1612. כמו כן, קבעתי שיש מקום לאמץ את ההלכה שנקבעה בפרשת מרצלי בהקשר לחובת זהירות מושגית נזיקית - לפיה חובת הזהירות הכללית האמורה כוללת בתוכה גם חובת משנה לנקוט באמצעים סבירים למניעת הנזק הצפוי מבעוד מועד, אשר מתגברת ככל שנקיטת האמצעים היא קלה ופשוטה יותר – גם בענייננו, שכן מחומר הראיות ומהעדויות שהוצגו בפני עולה כי בענייננו מניעת הנזק אכן הייתה קלה ופשוטה יחסית, ואף לא דרשה הקצאת משאבים רבים או יקרים לצורך כך. עוד עלה מהראיות, שמאפייניהם של האירועים הציבוריים ומאפייניו הייחודיים של יריד המדע הטילו אף הם על הנאשמים, ובפרט על נאשמת 3 לנוכח תפקידה ואחריותה כמורה, חובות זהירות מוגברות של השגחה ופיקוח (פרשת גודר; פרשת אלגביש; פרשת מרצלי; פרשת לחם).
1613. אם כן, הפסיקה המנחה, הוראות ונהלי משרד החינוך (לרבות חוזרי מנכ"ל), תפקידה של נאשמת 3 באורט ומחוץ לאורט, השכלתה, הכשרתה, ניסיונה וידיעותיה (כפי שפורטו לעיל), גורמי הסיכון האמורים הנובעים ממאפייני ניסוי הסירה (אש גלויה וכוהל), ממאפייני התלמידים המבצעים, ומהמאפיינים הייחודיים של אירועים ציבוריים רבי משתתפים המבוצעים על ידי מוסד חינוכי, וה"שכל הישר" של המדיניות השיפוטית ועיקרון קדושת החיים – הטילו על נאשמת 3 חובות זהירות ואחריות להגן על התלמידים הקטינים שלקחו חלק בהכשרה לביצוע ניסוי הסירה במסגרת הכשרת סינגלובסקי מפני פגיעת גורם חיצוני אחר בהם (חי או דומם), מפני פגיעתם באחרים, ומפני פגיעתם בעצמם, בשעות בהן הם היו נתונים תחת פיקוחם של גורמי אורט (הן במסגרת הכשרת סינגלובסקי עצמה והן במסגרת פרויקט הקניונים שאליו היא הכשירה אותם); להשגיח ולפקח עליהם; ולנקוט באמצעים סבירים למניעת הנזק הצפוי מבעוד מועד (חובה אשר מתגברת ככל שנקיטת האמצעים היא קלה ופשוטה יותר).
1614. בהתאם לכך, היה על נאשמת 3 לשים את שלומם וביטחונם של התלמידים הקטינים ושל הקהל הצופה (ובמיוחד קהל המורכב מקטינים) לפני כל ערך חינוכי, ובוודאי לפני כל תכלית שיווקית-מיתוגית, שביקשה אורט לקדם, וכן לשמור על תודעת בטיחות ולהפעיל שיקול דעת בטיחותי בכל השלבים בהם לקחה חלק.
1615. כמו כן, באופן ספציפי, בטרם הציעה נאשמת 3 לכלול את ניסוי הסירה (הכולל שימוש באש גלויה וכוהל) באירוע ציבורי רב משתתפים – פרויקט הקניונים, היה עליה לברר מה בדיוק התנאים והנסיבות של ביצוע הניסוי; לקיים שיח בטיחותי עם הגורמים המחליטים על הכללת הפעילויות והניסויים בפרויקט הקניונים (לרבות נאשמים 2 ו-4) בנוגע לתנאים ולנסיבות החדשים, וכן בנוגע לגורמי הסיכון העולים מביצוע ניסוי באש גלויה ובכוהל בתנאי ונסיבות אלה; לדאוג לפניה לגורמים המקצועיים הבכירים באורט ובמשרד החינוך
1616. --- סוף עמוד 266 ---
1617.
1618. (לרבות המפמ"ר בפיסיקה) בנוגע לביצוע הניסוי בסביבה החדשה של פרויקט הקניונים, כדי להתייעץ איתם ולקבל את אישורם, או לכל הפחות לעדכן את נאשמת 2 והגורמים הרלוונטיים האחרים באורט על החובה לעשות זאת בטרם הכללת הניסוי; ולהתאים את ניסוי הסירה עצמו, לרבות החומרים המשמשים בו, ואת ההכשרה לביצועו, לרבות הוראות הבטיחות, לסביבה החדשה.
1619. יודגש כי נאסר על נאשמת 3 להסתמך על הנחות לא רלוונטיות כי ניסוי הסירה הוא כשלעצמו בטוח או לא מסוכן רק בשל כך שבוצע במשך עשור בסביבת ותנאי פרויקט המד"צים שהיו שונים באופן מהותי ומשמעותי מהסביבה והתנאים הנובעים מהוצאת ביצוע הניסוי לציבור.
1620. בנוסף לאמור, באופן ספציפי, בשל אחריותה להכשרת ביצוע ניסוי הסירה במסגרת פרויקט הקניונים, נאשמת 3 הייתה חייבת להתאים את ההנחיות וההוראות לביצוע הניסוי ואת הוראות הבטיחות, לתלמידים, לסביבה החדשה, לביצוע במסגרת אירוע ציבורי רב משתתפים ולכל גורמי הסיכון הנובעים מכך, שהיו יודעים לה או שיכלה לצפותם באופן סביר; להעביר את הוראות הבטיחות באופן עצמאי ונפרד מהוראות ביצוע הניסוי, תחת הכותרת הברורה "הוראות בטיחות", בלשון ציווי חדה וברורה, ורצוי בכתב (ואף לדרוש מהתלמידים לחתום על כך שקראו והבינו את ההוראות); להבהיר שמדובר בהוראות בטיחות שישנה חובה מוחלטת לקיימם בכל מקרה ומצב; להדגיש במיוחד הוראות בטיחות הנוגעות לגורמי סיכון ספציפיים; לוודא שכל התלמידים מכירים באופן מוחלט את כל הוראות הבטיחות, מבינים אותם ומפנימים את משמעותם, בשים לב לגורמי הסיכון; ולהורות לתלמידים לשמור על מרחק ביטחון בין הקהל הצופה לבין מוקד הניסוי.
1621. כמו כן, היה עליה לוודא במהלך ההכשרה באופן יסודי, פוזיטיבי ואקטיבי שכל תלמיד מתאים וכשיר לבצע את הניסוי (ובפרט תלמידים ללא הכשרה קודמת כמד"צים), ולערוך רישום ותיעוד בנושא; לוודא שכל תלמיד, באופן פרטני, מבין ויודע כיצד לבצע את הניסוי וכי הוא מודע ומכיר את התנאים הסביבתיים המאפיינים את מקום ביצוע הניסוי; להקציב את הזמן הדרוש לצורך העברת הכשרה יסודית, הכוללת עריכת סימולציות לתרחישים שונים בהתאם לגורמי הסיכון; להדגיש בפני התלמידים את השינויים המחייבים תשומת לב לנוכח גורמי הסיכון החדשים הנובעים מהסביבה החדשה; הבהרת הדרישות הבטיחותיות המתחייבות משינוי הסביבה ומגורמי הסיכון החדשים לגורמים הרלוונטיים (לרבות לנאשמת 2); ולהורות לגורמים הרלוונטיים כי נדרש להעביר תדריך בטיחות בטרם ביצוע הניסוי ביום האירוע.
1622. זאת ועוד, לנוכח כל האמור, ובנוסף, לנוכח הודאתה של נאשמת 3 כי היא הכירה את חוזרי מנכ"ל משרד החינוך, ובפרט את חוזר מנכ"ל – הבטיחות במעבדות (ת/2), הוטלו על נאשמת 3 חובות זהירות פרטניות נוספות ברוח חוזר מנכ"ל זה. כך, בנוסף לחובות האמורות, היה על נאשמת 3 לוודא את ההשלכות הבטיחותיות של הוצאת ניסוי הסירה מהתנאים המפוקחים הקיימים במעבדה לביצוע באירוע ציבורי רב משתתפים; לתת מענה בטיחותי לצרכי הבטיחות הנדרשים לביצוע ניסוי הסירה מחוץ למעבדה, תוך יצירת מעטפת בטיחותית הדומה ככל הניתן לסביבת המעבדה; לבדוק שננקטים כלל אמצעי הבטיחות והזהירות ביחס לניסוי, וביחס לאחסון ואחזקת החומרים הנדרשים לו, ובמיוחד בשים לב לסביבה החדשה; לדאוג שכל פעולה עם חומר מסוכן ו/או אש תבוצע לאחר שנבחנו כל
1623. --- סוף עמוד 267 ---
1624.
1625. הסיכונים הטמונים בחומר ובעצם הפעולה; לוודא שהגורמים בשטח דואגים לאמצעי המיגון, הנטרול, הכיבוי והעזרה ראשונה המתאימים זמינים; ולהקפיד על שמירת מרחק סביר בין מקום ביצוע הניסוי ומקור האש לבין הצופים בו, ובמיוחד כאשר מדובר בצופים קטינים, כאשר במקרה של חשש (של תנועת גופים, התפוצצות, התזת ניצוצות או טיפות) יש להגן על המבצע ועל הצופים באמצעות שני מסכים שקופים גדולים מחומר פלסטי, עמיד בפני ניפוץ.
סטיית נאשמת 3 מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה לאור חובות הזהירות המוטלות עליה
1626. בפתח פרק זה אדגיש כי לאור כל האמור לעיל אני סבור שנאשמת 3, במעשיה ובמחדליה, הפרה את חובות הזהירות המוטלות עליה (לרבות חובת הזהירות מכוח סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין, ככל שהיא חלה עליה) וסטתה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה באופן סביר כמורה לפיסיקה וכמורה מובילה בפרויקט המד"צים שהציעה ניסויים לביצוע על ידי תלמידים קטינים במסגרת אירוע ציבורי רב משתתפים, הפתוח לקהל רחב, מזדמן, לא ידוע, לא מוכר ורב גילאי, בתנאיה ובנסיבותיה, וכן כי היא הפרה את חובות הזהירות המוטלות עליה וסטתה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה באופן סביר כמורה לפיסיקה וכמורה מובילה בפרויקט המד"צים המכשירה תלמידים קטינים לביצוע ניסוי הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל באירוע ציבורי רב משתתפים הפתוח לקהל רחב, לא ידוע ורב גילאי, בתנאיה ובנסיבותיה.
1627. יחד עם זאת, וכפי שיפורט בהרחבה בפרק זה, מצאתי שעצמת הפרת חובות הזהירות והסטייה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה באופן סביר לא הייתה ממשית דיה במידה הדרושה כדי להרשיעה בעבירת רשלנות פלילית, הן בעבירה לפי סעיף 338(א)(3) לחוק העונשין והן בעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין (להבדיל מקביעת אחריותה ברשלנות נזיקית).
1628. כך, בשים לב לדיון האמור לעיל בעניין זה, ככל שאכן יש מקום לקבוע שנאשמת 3 החזיקה באש ובכוהל (והגם שאני נוטה לסבור שלא ניתן לקבוע זאת), הרי שהיא לא הפעילה אמצעי זהירות מספקים מפני כל סכנה מסתברת הכרוכה באש או בכוהל שבהחזקתה; לא הפעילה שיקול דעת בטיחותי יסודי מספק בנוגע לאש ולכוהל במסגרת ההכשרה אותה העבירה; לא קיימה שיח בטיחותי כנדרש בנושא השימוש באש גלויה ובכוהל עם הגורמים הנוספים האחראים על התכנים במסגרת האירועים הציבוריים והמשמשים כמחליטים אילו תכנים יכללו במסגרתם (לרבות נאשמים 2 ו-4), ועם גורמי המקצוע הפדגוגיים והבטיחותיים במשרד החינוך האחראים על כל פעילות המבוצעת על ידי תלמידים מטעם מוסד חינוכי (בעצמה או באמצעות אחרים), בהיעדר קיומן של הנחיות מקצועיות של משרד החינוך המתייחסות לביצוע ניסוי באש גלויה ובכוהל על ידי תלמידים בתנאים ובנסיבות של האירועים הציבוריים; לא ביצעה באופן רצוי וסביר הערכת סיכונים ובחינת תרחישים בהתאם לתנאי ולמאפייני האירוע הידועים לה; ולא ביצעה כנדרש התאמות של תוכן
1629. --- סוף עמוד 268 ---
1630.
1631. הניסוי, של ההכשרה, ושל הוראות הבטיחות לגורמי הסיכון הייחודים הנובעים מביצוע ניסוי באש גלויה ובכוהל באירוע ציבורי רב משתתפים בהתאם לתנאיו ולנסיבותיו.
1632. זאת ועוד, נאשמת 3 הפרה את חובות הזהירות המוטלות עליה וסטתה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה באופן סביר כמורה לפיסיקה וכמורה מובילה בפרויקט המד"צים כשהציעה לגורמים הרלוונטיים באורט לבצע ניסוי הכולל שימוש באש גלויה ובכוהל, שיבוצע על ידי תלמידים קטינים במסגרת אירוע ציבורי רב משתתפים, הפתוח לקהל רחב, מזדמן, לא ידוע, לא מוכר ורב גילאי, מבלי שהפעילה שיקול דעת בטיחותי מספק ומבלי ששקלה בצורה נכונה כנדרש ממנה את גורמי הסיכון האמורים (הן ספציפית של פרויקט הקניונים והן של פרויקטים דומים נוספים בארץ ובחו"ל) שהיה עליה לדעת, או לכל הפחות לברר עליהם. כל זאת, בעת שהיה ידוע לה שמטרות אירועים מעין אלה בעבור רשת אורט הן מיתוגיות-שיווקיות בעיקרן, ובעוד שלא הייתה כל בעיה להציע פעילויות וניסויים אחרים, עם גורמי סיכון פחותים, שניתן להניח שהיו בידיה ובידיעתה לאור חלקה ותפקידה בפרויקט המד"צים.
1633. בהמשך לכך, מהראיות ומהעדויות אף עולה שנאשמת 3 לא יזמה ולא ווידאה שהיא מקיימת שיח בטיחותי מקדים עם הגורמים המחליטים על הכללת הפעילויות והניסויים בפרויקט הקניונים (לרבות נאשמים 2 ו-4), כנדרש ממנה, בנוגע לתנאים ולנסיבות החדשים הנובעים מהוצאת ניסוי הכולל שימוש באש גלויה וכוהל ומבוצע על ידי תלמידים קטינים לביצוע באירוע ציבורי רב משתתפים לראשונה בישראל, על מאפייניו הייחודיים. כמו כן, היא גם לא דאגה שהגורמים המקצועיים הבכירים באורט ובמשרד החינוך (לרבות המפמ"ר בפיסיקה) יבחנו את ביצוע הניסוי בסביבה החדשה של פרויקט הקניונים, על מאפייניה ונסיבותיה, ויתנו את אישורם, ואף לא עדכנה את נאשמת 2 ואת הגורמים הרלוונטיים האחרים באורט על החובה לפנות למשרד החינוך בטרם הכללת הניסוי בפרויקט. במקום זאת נאשמת 3 הסתמכה על הנחות בלתי רלוונטיות כי ניסוי הסירה כשלעצמו הוא בטוח או לא מסוכן, רק בשל כך שהוא בוצע במשך עשור בסביבה שונה מהותית ומשמעותית מהסביבה ומהתנאים החדשים.
1634. בנוסף לכך, מכלל האמור לעיל גם עולה שנאשמת 3 הפרה במעשיה ובמחדליה את חובות הזהירות המוטלות עליה וסטתה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנה באופן סביר כמורה לפיסיקה וכמורה מובילה בפרויקט המד"צים כאשר הסכימה להכשיר את התלמידים הקטינים לבצע ניסוי באש גלויה ובכוהל באירוע ציבורי רב משתתפים, בפני קהל רחב, לא ידוע, מזדמן ורב גילאי, מבלי שבחנה ובררה קודם לכן באופן מספק את התנאים והנסיבות המיוחדים של האירועים.
1635. כמו כן, נאשמת 3 קיימה את ההכשרה לביצוע ניסוי הסירה תוך הפעלת שיקול דעת בטיחותי מחודש חלקי בלבד, מבלי להתייחס באופן מספק למאפייני הקהל הלא ידוע והרב גילאי, אשר יכול לכלול גם ילדים קטנים מאוד, על מאפיינים הייחודיים (לרבות גובה נמוך המחייב היצמדות לגיגית והממקם את ראשם ופניהם בקרבת האש), אשר חייבו את התאמת סביבת הניסוי ואת התאמת ההדרכה והוראות הבטיחות הניתנות במסגרת ההכשרה (כגון הנחיית התלמידים המציגים להורות להורי הילדים הקטנים לעמוד לצידם, לשמור עליהם שלא יתקרבו מדי וכו'); מבלי לתת דעתה לכך שהתלמידים הקטינים עתידים להציג את הניסויים פעמים רבות במשך שעות לאורך היום, באופן שיכול לייצר עייפות
1636. --- סוף עמוד 269 ---
1637.
1638. ולחץ; ומבלי לבחון את התאמת התלמידים הקטינים הלוקחים חלק בהכשרה לביצוע הניסוי באירועים, ולעדכן את הגורמים הרלוונטיים במידת הצורך.
1639. נאשמת 3 לא העבירה את הוראות הבטיחות של הניסוי באופן נפרד ועצמאי מההוראות לביצוע הניסוי, תוך הבהרה חדה וברורה שמדובר בהוראות בטיחות שישנה חובה מוחלטת לקיימן בכל מצב, באופן בהיר ופשוט, ותוך שימוש בציווים ובאיסורים מובנים וחד משמעיים. כמו כן, היא לא העבירה את הוראות הבטיחות בכתב לתלמידים הקטינים; היא לא נתנה דעתה באופן מספק לכך שזו הייתה הכשרתם הראשונה של חלק מהתלמידים הקטינים; היא הקדישה זמן קצר יחסית לביצוע ההתנסויות על ידי התלמידים, באופן שלא אפשר למידה מספקת על רמתו של כל תלמיד ועל התאמתו לביצוע הניסוי באירועים, ואף לא אפשר מתן תשומת לב מספקת לתלמידים חסרי הניסיון הקודם; היא לא דאגה שהתלמידים הקטינים יתנסו בביצוע הניסוי בהשגחתה מספר פעמים עד לווידוא התאמת רמתם המקצועית לביצוע הניסוי באירועים הציבוריים, ובפרט התלמידים חסרי הניסיון; והיא לא ערכה סימולציות לתרחישים שונים אפשריים בהתאם לגורמי הסיכון ביחד עם התלמידים.
1640. יתרה מכך, נאשמת 3 גם לא דאגה לוודא עם כל תלמיד בסיום ההדרכה שהוא מכיר באופן ברור ומוחלט את כל הוראות הבטיחות ביחס לניסוי ולשימוש באש גלויה ובכוהל, ושהוא מבין את משמעותן של הוראות הבטיחות, בשים לב לגורמי הסיכון, באמצעות בדיקה אישית, החתמה על מסמך לפיו הוא מבין אותן, בחינה או בכל דרך אפקטיבית אחרת.
1641. בנוסף, מהעדויות ומהראיות עולה שנאשמת 3 התאימה את תוכן ההכשרה לסביבה באופן לקוי, מבלי לתת דעתה באופן מספק לגורמי הסיכון הספציפיים ותוך הסתמכות מסוימת ופסולה על ניסיון קודם ובלתי רלוונטי בהעברת הכשרות מפרויקט המד"צים. כך, נאשמת 3 לא התייחסה במידה הנדרשת בהכשרתה לחשיבות השמירה על מרחקי בטיחות בין הקהל לבין ביצוע הניסוי, ולא הנחתה את התלמידים הקטינים שלא לבצע את הניסוי מבלי לשמור על מרחק בטיחותי נדרש; היא לא הדגישה לתלמידים באופן נחרץ, ברור ומספק את הסיכונים שבשימוש בכוהל, את האיסור על כל מגע ישיר בין הכוהל לאש הדולקת, ואת האיסור לשפוך כוהל על צמר הגפן; היא לא הנחתה את התלמידים הקטינים שלא לבצע את הניסוי אם לא נמצא לידם מורה או מבוגר אחראי מטעם אורט; והיא לא נתנה לתלמידים הקטינים הוראות בטיחות כלליות בשימוש באש, לרבות כיצד להתנהג במקרה של שריפה, וכן לא ווידאה עם הגורמים הרלוונטיים שהדרכה מעין זו מועברת באופן כללי.