664. לצד האמור יש להדגיש כי אף שאני סבור שחלק המבוא בחוזר מנכ"ל – ביטחון בפעילות חוץ בית ספרית רלוונטי לענייננו, כאמור, וכי הוא מחדד את חובות הזהירות המוטלות על מתכננים, מארגנים ומבצעים של טיולים ופעילות חוץ-בית-ספרית מטעם מוסד חינוכי, כמו גם קובע דרישות קונקרטיות לעמידה בחובות אלה, לא מצאתי ששאר החוזר, לרבות סעיף 4.4 אליו הפנתה המאשימה (שלדבריה "נותן ל"נורמה הכללית" מימד פורמאלי לשם הבטחת קיומו..." [ההדגשה במקור, י.ג.] (עמ' 30-31 בסיכומי המאשימה)), רלוונטי לענייננו.
665. כך, עיקרו של החוזר הוא למעשה בהיבטים הביטחוניים של היציאה לטיולים ולפעילויות חוץ בית ספריות – כגון קבלת אישורים מגורמי הביטחון בישראל (משטרת ישראל או צה"ל), גורמי הביטחון במשרד החינוך (קב"ט משרד החינוך) חובת מלווים חמושים, אבטחה, ועוד – וזאת להבדיל מההיבטים הבטיחותיים שלהם (כגון, מפגעים בטיחותיים) (וראה ההבדל שמבוטא בסעיף 4.5.5 לחוזר - "דגשים לתכנון הפעילות", המבחין בין מפגעים ביטחוניים ובטיחותיים, והמציין תפקיד נוסף של "איש בטיחות").
666. מאחר שאני סבור כי חוזר מנכ"ל עורך הבחנה מכוונת ומודעת בין ביטחון לבין בטיחות, אינני סבור כי יש להקיש מהדרישות הביטחוניות שמטיל החוזר לדרישות הבטיחותיות הנדרשות ממתכנני, מארגני ומבצעי טיולים ופעילויות חוץ בית ספרית מטעם מוסד חינוכי,
667. --- סוף עמוד 110 ---
668.
669. ואינני סבור כי המאשימה עמדה בנטל המוטל עליה להוכיח כי יש לעשות כן. על כן, לא מצאתי להידרש ליתר טענות המאשימה בעניין זה.
670. בהערת אגב יצוין כי ביני לביני תהיתי האם קיימת רלוונטיות לחוזר מנכ"ל 25 – 6.2 של משרד החינוך בעניין טיולים – היבטים בטיחותיים, שהינו סעיף אחר בחוזר מנכ"ל 6.2 טיולים ופעילות חוץ בית ספרית (ראה סעיף 1.1 "תמצית" בחוזר מנכ"ל – הביטחון בפעילות חוץ בית ספרית). יחד עם זאת, לאור כך שחוזר זה לא נכלל בכתב האישום, הצדדים לא הציגו אותו במהלך הדיונים ולא התייחסו אליו בטענותיהם, ומכאן שלא ניתנה לנאשמים הזדמנות ראויה וסבירה להתגונן בענייננו, לא מצאתי שיהיה נכון לדון בהתאמתו או בתחולתו על ענייננו.
חוזר מנכ"ל - בטיחות במעבדות
671. המאשימה טוענת בסיכומיה כי אף שאין לחוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות (ת/2) סעיף תחולה המלמד על מי הוא חל, יש לראות אותו כחל בענייננו שכן "בחלק הכללי שלו הוא מייעד עצמו כהנחה [צריך להיות "הנחיה", י.ג.] אל כל מי שעוסק בהוראת המדעים לשם תיקנון הבטיחות בעיסוק בתחום, דהיינו, אין מדובר בתחולה פרסונאלית אלא על כל מי שמבקש לשלוח ידו לניסויים הנופלים בגדר חוזר בטיחות זה." [ההדגשה במקור, י.ג.] (סיכומי המאשימה בעמ' 37). עוד טוענת המאשימה כי "השכל הישר" מלמד שהמונח "ניסוי מדעי" היה צריך להדליק אצל הנאשמים נורת אזהרה שחייבה מתן תשומת לב וחובת בירור טיבו וטבעו של אותו "ניסוי מדעי", תוך התייחסות לקיומו האפשרי של פוטנציאל נפיץ של המונח ונקיטת אמצעי זהירות במידת הצורך; כי הייתה חובה לבצע את הניסוי במעבדה, לברר האם קיימים כללי התנהגות מוסדרים, ולבצע הכשרה נדרשת בתחום המדעי הנלמד; כי ביצוע הניסוי על ידי ילדים האדים את נורת האזהרה וחייב בירור הנחיות הבטיחות לשימוש בחומרים מסוכנים ולא צפויים בביצועם בידי תלמידים; כי הוצאת הניסוי המדעי מסביבת המעבדה "הטבעית והמבוקרת" חייבה הדלקת נורה אדומה ובירור טיבו וטבעו של הניסוי ואפשרות ביצועו בנסיבות; וכי הוצאת הניסוי ומיקומו בפני קהל חשפה את הסיכון גם ביחס לקהל הנחשף אליו או נוטל בו חלק, ולא רק לעורכי הניסוי ומפקחיו, והרחיבה את חובת הזהירות כך שהיה צריך להתאים את הפעילות לקהל היעד ולבחון את הפעילות למול כל סיכון אפשרי וסטייה מתוכנו על ידי המבצעים או קהל המבקרים.
672. מנגד, התייחסו חלק מהנאשמים לחוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות וטענו, בין היתר, כי החוזר אינו חל על יריד המדע שכן החוזר בוטל, כי תפקידם לא הצריך מהם להכיר אותו (כל אחד בהתאם לתפקידו), וכי לא הייתה חובה לערוך את ניסוי הסירה במעבדה.
673. אקבע כבר עתה כי איני מקבל את טענת נאשמת 1 במענה לכתב האישום כי חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות (ת/2) בוטל כאשר נכנס לתוקף חוזר מנכ"ל "בטיחות ובטחון בשעת חירום, הבטחת בטיחות במעבדות" שמספרו 5.1-57, ביום 01.03.2015 (נ/28; להלן: "נוהל 5.1-57"). כניסתו לתוקף של נוהל 5.1-57 אומנם מבטלת את חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות (ת/2) פרוספקטיבית, אך לא רטרואקטיבית. כזכור, יש לבחון את סבירות הסיכון על פי תמונת העולם שקדמה להתנהגות, קרי תמונת העולם בסמוך לפני התרחשות האירועים, ולא כ"חוכמה שלאחר מעשה" (קרמניצר וגנאים - הרפורמה בעבירות ההמתה; פרשת בוחבוט; פרשת לוטן). יתרה מכך, מעדותה של נאשמת 3 עולה כי נוהל 5.1-
674. --- סוף עמוד 111 ---
675.
676. 57 תוקן "...לאחר המקרה המצער בכיכר רבין והרחיב את היריעה לכל סביבה לימודים וגם הטיל אחריות על מעבדות על מנהלי אשכולות הפיס שלא עשה קודם בחוזר הקודם שהיה רלוונטי בעת המקרה" [הדגשות שלי, י.ג.] (פרוטוקול בעמ' 460 ש' 16-18). חוזר אשר תוקן לאחר ובגלל האירועים נושא הכרעת דין זו וודאי שאינו יכול לשקף את תמונות העולם בעת התרחשות האירועים. אם כן, מאחר שאין חולק שבעת שהתקיים יריד המדע (26.03.2014) עמד בתוקפו חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות, הרי שיש לבחון את עניינם של הנאשמים על פיו.
677. כמו כן, יש מקום להזכיר בקצרה כי, כאמור, גם אם יש לראות בחוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות כמתייחס גם לסיכונים אפשריים העולים ממעבדות בית הספר כשלעצמן, ברור שעיקר התייחסותו היא לסיכוני הניסויים עצמם, לסיכונים שבחומרים ובאביזרים בהם נעשה שימוש במסגרתם, ולכך שביצוע הניסויים כהלכה במעבדה נועד דווקא כדי לצמצם סיכונים אלה, בעזרת הסביבה והכלים המיוחדים הקיימים במעבדה. בהתאם לכך, מצאתי לדחות גם את טענתה המופרכת של נאשמת 3 בעניין זה.
678. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים ואת חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות, הגעתי לכלל מסקנה כי המאשימה לא הוכיחה ברמת ההוכחה הנדרשת שחוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות, כשלעצמו, חל על הנאשמים בנסיבות דנן, שכן הלכה למעשה ניסוי הסירה לא בוצע במעבדה ולא שוכנעתי שחוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדה מחיל עצמו גם על ניסויים ופעילויות מדעיות המבוצעים מחוץ למעבדה.
679. יחד עם זאת, אני סבור שיש לראות בחוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות כמהווה השראה לסטנדרט הזהירות המינימלי הנדרש מגורמי פדגוגיה, תכנון, ארגון, ניהול והפקה של אירועים ופעילויות שמארגן מוסד חינוכי שבהם מבוצעים ניסויים ופעילויות מדעיות (בין אם מקומם במעבדה ובין אם לאו) (פרשת גודר; פרשת בוחבוט), וזאת במיוחד בנסיבות של ענייננו ולאור עדותו של מר רותם זהבי, ממחברי חוזר מנכ"ל זה, כי: "...אין במדינת ישראל הנחיות לבטיחות במעבדות לתלמידים אלא במשרד החינוך ולפיכך מנהלת בית הספר שיש לה אחריות על התלמידים משעה שמונה עד ארבע אחר הצהרים זה ארגז הכלים שלה ואין משהו אחר" (פרוטוקול בעמ' 25 ש' 2-4).
680. דברים דומים עולים גם מעדות הגב' שושי כהן: "כל ניסוי שמתבצע על ידי תלמידים חוזר מנכ"ל הבטיחות מחייב את המורים ומחייב שהתלמידים ינהגו על פי ההוראות ועל פי הכללים המפורטים בחוזר מנכ"ל בנושא אבטחת הבטיחות במעבדות (ת/2)" (פרוטוקול בעמ' 129 ש' 3-6), ובהמשך: "מה שמנחה מורה בביצוע ניסויים זה חוזר משרד החינוך לאבטחת הבטיחות במעבדה באופן כללי. זה חל גם אם ניסוי שלא מופיע בספר הלימוד. המורה מחויב לפעול לפי ההוראות וכללי הבטיחות בכל מקרה. במידה ויש ספק עליו לפנות למפמ"ר הרלוונטי.... ולקבל אישורו" (פרוטוקול בעמ' 132 ש' 5-11), וכן "... החוזר מדבר על אבטחת הבטיחות במעבדה ומפרט תקן בטיחות במעבדה בבית הספר העל יסודי. מה שיש פה, הנהלים והכללים הם לניסויים ופעילויות שמתבצעות במעבדה. ההנחיות שיש פה והכללים, הם על ניסויים במעבדה. אני מעריכה שאם משהו מתקיים מחוץ למעבדה, אז צריך על אחת כמה וכמה לנהוג על פי הכללים האלה" [הדגשות שלי, י.ג.] (פרוטוקול בעמ' 163 ש' 11-19).
681. כפי שציינתי לעיל, ככלל, מקומם הטבעי של ניסויים מדעיים (ובמיוחד כאלה המבוצעים על ידי תלמידים) הוא במעבדה, שכן המעבדה מאפשרת למבצע הניסוי ולצופים בו לבצעו
682. --- סוף עמוד 112 ---
683.
684. בשטח סטרילי ומוגן יחסית, מותאם לצרכיו, וברמת מוכנות בטיחותית גבוהה מאוד. כך, לרוב, מעבדות, ובכלל זה מעבדות בית ספריות, יהיו מצוידות בריהוט ובכלים רבים שמטרתם למנוע ולהיערך לתאונות ולנזקים בנפש, רכוש וסביבה, לרבות מטפים, זרנוקים, ערכות עזרה ראשונה, שולחנות מותאמים, ציוד מותאם ועוד.
685. הוצאת ניסוי מדעי ממקומו הטבעי וביצועו מחוץ למעבדה מטילה על המוציא חובות זהירות מוגברות, שכן התנאים הסטריליים והמוגנים הקיימים במעבדה, כמו גם רמת המוכנות הבטיחותית הגבוהה מאוד שמספקת המעבדה, אינם נשמרים בהכרח מחוצה לה. בשל כך, המקיים ניסוי מחוץ למעבדה, ובמיוחד אם מדובר בניסוי המשלב אש גלויה ו/או חומרים מסוכנים, אם הניסוי מבוצע על ידי תלמידים ללא השגחה צמודה ואם הניסוי מבוצע בפני קהל (בפרט כאשר הקהל מורכב גם מקטינים), חייב לבצע היערכות וחשיבה מוקדמת, הן בכל מה שקשור לעצם ההחלטה להוציא את הניסוי מהמעבדה והן בכל מה שקשור לצרכי הבטיחות הנדרשים לביצוע הניסוי מחוץ למעבדה ולהשלכות הבטיחותיות של הוצאת הניסוי מהתנאים הסטריליים והבטיחותיים שניתנים במעבדה. הערכה וחשיבה אלו חייבים לכלול גם פניה מראש לגורמים הרלוונטיים במשרד החינוך, קרי גורמי המקצוע הפדגוגיים וגורמי הבטיחות, על מנת להתייעץ עמם בכל סוגיות הבטיחות הרלוונטיות, לקבל את אישורם לביצוע הניסוי בתנאים ובנסיבות הספציפיות, ולקבל מהם הנחיות ברורות באשר לאמצעי הזהירות והבטיחות שיש לנקוט בהם כדי לנטרל את הסיכונים.
686. מדברי מר זהבי האמורים ניתן ללמוד כי בעת קרות האירועים לא היו קיימים במשרד החינוך נהלים המתייחסים לביצוע ניסויים באש מחוץ למעבדה (פרוטוקול בעמ' 27 ש' 22-24). בהתאם לכך, על מוסד חינוכי אשר ביקש לקיים ניסוי מחוץ למעבדה (וזאת מבלי לקבוע האם הדבר אסור או לא) הייתה מוטלת החובה ללמוד ולנסח הנחיות בטיחות פרטניות מתאימות הלוקחות בחשבון את היות מבצעי הניסוי קטינים, אופי וגיל הצופים, סביבת הניסוי, חומרי הניסוי, כל גורמי הסיכון בניסוי ועוד, כאשר חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות מהווה השראה לסטנדרט הזהירות המינימלי שעליו יש להתבסס, תוך התייעצות עם הגורמים המקצועיים הפנימיים והחיצוניים, בתחום המדעי הרלוונטי ובתחום הבטיחות, במוסד החינוכי ובמשרד החינוך.
687. לנוכח קביעתי האמורה כי "קו פרשת המים" בענייננו הינו בשלב הוצאת הניסויים מסביבתם ותנאיהם בפרויקט המד"צים אל הציבור במסגרת אירועים ציבוריים רבי משתתפים, לא מצאתי לנכון להתעמק במחלוקות שהתעוררו בין הצדדים בשאלות העוסקות בשלבים שקדמו להחלטה לבצע את ניסוי הסירה במסגרת אירועים ציבוריים רבי משתתפים. לצד זאת, ומבלי להיכנס לעומק הדברים, אזכיר שקבעתי לעיל כי ניסוי הסירה לא נבדק פרטנית על ידי גורמים מקצועיים בכירים במשרד החינוך בטרם נכלל בפרויקט המד"צים, ושככל שניסוי הסירה אכן נכלל במסגרת תוכנית הלימודים הרשמית של משרד החינוך, הרי שהיא הורתה כי יש לבצעו במעבדת בית הספר (ראה דיונים מפורטים בעניינים אלה בפרק "ניסוי הסירה" לעיל).
688. בהקשר זה יש מקום לשוב ולהדגיש כי ההחלטה בדבר הוצאת ניסוי הסירה מתנאי פרויקט המד"צים [אשר כללו את ביצוע הניסוי במסגרת בית ספרית מוגדרת (נורמטיבית וגיאוגרפית), בכיתות לימוד בבתי הספר, על ידי תלמידי כיתה י"א שנבחרו במיוחד לפרויקט והוכשרו לבצע את הניסוי במספר ימי הכשרה, בפני חניכים מכיתה ט' שהתעניינו בפיסיקה
689. --- סוף עמוד 113 ---
690.
691. ושהיו חלק מהפרויקט (והכירו את כללי ההתנהגות בפרויקט), וכאשר מורה מקצועי המכיר את הניסוי נמצא בקרבת מקום], אל אירוע ציבורי רב משתתפים [שמטרתו שיווקית-מיתוגית, שמתקיים מחוץ לתחומי בית הספר (הנורמטיביים והגיאוגרפיים), במקום ציבורי – אוהל (או קניון), שאירוע מסוגו מנוהל על ידי אורט בפעם הראשונה בישראל, בפני קהל רחב, מתחלף, לא ידוע, לא מוכר ורב גילאי (כולל קטינים בגיל קטן מאוד), ללא ליווי צמוד של מבוגר (כל שכן מורה מקצועי שמכיר את הניסוי), ושביצועו מתנהל באופן חוזר במשך שעות רבות] - משנה באופן דרמטי את הנתונים המקדימים לביצוע ניסוי הסירה (וניסויים אחרים) ומהווה קפיצת מדרגה בחובות הזהירות המוטלות על גורמי הפדגוגיה, התכנון, הארגון, הניהול וההפקה של האירוע. קפיצת מדרגה זו חייבה את אותם גורמים לבצע הערכת מצב מחודשת ומקדימה בדבר ניסוי הסירה (והניסויים האחרים), לבחון את דרישות הבטיחות העולות מהשינוי בנסיבות, ולהתאים את ניסוי הסירה (והניסויים האחרים) לנסיבות המשתנות (לרבות בחינת האפשרות שלא לכלול את הניסוי כלל ככל והדבר נדרש).
692. יתרה מכך, כפי שיפורט בהרחבה בהמשך, בענייננו הדברים מקבלים משנה תוקף שכן השינוי הדרמטי בנתונים המקדימים לביצוע ניסוי הסירה כלל לא היה חדש לחלק מהנאשמים, וכשנה קודם ליריד המדע כבר נדלקה לעיניהם נורת אזהרה בטיחותית בוהקת במסגרת התכתבת ניו יורק, אשר קדמה ליריד ניו יורק, לפיה ביצוע ניסוי באש גלויה באוהל בפני קהל רחב עלול להוות בעיה בטיחותית.
693. אם כן, נראה שבנסיבות ענייננו, חלה על גורמי הפדגוגיה, התכנון, הארגון, הניהול וההפקה של יריד המדע ואוהל אורט, אשר ביקשו לקיים ניסויים מדעיים מחוץ למעבדה, באירוע ציבורי רב משתתפים, חובה מוגברת במיוחד לבצע הערכת מצב מקדימה לביצוע ניסוי הסירה עצמו לאור נסיבות היריד ואוהל אורט, להפעיל היגיון בריא ושכל ישר, ולנסח ולאכוף הנחיות בטיחות פרטניות מתאימות לניסוי הסירה תוך התבססות על ההנחיות הרלוונטיות של משרד החינוך הקרובות ביותר לנסיבות, קרי חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות, כמהווים השראה לסטנדרט הזהירות המינימלי ובהתאמות המתחייבות, ותוך התייעצות עם הגורמים המקצועיים (בתחום המדעי הרלוונטי ובתחום הבטיחות) הפנימיים והחיצוניים, באורט ובמשרד החינוך.
694. התבססות על הוראות חוזר מנכ"ל – בטיחות במעבדות (לרבות על סעיף 4 העוסק במעבדות בכימיה, שכן הוא מתייחס גם לעבודה עם חומרים מסוכנים ואש גלויה) כהשראה לסטנדרט הזהירות המינימלי הנדרש בביצוע ניסוי מדעי באש גלויה מחוץ למעבדה מלמד כי לכל הפחות היה על גורמי הפדגוגיה, התכנון, הארגון, הניהול וההפקה של יריד המדע ואוהל אורט (ופרויקט הקניונים) (כל אחד בהתאם לתפקידו, אחריותו, ניסיונו וידיעותיו בקשר לאוהל אורט ויריד המדע, ובחיי שגרת היום יום) לנקוט בפעולות הבאות: למלא אחר הוראות הבטיחות של הגופים הרלוונטיים והרשויות המוסמכות (כגון: משרד החינוך, המוסד לבטיחות ולגיהות, מכון התקנים הישראלי, שירותי הכבאות, משרד הבריאות, משרד הפנים, עיריית תל אביב-יפו, המשטרה, ורשויות נוספות); ללמוד את הסיכונים האפשריים בניסויים המבוצעים, ולהפיץ מידע והסברה בדרכים שונות בנושאי בטיחות ובכללי זהירות בין כלל הגורמים העוסקים בניסויים - מורים, מבוגרים ותלמידים, לרבות העוסקים בהכנות מבלי שיהיו באירוע עצמו, לפני ובזמן האירוע; ככל והדבר נדרש יש לצרף דף מידע המסכם בקצרה את אמצעי ההתגוננות מפני סכנות בעת ביצוע הניסוי, ואולי אף