401. לאחר מכן, הוצא לכבוד אורט ישראל "אישור הגשת בקשה לרישיון עסק/היתר זמני/היתר מזורז" המאשר כי ביום 19.03.14 הוגשה בקשה לביצוע יריד המדע, כשתיאור האירוע הינו: "אירוע חד פעמי-יום המדע הישראלי בכיכר רבין בתאריך 26.3.14.... ההקמה ב- 25.3.14... משחקי מדע ומשחקי חשיבה. סימולאטור נהיגה, רכב כיפת ברזל ופיתוחים של ילדי אורט צפי קהל 500 איש תחת כיפת השמיים" (ת/61). על האישור כתוב בכתב יד כי נאשם 6 הינו המפיק, ומס' הפלאפון שלו, וכן מספר הפלאפון של המהנדס. בנוסף, פורטו ארבעת השלבים העיקריים בתהליך רישיון עסק (אשר יפורטו בהרחבה בהמשך).
402. במקביל, הועברה הבקשה לקבלת חוות דעת לגורמים הרלוונטיים על ידי הגורמים בעיריית תל אביב-יפו.
403. ביום 20.03.14 נערך דיון בוועדת ההתקשרויות העליונה של עיריית תל אביב-יפו בבקשה לקיום אירועי יום המדע הבינלאומי בתל אביב-יפו. במסגרת הדיון נאמר כי אף שפרטי הסיוע העירוני הועברו לאישור הועדה לשיתוף פעולה, לאור כך שהיא לא תתכנס עד למועד האירוע, מובאים הדברים בפניהם לאישור. במסגרת הדיון הוצגו האופנים בהם עיריית תל
404. --- סוף עמוד 74 ---
405.
406. אביב-יפו מתבקשת לסייע לקיום האירוע, לרבות סיוע באמצעים לוגיסטיים שונים ובפרסום האירוע. לעניין אוהל אורט נאמר כי הוא נכלל באירוע המרכזי של יום המדע לציבור הרחב בכיכר רבין, וכי "מעבדת STREET LAB של תיכון אורט תל אביב המציגה פיתוחים וניסויים במדע ובטכנולוגיה שמבוצעים על ידי ילדים ובני נוער. אוהל אירועים בגודל 12 * 15 מ' יוקם בכיכר בסמוך לשלט התרנים, בתוכו יוצבו 8 עמדות הדגמה והתנסות אינטראקטיבית. האוהל ימותג וישולט בעיצוב של יום המדע (בתיאום עם הדובר)." [הדגשות במקור, י.ג.]. עוד צוין בוועדה כי "את הפעילות מארגן משרד הפרסום BBDO [משרד גית"ם, י.ג.] בעבור משרד המדע. אתר Ynet הוא שותף מלא לאירוע וילווה אותו בסיקור וחשיפה. המפיק בפועל את האירועים בכיכר רבין: גלעד ביו [נאשם 6, י.ג.] מחברת "קיוב". מהנדס יועץ: מיכה מסטרמן". במסגרת הדיון נכתב בפרוטוקול כי "מר פישר מוסר כי לשכת הדובר מבקשת לשתף פעולה עם חברת "קיוב" [שנאשם 6 הוא מנהלה, י.ג.] שתפיק בפועל את אירועי יום המדע הבין לאומי בכיכר רבין בתאריך ה-26.3.2014 בין השעות 09:00 ועד 20:00...". במסגרת ההחלטה נקבע כי "מאשרים את שיתוף הפעולה עם חברת "קיוב" שתפיק בפועל את אירועי יום המדע הבין לאומי בכיכר רבין בתאריך ה-26.3.2014 בין השעות 09:00 ועד 20:00." ((ת/16ה').
407. ביום 23.03.14 נחתם ההסכם בין רשת אורט לבין משרד המדע (ת/31ד'), במסגרתו הוסכם בין הצדדים כי רשת אורט תקים ותפעיל בכיכר רבין, במסגרת אירועי יום המדע, את אוהל אורט, "מעבדת רחוב" (Street Labs), שיכלול פעילות הכוללת דוכנים בנושאי מדע וטכנולוגיה, ותקיים את אירוע הפתיחה של יום המדע (ת/31ד', להלן: "הסכם יום המדע"; נ/16 ש' 12-13). במסגרת ההסכם התחייבה והצהירה רשת אורט בפני משרד המדע כי היא בעלת הידע והניסיון הדרושים לצורך ביצוע הפרויקט ברמה גבוהה, כי היא מסוגלת ומסכימה לבצע עבור משרד המדע את הפרויקט באופן, במועדים ובתנאים שפורטו בהסכם, וכי היא מתחייבת לציית ולמלא אחר כל הוראות הביטחון והבטיחות בקשר לפעילויותיה (ת/31ד').
408. באותו יום, העביר נאשם 6 לנאשמת 1 את הצעת המחיר הסופית, הכוללת גם תיאום וטיפול בשישה מתחמים נוספים לאוהל אורט בזמן ההפקה ובזמן ההקמה (מתחמים של רפאל, התעשייה האווירית, "טבע", מוביל-איי, אינטל ומתחם מציאות רבודה), כשהצעת המחיר זו משמשת גם כהסכם בין הצדדים (ת/30 ש' 9-36; ת/47ו', להלן: "הסכם מפיק-אורט"). כמו כן, הסכם מפיק-אורט ציין, בין היתר, את הדרישה כי "בחזית של כל קיר פופ אפ יעמוד שולחן התנסות והדגמה לפעילות אינטראקטיבית עם ילדים..."; אישור מהנדס; ותוספת עבור תהליך אישור מהנדס נוסף בשל השינויים של חברת רפאל (ת/47ו').
409. ביום 24.03.14 מתקיים המפגש הרביעי והאחרון במסגרת הכשרת סינגלובסקי, כשט.ח., גב' דניאלה גוטין וגב' דיאנה פרוחורוב משתתפים בו. במהלך המפגש העבירה נאשמת 2 הדרכה לגבי יריד המדע, וחולקו לתלמידים המשתתפים חולצות (ת/27 ש' 9-10; נ/26).
410. באותו יום, נמסרים לידי נאשם 6 על ידי תנ"צ יהודה דהן (מי שאף חתם לבסוף על הטופס של אישור המשטרה לבקשה לחוות דעת לרישיון עסק), תנאי המשטרה לקיום האירוע, לפי סעיף 7 לחוק רישוי עסקים, התשכ"ח-1968 לעסק לפי פריט 7.7ה' (אמפיתאטרון) בצו רישוי עסקים (ת/14 בעמ' 1; ת/62, להלן: "תקן 7").
411. ביום 25.03.14 העביר נאשם 6 לנאשמת 1 את אישור קיום ביטוחים של מר אסף נעים (מהנדס בטיחות שהיה אחראי לבדוק את הקונסטרוקציות באירוע) (ת/31ו' בעמ' 2-3;
412. --- סוף עמוד 75 ---
413.
414. פרוטוקול בעמ' 173 ש' 24-29), אשר העבירה אותו בתורה למר נתנאל מאזה, גורם במשרד המדע, וכיתבה את מר תומר כהן (ת/31ו' בעמ' 2). בהמשך לכך, השיב מר תומר כהן לנאשמת 1 ולמר נתנאל מאזה בהודעת דוא"ל, וביקש ממר נתנאל מאזה לקדם במהירות האפשרית (ת/31ו' בעמ' 2).
415. כמו כן, ביום 25.03.14 נתנו הגורמים הבאים את אישורם למתן רישיון עסק ליריד המדע:
415.1. משרד הבריאות אישר את מתן הרישיון בכפוף לחוו"ד מח' ביקורת עסקים + תנאים נוספים + מתן מענה לתנאי מזג אוויר, וסייג כי תנאי מוקדם להוצאת הרישיון הוא שהאירוע ללא מזון (ת/13; ת/15 בעמ' 1).
415.2. רשות כיבוי אש מסרה את אישורה באופן טלפוני על ידי מר גבריאל פרחי (ת/14; ת/17).
יום האירוע – 26.03.14
416. הציוד לאוהל אורט ויריד המדע הוזמן מראש במרוכז מספק שכבר סיפק לאורט ציוד וחומרים בעבר, והוא הובא לכיכר רבין בבוקר האירוע על ידי סבל שהוזמן (יוסי), באחריות מפ"ה ונאשמת 2 (ת/24 ש' 34-35; ת/33 ש' 88-91; נ/38; פרוטוקול בעמ' 235 ש' 29-30 ובעמ' 341 ש' 3-11).
417. תלמידי אורט שלקחו חלק באוהל אורט ויריד המדע יצאו בשעה מוקדמת בבוקר מבית ספרם בהסעות לכיכר רבין, בליווי מורה מבית ספרם. אין חולק שהמורים המלווים לא היו בהכרח מורים מובילים או מורים מקצועיים בתחומים הרלוונטיים, וכן חלק מהמורים אף עזבו את המקום לאחר מכן (ת/22 ש' 7-18, ש' 125-126; ת/24 ש' 6; ת/27 ש' 10-11; פרוטוקול בעמ' 33 ש' 5-8, בעמ' 235 ש' 27-28 ובעמ' 341 ש' 12-15).
418. בזמן האירוע נכחו ביריד המדע, כל העת, נאשמות 1 ו-2, הרכזות 'דיטי' ו'שושי', וכן מבוגרים נוספים נציגי אורט, שלא היו בהכרח מורים מקצועיים. איש מהם לא נכח בקביעות ובצמידות בסמוך לשולחן בו נערך ניסוי הסירה, לצד התלמידים המציגים. דיטי הייתה אחראית לשבץ את התלמידים המציגים בתחנות הפעילויות והניסויים (ת/22 ש' 22-30, ש' 96-97 וש' 114-115; ת/23 ש' 6-7; ת/24 ש' 124-125, ש' 129-137 וש' 142-143; ת/27 ש' 58-59 וש' 142-143; ת/33 ש' 27-31; פרוטוקול בעמ' 234 ש' 16-20 ובעמ' 294 ש' 23-26).
419. התלמידים הקימו בעצמם את סביבת ביצוע הניסויים באוהל אורט - לרבות הצבת הציוד המתאים, הכנת הנדרש (למשל, בניית הסירות לניסוי הסירה), והכנת סביבת העבודה (למשל, מיקום הגיגיות, בקבוקי הכוהל, הגפרורים וצמר הגפן) (ת/22 ש' 27-30 וש' 98-101; ת/24 ש' 34-46; ת/27 ש' 60-62).
420. בבוקר יום האירוע ביצע רס"ב אמיר כהן סיור מקדים לבדיקת מפגעי בטיחות עם נאשמים 1, 5, 6, ו-7, בטרם החלו להתבצע הניסויים והפעילויות. במסגרת הסיור העיר לנאשם 7 מספר הערות שאינן רלוונטיות לענייננו, ולאחר שבדק כי הן תוקנו, העניק את אישור המשטרה לביצוע יריד המדע בכפוף לתנאים שהועברו ביום 24.03.24 (ת/62 - "תקן 7"), וכן את רישיון העסק לאירוע (ת/13; ת/14 בעמ' 1; ת/41 ש' 55-58; נ/13; פרוטוקול בעמ' 180-181, בעמ' 208-209, בעמ' 505 ש' 7-9 ובעמ' 557).
421.
422. --- סוף עמוד 76 ---
423.
424. במקביל, באותו יום, ניתן אישור של נציג מגן דוד אדום – אזור דן, בו נכתב כי אין צורך באמבולנס לאירוע (ת/47ט').
425. רישיון העסק ניתן ל"ארוע חד פעמי-יום המדע הישראלי בכיכר רבין בתאריך 26.3.14 משעה 09:00: 23:00 ההקמה ב- 25.3.14 משעה 16:00- 23:00 משחקי מדע ומשחקי חשיבה. סימולאטור נהיגה רכב כיפת ברזל ופיתוחים של ילדי אורט צפי קהל 500 איש תחת כיפת השמיים" (ת/13; ת/14 בעמ' 5; ת/15 בעמ' 2; נ/4). כמו כן, לרישיון העסק צורף נספח תנאים (אשר מהווה חלק בלתי נפרד מהרישיון), הכולל, בין היתר, חובה להצטייד "...באישור המחלקה לכיבוי אש בעיריית תל אביב-יפו, בדבר קיום סידורי הבטיחות ומילוי הדרישות למניעת דליקות לפי שנקבעו ע"י המחלקה לכיבוי אש"; "מערכות וציוד כיבוי המותקן בעסק יוחזק על ידי הבעלים או המחזיק בעסק במצב תקין וזמין בכל עת..."; והרישיון נכנס לתוקף רק לאחר הצגת אישור מהנדס חשמל או חשמלאי מוסמך על תקינות מערכות החשמל, אישור מהנדס קונסטרוקציה לבמות ולמתקנים הבנויים, ומהנדס בטיחות בדבר בטיחות כל אתר האירוע ומתקניו (ת/13; ת/14 בעמ' 6; ת/15 בעמ' 3).
426. התלמידים המציגים לא קיבלו הדרכה מקצועית בקשר לאופן ביצוע ניסוי הסירה ובקשר להוראות הבטיחות לביצועו במקום האירוע לפני תחילת הצגת הניסוי על ידם, וכן לא הועבר תדריך בטיחות כלשהו למשתתפים ביום האירוע. בנוסף, הם לא קיבלו ציוד מגן, לא הובהר להם היכן ישנו מטף לכיבוי אש, והם לא עברו הדרכה כיצד לפעול במידה שפורצת שריפה (ת/22 ש' 76-83, ש' 94-95 וש' 118-122; ת/24 ש' 138-143; ת/27 ש' 118-125; ת/33 ש' 37-38; ת/34 ש' 44-47 וש' 76-77). כמו כן, מחומר הראיות עולה כי לא התלמידים המבצעים את ניסוי הסירה לא הונחו בבוקר האירוע כי עליהם לשמור על טווח בטיחות בין השולחן עליו בוצע ניסוי הסירה לבין הקהל, וכי לא הוצבו במקום גידור או הפרדה בין הקהל לבין הניסוי (ת/22 ש' 123-124 ת/23 ש' 98-99; ת/27 ש' 114-117; ת/33 ש' 96-99; ת/34 ש' 80-83).
427. לאחר טקס הפתיחה, החלו התלמידים להדגים את ניסוי הסירה שוב ושוב פעמים רבות, בשתי גיגיות נפרדות. התלמידות, גב' דיאנה פרוחורוב וגב' דניאלה גוטין, ביצעו את ההדגמות החל משעות הבוקר ועד שהוצאו להפסקה, ואילו ט.ח. החליף אותן לצורך יציאתן להפסקה, ונשאר גם לאחר ששבו ממנה (ת/22 ש' 27-35 וש' 86-87; ת/23 ש' 2-5, ש' 12-13 וש' 24-25; ת/24 ש' 6-8 וש' 17-24; ת/26 בעמ' 1 ש' 2-6 ובעמ' 2 ש' 1-2; ת/27 ש' 13-15, ש' 74-80 וש' 126-127; ת/28 ש' 10; ת/32 בעמ' 1 ש' 5-9; ת/33 ש' 12-15).
428. אין מחלוקת כי נפגעי העבירה ואימותיהם נעמדו בסמוך מאוד לשולחן עליו ערך ט.ח. את ניסוי הסירה, וזאת בהעדר הפרדה כלשהי ואי שמירת מרחק בין עורך הניסוי והגיגית לצופים, ועל מנת שיוכלו לצפות בניסוי כהלכה, לנוכח גובהם של הילדים נפגעי העבירה למול גובה הגיגית על השולחן שחייב התקרבות לשם צפייה.
הגורמים הפיסיים הישירים לתאונה
429. טרם אפנה לפרט את הגורמים הפיסיים הישירים לתאונה, אציין כבר בשלב זה שלמרות שחלק מהנאשמים טענו בסיכומיהם כי לא הוכח כיצד אירע האסון ומה גרם להתלקחות ולחבלות, בין היתר מכיוון שלא הובאה חוות דעת מומחה בנושא, הראיות הישירות והנסיבתיות לכך הן כה ברורות וחד משמעיות עד שאני סבור כי אין כל צורך בחוות דעת
430. --- סוף עמוד 77 ---
431.
432. מומחה כדי לקבוע זאת מעל לכל ספק סביר, ועל כן נדמה כי על אף הטענות לא יכולה באמת להיות מחלוקות בעניין זה (ת/20 - יוער כי הצדדים הסכימו להגשת הודעת הקורבן של י.ל. בהסכמה בכפוף להסכמה עובדתית שט.ח. הוא ששפך את הכוהל על האש הגלויה ולא כפי שאמר; ת/21 ש' 3-11; ת/23 ש' 14-17; ת/24 ש' 9-16 וש' 78-89; ת/27 ש' 15-17 ש' 113-125; ת/28 ש' 10-31; פרוטוקול בעמ' 34-36 ובעמ' 569 ש' 10-11).
433. אם כן, מחומר הראיות עולה כי ההדגמה בוצעה בתוך גיגית מים המונחת על שולחן, תוך שימוש באש גלויה ובכוהל (כמתואר לעיל באשר לאופן ביצוע הניסוי - צמר גפן מוספג בכוהל מונח בתוך דגם של סירה מחלקי פוליגל וקלקר, שמחוברת אליו צינורית נחושת מלאת מים, מודלק באמצעות גפרורים ויוצר קיטור), וללא פיקוח צמוד של מורה מקצועי או של מבוגר אחר; נפגעי העבירה הגיעו לצפות בהדגמה והתקרבו לגיגית על מנת שיוכלו לראות את ההדגמה, כשלנוכח גילם וגובהם, גובה ראשם ופניהם היו קרובים לאש הגלויה, גבוהים במעט מהגיגית; ההדגמה לא צלחה, וככל הנראה כדי לגרום לה להצליח ולסירה לנוע, לקח ט.ח. את בקבוק הכוהל, פתח אותו ושפך כוהל באופן לא מבוקר על צמר הגפן שבסירה שבתוך הגיגית; הכוהל שנשפך נדלק, ככל הנראה מכך שלהבה קטנה עוד בערה בצמר הגפן שבסירה; עם דלקת הכוהל החלה בעירה בלתי נשלטת שלו והוא פגע בנפגעי העבירה, לרבות בפניהם, שכאמור היו קרובים מאוד לגיגית ולאש, וגרם להם לכוויות ולחבלות (ת/22 ש' 36-52; ת/23; ת/24 ש' 8-16 וש' 78-89; ת/26 בעמ' 1 ש' 6-17; ת/27 ש' 81-112; ת/28 ש' 10-12 וש' 19-30; ת/33 ש' 41-42).
תוצאות התאונה
434. אין חולק שלילדים נפגעי העבירה נגרמו כוויות וחבלות קשות, כעולה מת/6 עד ת/11, שהוגשו בהסכמה.
קביעות עובדתיות כלליות נוספות ביחס לפרויקט הקניונים, יריד המדע, אוהל אורט והכשרת סינגלובסקי
435. מחומר הראיות עולה כי ההחלטה לבצע את יריד המדע לא שינתה את התאריכים הייעודיים לקיום פרויקט הקניונים, וכי ההכנות ליריד המדע ואוהל אורט, ובמיוחד ההכנות לביצוע הפעילויות והניסויים באוהל אורט, התווספו למעשה להכנות שכבר החלו לקראת פרויקט הקניונים.
436. כאמור, המגעים בדבר שיתוף הפעולה בין משרד המדע לבין אורט לביצוע יריד המדע ואוהל אורט החלו אומנם בסביבות חודש ינואר 2014, אך רק בסוף חודש פברואר 2014 – תחילת חודש מרץ 2014 הובהר על ידי משרד המדע כי הם מחויבים לשיתוף הפעולה וכי האישור הראשון מבין שניים התקבל (נ/33). קבלת הבהרה ואישור אלה בסמוך יחסית לאירוע עצמו (שכאמור התקיים ביום 26.03.14), הביאה לכך שביצוע ההכנות ליריד המדע ואוהל אורט התבצע בלחץ זמנים מסוים (נ/33). יחד עם זאת, כאמור, יש מקום להדגיש שוב כי ההכנות ליריד המדע, ובמיוחד לפעילויות ולניסויים שהיו עתידים להיות מבוצעים במסגרת אוהל