2294. בחינת כלל הראיות והעדויות שהוצגו בפני בעניין נאשם 6 מלמדת כי יש לראות במעשיו ובמחדליו כמגבשים סטייה ממשית ונכבדה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממפיק מקצועי בפועל סביר של אירוע ציבורי רב משתתפים, הנערך על ידי מוסד חינוכי, בנתוני נאשם 6 ובנסיבות העניין, וכי יש לראות בנאשם 6 כמי שהפר באופן מהותי את חובות הזהירות המוטלות עליו כלפי המשתתפים ביריד המדע ובאוהל אורט.
2295. מהאמור עולה כי נאשם 6 נמנע מלבצע כמצופה את החובות המוטלות עליו מכוח תפקידו כמפיק המקצועי בפועל של יריד המדע ואוהל אורט; מכוח אחריותו הישירה לבטיחות האירוע; מכוח אימוצו הישיר והעקיף את החובות המוטלות עליו מתוקף התקנים,
2296. --- סוף עמוד 366 ---
2297.
2298. ההנחיות, הנהלים והרישיונות הנדרשים לביצוע האירוע, הן על ידי הגורמים המאשרים (לרבות תקן 5688, תקן 7 וההנחיות להגשת בקשה לאירוע המוני) והן על ידי משרד החינוך (לרבות חוזרי מנכ"ל ככלל, וחוזר מנכ"ל "בטיחות באירועים באסיפות וחגיגות" (ת/64) וחוזר מנכ"ל - הביטחון בפעילות חוץ בית ספרית (ת/1) בפרט); מכוח ההסכם שנערך בינו לבין רשת אורט ומכוח התחייבויותיו בפני רשת אורט, באמצעות נאשמת 1, לשמש כמפיק המקצועי בפועל של האירוע; מכוח הסכם יום המדע (החל עליו לאור היותו הזרוע הביצועית של אורט בשטח האירוע); מכוח שכירתו את חברת מסטרמן, ובאמצעותה את נאשם 7, לשמש כמהנדס בטיחות של האירוע ולערוך את תכנית הבטיחות של האירוע; בשל ידיעתו כי הוא אינו יודע את כל הפרטים, התכנים, הפעילויות והחומרים שנכללו ביריד המדע או ביריד ניו יורק; בשל ידיעתו כי אוהל אורט ישמש כ"מעבדת רחוב" בה יציגו תלמידים קטינים פיתוחים טכנולוגיים ומדעיים, פרויקטים מדעיים, ניסויים ופעילויות אינטראקטיביות מול קהל רחב (הכולל קטינים), וכי הציבור הרחב (שכולל קטינים) יוכל להגיע לסייר, להתנסות ולהתרשם מקרוב מהפיתוחים ומהניסויים; לאור ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים; ובשל גורמי הסיכון הנובעים ממאפייניו הייחודים של אוהל אורט, כפי שפורטו לעיל ושהיו ידועים לנאשם 6.
2299. נאשם 6 לא העמידו את בטיחות המעורבים, לרבות משתתפים ישירים, צופים, קבלנים וספקי שירותים ועובדיהם, ועוברי אורח, בראש מעייניו, לא פעל מתוך שיקול דעת בטיחותי, ולא ניהל "שיח בטיחותי" כנדרש, וזאת שעה שגורמי תכנון, ארגון, ניהול והפקה סבירים במצבם היו צריכים לפעול כך.
2300. כך, נאשם 6 לא תכנן את האירוע כראוי וכמצופה ממנו לאור הידע והניסיון הרחב שלו בתחום ולאור מאפייני האירוע; לא עמד כראוי וכמצופה, ובצורה מתועדת, באחריות הכוללת והברורה לכל היבטי הבטיחות באוהל אורט, ביריד המדע ובפעילויות הנתונים לסמכותו; לא דאג כראוי וכמצופה לבטיחותם של כלל המשתתפים הישירים באירוע, הצופים, ועוברי האורח; לא הפעיל כראוי וכמצופה תהליך סדור ומתועד של ניהול בטיחות; לא הפעיל כראוי וכמצופה שיקול דעת בטיחותי ולא ניהל שיח בטיחותי מספק עם שאר מתכנני, מארגני, מנהלי ומפיקי האירוע, לרבות עם הגורמים האחראים האחרים, ובמיוחד לא עם נאשמים 1, 2 ו-7, ולא עם הגורמים המאשרים; לא בחן כראוי וכמצופה באופן מפורט את בטיחות המשתתפים ביריד והקהל הנוכח בו באותם ממשקים עם גורמי הסיכון הקשורים באירוע; ולא דאג כראוי וכמצופה לשליטה מרכזית של הבטיחות באירוע על ידי גוף יחיד באמצעות רישום מלא ומתעדכן.
2301. כמו כן, נאשם 6 אף לא בחן באופן אקטיבי ופוזיטיבי כראוי וכמצופה האם קיימים באתר בו עתידים להתבצע יריד המדע ואוהל אורט גורמי סיכון גלויים או מוסתרים העלולים להשפיע על תכנון האירוע; לא דאג כראוי וכמצופה לרכז בידיו תיעוד מפורט, מדויק ומלא (ובוודאי לא בכתב) של כלל הפעילויות שעתידות להתבצע במסגרת אוהל אורט ויריד המדע, אופן ביצועם, ובאיזה אביזרים וחומרים עתיד להיעשות בהם שימוש, ולא דרש באופן אקטיבי ופוזיטיבי לקבל מידע זה מהגורמים הרלוונטיים; לא דאג כראוי וכמצופה לרכז ולבחון בטיחותית שהתכנים, הפעילויות והחומרים המשמשים ביריד המדע ובאוהל אורט מתאימים לדרישות הבטיחותיות של הגורמים המאשרים ושהם מועברים לנאשם 7 ולגורמים המאשרים לבחינה; ולא העלה שאלות בטיחותיות או שאלות בנוגע לסיכונים
2302. --- סוף עמוד 367 ---
2303.
2304. האפשריים העולים מהתכנים והפעילויות בפני אורט ובפני הגופים האחרים הלוקחים חלק ביריד המדע ואוהל אורט כראוי וכמצופה ממנו (ובמיוחד לא בפני נאשמים 1, 2 ו-7).
2305. מחדליו אלו של נאשם 6 מהווים סטייה ממשית ונכבדה מסטנדרט הזהירות הראוי והמצופה ממנו, לנוכח תפקידו המרכזי ביותר באירוע ואחריותו המרכזית לבטיחות האירוע; לנוכח בחירתו להסתפק במסמכי היח"צ הכלליים שניתנו לו ולהסתמך באופן עיוור על דבריהן הכלליים של נאשמות 1 ו-2 באשר לדמיון יריד המדע ליריד ניו יורק, תוך שהוא מתעלם מכך שהפעילויות, התכנים והחומרים שהיה עתיד להיעשות בהם שימוש במסגרת אוהל אורט לא פורטו בפניו כנדרש ותוך הנחה פסולה ואסורה שאם לא נודע לו כי היו בעיות או תקלות ביריד ניו יורק (בין היתר, בשל היעדר וודאות מתחייבת שאכן אותם ניסויים שבוצעו בפועל בניו יורק הם בדיוק אותם הניסויים שיבוצעו באוהל אורט, לנוכח תפקידו המצומצם ביריד ניו יורק וההבדלים הרבים בין יריד ניו יורק לבין אוהל המדע), הרי שאין צורך לבחון באופן מלא ומדויק את התכנים, הפעילויות והחומרים שעתידים להיכלל ביריד המדע מבחינה בטיחותית למול גורמי הסיכון הייחודיים והתקדימיים באירוע ולמול הכללים והדרישות של כלל הגופים והרשויות הרלוונטיים בישראל.
2306. יודגש שוב בהקשר זה כי קיימת סתירה לוגית בטענותיו של נאשם 6 בעניין הסתמכותו על דבריהן של נאשמות 1 ו-2 באשר לדמיון יריד המדע ליריד ניו יורק. מצד אחד הוא טוען שלא היה יכול לדעת על קיומו של ניסוי הסירה שכן הוא לא התבצע ביריד ניו יורק עצמו (פרוטוקול בעמ' 520 ש' 12-13, בעמ' 525 ש' 24-25, בעמ' 526-527). מצד שני, נאשם 6 לא נכח פיזית ביריד ניו יורק, ועיקר תפקידו היה במסגרת ההכנות ליריד בישראל, לרבות השתתפותו בהכשרת ניו יורק עצמה – בעת שניסוי הסירה עדיין היה חלק מרשימת הניסויים, וכן לא הועברה אליו התכתבות ניו יורק, כך שלמעשה הוא לא יכול היה לדעת שניסוי הסירה לא התבצע ביריד ניו יורק. מכאן, שגם אם הייתי מקבל את טיעונו של נאשם 6 בדבר הסתמכותו על הניסויים שבוצעו ביריד ניו יורק, הרי שהיה מקום לקבוע כי נאשם 6 ידע או היה צריך לדעת על ניסוי הסירה עצמו, שכן ידיעותיו אודות הניסויים המתקיימים ביריד ניו יורק הוגבלו לניסויים שבוצעו במסגרת הכשרת ניו יורק – שם בוצע גם ניסוי הסירה. יחד עם זאת, לאור קביעתי האמורה כי לא הוכח שנאשם 6 נחשף לכלל הניסויים במלואם, ובפרט לניסוי הסירה, במסגרת ההכנות ליריד ניו יורק, אין מקום ליחס לו ידיעה בעניין זה, וממילא אינני מקבל את הסתמכותו העיוורת על דברי נאשמות 1 ו-2 כתחליף מספק לקיום חובות הבדיקה האקטיביות והפוזיטיביות שלו. לפיכך לסתירה הלוגית האמורה השלכה רק על חוסר המהימנות של עדותו, כאמור לעיל.
2307. ככל שנאשם 6 ביקש לטעון כי הוא סבר שהניסויים והפעילויות שהיו עתידים להתבצע במסגרת אוהל אורט, כשלעצמם או בתנאי ביצועם במסגרת פרויקט המד"צים, הם בטוחים או לא מסוכנים, הרי שבדומה לקביעתי ביחס לטענה זו בעניינם של הנאשמים האחרים אני מוצא לדחותה גם בעניינו של נאשם 6, ואפנה לכל הנימוקים שהובאו לדחיית הטענה בעניין הנאשמים האחרים.
2308. נאשם 6 אף נמנע מלנקוט באמצעי זהירות ולוודא כראוי וכמצופה שסביבת האירוע מותאמת לתוכן הפעילויות ולמאפייני קהל היעד (לרבות מיקום הקהל, בכלל וביחס לניסויים, ותנועת הקהל באירוע); נמנע כראוי וכמצופה מלבצע תהליך של ניהול סיכונים, לא חזה, איתר או תיעד את החומרים, התהליכים והמצבים בעלי הפוטנציאל לגרימת פגיעה
2309. --- סוף עמוד 368 ---
2310.
2311. בבריאות או נזק אחר לאדם, רכוש או סביבה, ולא ווידא כי גורם אחר (לרבות נאשם 7) מבצע זאת; לא ביצע הערכת סיכונים, ולא ווידא, לכל הפחות, שאחר יבצע הערכת סיכונים כראוי וכמצופה, לפעילויות המתוכננות באוהל אורט ויריד המדע ולאביזרים והחומרים בהם עתיד להיעשות שימוש; לא ביצע בקרת סיכונים ולא בחן אמצעים לביטול הסיכונים האפשריים או הפחתתם כראוי וכמצופה; כמו גם לא ווידא שמועבר תדריך בטיחותי (בין אם על ידו ובין אם על ידי אחר המונחה על ידו) לכלל הגורמים הפועלים באירוע בטרם תחילת הפעילות, בעל פה או בכתב, ולא ביצע סיור בטיחותי לאחר שכלל הפעילויות והתכנים היו מוכנים להפעלה בעמדות התצוגה ולפני כניסת הקהל כראוי וכמצופה (על פי עדותו של נאשם 6, הסיור שבוצע עם קצין הבטיחות המשטרתי נערך בטרם החלו להתבצע ניסויים או הפעלות (פרוטוקול בעמ' 557)); ולא פיקח כראוי וכמצופה על כלל הגופים הלוקחים חלק בהקמה ובתפעול האירוע, הן בזמן ההקמה והן בעת התקיימות הפעילויות עצמן ביריד המדע ובאוהל אורט.
2312. יצוין שוב כי אינני מקבל את טענתו של נאשם 6 כי לאחר שהתקבל רישיון העסק הוא העביר לנאשמת 1 תדריך שלאחריו הועברה אליה האחריות לאירוע במלואה. כאמור, התדריך אותו העביר נאשם 6 לנאשמת 1 היה מצומצם ונקודתי, והוא לא היה יכול להספיק לצורך העברת האחריות הכבדה המוטלת עליו מכוח תפקידו כמפיק המקצועי בפועל. על כן, אי נוכחותו הפיזית של נאשם 6 בכל שלבי האירוע, כמו גם אי פיקוחו כראוי וכמצופה על אופן תפעול האירוע, מבלי שהעביר את האחריות בשטח כנדרש לגורם אחר, מהווה אף היא סטייה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנו כמפיק המקצועי בפועל המודע ופועל בהתאם לתקן 5688.
2313. זאת ועוד, נאשם 6 אף סטה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנו כמפיק אירוע מקצועי בפועל סביר וכמי שאחראי על קבלת רישיון העסק, בכך שלא ווידא שכל דרישות הגורמים המאשרים אכן קוימו; ובכך שלא ווידא כי הבקשה לקבלת רישיון עסק ותכנית הבטיחות שהוגשה על ידו ועל ידי נאשם 7 הינן מלאות, נכונות, מדויקות ותואמות, באופן מלא ומדויק, את האירוע המתואר בהן במצב הדברים (ואף לא תאמה את מצב הדברים שהיה ידוע לו) - כשתחת זאת הוגשו מסמכים, ובמיוחד תכנית בטיחות, לקויים וחסרים, המציגים מצג שגוי וחסר בדבר אופן ביצוע האירוע, והנשענים על מידע שהוא ידע כי הוא מידע חסר. דברים אלה מקבלים משנה חומרה לאור כך שנאשם 6 ידע היטב כי הבקשה, תכנית הבטיחות והמצג אותו הציג לגופים המאשרים משמשים כבסיס להחלטתם לאשר את מתן רישיון העסק ואת קיום יריד המדע ואוהל אורט.
2314. בחינת תכנית הבטיחות שהוגשה, ושעליה הסתמכו כלל הגורמים החיצוניים במתן האישורים לקיום האירוע (לרבות המשטרה, רשות הרישוי וכיבוי אש), מלמדת כי גם היא לא עמדה בתנאי תקן 7 (ת/48א'). כך, תכנית הבטיחות שנבדקה ונערכה על ידי נאשם 7 (מהנדס הבטיחות), אשר יש לראותה כחוות דעת של בעל מקצוע לפי תקן 7, כללה אומנם תיאור כללי של האירוע ומה עתיד להיות מוצג בו, וכן פרטים טכניים שונים (כגון מידע על שטח האירוע, תפוסת קהל, נהלי כניסה, גידור, שערים, מתקנים ארעיים, תחבורה, אבטחה, משטרה ומד"א, נתיבים לרכב חירום והצלה, ציוד כיבוי אש ותיאום עם מכבי האש, שילוט, שירותים, תאורה, מערכת כריזה, ואישורים על תקינות מתקנים, מהנדס חשמל ובטיחות), אך לא היה בה את הפירוט הנדרש לגבי הפעילויות שעתידות להיערך במסגרת יריד המדע,
2315. --- סוף עמוד 369 ---
2316.
2317. ובמיוחד לא הייתה בה כל התייחסות לכך שקטינים עתידים לבצע ניסויים מדעיים הכוללים שימוש באש גלויה, כוהל וגפרורים, ללא השגחה צמודה. כמו כן, תכנית הבטיחות אינה מתייחסת כלל לאופי הקהל שצפוי להגיע ליריד המדע והיותו רב גילאי, הכולל קטינים, ואינה מפרטת או מתייחסים לחומרים ואמצעים שעתיד להיעשות בהם שימוש במהלך יריד המדע.
2318. נאשם 6 גם לא נערך והתכונן כנדרש וכמצופה למצב חירום של דלקה או שריפה. כך, נאשם 6 לא בדק, כראוי וכמצופה ממנו, עם הגורמים באורט, באופן פרטני, ולנוכח ידיעתו על ביצוע ניסויים ופעילויות מדעיות בתוך האוהל, האם ישנה פעילות המשלבת עבודה באש או בחומרים מסוכנים, ולא ווידא כי כלל הפעילויות שעתידות להתבצע באוהל אורט וביריד המדע מתוכננות באופן שמבטיח שלא תיגרם דלקה, וכי ניתנה על ידי האחראים אצלם תשומת לב מיוחדת לאחסון, הובלה ושימוש בדלקים ובחומרים מתלקחים. כמו כן, נאשם 6 לא ווידא, כראוי וכמצופה, עם נאשם 7 כי הוא בדק בעצמו שכלל הפעילויות העתידות להתבצע באוהל אורט וביריד המדע מתוכננות ועתידות להתבצע באופן בטיחותי, המבטיח כי לא תיגרם שריפה, וכי האחסון, ההובלה והשימוש בדלקים ובחומרים מתלקחים נעשה באופן בטיחותי.
2319. נאשם 6 גם לא ווידא כראוי וכמצופה כי נאשם 7 מברר ויודע את הנדרש ממנו מהגורמים המאשרים לצורך הגשת תכנית הבטיחות וכי הוא פועל בהתאם לנדרש ממנו על פי הנחייתם; לא העביר כראוי וכמצופה לנאשם 7 באופן מפורט, מלא ומדויק את כל המידע הנדרש ממנו לצורך כתיבת תכנית הבטיחות, לרבות הפעילויות והתכנים שעתידים להתבצע ביריד המדע ובאוהל אורט והחומרים בהם עתיד להיעשות שימוש; ולא חיבר באופן אקטיבי ופוזיטיבי בינו לבין השטח כראוי וכמצופה. כל זאת, אף שידע כי הוא הגורם המתווך בין אורט לבין נאשם 7; כי המסמכים היחידים שהועברו לנאשם 7 הכוללים התייחסות לפעילויות העתידיות באירוע הם מסמכי היח"צ הכלליים שניתנו לו, אשר חסרים את המידע המפורט הנדרש לצורך הכנת תכנית הבטיחות; וכי שיקול הדעת הבטיחותי שנאשם 7 עתיד להפעיל במסגרת כתיבתו את תכנית הבטיחות וביצוע הערכת הסיכונים לאירוע מבוסס על מידע חסר ולקוי.
2320. בנוסף לאמור, נאשם 6 אף נמנע מלהכיר בעצמו כראוי את הוראות, נהלי והנחיות משרד החינוך הרלוונטיים ליריד המדע ולאוהל אורט – ובפרט את חוזר מנכ"ל – הביטחון בפעילות חוץ בית ספרית (ת/1) – ונמנע מלפעול בהתאם להם או ברוחם כראוי וכמצופה ממנו, או לחילופין נמנע מלוודא פוזיטיבית ואקטיבית מול גורמי ונציגי רשת אורט שהם פועלים בהתאם לנהלי והנחיות משרד החינוך החלות על יריד המדע ואוהל אורט; שהם בוחנים התאמתן של הפעילויות המתבצעות על ידי התלמידים (הקטינים) לחובות הזהירות הנלמדות מנהלי ומהנחיות משרד החינוך; שהם מתייעצים עם הגופים הרלוונטיים והרשויות המוסמכות (לרבות משרד החינוך) ככל שהדבר נדרש; ושהם לומדים את הסיכונים האפשריים בניסויים המבוצעים. נאשם 6 אף חדל מלוודא, כנדרש וכמצופה ממנו, שמופצים מידע והסברה בנושאי בטיחות בדרכים שונות ובמסגרת כללי זהירות בין כלל הגורמים העוסקים בניסויים; שקוימו שיחות בטיחות עם מבצעי הניסויים, וכל הנוגעים בהם, על אופן ביצוע הניסויים וכללי הזהירות; שניסויים באש ו/או חומרים מסוכנים, ככל שמבוצעים, מתבצעים רק בפיקוח צמוד של מורה מקצועי, המכיר את הניסוי ובקיא בכל