1389. הנתונים וגורמי הסיכון הייחודיים העולים מאוהל אורט, ולא ווידא שאכן נבחרו בפועל תלמידים מתאימים שעונים על הקריטריונים שנקבעו על ידי נאשמת 2.
1390. כמו כן, נאשם 4 ידע שביצוע ניסוי הסירה - הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל, בפני קהל רחב, לא ידוע, לא מוכר, מזדמן ורב גילאי, הכולל גם ילדים קטנים על מאפייניהם הייחודיים (סקרנות רבה, רצון לראות ולגעת, חוסר ניסיון, חוסר יכולת לצפות את תוצאות מעשיהם ועוד (פרשת גודר), לצד גובהם הנמוך הרלוונטי לענייננו), באירוע ציבורי רב משתתפים - מבוצע בפעם הראשונה בנסיבות אלה (שכן ידע היטב שניסוי הסירה לא בוצע לבסוף ביריד ניו יורק), כי לרשת אורט ולו אין ניסיון קודם בביצוע אירועים ציבוריים רבי משתתפים כדוגמת אוהל אורט ויריד המדע בישראל, וכן ידע, או לכל הפחות היה חייב לדעת, כי הוצאת ניסוי הסירה לביצוע בפני ציבור משנה באופן מהותי ודרמטי את תנאי ונסיבות הניסוי כפי שבוצע עד לאותה העת, באופן שאינו מאפשר להסתמך על ניסיון העבר מפרויקט המד"צים.
1391. בנוסף, הוא ידע שהתלמידים הקטינים המציגים את הפעילויות והניסויים (לרבות ניסוי הסירה), עתידים לבצע אותם מספר רב של פעמים במשך שעות ארוכות (דבר שעלול לגרום לחזרתיות, ללחץ, לשאננות, לעייפות ולחוסר תשומת לב מצד המבצעים הקטינים), וכי הם מבצעים אותם (לרבות את ניסוי הסירה) ללא ליווי צמוד של מורה מקצועי, או לכל הפחות מבוגר אחראי.
1392. זאת ועוד, כפי שקבעתי לעיל, מצאתי שמעשיו ומחדליו של נאשם 4 עולים כדי התנהגות רשלנית של ממש, בין היתר, מאחר שעל אף השכלתו, הכשרתו, ניסיונו וידיעותיו המקצועיות (המפורטים לעיל), ובמיוחד בהינתן שהוא היה מודע, או היה חייב להיות מודע, לשאלות הבטיחותיות העולות מביצוע ניסוי הסירה בתנאים ובנסיבות כבענייננו בעקבות התכתבות ניו יורק, אשר נותרו ללא מענה, הוא לא הפעיל שיקול דעת בטיחותי אקטיבי ופוזיטיבי כראוי וכמצופה ממנו; הוא לא ווידא שמתנהל שיח בטיחותי מספק בין כלל הגורמים המקצועיים הרלוונטיים באורט (לרבות נאשמות 2 ו-3) ובמשרד החינוך, וכן עם גורמי הבטיחות באירוע (לרבות נאשמים 1, 6 ו-7); הוא לא מנע את הכללת ניסוי הסירה במסגרת אוהל אורט כשנודע לו על כך; הוא לא ווידא בפועל שתוכנו של ניסוי הסירה (ושל הפעילויות והניסויים האחרים) יותאם לתנאים ולמאפיינים הסביבתיים הייחודיים של פרויקט הקניונים ואוהל אורט; הוא לא ווידא שהשאלות הבטיחותיות שעלו במסגרת התכתבות ניו יורק ושנותרו פתוחות מועברות לגורמים הרלוונטיים לידיעה ולבחינה (ובמיוחד לנאשמים 3, 6 ו-7); הוא לא ווידא שכלל המידע אודות התכנים והפעילויות (לרבות אופן ביצועם, האביזרים שיעשה בשם שימוש, הנחיות הפקה ובטיחות מיוחדות ועוד) ואודות החומרים שייעשה בהם שימוש (לרבות כוהל, גפרורים וצמר גפן) יועברו לגורמי הבטיחות והאחראים מטעם אורט על קבלת הרישיון לאירוע מהגורמים המאשרים (קרי נאשמים 1, 5, 6 ו-7) באופן מפורט, מדויק ומלא; ולא ווידא שננקטים אמצעי בטיחות וזהירות מספקים, והכל כאמור וכמפורט לעיל.
1393. בהתאם לכך, אני מוצא שהתנהגותו של ט.ח., על אף שהיא כוללת הפרה ברורה של ההוראות שקיבל לגבי אופן ביצוע ניסוי הסירה (קרי שפיכת כוהל ישירות על הצמר גפן הדולק מבלי לכבותו), ועל אף היותה רשלנית, הייתה בגדר צפייתו הסבירה של נאשם 4 בנסיבות העניין. במילים אחרות, אני קובע שבנסיבות העניין נאשם 4 היה צריך לצפות
1394. --- סוף עמוד 240 ---
1395.
1396. שתלמיד קטין (לרבות תלמיד העומד בקריטריונים שקבעה נאשמת 2) המציג ניסוי שכולל שימוש באש גלויה ובכוהל, בפני קהל רחב ורב גילאי, הכולל ילדים קטנים, באופן חזרתי במשך שעות ארוכות, ללא השגחה ופיקוח צמוד של מבוגר ומבלי שהניסוי נבחן בטיחותית על ידי גורמים אחראים לביצוע בתנאיו החדשים, עשוי להפר בשלב מסוים, מסיבה כזו או אחרת, את ההוראות שניתנו לו בנוגע לביצוע הניסוי. בנסיבות האמורות אין המדובר בהתנהגות מפתיעה ופתאומית שלא ניתן היה לצפותה.
1397. לאור האמור, ועל אף שיש מקום לראות בהתנהגותו של ט.ח. התנהגות רשלנית, אני קובע שלא היה בה כדי לנתק את הקשר הסיבתי בנסיבות העניין.
1398. בנוסף, גם לא מצאתי לקבל את טענותיו של נאשם 4 כי מעשיהם ומחדליהם של הנאשמים האחרים בתיק, ובמיוחד נאשמים 1, 3 ו-7, ניתק את הקשר הסיבתי בין מעשיו ומחדליו לבין התוצאה (סיכומי נאשם 4 בעמ' 54 סעיף 87.1-87.4).
1399. כאמור, וכפי שיפורט גם בהמשך הכרעת הדין, אף שאני סבור כי נאשמים 1, 3 ו-7 הפרו את חובות הזהירות המוטלות עליהם וסטו מסטנדרט הזהירות המצופה מהם בנסיבות העניין (ובנוגע לנאשמים 1 ו-7 גם מצאתי שהפרותיהם וסטייתם היו משמעותיות ונכבדות), אינני סבור שהפרות וסטיות אלו עולות באופן משמעותי ומהותי על מידת רשלנותו המהותית והנכבדה של נאשם 4 עצמו, באופן המייתר אותה, ומצאתי כי אף ניתן לראות בהן כעולות בגדר הצפיות הסבירה של נאשם 4, בנסיבות העניין.
1400. קביעתי זו נשענת, בין היתר, על תפקידו של נאשם 4 באירוע ועל היותו הגורם המקצועי הבכיר מטעם אורט שעוסק בתכנים ושהיה מודע לתוכן הניסויים, לרבות ניסוי הסירה; על היותו האחראי, ביחד עם נאשמת 2, על התכנים ועל התלמידים הקטינים, וידיעתו כי נאשמת 2 נעדרת מומחיות וניסיון כמוהו; היותו אחד מיוזמי פרויקט הקניונים, וכן אחד מעורכי ההצעה הראשונית לפרויקט הקניונים, אשר כללה את ניסוי הסירה; על ידיעתו על הכללת ניסוי הסירה לביצוע במסגרת אוהל אורט; על היותו האחראי למלווים בשטח, והימנעותו מהפעלת שיקול דעת בטיחותי האם יש מקום לקבוע קריטריונים מקצועיים לזהות המלווים, לנוכח נסיבות ומאפייני אוהל אורט, והאם יש לקיים פיקוח צמוד של מלווה על ניסוי הסירה לצד התלמידים הקטינים, לנוכח נסיבותיו ומאפייניו של ניסוי הסירה; והכל כאמור וכמפורט לעיל.
1401. כמו כן, קביעתי האמורה אף נסמכת על כך שבין השאר נאשם 4 ידע שלא הוגדר באירוע 'מנהל-על' אחד שאחראי על כלל ההפקה, כולל בנושאי הבטיחות, ושלא נקבעה חלוקת אחריות ברורה ומוגדרת בין הגורמים האחראים על האירוע בנושאי בטיחות, ומכאן שהוא חב בחובת אקטיביות וזהירות יתרה בנושאי בטיחות ביחס לגורמי הסיכון הקשורים לתכנים ולתלמידים; על כך שהוא ידע על גורמי הסיכון הקיימים באירוע, לרבות גורמי הסיכון הקשורים לניסוי הסירה, והוא לא ווידא פוזיטיבית ואקטיבית שמתקיים שיח בטיחותי לגביהם; על כך שלמרות שידע שהשאלות הבטיחותיות שעלו במסגרת התכתבות ניו יורק נותרו ללא מענה, הוא לא הפעיל שיקול דעת בטיחותי אקטיבי לגביהם, הוא לא בדקם בעצמו, והוא לא ווידא שהגורמים הרלוונטיים מיודעים לגביהם (לרבות נאשמים 1, 3, 6 ו-7); על ידיעתו כי ניסוי הסירה מבוצע בפעם הראשונה בפני קהל רחב, וכי לרשת אורט ולו אין ניסיון קודם בביצוע אירועים ציבוריים רבי משתתפים כגון יריד המדע ואוהל אורט בישראל; ועל כך שידע שאורט שכרה מפיק מקצוע בפועל ומהנדס בטיחות לאירוע.
1402.
1403. --- סוף עמוד 241 ---
1404.
1405. מצאתי גם לדחות את ניסיונו של נאשם 4 לטעון לאורך סיכומיו כי מעשיהם ומחדליהם הלכאוריים של עיריית תל-אביב-יפו, כיבוי אש והמשטרה מנתקים את הקשר הסיבתי שבין מעשיו ומחדליו לבין תוצאות התאונה.
1406. כפי שפרטתי בהרחבה לעיל בהקשר לטענתה הדומה של נאשמת 2, אינני סבור שתפקידם של הגורמים המאשרים היה לפקח ולבקר, לרבות פיזית בשטח, את הגורמים באורט אשר הגישו בקשה לרישוי אוהל אורט ויריד המדע, מעבר לדרישות שהציבו כנדרש למגישי הבקשה ולחיובם להתחייב ולהצהיר בחתימתם שעמדו בכלל הדרישות. אני סבור - כפי שהעיד מר אלחנן משי - מנהל רשות הרישוי, עדות שמצאתי מקצועית, אמינה ומשכנעת - שהגורמים המאשרים (קרי עיריית תל-אביב-יפו, הרשות לכיבוי אש והמשטרה), חייבים להסתמך על חתימתם ועל מקצועיותם של מגישי בקשת הרישוי, ובמיוחד על הצהרתו החתומה של מהנדס הבטיחות, שהם עמדו כנדרש בכלל הדרישות הנובעות מהחוקים ומההנחיות. יתרה מכך, אינני סבור שישנה אפשרות מעשית להטיל על הגורמים המאשרים חובה לבצע פיקוח פיזי בשטח ובחינה ספציפית בשטח שכל בקשת רישוי אכן עומדת בדרישות החוק, וזאת לנוכח כמות הבקשות המוגשות להם (פרוטוקול בעמ' 111, בעמ' 115 ש' 26-32, בעמ' 108 ש' 21-31 ובעמ' 109 ש' 1-2). כאמור לעיל, קיים הבדל מהותי בין הגורמים המבצעים לבין הגורמים המאשרים.
1407. כמו כן, גם לא מצאתי שהגורמים המאשרים הם בעלי קשר ישיר וקרוב, כפי שיש למפיקי האירוע ומנהליו, לרבות נאשם 4 (הגורמים המבצעים), באופן המצדיק להטיל עליהם חובות זהירות בעוצמה הדומה להם (וראה הרחבה בעניין זה בהמשך בפרק העוסק בטענות ההגנה ל"מחדלי חקירה").
1408. יתרה מכך, גם אם הייתי מוצא לקבוע שהגורמים המאשרים הפרו את חובות הזהירות המוטלות עליהם, סטו מסטנדרט ההתנהגות הסביר המצופה מהם, והתרשלו במחדליהם ובמעשיהם במידה מסוימת, הרי שלאור ההבדלים המשמעותיים והמהותיים הקיימים בין הגורמים המאשרים לבין הגורמים המבצעים, לרבות נאשם 4 מבחינת תפקידם, אחריותם, חובות הזהירות המוטלות עליהם ועוצמת ההפרה לכאורה של חובות הזהירות, אינני סבור שמעשיהם ומחדליהם, ככל שהיו, עולים כדי רשלנות, ובוודאי שלא כדי רשלנות ממשית ונכבדה כעוצמת רשלנותו של נאשם 4, באופן המייתר את רשלנותו, בנסיבות העניין.
1409. זאת, בין היתר, לנוכח היותו של נאשם 4 גורם מבצע בכיר ביריד המדע ואוהל אורט, בקשר לתכנים ולתלמידים, וחלקו האמור בהחלטה לכלול את ניסוי הסירה בפרויקט הקניונים ובאוהל אורט; לנוכח הימנעותו מלוודא שיתר הגורמים האחראים באירוע מודעים לכלל גורמי הסיכון ולנורות האזהרה האמורות שהיו בידיעתו (ובמיוחד לנורות האזהרה שעלו בעקבות התכתבות ניו יורק, ואשר נותרו ללא מענה); ולנוכח הימנעותו מלבחון בעצמו, ומלוודא שהגורמים הרלוונטיים האחרים בוחנים, את התאמת התוכן והתלמידים לסביבה, בהתאם לגורמי הסיכון.
1410. עוד אוסיף כי אני סבור שהגורמים המאשרים עשו את המתחייב מהם על פי דין ועל פי נהליהם, עמדו בחובות המקבילות המוטלות עליהם, והם לא ידעו (בעקבות מעשיהם ומחדליהם של חלק מהנאשמים) על גורמי הסיכון המרכזיים בפועל (קרי - שימוש באש גלויה ובכוהל) ועל השאלות הבטיחותיות שעלו בעבר לגבי ביצוע ניסוי הסירה בתנאי אוהל אורט, אשר נותרו ללא מענה.
--- סוף עמוד 242 ---
היסוד הנפשי
1411. כאמור, בעבירות רשלנות יש לבחון האם אדם מן היישוב בנסיבות העניין יכול וצריך היה להיות מודע לטיב ההתנהגות (מעשה או מחדל), לחובות המוטלות עליו, ולנסיבות האחרות המנויות בסעיף הרשלנות הרלוונטי. כמו כן, יש להוכיח כי העושה או החודל נטל על עצמו סיכון בלתי סביר להתרחשות התוצאה או לגרימת הסכנה העלולה להיגרם בשל המעשה או המחדל.
1412. לנוכח האמור לעיל בנוגע לתפקידים ולאחריות של נאשם 4 בייזום, ארגון, תכנון, הפקה, ניהול וביצוע של פרויקט הקניונים, אוהל אורט ויריד המדע; לנוכח היותו המנהל הממונה הישיר על נאשמת 2 והאחראי עליה; לנוכח תפקידו המרכזי והמהותי בארגונם וגיוסם של המלווים לאוהל אורט ויריד המדע; לנוכח השכלתו האקדמאית, הידע המקצועי שלו, הכשרתו, מומחיותו וניסיונו; לנוכח ידיעותיו המפורטות לעיל (ובמיוחד ידיעתו כי ניסוי הסירה כולל שימוש באש גלויה ובכוהל, כי במסגרת התכתבות ניו יורק עלו שאלות בטיחותיות חשובות שנותרו ללא מענה, וכי מאפייניו הייחודיים של אוהל אורט ויריד המדע שונים באופן מהותי ומשמעותי מפרויקט המד"צים); ולנוכח היותו אחד מיוזמי פרויקט הקניונים ומי שערך ביחד עם נאשמת 2 את ההצעה הראשונית לפרויקט הקניונים, שכללה את ניסוי הסירה במסגרת רשימת הפעילויות והניסויים לביצוע, אשר שימשה בסיס לאוהל אורט - אני סבור כי בהחלט ניתן לקבוע ברמה הדרושה להרשעה בעבירת רשלנות לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין, ובוודאי לפי סעיף 341 לחוק העונשין, כי אדם מן היישוב, בתפקידו ובנתוניו של נאשם 4, ובנסיבות העניין, יכול וצריך היה להיות מודע לכל רכיבי היסוד העובדתי של העבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין, לרבות כלל החובות המוטלות עליו.
1413. זאת גם לנוכח חובות הזהירות העצמאיות המוטלות עליו מכוח סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין; לנוכח חובות הזהירות המוטלות עליו בשל השתייכותו למוסד חינוכי וביצוע יריד המדע על ידי מוסד חינוכי; לנוכח חובות הזהירות החלות עליו בשל תפקידו ואחריותו באירוע ציבורי רב משתתפים; לנוכח הימנעות הגורמים המארגנים, המפיקים והמנהלים של האירוע מלהגדיר "מנהל על" אחד האחראי על האירוע והימנעות מחלוקת אחריות ברורה ומוגדרת בתחום הבטיחות בין הגורמים המעורבים; ולנוכח נסיבות העניין – קרי, שימוש באש גלויה, כוהל וגפרורים על ידי תלמידים קטינים בפעילות המבוצעת בפני קהל רב, מזדמן, לא מוכר ורב גילאי, לרבות קטינים, כחלק מאירוע שיווקי-מיתוגי של מוסד חינוכי, ללא ניסיון קודם או ידע בארגון, תכנון, הפקה וניהול של אירועים דומים בישראל; ולנוכח השכל הישר ועקרון קדושת החיים.
1414. כמו כן, לאור חומרת רשלנותו של נאשם 4 ועוצמת סטייתו מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנו, כאמור לעיל, בהחלט ניתן לקבוע ברמה הדרושה להרשעה בעבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין שבמחדליו המהותיים והנכבדים של נאשם 4 הוא נטל סיכון בלתי סביר לגרימת הסכנה ואף להתרחשות התוצאה.
1415. זאת ועוד, כאמור, בהינתן שבענייננו מדובר באירוע בעל מטרה שיווקית-מיתוגית בעיקרה בעבור אורט, שניתן היה להשיגה בקלות גם מבלי לכלול בו את ניסוי הסירה, או לכל הפחות, ניתן היה להפחית את גורמי הסיכון בו, מבלי לפגוע במטרה, באמצעות הוספת אמצעי זהירות ובטיחות פשוטים וקלים; בהינתן שכאמור לעיל, בידי נאשם 4 היו כל
--- סוף עמוד 243 ---
הנתונים הדרושים לשם עמידה בחובותיו והוא אף היה בעל יכולת למנוע את הכללתו של ניסוי הסירה במסגרת הפעילות והניסויים באוהל אורט; ובהינתן שהאמצעים שעמדו לרשותו כדי למנוע את הנזק היו קלים, פשוטים, ויחסית זולים, ובעיקר דרשו ממנו הפעלת שיקול דעת בטיחותי בהתאם למומחיותו ולניסיונו, וקיום שיח בטיחותי עם הגורמים הרלוונטיים סביב גורמי הסיכון העולים מביצוע ניסוי הסירה באוהל אורט ונורות האזהרה שעלו קודם לכן והיו ידועים לו – הרי שלא היה מדובר בדרישות בלתי סבירות מנאשם 4, ולכן, ניתן לקבוע כי הסיכון שנטל על עצמו באי ביצוען היה בהחלט בלתי סביר.