695. --- סוף עמוד 114 ---
696.
697. להעמידו בצמוד לעמדת הניסוי; לקיים מספר שיחות בטיחות עם מבצעי הניסוי על אופן ביצוע הניסויים וכללי הזהירות – בזמן ההכשרה, לפני ביצוע הניסויים ביום האירוע, ובכל עת שהפעילות מזמנת זאת (לרבות בעת החלפת מבצעי הניסוי) – ולוודא שהם מבינים ויודעים את הכללים; לקיים ניסויים באש ו/או חומרים מסוכנים רק בפיקוח צמוד של מורה מקצועי המכיר את הניסוי ובקיא בכל הסיכונים הכרוכים בניסוי ובכללי הזהירות; להקפיד על נהלי עבודה והוראות בטיחות ברורים ופשוטים, לרבות מעבר על תקלות אפשריות והתמודדות איתם; כל פעולה עם חומר מסוכן ו/או אש יש לבצע לאחר בחינה של כל הסיכונים הטמונים בחומר ובעצם הפעולה, ויש לוודא כי אמצעי המיגון, הנטרול, הכיבוי והעזרה ראשונה המתאימים זמינים, כי המורה המפקח יודע להשתמש בהם, וכי ננקטו כל אמצעי הבטיחות הנדרשים; להקפיד על שמירת מרחק סביר בין מקום ביצוע הניסוי ומקור האש לבין הצופים בו, ובמיוחד כאשר מדובר בצופים קטינים. במקרה של חשש (של תנועת גופים, התפוצצות, התזת ניצוצות או טיפות) יש להגן על המבצע ועל הצופים באמצעות שני מסכים שקופים גדולים מחומר פלסטי, עמיד בפני ניפוץ; ועוד.
קיום אירוע ציבורי רב משתתפים הפתוח לקהל הרחב והחב ברישיון עסק ובעמידה בתנאי הרשויות המאשרות
חובות הזהירות הכלליות של גורמי תכנון, ארגון, הפקה וניהול של אירוע ציבורי רב משתתפים הפתוח לקהל הרחב והחב ברישיון עסק מכוח ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית, הנובע מעיקרון קדושת החיים
698. ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית, שנובע מעיקרון קדושת החיים, מלמד כי גורם מתכנן, מארגן, מפיק, או מנהל הלוקח על עצמו לקיים פעילות ציבורית הפתוחה לקהל הרחב, ובמיוחד כאשר קהל המשתתפים מונה אוכלוסיות רגישות כגון ילדים קטנים, לוקח על עצמו אחריות גם לחובות הזהירות הנובעות מכך, כלפי הקהל המשתתף.
699. כך למשל, ההחלטה לקיים פעילות שפתוחה לקהל רחב, מזדמן, לא ידוע ורב גילאי (הכולל ומכוון גם לילדים קטנים), מחייבת נקיטה באמצעי זהירות מוגברים הלוקחים בחשבון את המשתנים הרבים העולים ממאפיין קהל זה. אמצעי זהירות מוגברים אלה אף מקבלים משנה תוקף שעה שאותה פעילות ציבורית כוללת שימוש באש ובחומרים מסוכנים, כגון כוהל וגפרורים, וכאשר שימוש זה עתיד להיעשות בידי תלמידים קטינים.
700. דברים אלה אף מקבלים ממד נוסף של חריפות שעה שהגוף המקיים את הפעילות הציבורית הינו מוסד חינוכי, כשמארגני האירוע מטעמו הם חסרי ניסיון ממשי קודם בארגון אירועים רבי משתתפים דומים בישראל, כשהמציגים בפעילות הפתוחה לקהל הרחב הם קטינים בכיתה י"א, כשהתלמידים מבצעים את הפעילות ללא פיקוח צמוד של מורה או מבוגר אחר, כשחלק מהפעילות (ובדגש על פעילות המשלבת אש, כוהל וגפרורים) מוצגת לקהל רחב מחוץ למסגרת החינוכית לראשונה, כשהמשתתפים אינם ממסגרת אורגנית אחת ולחלקם כלל אין הכרות מוקדמת, כשהפעילות מתבצעת לאורך יום שלם באופן חזרתי, כשאופי הקהל המיועד אינו ידוע ומדובר בקהל מתחלף, וכשגיל הקהל אינו מוגבל.
--- סוף עמוד 115 ---
הערה מקדימה בעניין הדין המצוי והדין הרצוי באירועים רבי משתתפים ובאירועים המוניים
701. מהראיות שהוצגו בפני ומעדותו של מר אלחנן משי, מי ששימש בעת הרלוונטית לענייננו כמנהל אגף רישוי עסקים ורשות הרישוי בעיריית תל אביב-יפו, עולה כי קיימת לקונה מסוימת בחוק בכל הנוגע להסדרת מתן רישיונות והסדרתם של אירועים חד פעמיים, קרי הקמת עסקים לצורך פעילות חד פעמית קצרת טווח, וזאת להבדיל מעסקים קבועים. במצב החוקי הקיים עניינם של אירועים חד פעמיים מוסדר על פי חקיקת רישוי העסקים הרגילה, אשר מותאמת בעיקרה לעסקים קבועים, ועל כן אינה נותנת מענה מספק למאפיינים הייחודיים של אירועים חד פעמיים.
702. בעקבות אסון פסטיבל ערד (שהתרחש ב-1995, ובו נהרגו 3 צעירים ונפגעו עשרות במהלך התכנסות לקראת מופע המוני) ואסון גשר המכביה (שהתרחש בשנת 1997 ובו נהרגו בו 4 ספורטאים ונפצעו 69 ספורטאים בעקבות התמוטטות גשר מעל נהר הירקון) הוקמו על ידי המחוקק ועדות וצוותים בין משרדיים לבחינת הסיבות לאסונות, אשר כללו את הגופים הרלוונטיים (משטרה, משרד הפנים, גופי בריאות, גופי תיירות, מדע ומשפטים). בעקבות עבודת הועדות והצוותים והמלצותיהם הוכנו טיוטות לתיקון החקיקה המסדירה את נושא האירועים ההמוניים ואירועים רבי משתתפים חד פעמיים, אך בפועל טיוטות אלו לא עוגנו בחקיקה או ברגולציה ולא נכנסו לתוקף בשל ויכוחים שונים, הקשורים בעיקר בשאלת הגוף שיהיה אחראי על הנושא.
703. הלקונה בחוק חייבה את הגופים הרלוונטיים בשטח (קרי המשטרה, כיבוי אש, משרד הבריאות, מד"א, הרשויות המקומיות וכו') לאמץ בעצמם נהלים מחייבים להסדרת הבטיחות באירועים המוניים ורבי משתתפים, שחלקם מבוססים על תוצרי העבודה של הוועדות והצוותים האמורים. על אף שניתן למצוא כי קיימת חפיפה מסוימת בין הנהלים, הם אינם חופפים באופן מוחלט וקיימים עדיין פערים מסוימים בדרישות ובהגדרות, וכן עדיין קיימות לקונות בשאלות שונות המצריכות מתן מענה מצד המחוקק (כגון: מי מוסמך להיות "מהנדס בטיחות" באירועים מעין אלה, מה ההכשרה הנדרשת לו, והאם הנהלים מחייבים גם אירועים אשר מספר המשתתפים בהם נמוך מזה הכתוב בהם, ואם לא, מהם הנהלים לגבי אירועים אלו).
704. לפיכך, לנוכח אסונות העבר, לנוכח האסון מושא הכרעת דין זו, ולנוכח החשיבות הרבה שבדאגה לבטיחותם ולשלומם של הלוקחים חלק באירועים המוניים ובאירועים רבי משתתפים, ומבלי שהדבר משפיע על בחינת רשלנותם של הנאשמים במקרה דנן, אני מוצא לשוב להזכיר כי נדרש מהמחוקק וממחוקק המשנה להשלים סוף סוף את מלאכתם ולחוקק חוקים ותקנות שיסדירו את אופן הטיפול של כלל הגורמים בבטיחות באירועים המוניים ורבי משתתפים חד פעמיים, ואשר ייצרו כללים מנחים אחידים וברורים, ושפה משותפת בנושא, וזאת כדי למזער את הסיכון להתרחשות האסון הבא. ויפה שעה אחת קודם.
תקן ישראלי ת"י 5688 – "בטיחות באירועים המוניים"
705. המאשימה טוענת כי יש לראות ביריד המדע "אירוע המוני" וכי תקן ישראלי ת"י 5688 של מכון התקנים: "בטיחות באירועים המוניים", חלקים 1 ו-2 (ת/3) חל על יריד המדע כשלעצמו, ועל כן מחייב את הנאשמים.
706.
707. --- סוף עמוד 116 ---
708.
709. מנגד חלק מהנאשמים טוענים כי תקן 5688 אינו חל כשלעצמו לאור כך שבבקשת הרישיון לאירוע הוגדר צפי משתתפים של עד 500 בני אדם בעוד שהתקן מחיל עצמו רק על אירועים בהם צפויים אלף משתתפים ויותר, וכי גישת המאשימה לפיה יש לחרוג לחומרה מהדרישה המספרית המוגדרת בתקן 5688 חוטאת לדרישה לאתר מקור חיקוק לחובת הזהירות ותחיל סטנדרט התנהגות גבוה בהרבה מהרצוי. יוער בהקשר זה כי הנאשמים לא התנגדו להגשת ת/3, אך טענו כבר במהלך דיוני ההוכחות כי הם שומרים לעצמם את הזכות לטעון שהתקן לא חל על האירוע נשוא כתב האישום ועל כן אינו רלוונטי (פרוטוקול בעמ' 20 ש' 6-7).
710. לצד זאת, יש מקום להעיר כבר עתה כי בהודעתו במשטרה ובעדותו בפני הודה נאשם 6, המפיק המקצועי של האירוע, כי הוא מכיר את תקן 5688, ומעדותו בפני אף עולה כי לטענתו הוא פעל בהתאם לנדרש ממנו על פי תקן זה (ת/44 ש' 13-23; פרוטוקול בעמ' 540 ש' 1-24 ובעמ' 541 ש' 1-7).
711. תקן 5688 פותח כתוצאה של עבודת "הצוות הבין משרדי לנושא אירועים המוניים" שנתמנה לאחר "אסון ערד", כמענה לצורך בקיומו של תקן ישראלי העוסק בבטיחות באירועים המוניים שהציג אגף הפיקוח במשרד התמ"ת (התעשייה, המסחר והתעסוקה) (לפירוט בעניין הרקע לתקן ראה ת/3 חלק 1 בעמ' 1).
712. לפי חלק המבוא של תקן 5688, התקן מיועד למנהל האירוע ["מי שמונה על ידי מבקש הרישיון לקיום האירוע ההמוני לשמש אחראי לארגון האירוע ולניהולו. עד לכניסת "חוק רישוי עסקים (תיקון – אירועים המוניים)" לתוקף, יש למנות לתפקיד זה רק אדם שהוא בעל כישורים, הכשרה וניסיון מתאימים לארגון ולניהול של אירועים המוניים" (ת/3 חלק 1 בעמ' 5)], לממלאי תפקידים, ולנושאים באחריות בתחומי הבטיחות והבריאות באירוע.
713. התקן מייעד עצמו לארגונים המבקשים לקיים אירועים המוניים בהתאם לדרישות החוק, התקנות והתקנים הרלוונטיים, כאשר עמידה בדרישותיו תבטל סיכונים בלתי חיוניים ותפחית ככל האפשר את הסיכונים הנותרים שנחשפים להם אנשים המעורבים באירוע או נמצאים בסביבתו – משתתפים ישירים, צופים, קבלנים וספקי שירותים ועובדיהם, ועוברי אורח. בהתאם לכך, לפי התקן, ביישומו באירוע מסוים יש להפעיל שיקול דעת, ולגזור מכלל הדרישות המוצגות בו את הדרישות הרלוונטיות לאירוע המסוים בהתאמה להיקפו בזמן, במקום ולהכנות להיערכות הצפויות לקראתו.
714. ככלל, תקנים שנקבעו על ידי מכון התקנים הישראלי ולא הוכרזו כ"תקן ישראלי רשמי" על ידי שר הכלכלה והתעשייה, הינם תקנים וולונטריים (סעיף 8 לחוק התקנים, התשי"ג-1953 מגדיר מהו "תקן רשמי", וראה ההסבר המופיע באתר של מכון התקנים הישראלי- https://ibr.sii.org.il/ibr/#/about), קרי תקנים שלא קיימת חובה לעמוד בדרישותיהם. רוח וולונטרית זו אף משתקפת מהאמור בחלק המבוא של תקן 5688, שם מודגש כי התקן ייושם אם הארגון המקיים אירוע המוני יהיה מעוניין בכך ויבקש לקיים אירועים בהתאם לדרישות החוק, התקנות והתקנים הרלוונטיים, וכי יישום התקן באירוע ייעשה על פי שיקול הדעת של בעלי התפקידים באירוע ובהתאם לתנאי האירוע הספציפיים. מכאן, שככלל, אם לא קיים חיוב פורמלי ממקור חיצוני אחר, הרי שתקן 5688 אינו מחייב כשלעצמו את מי שלא בוחר לאמצו.
715.
716. --- סוף עמוד 117 ---
717.
718. בענייננו, מצאתי כי המאשימה לא הוכיחה שמי מהנאשמים 1-5 ו-7 או מי מהאחראים האחרים באירוע (מלבד נאשם 6) לקח על עצמו לפעול על פי תקן 5688, או התכוון לאפיין את התפקידים באירוע על בסיסו (בניגוד לאפיון על בסיס מסמכים אחרים).
719. יתרה מכך, נאשם 7 חזר ועמד על כך שהוא פעל, והיה צריך לפעול, על פי הנדרש בהנחיות המשטרה לפי סעיף 7 לחוק רישוי עסקים, התשכ"ח-1968 לעסק לפי פריט 7.7ה' (אמפיתאטרון) בצו רישוי עסקים (ת/62, "תקן 7"; פרוטוקול בעמ' 573 ש' 8-17). יצוין כבר עתה כי אינני מקבל את עמדת נאשם 7 שם כי מדובר באותו תקן.
720. בהתאם לאמור, אינני סבור כי יש מקום להכיר בתקן 5688 כמחייב כשלעצמו את נאשמים 1-5 ו-7.
721. זאת ועוד, תקן 5688 מגדיר במפורש מהו "אירוע המוני" לצורך התקן, ולא רק "מפנה באזכור בלבד להגדרת "אירוע המוני" לפי החוק" כפי שביקשה המאשימה לטעון (סיכומי המאשימה בעמ' 57, סעיף 18). כך, הגדרת התקן ל"אירוע המוני" מופיעה בסעיף 3.1 בתקן, תחת סעיף 3 "הגדרות" - "התכנסות מאורגנת של קהל באתר לשם עינוג ציבורי כהגדרתו בחוק, שמספר המשתתפים הצפוי בה הוא 1000 בני אדם או יותר, או התכנסות מאורגנת אחרת באתר, לכל מטרה, לרבות לשם הרצאה או ויכוח, ושמספר המשתתפים הצפוי בה הוא 3000 בני אדם או יותר (למעט אספה ותהלוכה כהגדרתה בסעיף 83 לפקודת המשטרה [נוסח חדש], התשל"א-1971." (ת/3 חלק 1 בעמ' 4, וחלק 2 בעמ' 4).
722. הצדדים לא חלקו על כך שצפי הקהל באירוע עליו הוצהר בבקשת הרישיון הינו 500 בני אדם (ת/15 ו-נ/4), ומשלא הוכח אחרת, אני מקבל את טענת נאשמת 1 בסיכומיה כי נערכה ספירה מסודרת בכניסה למתחם כדי להבטיח עמידה במספר זה (סיכומי נאשמת 1 בעמ' 24). מכאן יש מקום לקבוע שאירוע המדע איננו "אירוע המוני" כהגדרתו בתקן.
723. בהקשר זה טענה המאשימה כי יש הצדקה לחריגה מדרישות ההגדרה של "אירוע המוני" בתקן 5688, מאחר שלבטיחות הציבור אין ממד פורמליסטי ומאחר ש"גם אם אין מדובר ב"אירוע המוני" על פי מספרו, הרי שאירועים רבי משתתפים מחייבים לא רק את בחינת הכמות המספרית להחלתו של תקן, אלא גם את השאלה האם רצוי וראוי להבטיח מספר קטן מהנקוב ב"שיח הבטיחות" העולה מהתקן לשם בטיחותו של אירוע." [הדגשה במקור, י.ג.] (סיכומי המאשימה בעמ' 57 סעיף 19).
724. לטענתה, הרציונל להחיל את התקן לשם שמירת חיים "אומץ לחלוטין במציאות הנורמטיבית הישראלית", בעיקר בשלושה ממדים: התקן מגלם "שכל ישר" של פריטת עקרון "התיעוד והבחינה" – באירוע רב משתתפים נקבעים בעלי התפקידים ואחריותם, נדרש פירוט ותיעוד של הפעילויות העתידיות בו, על חומריה, ויש לבצע ולוודא קיום הערכת סיכונים בידי גורם מקצועי מוסמך לכלל הסיכונים שעשויים לעלות מהפעילות ומהתאמתה לציבור אליו היא מיועדת; ביטול התפיסה הפורמליסטית נובע מהעמדה הנורמטיבית שביטא בית המשפט. יצוין כי המאשימה לא הביאה פסקי דין קודמים שעסקו בתקן 5688 לביסוס טענתה, והסתמכה על הטענה כי "פסקי דין רבים ראו בתקנים "סטנדרט זהירות ראוי" וסטיה מהם כסטיה מחובת זהירות "ראויה"." (סיכומי המאשימה בעמ' 58) וכן על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בע"פ (ת"א) 71198/00 מיכה בר אילן נ' מדינת ישראל (נבו 11.10.2001; להלן: "פרשת מיכה בר אילן") בעניין "אסון המכביה"; הרשויות השונות אימצו את התקן ואת "שיח הבטיחות" וכלליו כתנאים בטיחותיים שמחייבים ביצוע לשם אישור קיומו של
725. --- סוף עמוד 118 ---
726.
727. אירוע או פעילות המוניים, ללא קשר למספר האנשים הנקובים בו, וכתנאי להבטחת בטיחותו.
728. אינני סבור כי יש לקבל את עמדת המאשימה כפי שהיא. ראשית, אימוץ גישת המאשימה כי התקן מחייב כשלעצמו את הנאשמים אף על פי שמהראיות עולה כי הם לא נטלו אותו על עצמם וכי יריד המדע אינו עונה להגדרת התקן ל"אירוע המוני", תהווה הרחבה בלתי מידתית של היריעה הפלילית, וזאת במיוחד בשים לב לעבירות הרשלנות המיוחסות לנאשמים המחייבות דרישה של רשלנות גבוהה מהנדרשת בהליך אזרחי, רשלנות שיש בה כדי סטייה ממשית מאורח ההתנהגות המקובל והמצופה באופן סביר.
729. שנית, אינני סבור שיש מקום להתעלם מכך שוועדות המומחים שניסחו את שני חלקי תקן 5688 החליטו להעמיד את מספר המשתתפים המינימלי להחלתו על 1,000 בני אדם בהתכנסות מאורגנת של קהל באתר לשם עינוג ציבורי כהגדרתו בחוק, ו-3,000 בני אדם בהתכנסות מאורגנת אחרת באתר, לכל מטרה, לרבות לשם הרצאה או ויכוח. הנקיטה במספר משתתפים מינימלי מלמדת כי הקביעה המספרית לא נעשתה כלאחר יד וכי הושקעה מחשבה בהחלטה לקבוע רף מינימום להחלת התקן. יתרה מכך, שני חלקי התקן אושרו על ידי וועדות טכניות, מכאן שנעשתה בקרה נוספת לעניין כמות המשתתפים המינימלית.