סטיית נאשם 7 מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנו לאור חובות הזהירות המוטלות עליו
2472. מכל האמור לעיל, ולנוכח הראיות והעדויות שהוצגו בפני בעניינו של נאשם 7, עולה בבירור כי מעשיו ומחדליו של נאשם 7 מהווים סטייה ממשית ונכבדה מאוד מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממהנדס בטיחות סביר של אירוע ציבורי רב משתתפים, הנערך על ידי מוסד חינוכי, בנתוני נאשם 7 ובנסיבות העניין, וכי יש לראות בנאשם 7 כמי שהפר באופן מהותי ומשמעותי את חובות הזהירות המוטלות עליו כלפי כלל המשתתפים ביריד המדע ובאוהל אורט.
2473. נאשם 7 התרשל בביצוע המצופה ממנו בהתאם לחובות המוטלות עליו מכוח תפקידו כבעל המקצוע וכמהנדס הבטיחות של יריד המדע ואוהל אורט; מכוח אחריותו הישירה והבסיסית לבטיחות האירוע כבעל המקצוע, כמהנדס הבטיחות וכעורך תכנית הבטיחות של האירוע; מכוח אימוצו הישיר והעקיף את החובות המוטלות עליו מתוקף התקנים, ההנחיות, הנהלים, הדרישות והרישיונות הנדרשים לביצוע האירוע, ובמיוחד תקן 7 וההנחיות להגשת בקשה לאירוע המוני; מכוח ההתחייבויות של חברת מסטרמן, בה עבד ועל ידה מונה לתפקיד, לנאשם 6, ודרכו לרשת אורט, להדריך וללוות בטיחותית את תכנון האירוע ואת תהליכי הוצאת רישיון העסק מול הגורמים המאשרים החל משלביו הראשונים של תהליך ההפקה, לשמש כמהנדס בטיחות של האירוע, ולהכין תכנית בטיחות לאירוע כראוי וכמצופה; מכוח ידיעתו כי אוהל אורט ישמש כ"מעבדת רחוב" בה יציגו תלמידים קטינים פיתוחים טכנולוגיים ומדעיים, פרויקטים מדעיים, ניסויים ופעילויות
2474. --- סוף עמוד 393 ---
2475.
2476. אינטראקטיביות מול קהל רחב (הכולל קטינים), במסגרת אירוע שמארגן מוסד חינוכי בהשתתפות תלמידיו הקטינים, וכי הציבור הרחב (שכולל קטינים) יוכל להגיע לסייר, להתנסות ולהתרשם מקרוב מהפיתוחים ומהניסויים; מכוח ידיעתו כי הוא אינו יודע את כל הפרטים, התכנים, הפעילויות והחומרים שנכללו ביריד המדע ואוהל אורט; מכוח ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים; ומכוח היכרותו את גורמי הסיכון הנובעים ממאפייניו הייחודים האמורים של אוהל אורט.
2477. כך, נאשם 7 לא העמיד את בטיחות המעורבים, לרבות המשתתפים הישירים, הצופים, הקבלנים וספקי השירותים ועובדיהם, ועוברי האורח, בראש מעייניו, אף שזו הייתה מהות תפקידו ואחריותו הבסיסית ביותר; לא עמד כראוי וכמצופה ממנו באחריות הכוללת והברורה החלה עליו לכל היבטי הבטיחות ביריד המדע, באוהל אורט ובפעילויות הנכללות בהם; לא שמר על תודעת בטיחות ולא הפעיל שיקול דעת בטיחותי כראוי וכמצופה ממנו לאורך כל שלבי האירוע, ובמיוחד בעת עריכת תכנית הבטיחות; ולא ניהל "שיח בטיחותי" מספק, אינטנסיבי, אקטיבי ופוזיטיבי עם כלל הגופים והגורמים שלקחו חלק בהפקת יריד המדע ואוהל אורט, ובמיוחד לא עם נאשם 6, ואף לא עם הגורמים המאשרים.
2478. למעשה, למרבה הצער, נאשם 7 כשל באופן בסיסי ביותר בביצוע חובות הזהירות המוטלות עליו בכך שפעל מתוך נקודת מוצא נפסדת לפיה חובותיו על פי דין כמהנדס בטיחות מצומצמות לאין שיעור מכפי שהן מוגדרות בפועל בדין, בנהלים, בכללים, בהנחיות ובדרישות של הגורמים המאשרים, שחובה היה עליו להכירם והוא עצמו אישר שידע עליהם.
2479. זאת ועוד, נאשם 7 לא הכיר, לא ריכז בידיו ולא בחן בטיחותית כראוי וכמצופה ממנו באופן מפורט, מדויק ומלא את כלל התכנים והפעילויות שעתידים להתבצע ביריד המדע ובאוהל אורט (לרבות תוכנם, אופן ביצועם, האביזרים והחומרים שיעשה בהם שימוש, הנחיות הפקה ובטיחות מיוחדות, ועוד); לא ווידא אקטיבית ופוזיטיבית שכלל המידע והנתונים בדבר התכנים, הפעילויות והחומרים באירוע נמצאים בידיו, ולא דרש כלל לקבל מידע ונתונים אלה מהגורמים הרלוונטיים (לא מנאשם 6 ולא מהגורמים האחראיים באורט); לא בחן באופן אקטיבי ופוזיטיבי כראוי וכמצופה האם קיימים באתר ובאירוע גורמי סיכון גלויים או נסתרים, ובוודאי שלא בחן כראוי וכמצופה את בטיחות הקהל והמשתתפים באותם ממשקים עם גורמי הסיכון הקשורים באירוע, ואף לא דאג למענה ראוי ומספק לכלל גורמיה הסיכון; לא העלה שאלות בטיחותיות או שאלות בנוגע לסיכונים האפשריים, גלויים או סמויים, העולים מהתכנים ומהפעילויות כראוי וכמצופה בפני נאשם 6 ובפני הגורמים האחראיים מאורט; לא ווידא אקטיבית ופוזיטיבית באופן ספציפי האם עתיד להיעשות שימוש באש או בחומרים מסוכנים במסגרת האירוע, כמצופה וכראוי; לא דאג כראוי וכמצופה לרכז ולבחון בטיחותית שהתכנים, הפעילויות והחומרים המשמשים ביריד המדע ובאוהל אורט מתאימים לדרישות הבטיחותיות של הגורמים המאשרים ושהם מועברים אליהם לבחינה; ולא ווידא כראוי וכמצופה שהמידע שמועבר לגורמים המאשרים על ידו לצורך קבלת רישיון העסק והאישורים הינו נכון, שלם, מלא, מדויק ועדכני, וזאת חרף הצהרתו על כך בחתימתו על תכנית הבטיחות.
2480. כמו כן, נאשם 7 אף לא ווידא כראוי וכמצופה שסביבת האירוע מותאמת לתוכן הפעילויות ולמאפייני קהל היעד; לא ווידא שמועבר תדריך בטיחות לכלל הגורמים הפועלים באירוע
2481. --- סוף עמוד 394 ---
2482.
2483. בטרם תחילת הפעילות כראוי וכמצופה (על ידו או על ידי אחר); נמנע מלערוך הליך מוקדם של ניהול סיכונים כראוי וכמצופה; לא ערך סיור בטיחותי כראוי וכמצופה לאחר שכלל הפעילויות והתכנים העתידים להתבצע באירוע מוכנים להפעלה בעמדות התצוגה שלהם ולפני כניסת הקהל לאוהל אורט; לא ווידא שכל דרישות הגורמים המאשרים מקוימות על ידי מארגני ומשתתפי האירוע; ונמנע מלבצע הערכת סיכונים סופית בטרם כניסת הקהל למרחב הפעילות, ולתקן את הנדרש בהתאם.
2484. מחדלים אלה מהווים סטייה ממשית ונכבדה מאוד מסטנדרט הזהירות הראוי והמצופה ממנו לנוכח תפקידו המרכזי ביותר לבטיחות האירוע; לנוכח ידיעתו כי אוהל אורט ישמש כ"מעבדת רחוב", וכי תלמידים קטינים יציגו פיתוחים טכנולוגיים ומדעיים, פרויקטים מדעיים, ויבצעו ניסויים ופעילויות אינטראקטיביות מול קהל רחב (הכולל קטינים); לנוכח בחירתו להסתפק במסמכי היח"צ הכלליים שניתנו לו, תוך התעלמות מכך שהפעילויות, התכנים והחומרים שהיה עתיד להיעשות בהם שימוש במסגרת אוהל אורט לא פורטו בפניו; ולנוכח הסתמכותו הפסולה על כך שהמידע שהועבר לו על ידי נאשם 6 וגורמי אורט, מספיק לבחינה הבטיחותית של יריד המדע ואוהל אורט ולהכנתה הראויה של תכנית הבטיחות.
2485. בהקשר זה מצאתי להעיר כי אני דוחה מכל וכל את טענת נאשם 7 שבמסמכים שקיבל לא היה כל רמז לקיומם של חומרים מסוכנים או דליקים באירוע, כי צמד המילים "ניסויים מדעיים" לא העלה בו כל חשש (סיכומי נאשם 7 בעמ' 8; פרוטוקול בעמ' 580 ש' 13-23,בעמ’582 ש' 10-17,בעמ’586-589), וכי יש באלה כדי לפטור אותו מאחריותו. אף אם אהיה מוכן להניח לטובת נאשם 7 שבפועל לא עלה בו "כל חשש" למקרא המסמכים אותם קיבל, הרי שאין בכך כדי להועיל לו, שכן לא יכול להיות ספק כי מהנדס בטיחות סביר בנתוני נאשם 7 ובנסיבות העניין לא היה מסתפק במידע החסר והלקוי שהועבר לו אודות הפעילויות והתכנים שיתקיימו באירוע ואודות החומרים והאביזרים שיעשה בהם שימוש, והוא היה דורש באופן אקטיבי ופוזיטיבי לקבל לידיו פירוט מלא ומדויק של כלל התכנים, הפעילויות, האביזרים והחומרים שיהיו באירוע, בין אם היה עולה בו "חשש" ובין אם לאו.
2486. יודגש כי החובה לבחון באופן אקטיבי ופוזיטיבי את בטיחות האירוע על כל היבטיו, לרבות את התכנים, הפעילויות, האביזרים והחומרים שיהיו בו, עומדת בבסיס תפקידו ואחריותו של מהנדס הבטיחות באירוע. חובה זו טומנת בחובה את החובה הבסיסית לדרוש לקבל פירוט מלא ומדויק של אותם תכנים, פעילויות, אביזרים וחומרים, בין אם הועברו לידיו מסמכים חלקיים בעניין ובין אם לאו, על מנת שיוכל לבצע את אותה בחינה.
2487. כאמור, עדותו של נאשם 7 ודבריו בהודעותיו במשטרה מציירים תמונה עגומה ומטרידה ביותר, לפיה נאשם 7 כלל לא התייחס לחובות המוטלות עליו ולהיקף אחריותו כמהנדס בטיחות של האירוע, וכי הוא סבר שהיקף תפקידו גלובלי ומצומצם ביותר, ונוגע רק לבחינה בטיחותית של כמות האנשים באירוע, של דרכי המילוט, ושל בטיחות המבנים, הקונסטרוקציות והשירותים, וזאת בניגוד מוחלט להגדרת תפקידו העולה מהדין, מהתקנים, מהנהלים, מההוראות ומהדרישות של הגורמים המאשרים ומהפסיקה.
2488. יש לדחות מכל וכל את טענתו של נאשם 7, לפיה "כך פועלים כולם (כל מהנדסי הבטיחות)" מכיוון שאין הגדרה מספקת בחקיקה וברגולציה בנוגע לתפקיד "מהנדס בטיחות". אף אם יש לאקונה בחקיקה וברגולציה שיש לתקנה אין משמעות הדבר כי יש לקבל הפקרות בטיחותית. המדיניות השיפוטית מכוח השכל הישר ועיקרון קדושת החיים אינה יכולה
2489. --- סוף עמוד 395 ---
2490.
2491. לקבל זאת. כאשר בעל מקצוע נוטל על עצמו תפקיד של מהנדס בטיחות באירוע ציבורי רב משתתפים החב ברישיון עסק, הוא מצהיר בפני שולחיו מזה ובפני הגורמים המאשרים מזה כי הוא כשיר, מתאים ומסוגל לבצע את התפקיד, על כל החובות הנלוות אליו על פי כל דין ועל פי כל נוהל, הנחיה, הוראה או דרישה של כל רשות רלוונטית, ומתחייב לעמוד בכל החובות הללו במלואן. ככל שבהתאם להכשרתו, השכלתו וניסיונו הוא סבור שאינו כשיר ומסוגל לעמוד בחובות הללו, עליו לסרב ליטול את התפקיד. משבחר ליטול על עצמו את התפקיד אין הוא יכול לטעון שחובותיו מצטמצמות רק לאלו שהוא כשיר ומסוגל לקיים.
משכך, עצם אי התייחסותו של נאשם 7 למלוא החובות המוטלות עליו כמהנדס בטיחות והחלטתו לצמצם על דעת עצמו את חובותיו רק לאלו שתואמות את כישוריו ויכולותיו מהווה רשלנות ממשית ונכבדה וסטייה מהותית מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנו כמהנדס בטיחות סביר בנסיבותיו.
2492. זאת ועוד, רשלנותו האמורה והימנעותו מקיום חובות הבחינה והדרישה האמורות הביאו, הלכה למעשה, לכך שהוא גם לא ידע בפועל שעתיד להיעשות שימוש באש או בחומרים דליקים או מסוכנים באוהל אורט, על אף שהיה עליו לדעת זאת (אם היה עומד בהן). במילים אחרות, רשלנות ומחדלים אלה הם שהביאו לכך שלא התקיים בנאשם 7 התנאי המקדים והנפרד לכניסה בשערי העבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין ובחובת הזהירות העצמאית והנפרדת מכוחה. ניתן להניח, שאם נאשם 7 לא היה מתרשל וחודל מביצוע חובותיו, הוא היה יודע אודות השימוש באש ובכוהל במסגרת הפעילויות באוהל אורט, ונותן לגורמי הסיכון העולים מהם מענה בטיחותי מספק. כך גם עולה מהודעתו הראשונה במשטרה ומעדותו בפני, בהן אישר כי אם היה עולה אצלו חשש שיש דבר מה מסוכן באירוע או שייעשה שימוש בחומרים מסוכנים או דליקים, הדבר היה מוצא בוודאי התייחסות בתכנית הבטיחות, והוא לא היה מאשר את ביצוע הניסוי באש או שהיה מנחה להתקין גידור מסביב לניסוי באש כדי שאנשים יתרחקו, וכן היה מעביר את פרטי גורם הסיכון לבירור יועץ נוסף המומחה בתחום והיה מפנה את הצורך במתן מענה בטיחותי לסיכון לתשומת ליבם של המזמין ושל נאשם 6 (ת/48 ש' 10-13 וש' 40-42; פרוטוקול בעמ' 577 ש' 2-4, בעמ' 586 ש' 20-32, בעמ' 586-587, בעמ' 594 ש' 6-8, בעמ' 595 ש' 1-7, ובעמ' 598 ש' 11-14). אינני מתעלם מכך שבמקומות אחרים בעדותו ביקש נאשם 7 לסייג את דבריו האמורים וטען כי הוא היה רק 'ממליץ' לעשות כן (פרוטוקול בעמ' 586-587). אך עיון בכלל עדותו של נאשם 7 ובראיות האחרות שהוצגו בפני (ובפרט בהודעתו הראשונה במשטרה) מלמד כי אין לקבל אמירה זו כאמירה אותנטית, וכי יש לראותה כאמירה מתחמקת ומצמצמת בדיעבד, ולהעדיף תחתיה את אמירותיו המפורטות לעיל.
2493. חומרת רשלנותו ומחדליו האמורים של נאשם 7 מתעצמת לנוכח העובדה שלא נדרשו ממנו מאמץ מיוחד או אמצעים מסובכים כדי לעמוד בחובותיו. כל שנדרש מנאשם 7 לצורך עמידה בחובותיו הבסיסיות האמורות היה למלא אחר תפקידו כמהנדס הבטיחות של האירוע, לשאול, לברר ולדרוש את המידע המלא, המדויק והנכון מנאשם 6, ודרכו מהגורמים הרלוונטיים באורט, ומהגורמים המאשרים, לבחנו בטיחותית ולתת מענה מקצועי לכלל הסיכונים העולים ממנו, ולהעביר את התוצר לגורמים המאשרים בהתאם לנדרש.
2494.
2495. --- סוף עמוד 396 ---
2496.
2497. נאשם 7 אף סטה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממהנדס בטיחות סביר במאפייניו ובנסיבות העניין בכך שערך והגיש לגורמים המאשרים, בחתימתו והצהרתו על נכונות הדברים, תכנית בטיחות חסרה ולקויה שלא הוכנה כראוי וכמצופה ממנו; אשר לא כללה את כל הפירוט הנדרש מתכנית בטיחות ראויה ותקינה, ובפרט לא כללה את פירוט כל הפעילויות שתיערכנה במסגרת האירוע, את החומרים והאמצעים שיעשה בהם שימוש במהלך האירוע, את החומרים המסוכנים שנמצאים בסביבת אתר האירוע, את ההנחיות לשימוש בהם ולאופן אכסונם, וניתוח מקצועי של הסיכונים הנובעים מכל אלו בנסיבות העניין לצד מתן מענה בטיחותי מפורט, מקצועי ומספק לסיכונים אלו; אשר הסתמכה באופן שגוי ורשלני על מידע חלקי, חסר ולקוי, תוך הסתפקות, בעיקר, במסמכי היח"צ שהועברו לו, מבלי לדרוש לקבל לידיו פירוט מלא ומדויק של הפעילויות והתכנים שעתידים להתבצע באוהל אורט או של החומרים שעתיד להיעשות בהם שימוש, ומבלי לוודא פוזיטיבית כראוי וכמצופה שהמידע והנתונים שיש בידיו לצורך הכנת תכנית הבטיחות מקיפים, מדויקים ומלאים; מבלי לתת את דעתו לדרישת התקנים, הנהלים וההנחיות לבחון את האפשרות שיעשה שימוש באש באירוע ומבלי לבחון עם נאשם 6 והגורמים הרלוונטיים באורט האם יעשה שימוש באש באירוע; מבלי שערך בדיקה מקיפה בטרם חתם, הצהיר והגיש את התכנית כי היא תואמת את מצב הדברים בפועל וכי אין בה "טעויות הדפסה"; מבלי שווידא שההכנות לאירוע והאירוע עצמו מתנהלים בהתאם להוראות והנהלים המפורטים בתכנית הבטיחות עצמה; ומבלי שווידא שהגורמים הרלוונטיים הלוקחים חלק באירוע מודעים לתכנית הבטיחות – לתרחישים ולתגובות, מכירים אותה, יודעים כי עליהם לפעול על פיה ואכן פועלים על פיה.
2498. בהקשר זה מצאתי להעיר כי אני דוחה מכל וכל את טענת נאשם 7 כי חזרתם של מונחים כמו "הפגנה" או "אסיפה" לתיאור יריד המדע ואוהל אורט בתכנית הבטיחות נובעים מ"טעות בהדפסה" (פרוטוקול בעמ' 576 ש' 3-6) או מפערי שפה, וכי אין בטעויות אלה כדי להמעיט מערכה המקצועי של תכנית הבטיחות, להעיד על אי תקינותה או להעיד על חוסר שליטתו של נאשם 7 בתכנים הכתובים בה (סיכומי נאשם 7 בעמ' 29). גם אם אהיה מוכן להניח לטובת נאשם 7 כי הוא לא סבר שיריד המדע או אוהל אורט עונים למונח הפגנה או אסיפה וכי מדובר ב"טעות הדפסה", הרי שלא ניתן להתעלם מכך שחזרה על מונחים שגויים אלה בתכנית הבטיחות, לצד עדותו – ממנה התרשמתי שכל שעניין אותו היה אישורה של תכנית הבטיחות על ידי הגורמים המאשרים ולאו דווקא נכונותה והתאמתה למצב הדברים בשטח (פרוטוקול בעמ' 576 ש' 10-12) - מלמדים כי הכנת תכנית הבטיחות, ובחינת הבטיחות באירוע בכלל, נעשו על ידי נאשם 7 כלאחר יד, באופן רשלני ביותר, בשיטת "העתק-הדבק", ללא מתן תשומת לב נאותה לפרטים, קטנים כגדולים, ומבלי לבצע בדיקה מקיפה כראוי וכמצופה ממנו כי תכנית הבטיחות תואמת את מצב הדברים בפועל (לרבות זה שהיה ידוע לו), וכי נבחנו כלל היבטי הבטיחות של יריד המדע ואוהל אורט.