פסקי דין

תפ (ת"א) 41095-10-16 מדינת ישראל – פרקליטות מחוז תל אביב – פלילי נ' שרונה קלדרון - חלק 81

23 דצמבר 2021
הדפסה

2242. כמו כן, כאמור, הודאתו של נאשם 6 כי הוא הכיר את תקן 5688 וכי הוא פעל בהתאם לאמור בו (ת/44 ש' 13-23; פרוטוקול בעמ' 540-541) מלמדת כי הוא אימץ את החובות המנויות בתקן זה באופן ישיר, וכי יש לראות בחובות הזהירות שבתקן, ובמיוחד בחובות הזהירות המתייחסות ל"מפיק בפועל" – "מי שמונה על ידי מנהל האירוע לשמש אחראי באתר האירוע לניהול ולביצוע של עבודות ההקמה והפירוק והוא בעל כישורים, הכשרה וניסיון מתאימים לשמש בתפקיד זה." (ת/3 חלק 1 בעמ' 5) - כחלות עליו.

2243. בשל היותו של נאשם 6 המפיק המקצועי בפועל של יריד המדע ואוהל אורט, לאור אימוצו הישיר את החובות המנויות בתקן 5688, ולאור היות יריד המדע אירוע לשם עינוג ציבורי (כהגדרתו בחוק), שמקיים ארגון בשטח ציבורי, ושבו מבוצעים ניסויים ופעילויות מדעיות, שבו לוקחים חלק קטינים (הן כמפעילים והן כצופים), שהקהל המוזמן לקחת בו חלק הוא קהל מזדמן, לא ידוע ורב גילאי, שבארגונו, בתכנונו ובביצועו לוקחים חלק גורמים רבים ושונים, ושהוא בעל אופי זמני ומוגבל - בעת התכנון, ההיערכות (שלב הנפתח עם תחילת הפעילות באתר האירוע, ראה תקן 5688 – ת/3 חלק 1בעמ' 10) והביצוע (שלב הנפתח בתדריך לבעלי התפקידים והסדרנים לקראת תחילת האירוע, ראה תקן 5688 – ת/3 חלק 1בעמ' 10) של האירוע, היה על נאשם 6 להפעיל תהליך סדור של ניהול בטיחות, שרכיביו העיקריים כוללים מתן ביטוי למדיניות ועקרונות הקשורים בבטיחות, ארגון, ומעקב.

2244. בכל הנוגע למדיניות ולעקרונות, היה על נאשם 6 לתת ביטוי מובהק למדיניות ולעקרונות דלהלן (שמוטב היה אם אף היו מוצגים בכתב):

2244.1. אחריות מנהלים לבטיחות – כמנהל באתר וכקבלן/קבלן משנה של האירוע מטעם אורט, הוטלה על נאשם 6 אחריות כוללת, ברורה ומתועדת לכל היבטי הבטיחות באתרים ובפעילויות הנתונים לסמכותו – קרי ליריד המדע ואוהל אורט – ובפרט לבטיחותם של אנשים הקשורים אליהם (לרבות מפעילים, צופים, עוברי אורח ותושבים בסביבת האתר) (ת/3 חלק 1בעמ' 11 סעיף 4.1).

2244.2. שליטה מרכזית על הבטיחות – השליטה על הבטיחות באירוע צריכה להתבצע על ידי גוף יחיד, כשהשליטה מתבססת על רישום מלא, המתעדכן באופן שוטף, של כל האתרים והפעילויות הנוטלים חלק באירוע (ת/3 חלק 1בעמ' 11 סעיף 4.1).

2244.3.

2244.4. --- סוף עמוד 358 ---

2244.5.

2244.6. יתירות בניהול הבטיחות – על נאשם 6 מוטלת חובה לעמוד בדרישות כל דין ולקבל רישיונות ואישורי פעולה נדרשים, וכן לבצע בדיקה מקצועית בפועל של האתרים והפעילויות באירוע (ת/3 חלק 1בעמ' 11 סעיף 4.1).

2245. כמו כן, היה על נאשם 6 להיות נוכח באופן פיזי במקום האירוע במהלך כל שלבי ההיערכות, הביצוע והפירוק (או לכל הפחות לוודא כי מנהלת האירוע, קרי נאשמת 1, נוכחת פיזית במקום לאורך כל שלבי האירוע ומודעת לכלל חובותיה כמחליפתו בשטח) (ת/3 חלק 1בעמ' 11 סעיף 4.2), ולדווח בכל נושאי הבטיחות ישירות לנאשמת 1 (ת/3 חלק 1בעמ' 12 סעיף 4.2).

2246. בנוסף, במסגרת ארגון ותכנון הבטיחות באירוע היה על נאשם 6 לוודא שמתבצע רישום מלא של כל הפעילויות האמורות להיערך במסגרת האירוע (לרבות הערכה של מספר המשתתפים והצופים בכל פעילות) ולוודא כי זהו תהליך "חי" המתעדכן באופן שוטף ובצמוד לביצוע שינויים בתכנון האירוע (קרי, להתעדכן מפעם לפעם בתקפותו של רישום הפעילויות) (ת/3 חלק 1 בעמ' 13 סעיף 4.3.2); לוודא שנקבעת ומתועדת תכולת ניהול הבטיחות לאור רישום האתרים, הפעילויות וגבולות האירוע בזמן ובמקום (ת/3 חלק 1 בעמ' 14 סעיף 4.3.2); לבדוק האם קיימים באתר בו עתידים להתבצע יריד המדע ואוהל אורט גורמי סיכון גלויים או מוסתרים העשויים להשפיע על התכנון (ת/3 חלק 1בעמ' 14 סעיף 4.3.4); לוודא כי ישנו תיעוד מפורט של המופע (קרי, הפעילויות), לרבות פירוט המשתתפים, האביזרים והחומרים הנוטלים בו חלק או קשורים אליו, כשתיעוד זה ייעשה באופן שוטף ובצמוד לביצוע שינויים בתכנון האירוע (ת/3 חלק 1בעמ' 15 סעיף 4.3.5); לוודא כי תיעוד זה מועבר למהנדס הבטיחות וכי הוא בוחן אותו (ת/3 חלק 1 בעמ' 15 סעיף 4.3.5); לוודא כי תיבחן באופן מפורט בטיחות המשתתפים במופע והקהל הנוכח בו בממשקים עם גורמי סיכון הקשורים לאירוע, הן בעת המופע והן בזמן ההיערכות למופע (ת/3 חלק 1 בעמ' 15 סעיף 4.3.5); ולהעביר את התכנון לאישור הרשויות המוסמכות (ת/3 חלק 1 בעמ' 16 סעיף 4.3.5).

2247. זאת ועוד, במסגרת תכנון יריד המדע ואוהל אורט היה על נאשם 6 לבצע תהליך של ניהול סיכונים, "תהליך רב-שלבי מובנה ושיטתי לזיהוי, להערכה ולבקרה של סיכונים, במטרה לבטלם או לפחות לצמצמם ככל האפשר." (ת/3 חלק 1 בעמ' 6), ששלביו כוללים: (א) זיהוי גורמי הסיכון באירוע – חיזוי, איתור ותיעוד של הגופים, המתקנים, החומרים, התהליכים והמצבים שיש בהם פוטנציאל לגרום לפגיעה בבריאות או נזק אחר לאדם, רכוש או סביבה; (ב) ביצוע הערכת סיכונים – תהליך הכולל מיצוי תרחישים אפשריים של תאונה או תקרית, הערכת הסבירות להתרחשותם לאור גורמי הסיכון, הערכת תוצאות התאונות או התקריות אם יתרחשו, חישוב אינטגרטיבי של רמת הסיכון הנגזרת מהערכות הקודמות, ופרשנות של תוצאות החישוב על ידי הערכת המשמעות הערכית, הציבורית, הכלכלית, והמדינית או הפוליטית של הסיכונים. על הערכת הסיכונים להתייחס לפעילויות המתוכננות מתחילת ההיערכות לאירוע ועד לסיומו, לרבות התכנסות המשתתפים והצופים והתפזרותם, לכל פעילות אחרת הקשורה למשתתפי האירוע, לצופי ולעוברי האורח במהלך האירוע, לכל הציוד, האביזרים והחומרים המיועדים לשימוש במופע או בהקמת והפקת האירוע, ולכל ליקוי או כשל העלולים להתרחש במתקנים, חריגה מתנאי המופע, התנהגות חריגה של צופים או אירוע חיצוני חריג. על הערכת הסיכונים באירוע להתעדכן בכל מקרה של שינוי מהותי בתכנית האירוע ובתכולתו, ועליה להיעשות כך שלקחיה והמלצותיה יהיו

2248. --- סוף עמוד 359 ---

2249.

2250. מציאותיים ובני השגה, ובאופן מתועד (ת/3 חלק 1 בעמ' 16 סעיף 4.3.6); (ג) ביצוע בקרת סיכונים – בחירה והפעלה של אמצעים לביטול הסיכונים או הפחתתם. בתום ביצוע תהליך ניהול הסיכונים, ובטרם תחילת האירוע עצמו, היה על נאשם 6 לוודא כי הסיכונים הנותרים ודרכי ההתמודדות איתם נכללים בהדרכה שמבוצעת לעובדי האירוע ובהנחיות לאירוע שיועברו בעל פה או בכתב למשתתפי האירוע ולקהל הצפויים להיחשף אליהם (ת/3 חלק 1 בעמ' 17 סעיף 4.3.6).

2251. כחלק מהתכנון למצבי חירום היה על נאשם 6 לתכנן ולהיערך למצבי חירום שונים כגון היערכות לכיבוי דלקות, היערכות למתן עזרה ראשונה לנפגעים ולפינויים, פינוי קהל ועוד, בהתייעצות עם גורמי השליטה והחירום הנוגעים בדבר, לתעד זאת, ולהעביר את המידע לבעלי התפקידים האחרים באירוע (ת/3 חלק 1 בעמ' 17 סעיף 4.3.7). כמו כן, במסגרת ההיערכות לסיכוני אש ולמניעת דלקות היה עליו לוודא כי כל הפעילות מתוכננת באופן המבטיח שלא תיגרם דלקה, כי ניתנת תשומת לב מיוחדת לאחסון, הובלה ושימוש בדלקים ובחומרים מתלקחים, כי ישנו שימוש בחומרים תקניים למניעת דלקות בלבד, כי הוקם מערך כיבוי אש הכולל חילוץ ופינוי במידת הצורך, וכי ככל שישנה עבודה בלהבה גלויה (כגון נרות, לפידים, כתובות אש או משואות) קיימים אמצעי כיבוי הולמים וזמינים בהישג יד (ת/3 חלק 2 בעמ' 17 סעיף 5.3 ותתי הסעיף). בנוסף לכך, נאשם 6 היה חייב לוודא שהוא מעודכן בכל פרטי תכנית הבטיחות של האירוע.

2252. בנוסף לחובות המוטלות על נאשם 6 לאור אימוצו את תקן 5688, תפקידו כמפיק המקצועי בפועל של יריד המדע ואוהל אורט, אחריותו להפקת האירוע, אחריותו לבטיחות האירוע ביחד עם נאשם 7, לרבות התאמת הסביבה לתוכן, ידיעתו כי הוא אינו יודע את כל הפרטים והתכנים שנכללו ביריד ניו יורק (עקב תפקידו המצומצם שם) והעובדה כי לא יכול היה להסתמך באופן "עיוור" על כך שלא דווח על תקלות או קשיים ביריד ניו יורק, וכן ידיעתו כי אוהל אורט ישמש כ"מעבדת רחוב" בה יציגו תלמידים קטינים פיתוחים טכנולוגיים ומדעיים, פרויקטים מדעיים, ניסויים ופעילויות אינטראקטיביות מול קהל רחב (הכולל קטינים), וכי הציבור הרחב (שכולל קטינים) יוכל להגיע לסייר, להתנסות ולהתרשם מקרוב מהפיתוחים ומהניסויים – הרי שה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים, כמו גם, גורמי הסיכון הנובעים ממאפייניו הייחודים של אוהל אורט, כפי שפורטו בהרחבה לעיל, וכן התקנים, ההנחיות, הנהלים והרישיונות הנדרשים על ידי הגורמים המאשרים (בנוסף לתקן 5688), חייבו אותו בחובות זהירות נוספות.

2253. בין חובות אלו ניתן לכלול את החובות: לשמור על תודעת בטיחות ולהפעיל שיקול דעת בטיחותי לאורך כל שלבי האירוע, כולל בשלבי ההכנה והפירוק; לנהל שיח בטיחותי ערני, מתועד ומקיף עם כלל הגופים הלוקחים חלק בהפקת יריד המדע ואוהל אורט (ובמיוחד עם נאשמות 1 ו-2 – האחראיות מטעם אורט על התכנים באוהל אורט ועל ההפקה, ועם נאשם 7 – מהנדס הבטיחות); להכיר באופן מפורט, מדויק ומלא את כלל התכנים והפעילויות שעתידים להתבצע ביריד המדע ובאוהל אורט (לרבות אופן ביצועם, האביזרים והחומרים שיעשה בהם שימוש, הנחיות הפקה ובטיחות מיוחדות, ועוד), לוודא אקטיבית ופוזיטיבית שכלל המידע והנתונים בדבר התכנים, הפעילויות והחומרים באירוע נמצאים בידיו, ובמידת הצורך לדרוש קבלתם באופן אקטיבי מהגורמים הרלוונטיים; לרכז ולבחון בטיחותית את התכנים, הפעילויות והחומרים המשמשים ביריד המדע ואוהל אורט ולוודא כי הם

2254. --- סוף עמוד 360 ---

2255.

2256. מתאימים לדרישות הגורמים המאשרים ומועברים אליהם לבחינה; להעלות שאלות בטיחותיות ושאלות בנוגע לסיכונים אפשריים בפני אורט והגופים האחרים הלוקחים חלק ביריד המדע (ובמיוחד בפני נאשמות 1 ו-2 – האחראיות מטעם אורט על התכנים באוהל אורט ועל ההפקה, ונאשם 7 – מהנדס הבטיחות), ולקיים שיח בטיחותי בעניין ולהעלות את הממצאים והמענים בפני הגורמים המאשרים; וכן לעבוד בשיתוף פעולה מלא, שקוף וסינרגי עם גורמי התכנון, הארגון, הניהול וההפקה האחרים, ובמיוחד עם נאשמת 1 ונאשם 7.

2257. כמו כן, נאשם 6 היה חייב גם לוודא שסביבת האירוע מותאמת לתוכן הפעילויות ולמאפייני קהל היעד (כמות קהל מרבית באוהל בזמן נתון, היות הקהל מורכב גם מקטינים בגילאים שונים, לרבות ילדים קטנים, ומאפייני גילאים אלה), לערוך הליך מוקדם של ניהול סיכונים, לדאוג שמתבצע הליך של בקרת סיכונים ככל שהדבר נדרש (לרבות בחירה והפעלה של אמצעים לביטול או הפחתת סיכונים), לוודא כי מועבר תדריך בטיחות לכלל הגורמים הפועלים באירוע בטרם תחילת הפעילות (בין אם על ידו ובין אם על ידי גורם אחר המונחה על ידו בדבר נקודות הבטיחות החשובות. על התדריך לכלול את הסיכונים הבטיחותיים הקיימים באירוע, לרבות מצבי חירום, ודרכי ההתמודדות איתם, היכרות כללית של מקום האירוע והדגשים הבטיחותיים שמאפיינים אותו וכן דגשים בטיחותיים נוספים ספציפיים בהתאם לנדרש), לערוך סיור בטיחותי מקדים (ביחד עם קצין הבטיחות המשטרתי או בנוסף אליו) לאחר שכל הפעילויות והתכנים מוכנים להפעלה בעמדות התצוגה אך בטרם תחילת הפעילות וכניסת הקהל המזדמן לאוהל, לבדוק כי כל דרישות הגורמים המאשרים קוימו וכי הפעילות והמדגימים מוכנים, ולבצע הערכת סיכונים נוספת בטרם כניסת הקהל למרחב הפעילויות ותיקון הנדרש בהתאם.

2258. בנוסף, תפקידו כמפיק המקצועי של האירוע בפועל, אחריותו לקבלת רישיון העסק ליריד המדע בפועל, ידיעתו כי הגורמים המאשרים מסתמכים על בקשתו ועל המסמכים אותם הוא מגיש להם לצורך מתן רישיון העסק, וכן חובות הזהירות המוטלות עליו מכוח תקן 5688, תקן 7 וההנחיות להגשת בקשה לאירוע המוני (ת/3; ת/62; נ/9), חייבו אותו לברר היטב מה נדרש ממנו מהגורמים המאשרים לצורך הגשת הבקשה לרישיון עסק ותכנית הבטיחות; לפעול בהתאם לדרישות הרשויות (לרבות עיריית תל-אביב-יפו, המשטרה, מד"א, מכבי אש, מפקח עבודה איזורי של משרד התמ"ת ואישור קצין חבלה או מי מטעמו); ולעמוד בסטנדרטים שנדרשו ממנו על ידי נאשמת 1 ואורט בעניין זה.

2259. כמו כן, נאשם 6 היה חייב לוודא שמוגשת תכנית בטיחות (או נספח בטיחות) חתומה על ידי מהנדס בטיחות הכוללת את כל דרישות הגורמים המאשרים, לרבות, הדרישות המפורטות בהנחיות עיריית תל-אביב-יפו למתן רישיון לעסק כגון: תיאור הקהל הצפוי, מאפייניו והגדרתו במונחי סיכון וסיווג; פירוט הפעילויות שתיערכנה במסגרת האירוע; מינוי אחראי על בטיחות כיבוי אש באירוע; הכנת הנחיות לשימוש בחומרים מסוכנים במהלך האירוע; הגדרת הפיקוד על האירוע בשגרה ובמצב חירום, כולל האינטגרציה בין כל כוחות ההצלה והגדרת הפיקוד האחיד על האירוע. במסגרת זו היה חייב נאשם 6 לנהל את בטיחות האירוע, לרבות קביעת מדיניות ועקרונות תכנית הבטיחות לאירוע; ווידוא שמוכן תיק שטח לאירוע; ווידוא שמוכן סקר מפגעים וסיכונים בשטח; ביצוע הערכת מצב ותהליך סקר סיכונים שיכלול זיהוי, הערכה ותיעוד של כל הסיכונים שמעלה האירוע לרבות זיקה

2260. --- סוף עמוד 361 ---

2261.

2262. למקומות שכנים לאירוע; ביצוע תהליך של הערכת הסיכונים ויצירת תרחישי סיכונים צפויים והכנת תגובות ואמצעים לצורך ביטול הסיכונים או הפחתתם; היערכות למצבי חירום צפויים והערכות לקראתם בתחומי: כיבוי אש, אבטחה, קריסת מתקנים, התנהגות קהל, מזג אויר, אירועי פיגוע חבלני, אבטחת אישים, פינוי קהל וכד'; איתור מפגעי בטיחות שלא סולקו והערכות למניעתם, לרבות תדריך כל צוותי הפעולה באתר; הכנת תכנית לתיעוד מערך ניהול הסיכונים; הכנת נוהל הפקת לקחים, יישומם, הפצת הלקחים ותדרוך המשתתפים באירוע מתמשך; התאמת מצב האתר בפועל לסוג האירוע; התאמת תכנית העסק למצב האתר בפועל; והתאמת תכנית העסק ומצב האתר בפועל לדרישות החוק, התקנות ותנאי המשטרה. עוד היה על הנאשם 6 לוודא שהמידע שמועבר לגופים המאשרים על ידו לצורך קבלת רישיון העסק והאישורים הינו נכון, מדויק, מלא שלם ועדכני.

2263. זאת ועוד, שכירת חברת מסטרמן לצורך עריכת תכנית הבטיחות לאירוע, הנחייתו לגבי הנדרש ממנו לצורך קבלת רישיון עסק, ומינוי נאשם 7 כמהנדס הבטיחות ליריד המדע ואוהל אורט על ידי חברת מסטרמן - חייבו את נאשם 6 לעמוד בקשר רציף, אינטנסיבי וישיר עם נאשם 7 עצמו; להגדיר לו את מטרת האירוע הדורש תכנית בטיחות ואת הנדרש ממנו במסגרת זו; לוודא כי נאשם 7 מברר ויודע את הנדרש ממנו מהגורמים המאשרים לצורך הגשת תכנית הבטיחות וכי הוא פועל בהתאם לנדרש ממנו על פי נהלי הרשויות המאשרות; להעביר לנאשם 7 באופן מפורט, מדויק ומלא את כל המידע והנתונים שיש בידיו ואת כל המידע והנתונים שהיה על נאשם 6 לקבל מאורט לצורך עריכתו את תכנית הבטיחות, וכן לוודא שיש בידי נאשם 7 את כל המידע הנחוץ לו לצורך הכנת תכנית הבטיחות, לרבות מידע מלא ומדויק בנוגע לתכנים, לפעילויות ולחומרים שישמשו באירוע; לחבר אקטיבית ופוזיטיבית בין נאשם 7 לבין הנעשה בשטח בפועל; ולפקח כי נאשם 7 עומד במשימותיו ובנדרש ממנו.

עמוד הקודם1...8081
82...96עמוד הבא