פגיעת התלמידים בהם, והכל בזמן בו התלמידים היו נתונים תחת פיקוחם של גורמי אורט; להשגיח ולפקח עליהם; ולנקוט באמצעים סבירים למניעת הנזק הצפוי מבעוד מועד (חובה אשר מתגברת ככל שנקיטת האמצעים היא קלה ופשוטה יותר).
1305. בהתאם לכך, נאשם 4 היה חייב לשמור על תודעת בטיחות ולהפעיל שיקול דעת בטיחותי לאורך כל שלבי האירוע החל מראשיתו, לרבות בשלבי הייזום, התכנון, הארגון וההכנה; להציב את שלומם וביטחונם של הלוקחים חלק באירוע, ובמיוחד של הקטינים (כמדגימים או כקהל), לפני כל תכלית שיווקית-מיתוגית, ואף לפני כל ערך חינוכי, שביקשה אורט לקדם; ולבצע באופן אקטיבי ופוזיטיבי בעצמו בחינה של התנאים הסביבתיים המאפיינים את אוהל אורט, הסיכונים העולים ממאפיינים אלה, ואמצעי הזהירות שיש לנקוט במסגרת אוהל אורט לאור כך.
1306. בכלל זה הוא גם היה חייב לוודא באופן אקטיבי ופוזיטיבי בעצמו שהפעילויות והניסויים שהוא היה שותף לבחירתם מותאמים בטיחותית לתנאים ולנסיבות המיוחדים של אוהל אורט ויריד המדע (ופרויקט הקניונים). במילים אחרות, היה עליו לוודא שהתוכן הותאם
--- סוף עמוד 220 ---
לסביבה מבחינה בטיחותית; לוודא שמופצים מידע והסברה בנושאי בטיחות וכללי זהירות בדרכים שונות בין כלל הגורמים העוסקים בפעילויות ובניסויים - מורים, מבוגרים ותלמידים, לרבות העוסקים בהכנות מבלי שיהיו באירוע עצמו, לפני ובזמן האירוע; לדאוג שמתקיים, על ידו או על ידי גורמים אחרים, שיח בטיחותי עם מבצעי הניסויים, המבוגרים הנוכחים באירוע, וכל הנוגעים בהם, על אופן ביצוע הפעילויות והניסויים וכללי הזהירות; לפקח ולוודא כי ניתן יחס ושיקול דעת בטיחותי כללי לנסיבות ביצוע הפעילויות והניסויים באוהל אורט, בנוסף לביצועם הקונקרטי של הפעילויות והניסויים, והשפעתם על התלמידים הקטינים המציגים; ולוודא אקטיבית ופוזיטיבית, בעצמו או על ידי גורם אחר, שהתלמידים הקטינים המשתתפים כמדגימים באוהל אורט מודעים לתנאים הסביבתיים המאפיינים את אוהל אורט, לסיכונים העולים ממאפיינים אלה, ולאמצעי הזהירות שעליהם לנקוט במסגרת זו.
1307. זאת ועוד, נאשם 4 היה חייב לוודא באופן אקטיבי ופוזיטיבי בעצמו, או על ידי גורמים רלוונטיים (כגון המורים המובילים שהציעו אותם), מה הם הסיכונים העולים מביצוע הניסויים והפעילויות, ובמיוחד מה הם הסיכונים העולים מהם לאור השינוי בתנאים הסביבתיים ביחס לפרויקט המד"צים, ולתת עליהם את הדעת; לוודא, בין בעצמו ובין על ידי גורם אחר, שהגורמים הרלוונטיים מטעם מפ"ה הקשורים לפעילויות ולניסויים, לרבות הוא עצמו כגורם מקצועי בכיר, יודעים ומודעים לשינוי המהותי והדרמטי בתנאי הסביבה וכי הם נותנים לכך את הדעת באופן ביצוע הפעילויות והניסויים, וכן באופן ביצוע ההכשרה, והוא לא היה יכול להסתמך על הצעות והכשרות עבר בלתי רלוונטיות (כגון פרויקט המד"צים); ולוודא שההתאמות הנדרשות בוצעו בפועל.
1308. באופן ספציפי, לאור ידיעתו כי עתידים להתקיים פעילויות וניסויים, ובפרט כי מתקיים ניסוי הכולל אש גלויה וחומרים מסוכנים, היה עליו לוודא שישנו גורם שמפקח על התלמידים ועל הניסוי, מטעם אורט בכלל, ומפ"ה בפרט; לוודא שהתלמידים הקטינים שמציגים את הניסוי עצמו עוברים בשטח תדריך בטיחות ספציפי לניסוי על ידי מורה מקצועי או מבוגר בעל ידע רלוונטי שמכיר את הניסוי; לוודא שניסוי הסירה יבוצע באופן ספציפי בפיקוח צמוד של מורה מקצועי לפיסיקה, או לכל הפחות מבוגר אחראי אשר מכיר את הניסוי ובקיא בכל הסיכונים הכרוכים בניסוי ובכללי הזהירות והבטיחות; לוודא שאמצעי הכיבוי והעזרה הראשונה המתאימים זמינים בקרבת אזור הניסוי, כי הגורמים הרלוונטיים יודעים לתפעל אותם, וכי ננקטו כל אמצעי הזהירות המקדימים הנדרשים; לוודא שננקטים אמצעי זהירות מוגברים להקטנת הסיכון הנשקף מביצוע ניסוי הכולל אש גלויה וחומרים מסוכנים, הן ביחס לתלמידים הקטינים המדגימים (לדאוג לציוד מגן אישי עבורם (ובפרט לכפפות, משקפי מגן וכו'), לוודא כי הם נוקטים באמצעי בטיחות בעצמם (כגון שיער אסוף, נעליים סגורות, הרחקת החומר הדליק מקרבת האש, וכו')) והן ביחס לקהל הרחב, הכולל ילדים בגילאי שונים (כגון חוצצי מגן, ווידוא מרחק סביר, הגבהות לאפשור צפייה מרחוק וכו')) – לראות ולוודא שנעשה שימוש באמצעי מיגון ונטרול המפרידים פיזית בין הקהל הצופה לבין התלמידים המדגימים, או לכל הפחות לוודא שהתלמידים המציגים הונחו לשמור על מרחק בטיחות מתמיד בינם לבין הניסוי לבין הקהל הצופה בו, ושההנחיה נאכפת על ידי המבוגרים המפקחים, ובמידת הצורך, להחליט שלא לכלול את ניסוי הסירה במסגרת הניסויים והפעילויות המדעיות שיבוצעו באוהל אורט.
--- סוף עמוד 221 ---
1309. כמו כן, היה חייב לוודא שהמורים והמנהלים שבוחרים את התלמידים שישתתפו באוהל אורט יודעים ומודעים לכלל הנתונים וגורמי הסיכון העולים מאוהל אורט, במיוחד לאור שינוי הנסיבות והמאפיינים שלו ביחס לפרויקט המד"צים, ובהמשך לכך, גם לוודא שאכן נבחרו בפועל תלמידים מתאימים שעונים על הקריטריונים שנקבעו על ידי נאשמת 2.
1310. באופן ספציפי כגורם האחראי על הגורמים המלווים את יריד המדע, היה עליו להפעיל שיקול דעת בטיחותי בקביעת הקריטריונים למלווים; לדאוג לכך שהמלווים יהיו מורים מובילים שלקחו קודם לכן חלק בפרויקט המד"צים (שכן הם היו בהכרח בעלי היכרות מוקדמת עם התנהלות הפרויקט, עם הפעילויות והניסויים, ועם הוראות ביצוע הניסויים והוראות הבטיחות לביצועם, וכן היו בעלי ידע מקצועי רלוונטי), או לכל הפחות, שהם יהיו בעלי ידע רלוונטי בפיסיקה; להדריך אותם כי עליהם לפקח באופן צמוד על התלמידים הקטינים המדגימים, לעקוב בדריכות אחר המתרחש, ולוודא ציות להוראות הבטיחות, ובמיוחד בכל הנוגע לניסוי הסירה המבוצע באש גלויה ובכוהל; לקבוע כי לפחות חלק מהמורים או מהמבוגרים המלווים בעלי הידע הרלוונטי יהיו אחראים אך ורק לליווי ולפיקוח על התלמידים הקטינים המציגים באוהל, לרבות דאגה לבטיחותם ולבטיחות הצופים (מעיין נאמני בטיחות); ולדאוג לנוכחותו של גורם בכיר מטעם מפ"ה בסמוך למקום ביצוע ניסוי הכולל שימוש באש גלויה וכוהל.
1311. כמו כן, ידיעתו על הכשרת סינגלובסקי, לצד תפקידו ואחריותו באירוע, חייבו אותו גם לוודא שההכשרה המועברת כוללת הוראות בטיחות, הן כלליות והן לגבי כל פעילות וניסוי מדעיים, ובעיקר לגבי פעילויות וניסויים הכוללים סיכונים מיוחדים, כגון ביצוע ניסוי הכולל שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים; ולוודא שככל שהדבר נדרש מועברת הכשרה בטיחותית ספציפית מיוחדת (לדוגמא, הכשרה על בטיחות באש, הכשרה על התנהלות בזמן שריפה, והכשרה על שימוש ואחסון של חומרים מסוכנים כאשר עתיד להתבצע ניסוי הכולל שימוש באש גלויה וחומרים מסוכנים).