עו"ד מר עמוס גורן: הוא השתתף בכתיבתו, הוא אמר את זה.
[....]
כב' השופט ד. חסדאי: עזוב.. רוצה לשמוע השופט איך התבצעה העבודה. הרי בסופו של דבר מה שמדבר זה נייר העמדה, אבל שאני אשמע איך בוצעה העבודה, איך התבצעה העבודה. כן.
העד, פרופ' א. גרוטו: השיטה בוצעה, נייר העמדה בוצע בשיטה שבה אני בעצם עוסק וכותב מאמרים, או אנשים שיחד איתי כותבים מאמרים בספרות הרפואית, קודם כל בעצם איסוף של כל הנתונים, היו שותפים של מספר אנשים, חלקם עובדי משרד הבריאות, הייתה גם מישהי שהייתה פוסט דוקטורנטית, היום היא חוקרת בריאות סביבה באוניברסיטת חיפה, היא באוניברסיטת בר אילן, סליחה, בצפת. לפני כן היא הייתה אצלי גם, זאת אומרת חוקרת אפידמיולוגית סביבתית, אז בעצם כל אחד תרם את חלקו ובסופו של דבר אני כמובן עובר על נייר העמדה, מאשר, מסתכל, מעיר הערות, ככה זה בעצם כמו ש.. כמו שכל מאמר. אני יכול להגיד שבעצם יש פה כמה שלבים שאני שותף, גם בתכנון המחקר, לאיזה ספרות ללכת. ואחר כך בשלב של הכתיבה, ובסופו של דבר כמובן בשלב של ההמלצות שזה המדיניות.... (עמודים 995-994)
- זאת ועוד, ביחס לשני הנספחים וכמודגש לעיל, על המבקשים-הטוענים להיותם 'רשומה מוסדית', היה להוכיח את התנאים המצטברים לקבילותם הקבועים בסעיף 36(א) לפקודת הראיות, כמו למשל:
- כי המדובר ברישום שהמוסד (משרד הבריאות) נוהג לערוך במהלך ניהולו הרגיל.
- כי דרך איסוף הנתונים מושא הרשומה ודרך עריכת הרשומה מעידים על אמיתות תוכנה.
- כך גם לא התקיים התנאי הנוסף הדורש כי הוכחת התנאים תעשה על ידי העדת מי שיודע על אודות הדברים באופן אישי, או באמצעות תצהיר.
- ספק בעיני כיצד פרופ' גרוטו, בכל הכבוד, יכול להעיד על אמיתות תוכנם של המסמכים/הנתונים מושא המחקרים השונים אליהם התייחס בניירות שכתב ועל "דרך איסוף הנתונים" הנ"ל, אשר שימשו בסיס לאותם מחקרים.
- איני סבור כי ניתן לומר ביחס למסמכי פרופ' גרוטו [נספחים 4 ו-1] כי הם מקימים חזקת אמינות לתוכנם בהיותם "רשומה מוסדית".
- משלא הוכחו התנאים האמורים על ידי המבקשים, למעט טענתם הכללית במסגרת הסיכומים, כי יש לראות בנספחים הנ"ל "רשומה מוסדית", הרי שלא ניתן להכיר במסמכים האמורים ככאלה.
- למעלה מכך כפי שהוטעם לעיל, הוכחת רשומה מוסדית ראוי שתעשה בדרך של הגשת תצהיר הבא לאמת את העובדות הצריכות הוכחה או גם בדרך של הצגת חוות דעת של מומחה - מקום בו העובדות הצריכות הוכחה הן עובדות שבמומחיות. בעניינו הדבר לא נעשה. במיוחד אמורים הדברים באשר לנספח 1, המתבסס על 61 מקורות/אסמכתאות שונים, לרבות מאמרים ומחקרים, מהארץ ומחו"ל, אשר למעט אסמכתא מס' 38 "העברת נתונים בנושא תחלואת סרטן לראש העיר חיפה" מאי 2015, לא נערכו ע"י פרופ' גרוטו ולא נכתבו על ידו.
- המסמך הוא למעשה התייחסות־עמדה מקצועית של פרופ' גרוטו ועמיתיו, ביחס לתחלואה במפרץ חיפה, מעין 'חוות דעת' המתבססת על מקורות רבים ופרשנות העורכים שניתנה למקורות הנ"ל ולממצאים שתוארו בהם.
- כך גם לא ניתן להתייחס 'למסמכים' הנ"ל ככאלה שמייצגים נכוחה את עמדת משרד הבריאות, וראו לעניין זה בהרחבה בין היתר סעיפים 408-406 ו-413 להלן ונספח מש/46).
- מבלי לפגוע בכל האמור לעיל, וככל שימצא שטעיתי באי סיווג הנספחים הנ"ל או מי מהם כ'רשומה מוסדית', ואף לאור חקירת פרופ' גרוטו בהליך, אדרש אליהם להלן לגופם.
תמצית טענות המומחים מטעם המשיבות
- שלושה מהמומחים מטעם המשיבה הקדישו חלקים בחווֹת דעתם להתייחסות למכתב ולדו"ח שפרסם פרופ' גרוטו במהלך שנת 2015.
- פרופ' גד רנרט התייחס לנספח 4 (המכתב) שכתב פרופ' גרוטו ולמקורות עליהם נסמך במכתב, בחלקה השלישי של חוות דעתו (בעמודים 14-13).
- ביחס למקור הראשון (מאמר בשם 'היארעות סרטן לפי נפות בישראל 2011-2002') ציין פרופ' רנרט בין היתר כי הוא עושה שימוש בנתוני תחלואה גרורתית, כאשר מחלה גרורתית בעת האבחנה היא נדירה יחסית ואין לה הקשר לחשיפות סביבתיות, ומשום שהופעתה לא קשורה כלל לסיבתיות הסרטן. כן הבהיר המומחה כי במאמר צוין ביחס לסרטן ריאה - שהוא היחיד מאלה שנבדקו הקשור במעט לזיהום אוויר - כי היארעות היתר בנפות תל אביב, עכו וחדרה היא גדולה יותר מהיארעות היתר בחיפה, וכאשר גם בנפות אשקלון ויזרעאל־נצרת יש היארעות יתר בהשוואה לממוצע הארצי, כך שבניגוד לדעת פרופ' גרוטו המאמר אינו מצביע על קשר בין זיהום אוויר לתחלואה בחיפה.
- ביחס למקור השני (של רוטנברג ואח' משנת 2013), ציין המומחה בין היתר כי ממצאי המחקר אינם תקפים וקבילים מדעית, מאחר והמחקר השתמש בשיטות מחקר לא מקובלות, פורסם בעיתון חדש שאינו מוכר בספרות הרפואית, החוקרים אינם אנשי מקצוע בעלי שם בתחום האפידמיולוגי, ההשוואה בין נפת חיפה ומי שאינם נפת חיפה נעשית באופן לא ברור וטבלה אחת מציגה מספרים ולא שיעורים ובכך מבטאת את החולשה המתודולוגית. לדבריו ניכר חוסר מקצועיות אפידמיולוגי במחקר, ההתייחסות בו לעישון כגורם לא קביל נשענת על סקר שיעורי עישון, והמסמך לוקח לגישה אקולוגית שהיא ירודה מדעית. המומחה מבהיר כי המאפיין גידולים עודפים (למעט במעי הגס) הוא דווקא תלות גבוהה בעישון כסיבה משמעותית להיווצרותם. המומחה אף מדגיש כי רק שניים מתוך 16 סוגי הסרטן שנסקרו במאמר קשורים סיבתית לזיהום אוויר, ובנוסף המאמר אינו מתחשב במשתנים רלוונטיים אחרים כגון גורמי התנהגות וסיכון אישיים, גורמים גנטיים, היסטוריית עישון וכד'.
- באשר למקור השלישי (של רבינוביץ' ואח' משנת 2012), הוצג בו כי ההיארעות של מקרי סרטן לקבוצת גיל 19-0 במפרץ חיפה [חיפה, נשר והקריות] בין השנים 2007-1997 הינה 5 מקרים חדשים למיליון שנות אדם. כן צוין באותו מאמר כי הנתון המדווח לגבי אזור תל אביב הוא 180.2 מקרים למיליון, ובאזור המרכז 178.1 מקרים למיליון , ומכאן שביחס לגילאים הנ"ל שיעור היארעות מקרי הסרטן במחוז חיפה נמוך יותר מהמרכז.
- פרופ' רנרט מסכם דבריו ומציין, כי האמור במכתב גרוטו הראשון, חסר ביסוס, מסתמך על נתונים חסרי תוקף ומתעלם מנתונים ארוכי שנים המפורסמים בפרסומי המדינה הרשמיים, ולפיכך לא מספק מידע אמתי היכול להעיד על קשר בין התחלואה בחיפה לבין זיהום אוויר או כל גורם סביבתי אחר.
- ד"ר שרי ליביקי בחוות דעתה התייחסה בסעיף 3.6 (עמודים 58-57 לתרגום חווה"ד לעברית) לנייר העמדה משנת 2015 (נספח 1), ולשני מחקרים שנזכרו בו. לדבריה המסמך זיהה שני מחקרים המסיקים מסקנות, על סמך התפלגות מרחבית של ריכוזי אוויר, שעלולות להיות פגומות. לדבריה פרופ' גרוטו מתייחס למאמר של פורטנוב ואח' משנת 2012 ולמאמר של לין ואח' משנת 2011.
- המאמר של פורטנוב בחן את הקשר בין שיעורי אסטמה בילדים לבין גופרית דו-חמצנית וחומר חלקיקי באזור חיפה. המאמר מגיע למסקנה שיש קשר בין חומר חלקיקי לאסטמה גם בחשיפה נמוכה ואין קשר לחשיפה לגופרית דו-חמצנית. לדבריה הגישות להערכת הריכוזים של דגימות סביבה של חצי שעה בין מוניטורים שהשתמשו בשתי גישות [ IDWו-[Kriging, ההתייחסות רק לנתוני ניטור אוויר ואלגוריתמי החלקה כגון IDW, יכולה להיות בעייתית ולאפיין בצורה בלתי מספקת מקורות פליטה משמעותיים כגון פליטת תחבורה, לפי שאלגוריתמי החלקה אינם לוקחים בחשבון את מיקומם של כבישי התנועה עתירי הנפח. המומחית מבהירה כי מחקרים על הערכת ריכוזים הכוללים של מזהמים בערים מראים השפעה חזקה של פליטת כבישים על ריכוזים מקומיים של מזהמים באוויר (במיוחד של תחמוצות חנקן וחלקיקים עדינים) . לדבריה אם חסרים פרמטרים של סיווג חשובים בניתוח כמו מנבאים של ריכוזי מזהמים בכבישים, כל ניסיון לקשור זיהום להשפעות בריאותיות אינו מספק תועלת.
- ביחס למאמר של לין , הרי שזה חקר את הקשר בין ביקורים במחלקה לרפואה דחופה וחשיפה לחלקיקים, ללחץ וחום. העבודה לא יחפשה לבודד מוניטורים בודדים, אלא העריכה את הממוצע של 8 תחנות ניטור באזור כדי לקבוע אומדן חשיפה. מסקנת המחקר הייתה שקיים קשר בין ביקורים במחלקה לבין טמפ' יומית וחשיפה לחלקיקים. לדבריה הצבירה המרחבית שהשתמשו בה [ממוצע 8 תחנות ניטור] לאפיון החשיפה אינה משקפת את השונות האמיתית הקיימת ברחבי חיפה, מחקר זה מאפיין קשר בין שני פרמטרים אך לא ניתן להשתמש בו לקביעת סיבתיות.
- ד"ר ג'ולי גודמן התייחסה אף היא לנספח 1 [ר' בהרחבה עמודים 67-58 לחווה"ד המתורגמת לעברית]. לדבריה בקצירת האומר, פרופ' גרוטו אינו מעריך את ריכוזי רכיבי האוויר בחיפה, ומזכיר את הריכוזים שבהם נצפו אפקטים בריאותיים רק במחקר אחד. היא מציינת כי הניתוח שלו על התחלואה בחיפה מבוסס על השוואה של השיעורים בחיפה לשיעורים ממוצעים לאומיים וזו טעות [ר' בהרחבה גם סעיף 8.3.2]. לדבריה מאחר שאנו מתעניינים בקביעה אם זיהום האוויר התעשייתי אחראי למחלות בחיפה, יש להשוות את חיפה לאזורים אחרים בעלי אורבניות דומה, סוציואקונומיה דומה ודמוגרפיה אוכלוסייתית דומה (כמו למשל של תל-אביב). המומחית מציינת כי השוואה בין העיר חיפה לבין העיר תל-אביב מראה שלאוכלוסיית חיפה אין שיעורים חריגים/יתירים של סרטן, מחלות נשימה או cvds בהשוואה לתל אביב. היא גם מציינת שפרופ' גרוטו מכיר בכך שהמסקנה וההצגה של נתוני תחלואה ותמותה בהתאם ליחידות גאוגרפיות מרחביות שונות, אינה מאפשרת לקבוע את הסיבה להיקרות היתרה של תחלואה במיקום מסוים.
- עוד מציינת המומחית כי רוב המחקרים שהוצגו בנייר העמדה לא לקחו באופן מלא בחשבון גורמי סיכון מבוססים כמו עישון, היסטוריה משפחתית של המחלה, וסגנון חיים, בשים לב לכך שהיסטוריה משפחתית של סרטן יכולה להשפיע גנטית על אדם לפתח סרטן, ובאופן דומה עישון וחשיפה לעישון מגבירים את הסיכון לסרטן .
- לדברי ד"ר גודמן רוב המחקרים שנזכרים ע"י פרופ' גרוטו בנייר העמדה, הם מחקרים אקולוגיים, שאינם כוללים נתונים אינדווידואליים שאז לא ניתן לדעת אם בעלי המצבים הבריאותיים שנחקרו היו חשופים או אם החשיפה היא גורם סיבתי עבור המצב הבריאותי המדווח. מחקרים כאלה גם אינם יכולים להסביר גורמי סיכון אישיים כגון עישון והיסטוריה משפחתית [ר' בהרחבה סעיף 3.1].
- המומחית מתייחסת למחקר נוסף שנזכר במסמך של איתן ואח' משנת 2010, בו דיווחו המחברים על קשר חיובי אך לא מובהק בין PM10 לבין סרטן ריאות בגברים במפרץ חיפה, ואולם המחברים מציינים שהממצאים לא " ..מייצגים קשרי גרימה (causation relationships) אשר חייבים להיות מוערכים ברמת האינדיבידואל ובאופן נורמלי הם מרובי-גורמים". עוד מציינת ד"ר גודמן כי המחקר השתמש בשיטת Bayesian method כדי להעריך קשרים אפשריים, וכי ועדת סדצקי בדו"ח משנת 2016 (ר' מש/46), דחתה השימוש במודל זה באומרה כי גישה זו עשויה להוביל להערכת חשיפות לא מדויקות [ר' בהרחבה סעיף 3.1].
- ד"ר גודמן, מציינת בחוות דעתה כי נייר העמדה מבוסס על מקורות לא מהימנים שיש להם מספר מגבלות, בין היתר תכנון מחקרי לקוי, סיווג חשיפה כנראה מוטעה, ניתוחים סטטיסטיים לא מתאימים, משתנים מתערבים לא מבוקרים, והשוואה לא נכונה של שיעורי התחלואה והתמותה בחיפה לממוצעים הלאומיים, וכי המקורות יחד לא תומכים בקשר סיבתי בין מזהמי אוויר לבין תוצאות בריאותיות. לדבריה פרופ' גרוטו לא הראה שזיהום אוויר תעשייתי תורם לתחלואה ותמותה בחיפה [ר' בהרחבה סעיף 3.5].
עדותו של פרופ' איתמר גרוטו
- פרופ' גרוטו נחקר על נספח 4, הוצג לו כי אחרי פרסום המכתב, נכתבה כתבה באתר של איגוד רופאי הציבור בישראל, והוא נשאל והשיב כדלהלן:
עו"ד מר עמוס גורן: כתבה, אני מנסה להזכיר לך, כתבה שפורסמה כפי שאמרתי באתר של איגוד רופאי הציבור בישראל.