41. ועדת אדירי קיימה 11 ישיבות, שמעה עדויות מגורמים שונים וערכה סיור במתקן שורק א'. ביום 20.8.19 ועדת אדירי פרסמה דין וחשבון על עבודתה וממצאיה. בתקציר המנהלים של הדו"ח הוועדה כתבה את הדברים הבאים:
"ממצאי הוועדה הינם, כי לאורך תקופה של כשנה וחצי, החל מהרבעון האחרון של שנת 2017 ועד לגילוי התופעה בחודש מרץ 2019, התקיימה חריגה שיטתית בריכוז הכלוריד במים שסופקו על ידי מתקן ההתפלה בשורק, עד פי 4 ויותר מהנדרש במסגרת הסכם הזיכיון...
הוועדה סבורה כי מדובר בכשל חמור בהתנהלות מתקן ההתפלה בשורק. מדי יום ביומו, בסמוך לשעת דגימת המים היומית, בוצע במתקן, באופן ידני, שינוי תפעולי אשר כונה על ידי צוות המתקן "נוהל דיגום בוקר". ממצאי הוועדה מצביעים על כך שבפועל, ברוב שעות היום, איכות המים שסופקה למדינה, הייתה שונה מהאיכות שהתקבלה בדגימה היומית, ושעליה דווח למדינה..."
42. הנה כי-כן ממצאיה של ועדת אדירי היו כי נעשה שינוי מכוון של נתוני הבדיקה של איכות המים, בשעה מסוימת, היא השעה שבה נערכת הדגימה, וכך התוצאה התאימה
--- סוף עמוד 13 ---
למחויבות על-פי ההסכם אך לא שיקפה את איכות המים במהלך היום אלא רק באותה נקודת זמן.
43. ועדת אדירי התייחסה באופן מפורש גם למעורבות הנהלת מתקן שורק א' במה שאירע:
"אין עוררין כי מטרת השינוי התפעולי הייתה שיפור איכות המים לקראת בדיקת המעבדה המתבצעת מידי בוקר, וזאת על מנת להבטיח עמידת דגימת המים בפרמטרים הקבועים בהסכם מול המדינה. פעולה זו בוצעה בידיעה מלאה של הנהלת המתקן.
הוועדה קובעת כי הנהלת המתקן, שהייתה מודעת לנוהל האמור, הייתה גם מודעת לאפשרות קיומה של חריגה משמעותית בריכוז הכלוריד לאורך מרבית שעות היממה, וכן ידעה לגבי החריגות בפועל או לכל הפחות עצמה עיניה מלבדוק את הנושא. הוועדה סבורה כי תכלית המהלך הייתה לאפשר למתקן להציג עמידה בדרישות ההסכם מול המדינה תוך הקטנת עלויות הפעלת המתקן..."
44. הוועדה המליצה על נקיטת הליך אכיפה נגד מתקן שורק א', והציעה "אכיפה אפקטיבית ומרתיעה", זאת לאור "הסטייה המכוונת והמתמשכת מההסכם מול המדינה תוך ביצוע מניפולציה למניעת חשיפת הסטייה ובשים לב לפגיעה הקשה באמון הציבור".
45. דברים אלה שנכללו בתקציר המנהלים עולים ובצורה חריפה יותר בדו"ח המלא. מתוך הדו"ח נלמד על מהלך מכוון ומתוכנן מצד אנשי המתקן לשפר את איכות המים הנדגמת בשעות הבוקר, בדרך של שינוי ידני של הנתונים כדי להביא אותם להתאמה לנדרש, כאשר בשאר שעות היום המים המסופקים אינם עומדים בדרישות ההסכם. הוועדה קובעת בהקשר זה בהתייחסה להנהלת המתקן את הדברים הבאים: