"מהעדויות השונות ששמעה הוועדה עולה כי אין כל מחלוקת באשר לעובדה כי מדי בוקר, אכן בוצע שינוי ידני באופן תפעול המתקן, אשר כונה על ידי אנשי המתקן בשם "נוהל דיגום בוקר", ומטרתו שיפור איכות המים אשר סופקו בעת לקיחת דגימת המים למעבדה.
הוועדה קובעת כי הנהלת מתקן ההתפלה, שהייתה מודעת לנוהל האמור, הייתה גם מודעת לאפשרות קיומה של חריגה משמעותית בריכוז הכלוריד לאורך מרבית שעות היממה, וכן ידעה לגבי החריגות בפועל או לכל הפחות עצמה עיניה מלבדוק את הנושא, כמוסבר לעיל...
...
ועדת הבדיקה קובעת כי הנהלת המתקן הפרה את המחויבויות החוזיות ופעלה שלא כדין, וכתוצאה מכך נחסכו עלויות הפעלה, כגון אנרגיה, כימיקלים או חומרים אחרים, או נדחו מועדי החלפת ממברנות, דבר הכרוך בעלויות לא מבוטלות – כל זה, תוך הצגת מצג על פיו המתקן עומד בפרמטרים הנדרשים.
...
להנהלת המתקן אחריות מלאה על הנעשה במתקן, מדובר בשינוי משמעותי באופן פעילות המתקן אשר התרחש לאורך תקופה ארוכה, בכל יום, מלבד,
--- סוף עמוד 14 ---
כך נראה, בימים בהם לא בוצעה בדיקת מעבדה (כגון סופי שבוע וחגים), ושהונהג בידיעת הנהלת המפעל.
לפי העדויות שהובאו בפני הוועדה, ההצעה לשינוי התפעולי האמור הובאה לידיעת ואישור ההנהלה. ההנהלה אישרה את השינוי חרף הרתעה ספציפית אודות החשש לירידה בריכוז הכלוריד במים, שהושמעה על ידי גורמי מקצוע במתקן..."
46. מכאן פנתה ועדת אדירי לשאלה החשובה לענייננו, והיא אחריותם של חברי הדירקטוריון ובעלי המניות של התאגידים המעורבים בהפעלת המתקן, ובחנה את השאלה מה מידת מודעותם ואחריותם לתרמית שנעשתה כלפי המדינה במתקן שורק א'. מסקנת ועדת אדירי הייתה כי חברי הדירקטוריון ובעלי המניות לא היו מודעים לתרמית שבוצעה:
"בכל העדויות הרלבנטיות שהובאו בפני הוועדה נטען באופן חד משמעי כי ההתנהלות האמורה לא הובאה לידיעת הדירקטוריון ובעלי המניות של המפעיל או המתפיל, לא עובר לשינוי ולא לאחריו, אלא רק לאחר הישיבה של מנכ"ל חברת הזכיין וחברת המפעיל עם נציגי מנהלת ההתפלה בסוף מרץ 2019 – אשר הצביעו עליו. ממצאי הועדה אינם מצביעים על עובדות כלשהן הסותרות טענה זו. חשוב לציין כי השינוי האמור ייחודי בהיקפו וחריגותו אינו מתרחש במתקני התפלה אחרים, הן בהיקף והן בתכיפות. אין מדובר בטעות אנוש או בחוסר מקצועיות והאחריות לכך יושבת על כתפיה של הנהלת המתקן."
47. ועדת אדירי המליצה על הידוק מנגנוני הבקרה של הדירקטוריון, והבאת נוהל "דיגום בוקר" לפני הדירקטוריון.