--- סוף עמוד 127 ---
ההסכם שנחתם בין רשת אורט לבין משרד המדע ומדינת ישראל
786. כזכור, יריד המדע נערך ביוזמת משרד המדע כחלק מאירועי יום המדע הנערכים על ידו מידי שנה.
787. כמו כן, כמפורט לעיל, במסגרת ההתכתבויות המקדימות בין גורמים באורט (נאשמת 1) לבין גורמים במשרד גית"ם חתם מורשה חתימה (שזהותו לא הובררה) בשם אורט, על מסמך, במסגרתו אורט מאשרת כי: "הננו מאשרים כי יש ביכולתה וברצונה של רשת אורט ישראל לקיים את פעילות ORT Street Labs בכיכר רבין ת"א כאירוע הפתיחה של יום המדע שייערך בתאריך 26.03.14 בשיתוף עם משרד המדע. כמו כן, הננו מאשרים כי לרשת אורט ישראל יש את המשאבים הכספיים והארגוניים לביצוע המיזם המשותף כמופיע בתקציב שלהלן..." [הדגשה שלי, י.ג.] (ת/31ו' בעמ' 9).
788. על סמך אישור זה והתחייבויות נוספות של הצדדים, התקשר משרד המדע עם אורט בהסכם, לפיו אורט תקים בכיכר רבין, במסגרת אירועי יום המדע, אוהל "מעבדת רחוב (STREET LABS)" ("אוהל אורט"), ותקיים את אירוע הפתיחה של יום המדע ("הסכם יום המדע"; ת/31ד').
789. במסגרת ההסכם נקבע כי נציגת אורט לצורך ביצוע ההסכם היא נאשמת 1, וכי ככל שתבקש אורט להחליף את הנציג היא רשאית לעשות זאת בכל עת, באמצעות הודעה בכתב למשרד המדע (ת/31ד' סעיף 6.2). מאחר ולא הוצגה בפני הודעה כאמור, ולאור כך שהצדדים לא טענו כי הודעה כאמור נשלחה למשרד המדע, יש מקום לקבוע כי נאשמת 1 שימשה כנציגת אורט לצורך ביצוע ההסכם, על כל המשתמע מכך, ובהתאם לדיון בעניין זה בהמשך.
790. כמו כן, במסגרת ההסכם הצהירה רשת ארט כי "והמוסד [רשת אורט, י.ג.] מצהיר כי הוא בעל הידע והניסיון הדרושים לצורך ביצוע הפרויקט ברמה גבוהה, וכן כי הוא מסוגל ומסכים לבצע עבור המשרד את הפרויקט באופן, במועדים ובתנאים המפורטים בהסכם זה" (ת/31ד' בעמ' 1) [הדגשה שלי, י.ג.].
791. הסכם יום המדע אף התייחס לנושא הבטיחות ונקבע בו במפורש כי "המוסד מתחייב לציית ולמלא אחר כל הוראות הביטחון והבטיחות בקשר עם פעילויותיו" (ת/31ד' סעיף 12.1) [הדגשה שלי, י.ג.]. במילים אחרות, רשת אורט ככלל (על כל גופיה השונים), ונאשמת 1 בפרט כנציגת אורט, התחייבו כי יש בידם את הידע והניסיון הדרושים גם בנוגע לעמידה בכל הוראות הביטחון והבטיחות, והם התחייבו לבחון את הוראות הביטחון והבטיחות החלות על הפעילויות המתקיימות במסגרת יום המדע ואוהל אורט, לציית להן ולמלא אחריהן.
792. בהתאם לאמור, הרי שהסכם יום המדע מטיל על כלל הגופים והגורמים החוסים תחת אורט ושנטלו חלק בהפקת האירוע (לרבות אנשי חג"ם ומפ"ה), ועל נאשמת 1 בפרט כנציגת אורט, חובה לשמור על "תודעת בטיחות" בקשר עם הפעילויות אשר בוצעו במסגרת אוהל אורט, הכוללת היכרות עם הפעילויות שעתידות להתבצע באירוע, לרבות תכניהן ואופן ביצוען, וידוא בחינת הוראות הבטיחות החלות עליהן על ידי אנשי המקצוע, וידוא בחינת התאמת הפעילויות להוראות הבטיחות, ביטול או שינוי של הפעילויות ככל שהן אינן תואמות את הוראות הבטיחות האמורות, וכן וידוא ביצוע הפעילויות בהתאם להוראות הבטיחות והקפדה על קיום הוראות הבטיחות גם באירוע עצמו.
--- סוף עמוד 128 ---
סיכום חובות הזהירות כלפי המעורבים באירוע ציבורי רב משתתפים הפתוח לקהל הרחב
793. אם כן, בשים לב לכך שהיקף תחולתם של התקנים, הנהלים, ההנחיות, הרישיונות וההסכם המחייבים האמורים, וכן ה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית, עיקרון קדושת החיים וגורמי הסיכון המובנים הקיימים באירועים ציבוריים רבי משתתפים, יבחנו בהמשך בנפרד לגבי כל אחד מהנאשמים בהתאם לתפקידו, אחריותו, ניסיונו וידיעותיו בקשר לאוהל אורט ויריד המדע, ובחיי שגרת היום יום, ניתן לקבוע שככלל, על כל העוסקים בארגון, תכנון, הפקה וניהול של אירועים, לרבות הפקת אירוע רב משתתפים, ובמיוחד כאשר קהל היעד כולל קטינים, מוטלת חובה לשמור על "תודעת בטיחות" לאורך כל שלבי האירוע, מתחילת תכנונו ועד לסיומו, כשתודעת בטיחות זו צריכה לעמוד לנגד עיניהם בכל החלטה. כמו כן, תודעת הבטיחות אף מחייבת כי כלל הגורמים באירוע ינהלו ביניהם "שיח בטיחותי", ישתפו ביניהם פעולה (להבדיל מהעברת אחריות), וינקטו בכל אמצעי הזהירות הנדרשים כדי לשמור על בטיחותם של כלל המעורבים באירוע.
794. חובת השמירה על תודעת בטיחות מתחילה כבר בשלבי ההכנות של האירוע, והיא מחייבת הפעלת שיקול דעת בטיחותי הן בתכנון המקדים של האירוע והן במהלך ביצועו. שיקול דעת זה כולל גם היכרות עם הפעילות העתידית באירוע, לרבות תכניה ואופן ביצועה, בחינת התאמתה לסביבת האירוע ולמאפייני קהל היעד (היקף ואופי הקהל), ועריכת הליך מקדים של ניהול סיכונים באירוע, הכולל: (א) זיהוי וחיזוי של כל גורמי הסיכון בעלי פוטנציאל לגרום לפגיעה בבריאות או נזק אחר לאדם, רכוש או סביבה (לרבות, גופים, מתקנים, חומרים, תהליכים ומצבים), הבנתם ותיעודם; (ב) ביצוע הערכת סיכונים הכוללת בחינת התרחישים האפשריים לתאונה או תקרית, הסבירות להתרחשותם לאור גורמי הסיכון והערכת תוצאות התאונה או התקרית אם תתרחש ורמת הסיכון (חישוב אינטגרטיבי של רמת הסיכון הנגזרת מהערכות הקודמות, ופרשנות של תוצאות החישוב על ידי הערכת המשמעות הערכית, הציבורית, הכלכלית, והמדינית או הפוליטית של הסיכונים); (ג) ביצוע בקרת סיכונים הכוללת בחירה והפעלה של אמצעים כדי לבטל את הסיכון או להפחיתו (ראה תקן 5688 בעמ' 6- כמהווה השראה לחובות הזהירות המוטלות על גורמי התכנון, הארגון, הניהול וההפקה של אירוע רב משתתפים כלפי המעורבים באירוע).
795. כמו כן, ועל מנת שכלל גורמי התכנון, הארגון, הניהול וההפקה של האירוע ינהלו ביניהם "שיח בטיחותי" וידברו את "אותה השפה", נדרש להכין "תיק אירוע", או לכל הפחות תכנית מסודרת וברורה, של כלל הנושאים הנוגעים לאירוע, לרבות בטיחות, וחלוקת האחריות בין הגורמים השונים (קיימת עדיפות לתיק אירוע שכן ככל שמדובר באירוע הכולל גורמים רבים יש צורך בשמירה על סדר מוגבר לצורך שמירה על בטיחות המשתתפים). תיק האירוע או התכנית צריכים לכלול את כלל הפעילויות המתוכננות לאירוע בפירוט, לרבות תכניהם, הציוד הנדרש, דרישות לוגיסטיות אחרות לביצוע הפעילות, תכנית בטיחות, הערכות בטיחותית נוספות, ציוד בטיחותי ככל ונדרש, משתתפים, צפי קהל, וכו'. תיק האירוע או התכנית צריכים להיות נגישים ומופצים לכלל הגורמים הלוקחים חלק באירוע, ורצוי כי הם ינוהלו וירוכזו בידי אחראי אחד. כלל הגורמים צריכים להיות מודעים לתיק האירוע או התכנית ולפעול על פיהם, ועל כן על תיק האירוע או התכנית להיות מעודכנים באופן שוטף וככל שהדבר נדרש בצמוד לשינויים שיערכו בתכנון (גם בזמן האירוע עצמו).
796.
797. --- סוף עמוד 129 ---
798.
799. כאמור, החובה לשמור על "תודעת בטיחות" לא מסתיימת בשלב התכנון, והיא ממשיכה לאורך כל שלבי האירוע, לרבות בעת הפירוק. מכאן, שככל ולאורך האירוע עולים סיכונים נוספים, הרי שיש לערוך ניהול סיכונים מזורז על ידי בעלי התפקידים המתאימים ולתת להם מענה מידי, כמו גם להיערך מראש למצבי חירום שעלולים להתפתח. כמו כן, נדרש כי טרם ביצוע הפעילויות, יועבר לכלל הגורמים הפועלים באירוע תדריך בטיחות (אפשר גם בכתב), וזאת כחלק ממזעור הסיכונים, יציקת תודעת בטיחות לכלל הגורמים המעורבים באירוע, והרחבת ה"שיח הבטיחותי". בתדריך הבטיחות יועברו לגורמים המעורבים הסיכונים הבטיחותיים הקיימים באירוע, לרבות מצבי חירום, ודרכי ההתמודדות איתם. בהקשר זה קיימת חשיבות להתאמת והנגשת תדריך הבטיחות למשתתפים בו. כך למשל, ככל שהתדריך מועבר לקטינים, עליו להיעשות בנפרד, תוך שימוש בשפה ברורה, נגישה ומתאימה, והדגשת נקודות רלוונטיות הקשורות בהיות המשתתפים בתדריך קטינים.
800. לאור האמור, הרי שעל מנת שיהיה ניתן לשמר את "תודעת הבטיחות" לאורך כל האירוע, על בעלי התפקידים המתאימים, ובמיוחד על מנהל האירוע ואנשי הבטיחות, מוטלת החובה לשהות במקום האירוע לאורך כל האירוע, או לכל הפחות לבקר בו תכופות, כדי לראות שבטיחות כל המעורבים נשמרת כל הזמן.
801. הדברים האמורים מקבלים משנה תוקף שעה שהפעילות באירוע כוללת גם שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים. כך, החובה לשמור על "תודעת בטיחות" כאשר נעשה שימוש באש גלויה ובחומרים מסוכנים, ובמיוחד כאשר השימוש נעשה על ידי קטינים ובפני קטינים, מחייבת, בין היתר, מתן תשומת לב מיוחדת לאחסון, הובלה ושימוש בהם; לקבלת אישור הגורמים הפנימיים באירוע הממונים על הבטיחות לשימוש בהם ולדרך השימוש בהם (קרי מנהל האירוע או איש הבטיחות באירוע); ליידוע ולקבלת אישור ככל שנדרש מהגורמים החיצוניים הממונים על הבטיחות לשימוש בהם ולדרך השימוש בהם (משטרה, כיבוי אש, המשרד לאיכות הסביבה וכו'); לדאוג לקיום אמצעי כיבוי זמינים והולמים בהישג יד, ולקיום דרישות החוק, הרשויות המקומיות ושירותי הכבאות; להדרכה של מי שעתיד להתעסק איתם על התנהלות נכונה ואופן השימוש הבטוח בהם, במיוחד כאשר המשתמשים הם קטינים ובמיוחד כאשר השימוש נעשה בפני קהל רחב, לא ידוע ורב גילאי, הכולל גם קטינים; לספק לעובדים עם האש הגלויה והחומרים המסוכנים אמצעי הגנה סביבתיים ואישיים; ולנקוט אמצעים להרחקת הקהל ממקור האש הגלויה והחומרים המסוכנים.
802. החובות האמורות בנוגע לשימוש באש ובחומרים מסוכנים נובעות גם מחובת הזהירות העצמאית והנפרדת הקבועה בהוראת סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין, אשר חלה על כל המחזיק באש או בחומר לקיח, ולפיה על המחזיק לנקוט ב"אמצעי זהירות נאותים מפני סכנה מסתברת הכרוכה בהם".
803. זאת ועוד, באירוע רב משתתפים, הכולל הכנות ופרמטרים רבים, ישנה חשיבות רבה להגדרת מנהל אירוע אחד – "מנהל על", שאחראי לרכז ולארגן את כלל הנושאים הקשורים לתכנון, ארגון, ניהול והפקת האירוע, לרבות כלל נושאי הבטיחות, וזאת כדי למנוע מנושאים חשובים "ליפול בין הכיסאות" וכדי לדאוג שכלל הגורמים ינהלו ביניהם "שפה משותפת", לרבות "שיח בטיחות" משותף. מנהל האירוע המוגדר אינו נושא לבדו באחריות לכלל הנושאים באירוע, אך הוא אחראי באופן אישי בכלל החובות.
804.
805. --- סוף עמוד 130 ---
806.
807. בהמשך לכך, אף קיימת חשיבות רבה לחלוקה ברורה ומסודרת של תחומי אחריות בין בעלי התפקידים השונים באירוע, לרבות חובותיהם ומעמדם, ובמיוחד אחריותם הבטיחותית. חלוקת תחומי האחריות עשויה לקבל ביטוי באופן חד משמעי וברור בכתבי מינוי, חוזים והסכמים, היא יכולה לקבל ביטוי בהחלטות מנהל האירוע, והיא יכולה להילקח על ידי מי מהגורמים הבוחר לקחת על עצמו אחריות באופן ברור ונהיר לשאר הגורמים. כמו כן, קיימת חשיבות רבה לחפיפה בין תחומי האחריות של בעלי התפקידים השונים, או לחילופין גבולות גזרה ברורים ומוגדרים, בכדי למנוע "נפילה בין הכיסאות" של נושאים חשובים.
808. יודגש, הסתמכות כשלעצמה של בעלי תפקיד על אחריותם של בעלי תפקיד אחרים היא חשובה וחיונית לצורך קיום אירועים באופן יעיל ובכדי לא ליצור אפקט צינון לרצונם של אנשים מוכשרים לתרום מכישוריהם לשם קידום מטרות חברתיות ותרבותיות חשובות. יחד עם זאת, ההסתמכות חייבת להיעשות באופן מודע, שקוף ובהיר, תוך שיח והסכמה ברורה בין הצדדים על תחומי אחריותם ו'גבולות הגזרה' שלהם, ותוך ווידוא שההסתמכות ברורה ומוסכמת וויודוא שהפעולות אכן מבוצעות בפועל. כך, בעל תפקיד לא יכול להסתמך על אחריותו של בעל תפקיד אחר באופן סתמי מבלי שלכל הפחות, הוא פיקח על האחר שעליו הוא מסתמך ווידא שהוא מבצע את תחום האחריות שעליו הוא מסתמך. יפים לעניין זה דברי כב' השופט שמגר בע"פ 876/76 ויינגרטן נ' מדינת ישראל פ"ד לב(2) (להלן: "פרשת ויינגרטן"):
"ההסתמכות על אחרים- יכולה לפטור מאחריות רק אם היא כרוכה בפיקוח ובווידוא ביצוע, כאמור לעיל, ושלובה עמם; ההסתמכות הסתמית על מאן דהוא אחר, אשר כה מקובלת אצלנו, אינה אלא פריקת אחריות ונושאת עמה הפרה של חובת הזהירות... כפי שקורה לצערי לא אחת, סמך המערער יתר על המידה על אחרים בלי לבדוק ולוודא אופי פועלם ובכך כשלונו שגרם לקיפוח חיי אדם".
[הדגשות שלי, י.ג.]
נורות האזהרה הבטיחותיות שעלו בעקבות התכתבות יריד ניו יורק כמקור לחובות זהירות החלות על השותפים להתכתבות
809. כפי שצוין לעיל, כשנה קודם ליריד המדע קיימה רשת אורט יריד מדע בניו יורק - במאי 2013. ניסוי הסירה נכלל ברשימת הניסויים שהיו עתידים להתבצע במסגרת יריד זה, וקודם לנסיעה נערכה הכשרה ייעודית מקדימה לגביו לתלמידים שהיו עתידים להשתתף ביריד, במסגרת הכשרת ניו יורק. הדרכת ניסוי הסירה במסגרת הכשרה זו בוצעה על ידי נאשמת 3, והיא הייתה זהה או דומה מאוד להדרכה שהועברה בהמשך בהכשרת סינגלובסקי (פרוטוקול בעמ' 409 ש' 23-29).
810. נזכיר בקצרה כי יום לאחר ההכשרה שלח מר יואל רוטשילד לנאשמים 2 ו-4 הודעת דוא"ל , עם 'עותק לידיעה' לגב' מירב אלקן, במסגרתה העיר כי ראה את ניסוי הסירה וכי הוא סבור "אנחנו בארצות הברית.... ואש גלויה בתוך אוהל לא תעבור בטיחותית... שלא נסתבך עם קצין בטיחות מקומי של הקונסוליה או המפיק..... תחשבו על העניין ואולי כדאי לחשוב על גיבוי אם זה לא יעבור..." [ההדגשה במקור, י.ג.] (ת/34ג').
811.
812. --- סוף עמוד 131 ---
813.
814. נאשמת 2 השיבה למר רוטשילד ולנאשם 4 בהודעת דוא"ל, כש'עותק לידיעה' נשלח גם לגב' מירב אלקן, כי "בנוגע להערתך, מדובר באש מאוד מאוד קטנה, אבל היא מצריכה מעט כוהל ואם זה אסור אז אל דאגה, יש לנו מגוון פעילויות חלופיות ונשמור פעילות זו לביה"ס." [ההדגשה שלי, י.ג.]. בהמשך ההודעה פנתה נאשמת 2 לגב' מירב אלקן, בקשה ממנה לבדוק עבורה את הנושא ולהחזיר לה תשובה סופית, והוסיפה כי "אם יש כללים נוספים לגבי האוהל, חשוב שאדע." [הדגשה שלי, י.ג.] (ת/34ג').
815. גב' מירב אלקן השיבה לשאר המכותבים כי "אני צריכה לבדוק ביום א את בקשת הרישיון לאוהל, אם לא התחייבנו שלא תהיה אש גלויה.", הוסיפה ושאלה "בנוסף, האם ישנם חומרים כימיים שכדאי שנדע עליהם? לדעתי חל על זה איסור ברשיון." [ההדגשות שלי, י.ג.] (נ/26).
816. גם נאשם 4 השיב להתכתבות: "ראשית לגבי האש, סמדר [נאשמת 2] האם מדובר בספירט נוזלי או קוביות ספירט לבנות. אם מדובר בנוזלי מציע לבדוק שימוש בנר או בקוביות ספירט מוצק." ואף הוסיף "סמדר, בכל מקרה יש לך מגוון רחב של פעילויות" [הדגשות שלי, י.ג.] (ת/34ג').