261. ראשית, בחינת המסמך מלמדת כי טענתה של נאשמת 3 כי המונח "מעבדת בית ספר" נרשם באופן אוטומטי אינה נכונה. בחינת המסמך מלמדת במפורש שבניסויים רבים נוספים לא הועלתה דרישה לביצוע במעבדת בית ספר.
262. שנית, אני דוחה את טענתה ופרשנותה האמורות של נאשמת 3 מכל וכל. פרשנות זו, למסמך הברור והחד משמעי שהובא בפני, היא מופרכת ונעדרת כל היגיון או סבירות, ובוודאי שהיא אינה מתיישבת עם ההיגיון בנוגע לביצוע ניסויים או לקריאת תוכן המסמך.
263. גם אם יש מקום לקבל את הטענה כי הוראות משרד החינוך, לרבות חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות, מתייחסות גם לסיכונים אפשריים העולים ממעבדות בית הספר כשלעצמן (כמו, למשל, העובדה שבמעבדות מאוחסנים חומרים מסוכנים רבים יחד), ברור שהן מתייחסות בעיקרן לסיכוני הניסויים עצמם, כמו גם לסיכונים שבחומרים ובאביזרים בהם נעשה שימוש במסגרתם, ולכך שביצוע הניסויים כהלכה במעבדה נועד דווקא כדי לצמצם סיכונים אלה, בעזרת הסביבה והכלים המיוחדים הקיימים במעבדה. פשיטא כי, ככלל, מקומם הטבעי של ניסויים מדעיים יהיה במעבדות, שכן ביצוע הניסוי במעבדה מאפשר למבצעים ולצופים לבצעו בסביבה סטרילית ומוגנת יחסית, מותאמת לצורכי הניסוי, וברמת מוכנות ומוגנות בטיחותית גבוהה מאוד, כשכל עזרי ואביזרי הבטיחות מובנים ומוטמעים במקום, ובמקום גם נמצא מורה או לבורנט מקצועי המפקח על הפעילות. בהתאם לכך, החלטה שניתן לבצע ניסוי מדעי (ובמיוחד כזה המבוצע על ידי תלמידים) מחוץ למעבדה תתקבל לגבי ניסויים שרמת מסוכנותם נמוכה ביותר או שהתנאים והנסיבות החדשים מאפשרים לבצעם מחוץ למעבדה באופן בטיחותי, ורק לאחר שהעניין נבחן ואושר מקצועית ובטיחותית על ידי גורמי המקצוע הרלוונטיים במשרד החינוך (כפי שאף העידו עדי משרד החינוך מר רותם זהבי והגברת שושי כהן).
264. לאור כל האמור, אני סבור כי יש ללמוד מדרישת מסמך ההצעות לפיתוח, שלטענת נאשמת 3 היא הסתמכה עליו, לבצע את ניסוי הסירה (או ניסוי דומה) במסגרת מעבדת בית הספר, על רמת מסוכנותו של ניסוי הסירה על פי משרד החינוך, אף בתנאי ובנסיבות תכנית הלימודים הרשמית, ועל אמצעי הבטיחות שהם סברו שיש לנקוט אף בתנאים ובנסיבות אלה. מכאן, מקל וחומר, נלמדת עליית המדרגה במסוכנות ביצוע הניסוי בתנאי ובנסיבות פרויקט המד"צים, וביתר שאת נלמדת קפיצת המדרגה הדרמטית במסוכנות ביצוע הניסוי
265. --- סוף עמוד 51 ---
266.
267. בתנאי ובנסיבות האירועים הציבוריים, אשר חייבה נקיטה באמצעי בטיחות מחמירים בהרבה.
אופן ההכשרה לביצוע ניסוי הסירה במסגרת פרויקט המד"צים
268. לאחר הכללת ניסוי הסירה והחוג "משחקים בפיסיקה" במסגרת רשימת הפעילויות והניסויים לבחירה בפרויקט המד"צים, התבקשה נאשמת 3 להכשיר ולהדריך את המד"צים לביצוע הניסויים במסגרת ההכשרות המקדימות, וכך עשתה (פרוטוקול בעמ' 225 ש' 13-16, בעמ' 229 ש' 4-7 ובעמ' 406 ש' 31-33).
269. כמו כן, ניסוי הסירה פורסם באתר האינטרנט של רשת אורט (ת/36 ש' 9; פרוטוקול בעמ' 417 ש' 4-11).
270. על פי הראיות והעדויות שהוצגו בפני, אופן ביצוע הניסוי, כפי שהדריכה והכשירה נאשמת 3, הוא כדלקמן (ת/22; ת/23; ת/24; ת/26; ת/27; ת/28; ת/32; ת/33; ת/33א'; ת/34; ת/36; פרוטוקול בעמ' 34 ש' 1-3, בעמ' 36 ש' 28-32, בעמ' 42 ש' 2-5, בעמ' 408-409 ובעמ' 455-456):
270.1. הציוד הדרוש: סליל נחושת, תחתית של נר, קלקר, 2 חלקי פוליגל, צמר גפן, כהל, מזרק, דבק, גפרורים ואמבט מים.
270.2. ביצוע הניסוי:
שלב בניית הסירה
270.2.1. חותכים את חלקי הסירה בהתאם לדוגמא;
270.2.2. מדביקים את הקלקר לשני חלקי הפוליגל;
270.2.3. מכניסים את תחתית הנר לתוך שקע עגול שנחתך קודם בתוך הקלקר;
270.2.4. מחברים את סליל הנחושת כך ששני הקצוות שלו יכוונו כלפי מטה;
270.2.5. באמצעות המזרק מכניסים מים אל תוך סליל הנחושת עד שהמים ייצאו מהקצה השני.
שלב ההסבר
270.2.6. הסבר בנוגע לעיקרון הפיזיקלי העומד מאחורי הניסוי.
שלב ביצוע הניסוי
270.2.7. לוקחים כדור צמר גפן ומגלגלים אותו לכדור צפוף וקטן כדי שייכנס לתחתית הנר, בשביל להקטין את מוקד הבעירה;
270.2.8. טובלים את כדור הצמר גפן הקטן בתוך כוהל, רק כדי להרטיב אותו קצת, ומניחים בתוך תחתית הנר. יש להשתמש בכמות קטנה של כוהל, וכן יש להקפיד לסחוט את הצמר גפן. כמו כן, יש להקפיד לטבול את הצמר גפן בכוהל (על ידי קירוב הצמר גפן לפיית הבקבוק) ולא לשפוך את הכוהל על הצמר גפן, ולבצע זאת בצד, הרחק מהגיגית ומהסירה עצמה;
270.2.9. יש לסגור היטב את בקבוק הכוהל ולהשאירו בצד, רחוק מביצוע הניסוי;
270.2.10. שוטפים את הידיים היטב בגיגית, כדי לשטוף את הכוהל ולא להידלק;
270.2.11.
270.2.12. --- סוף עמוד 52 ---
270.2.13.
270.2.14. מדליקים את הצמר גפן באמצעות הגפרורים;
270.2.15. הצמר גפן מתלקח ומחמם את המים שנמצאים בסליל הנחושת, שבתורם יוצרים אדים וקיטור שגורמים לסירה לזוז.
270.3. הוראות נוספות שניתנו:
270.3.1. אין להתכופף מעל הגיגית ואין לשים ידיים מעל האש, שכן ניתן לקבל כוויות;
270.3.2. בתום הניסוי יש להפוך את הסירה כדי שהיא תכבה;
270.3.3. יש לוודא שכל החלקים נפלו למים ורק אז ניתן להוציא מהמים את החלקים;
270.3.4. הסיבה היחידה שבגללה הסירה לא תזוז היא כי אין קיטור. במידה וזה קורה יש להטביע את הסירה, להוציא אותה החוצה, לקחת חתיכת צמר גפן חדשה ולחזור על שלבי הניסוי מהתחלה;
270.3.5. אם אין מים בצינורית לא יווצר קיטור והסירה לא תזוז;
270.3.6. גם אם אין אש גדולה זה מספיק לחימום המים בתוך הצינורית.
271. מהודעתה של נאשמת 3 עולה כי לא הוסבר מפורשות במסגרת ההכשרה שלאחר שהניסוי כבר החל אין להוסיף כוהל לצמר גפן (ת/36 ש' 102-103).
272. נאשמת 3 העידה כי ההוראות שבמהותן הן הוראות בטיחות אינן מועברות בכתב לתלמידים, אלא מועברות על ידה בעל פה, כחלק מההוראות לביצוע הניסוי, ולא באופן נפרד, ממוקד ומקובץ, תחת הכותרת הברורה "הוראות בטיחות". לטענתה דרך זו עדיפה שכן "...וכאשר אני מסבירה את הכללים תוך כדי התנסות התלמידים מפנימים את הנושא טוב יותר מאשר דף כתוב שניזרק." (ת/35 ש' 26-29; ת/36 ש' 78-81; פרוטוקול בעמ' 424-425).
273. בנוסף, לפי נאשמת 3 גם אין צורך להעביר תדריך בטיחות לפני עריכת הניסוי שכן "מה שהסברתי ביום ההדרכה אם היה מתבצע בהתאם להדרכה היה אמור להספיק ועובדה שזה עבד עשרות פעמים בכל בית ספר" (ת/36 ש' 168-170).
274. הצדדים נחלקו בשאלה האם במסגרת ההוראות שהעבירה נאשמת 3 נכללה גם הנחיה לשמור על מרחק בטיחות. מאחר שמצאתי שעיקר הראיות והעדויות העוסקות בשאלה זו סובבות סביב ההכשרה לביצוע ניסוי הסירה במסגרת הכשרת סינגלובסקי (ובמיוחד עדויות התלמידים שביצעו את ניסוי הסירה בעת התאונה), ומאחר שלא מצאתי שהובאו בפני עדויות אחרות מספקות בנוגע למהלך ההכשרות שהעבירה נאשמת 3 לביצוע ניסוי הסירה במסגרת פרויקט המד"צים, אני מוכן להניח לטובתה (אף שאינני סבור כלל שזהו המצב) כי במסגרת ההכשרות שהעבירה לביצוע ניסוי הסירה במסגרת פרויקט המד"צים, היא הנחתה את התלמידים לשמור על מרחק בטיחות בינם לבין הניסוי ובין הניסוי לצופים בו.
275. לצד זאת, וכפי שיובהר בהרחבה בהמשך בחלק העוסק באופן ספציפי בהכשרת ביצוע ניסוי הסירה במסגרת בהכשרת סינגלובסקי, מצאתי לקבוע שבהכשרה לביצוע ניסוי הסירה במסגרת הכשרת סינגלובסקי לא ניתנה הנחיה זהה.
276. כמו כן, כפי שיובהר בהרחבה בהמשך, בפרק העוסק בנאשמת 3, מצאתי לקבל את טענתה כי בזמן אמת, כאשר העבירה את ההכשרות לביצוע ניסוי הסירה במסגרת פרויקט המד"צים, היא סברה שנדרשת נוכחות של מורה מוביל או מקצועי או של מבוגר רלוונטי
277. --- סוף עמוד 53 ---
278.
279. אחר ממערכת החינוך, בקרבת מקום ביצוע הפעילויות והניסויים על ידי התלמידים, וסברה כי כך פועלים המורים המובילים בפועל, וזאת למרות שהפעילויות והניסויים היו אמורים להתבצע ללא ליווי ופיקוח צמודים בהתאם למסמך הרציונל (ת/36 ש' 159-161 וש' 185-188; פרוטוקול בעמ' 407-408 ובעמ' 437)).
הסתמכותם העיוורת והבלתי רלוונטית של חלק מהנאשמים על ביצוע ניסוי הסירה במסגרת פרויקט המד"צים
280. עד לביצועו של ניסוי הסירה במסגרת "פרויקט הקניונים" ואוהל אורט ביריד המדע (שעניינם יפורט בהמשך), ולמעט הכללתו בהכשרה שקדמה ליריד ניו יורק ("הכשרת ניו יורק") אך לא ביריד ניו יורק עצמו (כפי שיורחב בהמשך), ניסוי הסירה בוצע במשך כעשור רק במסגרת הפעילות של פרויקט המד"צים, על ידי תלמידי כיתה יא' וחניכי כיתה ט', בכיתות רגילות (לא במעבדות), ללא פיקוח צמוד של מורה מקצועי, ואפילו לא מבוגר אחראי, והוא לא בוצע קודם לכן באירוע ציבורי רב משתתפים, בפני קהל רחב, מזדמן ורב גילאי (הכולל קטינים).
281. בהקשר זה יוער כבר עתה כי אינני מקבל את טענות חלק מהנאשמים כי ביצוע ניסוי הסירה משך למעלה מעשור קודם לאירועים הציבוריים, ללא דווח על תאונות ואירועים חריגים, וללא שהובעו חששות בטיחותיות מצד אנשי פדגוגיה שנחשפו אליו (מורים מובילים, גורמים פנימיים באורט, גורמי משרד החינוך ככל שנחשפו, ועוד), היה בו כדי ללמד כי הוא בטוח לביצוע או לא מסוכן בכל תנאי ונסיבה, ובוודאי לא בנסיבות ובתנאי אירוע ציבורי רב משתתפים בפני קהל רחב, מזדמן, לא מוכר ורב גילאי (לרבות קטינים), ובפרט בתנאי אוהל אורט ביריד המדע ונסיבותיו.
282. כאמור, ההחלטה על הוצאת הפעילויות והניסויים, ובמיוחד ניסוי הסירה, מהמסגרת המוגדרת (גיאוגרפית ונורמטיבית) של פרויקט המד"צים, אל אירוע ציבורי רב משתתפים, במסגרתו יבצעו התלמידים הקטינים הדגמות של פעילויות וניסויים בפני קהל רחב, מזדמן, לא ידוע, לא מוכר ורב גילאי (לרבות קטינים) מהווה שינוי מהותי ודרמטי ביותר בתנאי הביצוע של הניסויים ביחס לפרויקט המד"צים.
283. לנוכח השינויים המהותיים והדרמטיים האמורים, הרי שיש מקום לקבוע כי הנאשמים לא יכלו להסתמך על ביצוע ניסוי הסירה במסגרת פרויקט המד"צים במשך עשור, על כך שלא דווחו על תאונות ואירועים חריגים במסגרתו, או על כך שלא הובעו חששות בטיחותיים קודמים בפרויקט, בכדי ללמוד מכך על בטיחות ניסוי הסירה בכל תנאי ובכל מצב, ובפרט בתנאי אירועים ציבוריים רבי משתתפים, ובמיוחד אירועים שקהל היעד בהם כולל ילדים קטנים. הסתמכות שכזו היא, לפיכך, "הסתמכות עיוורת" בלתי רלוונטית.
--- סוף עמוד 54 ---
הוצאת ניסוי הסירה מהמסגרת המוגדרת של פרויקט המד"צים לביצוע במרחב הציבורי, באירועים ציבוריים רבי משתתפים
יריד ניו יורק
284. במאי 2013 החליטה רשת אורט לשלוח משלחת תלמידים ומלווים לניו יורק, ארה"ב, במטרה לבצע ניסויים פיזיקליים ולהציג פרויקטים של תלמידים ביריד מדע מיתוגי שהיא הקימה ("יריד ניו יורק"), וכן לבצעם גם בשישה בתי ספר בעיר. יצוין כי אף שבכתב האישום נטען שיריד ניו יורק התקיים בחודש אפריל 2013, מחומר הראיות ומהעדויות שנשמעו עולה כי בפועל הוא התקיים בחודש מאי 2013 (ת/34 ש' 3-7; ת/34א'; פרוטוקול בע"מ 229 ש' 16-17, ע"מ 338 ש' 17).
285. היריד קוים לבקשת הקונסול הישראלי בניו יורק באותה העת, שביקש להקים בניו יורק אוהל שבו יוצגו מצגות מתחום הסטרטאפ על ידי תלמידים. במסגרת זו, נפגש קונסול ישראל בניו יורק באותה העת עם גורמים במפ"ה, וביחד הועלה הרעיון להקים מעבדת רחוב בניו יורק, "Street Lab", שבמסגרתה יוצגו פעילויות מפרויקט המד"צים (ת/34 ש' 3-7; פרוטוקול בעמ' 90 ש' 17-20, בעמ' 475 ש' 10-14).
286. במסגרת יריד ניו יורק הדגימו תלמידים מרשת אורט פעילויות וניסויים, שנבחרו מתוך רשימת הניסויים והפעילויות המבוצעים במסגרת פרויקט המד"צים, בפני קהל רחב, מזדמן ורב גילאי שהגיע לאוהל (פרוטוקול בעמ' 230 ש' 14-17). בהתאם לכך, קודם לנסיעה ליריד, נבחרו תלמידים שיקחו חלק ביריד, ונערכה להם הכשרה ייעודית מקדימה, במרכז מושינסקי (להלן: "הכשרת ניו יורק'"). נאשמת 2 הייתה אחראית לדאוג לגיוס התלמידים לביצוע הדגמות הניסויים והפעילויות, וכן לארגן את הכשרת ניו יורק (פרוטוקול בעמ' 229-230).
287. על פי נאשמת 2, שהייתה אחראית גם על גיוס התלמידים ליריד ניו יורק (כפי שיוסבר בהרחבה בהמשך), לא כל התלמידים שהשתתפו בהכשרת ניו יורק ולאחר מכן ביריד ניו יורק עצמו השתתפו קודם לכן בפרויקט המד"צים, וחלקם הוכשרו רק לצורך יריד ניו יורק (ת/34 ש' 45-47).
288. הכשרת ניו יורק כללה הכשרה של התלמידים כיצד עליהם לבצע את הפעילויות והניסויים כהדגמות לקהל, להבדיל מהכשרתם כיצד לבצעם כהדרכת חניכים, כפי שהיה בפרויקט המד"צים. כמו כן כללה ההכשרה התייחסות להבדלים בקהל היעד – כפי שהעידה נאשמת 2: "...דיברנו איתנו [צריך להיות איתם, י.ג.] על ההבדלים בעניין של הקהל ויכול מישהו לחלוף רגע ולהיעצר ובאמצע ההסבר להמשיך הלאה ושלא יעלבו. דיברנו על רמות שונות של עניין של הקהל, שיש כאלה שיתעניינו לעומק ויש כאלה שיתעניינו בגימיק." (פרוטוקול בעמ' 230 ש' 14-19). במסגרת ההכשרה לא ניתנו הנחיות מיוחדות לגבי ילדים קטנים (פרוטוקול בעמ' 230 ש' 24).
289. יודגש כי יריד ניו יורק היה הפעם הראשונה שבה רשת אורט ערכה אירוע מסוג זה – קרי, אירוע שיווקי-מיתוגי בו מבוצעים ניסויים או הדגמות מדעיות על ידי תלמידים קטינים, באירוע ציבורי רב משתתפים, בפני קהל רחב, מזדמן, לא ידוע ורב גילאי, לרבות קטינים, בשטח ציבורי וללא פיקוח צמוד (פרוטוקול בעמ' 476 ש' 1-2).
290.
291. --- סוף עמוד 55 ---
292.
293. עוד יודגש, כאמור, כי בעת גיבוש התפיסה שעומדת מאחורי פרויקט המד"צים ובמסגרת פעולות וועדת ההיגוי לא עלתה בפני הגורמים מטעם משרד החינוך האפשרות שבנקודת זמן כלשהי יתרחב הפרויקט וייצא ממסגרת בתי הספר להצגה בציבור בפני קהל רחב (פרוטוקול בעמ' 317 ש' 7-9).
294. ניסוי הסירה הוכלל על ידי נאשמת 2 ברשימת הניסויים שהיו עתידים להתבצע במסגרת יריד ניו יורק, ואף נערכה עבורו הכשרה ייעודית מקדימה על ידי נאשמת 3 במסגרת הכשרת ניו יורק, ביום 11.04.2013., אשר לדברי נאשמת 3, הייתה זהה להדרכה שהועברה בהמשך בהכשרת סינגלובסקי לקראת פרויקט הקניונים (פרוטוקול בעמ' 409 ש' 23-29).
295. אין חולק כי ניסוי הסירה לא נכלל ברשימת הניסויים הסופיים ליריד ניו יורק, וכי הוא הוסר ממנה בטרם נסעו המשתתפים ליריד ועל כן הוא לא בוצע ביריד ניו יורק. יחד עם זאת, כפי שיובאו בהרחבה בהמשך, הצדדים חלוקים בשאלה מדוע הורד ניסוי הסירה מרשימת הניסויים, ומה הנסיבות שהובילו להחלטה להוריד אותו.